Diagnóstico a primera vista
Irlandés con fiebre y lesiones cutáneas
An irishman with fever and skin lesions
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Dos semanas antes de acudir a esta consulta inició un cuadro de fiebre y lesiones cutáneas pruriginosas en tronco y extremidades. Durante la última semana se añadió un rash diseminado, cefalea y artralgias, por lo que acudió a consulta (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). El paciente reconocía haber tenido varias parejas sexuales en los últimos meses y manifestó no tener pareja estable en el momento de su evaluación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observó una temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Presentaba un rash cutáneo morbiliforme diseminado con múltiples lesiones úlcero-necróticas de 0,5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cabeza, tronco, extremidades (incluyendo la región palmo-plantar) y escroto, en ocasiones cubiertas por una gruesa costra serohemática engastada. Asimismo, presentaba adenopatías inguinales dolorosas a la palpación, sin otros hallazgos de interés. La analítica mostró una proteína C reactiva 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y leucocitos 3,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (fórmula normal), sin otras alteraciones relevantes de la bioquímica ni del hemograma. La radiografía de tórax fue normal. Se extrajeron dos tandas de hemocultivos y se realizaron serologías urgentes y una biopsia de las lesiones cutáneas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las serologías para sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron positivas: VDRL 1/32, RPR 1/32, anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> IgM e IgG 1/25.560 (hemaglutinación pasiva) y anticuerpos anti-VIH-1 positivos (ELISA y Western-Blot). Se realizó una tomografía computerizada cerebral que no mostró alteraciones y una punción lumbar que mostró un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro con glucosa 0,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, células nucleadas 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, hematíes 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, proteínas 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l y VDRL en LCR negativo. Paralelamente, se realizaron otros estudios de laboratorio que mostraron una carga viral de VIH 146.000 copias/ml, poblaciones linfocitarias CD4 219<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (18%), CD8 816<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (67%), CD4/CD8 0,27 y látex para criptococo en sangre negativo, siendo los hemocultivos y cultivo de LCR negativos. La biopsia de una de las lesiones úlcero-necróticas mostró infiltrados granulomatosos en dermis superior con afectación perivascular, mientras que el estudio inmunohistoquímico demostró la presencia de abundantes treponemas en epidermis y paredes vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos diagnosticamos al paciente de infección crónica por VIH y de secundarismo luético con lesiones ulceradas sugestivas de sífilis maligna. Se inició tratamiento antibiótico por vía intramuscular con penicilina G benzatina 2,4 millones UI/semanal (durante tres semanas consecutivas), presentando inicialmente una reacción de Jarisch-Herxheimer. Asimismo, se contactó con los servicios locales de salud pública para la evaluación del caso y de posibles contactos. Las lesiones desaparecieron en el plazo de un mes. Finalmente, el paciente inició tratamiento antirretroviral por vía oral con tenofovir disoproxil-fumarato 245<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, emtricitabina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y efavirenz 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A los tres meses presentaba un hemograma normal con carga viral de VIH < 50 copias/μl, poblaciones linfocitarias CD4 362<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (18%) y negativización de las pruebas no treponémicas (VDRL y RPR negativos).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis y el VIH son enfermedades de transmisión sexual que afectan a colectivos con prácticas de riesgo similares y representan un problema de salud pública por su morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los útimos años estamos asistiendo a un resurgir de la sífilis y se han documentado brotes de esta enfermedad en determinados grupos de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> especialmente varones homosexuales con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque la sífilis se ha clasificado típicamente en tres fases –primaria, secundaria y terciaria– en los pacientes con infección por VIH puede presentarse de forma atípica, con solapamiento de las fases y mayor agresividad que en la población seronegativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis maligna o lúes maligna es una forma infrecuente de sífilis secundaria. Se caracteriza por la presencia generalizada de lesiones pápulopustulosas que se necrosan, ulceran y quedan recubiertas de una costra que recuerda una “concha de ostra”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pudiendo ocasionar dolor (33%) o prurito (14%). Generalmente se acompañan de una intensa afectación del estado general, fiebre (48%) y afectación ocular (33%). La existencia de una serología luética marcadamente positiva, el desarrollo de una reacción de Jarisch-Herxheimer y una buena respuesta al tratamiento con penicilina son también más frecuentes, aunque no característicos de la sífilis maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras entidades de diversa naturaleza, incluyendo toxicodermias, varicela, herpes simple, criptococosis, pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, linfomas (micosis fungoide), sarcoma de Kaposi, eritema multiforme, vasculitis, ectima simple y ectima gangrenoso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la aparición de la pandemia de sida, la sífilis maligna era una manifestación excepcional asociada a malnutrición severa, alcoholismo y uso de drogas por vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque en la actualidad sigue siendo infrecuente, esta manifestación de la sífilis debe orientar al clínico sobre una posible coinfección con el VIH, lo que puede tener una gran trascendencia clínica y epidemiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1281 "Ancho" => 1708 "Tamanyo" => 467468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rash cutáneo morbiliforme diseminado y lesiones ulceradas con centro necrótico en tronco (flecha) y extremidades.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1281 "Ancho" => 1708 "Tamanyo" => 457867 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión ulcerada con centro necrótico de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en base del pene.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1281 "Ancho" => 1708 "Tamanyo" => 743317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia cutánea con tinción de inmunohistoquímica que muestra la presencia de abundantes treponemas en epidermis (flecha) y paredes vasculares.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2024 Octubre | 92 | 3 | 95 |
| 2024 Septiembre | 80 | 4 | 84 |
| 2024 Agosto | 60 | 6 | 66 |
| 2024 Julio | 67 | 4 | 71 |
| 2024 Junio | 85 | 7 | 92 |
| 2024 Mayo | 90 | 4 | 94 |
| 2024 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2024 Marzo | 112 | 10 | 122 |
| 2024 Febrero | 151 | 20 | 171 |
| 2024 Enero | 200 | 15 | 215 |
| 2023 Diciembre | 253 | 22 | 275 |
| 2023 Noviembre | 325 | 17 | 342 |
| 2023 Octubre | 338 | 29 | 367 |
| 2023 Septiembre | 179 | 15 | 194 |
| 2023 Agosto | 220 | 13 | 233 |
| 2023 Julio | 258 | 21 | 279 |
| 2023 Junio | 239 | 37 | 276 |
| 2023 Mayo | 264 | 12 | 276 |
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| 2023 Marzo | 270 | 11 | 281 |
| 2023 Febrero | 311 | 23 | 334 |
| 2023 Enero | 257 | 27 | 284 |
| 2022 Diciembre | 233 | 19 | 252 |
| 2022 Noviembre | 276 | 15 | 291 |
| 2022 Octubre | 241 | 23 | 264 |
| 2022 Septiembre | 251 | 26 | 277 |
| 2022 Agosto | 266 | 20 | 286 |
| 2022 Julio | 246 | 15 | 261 |
| 2022 Junio | 241 | 13 | 254 |
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| 2022 Marzo | 207 | 17 | 224 |
| 2022 Febrero | 214 | 15 | 229 |
| 2022 Enero | 326 | 9 | 335 |
| 2021 Diciembre | 218 | 16 | 234 |
| 2021 Noviembre | 173 | 18 | 191 |
| 2021 Octubre | 197 | 17 | 214 |
| 2021 Septiembre | 189 | 18 | 207 |
| 2021 Agosto | 219 | 22 | 241 |
| 2021 Julio | 213 | 10 | 223 |
| 2021 Junio | 173 | 13 | 186 |
| 2021 Mayo | 225 | 8 | 233 |
| 2021 Abril | 406 | 14 | 420 |
| 2021 Marzo | 325 | 12 | 337 |
| 2021 Febrero | 271 | 6 | 277 |
| 2021 Enero | 272 | 7 | 279 |
| 2020 Diciembre | 336 | 15 | 351 |
| 2020 Noviembre | 390 | 6 | 396 |
| 2020 Octubre | 257 | 5 | 262 |
| 2020 Septiembre | 331 | 11 | 342 |
| 2020 Agosto | 287 | 3 | 290 |
| 2020 Julio | 267 | 6 | 273 |
| 2020 Junio | 218 | 7 | 225 |
| 2020 Mayo | 289 | 11 | 300 |
| 2020 Abril | 231 | 5 | 236 |
| 2020 Marzo | 270 | 14 | 284 |
| 2020 Febrero | 262 | 7 | 269 |
| 2020 Enero | 312 | 6 | 318 |
| 2019 Diciembre | 310 | 13 | 323 |
| 2019 Noviembre | 257 | 9 | 266 |
| 2019 Octubre | 327 | 8 | 335 |
| 2019 Septiembre | 308 | 2 | 310 |
| 2019 Agosto | 122 | 6 | 128 |
| 2019 Julio | 116 | 17 | 133 |
| 2019 Junio | 226 | 37 | 263 |
| 2019 Mayo | 398 | 36 | 434 |
| 2019 Abril | 206 | 40 | 246 |
| 2019 Marzo | 57 | 7 | 64 |
| 2019 Febrero | 80 | 11 | 91 |
| 2019 Enero | 46 | 12 | 58 |
| 2018 Diciembre | 42 | 4 | 46 |
| 2018 Noviembre | 65 | 13 | 78 |
| 2018 Octubre | 108 | 10 | 118 |
| 2018 Septiembre | 225 | 9 | 234 |
| 2018 Agosto | 227 | 27 | 254 |
| 2018 Julio | 163 | 4 | 167 |
| 2018 Junio | 182 | 4 | 186 |
| 2018 Mayo | 206 | 11 | 217 |
| 2018 Abril | 254 | 1 | 255 |
| 2018 Marzo | 232 | 4 | 236 |
| 2018 Febrero | 151 | 2 | 153 |
| 2018 Enero | 148 | 2 | 150 |
| 2017 Diciembre | 183 | 0 | 183 |
| 2017 Noviembre | 182 | 10 | 192 |
| 2017 Octubre | 208 | 1 | 209 |
| 2017 Septiembre | 147 | 11 | 158 |
| 2017 Agosto | 177 | 5 | 182 |
| 2017 Julio | 97 | 20 | 117 |
| 2017 Junio | 122 | 4 | 126 |
| 2017 Mayo | 178 | 9 | 187 |
| 2017 Abril | 103 | 34 | 137 |
| 2017 Marzo | 119 | 16 | 135 |
| 2017 Febrero | 232 | 8 | 240 |
| 2017 Enero | 104 | 5 | 109 |
| 2016 Diciembre | 73 | 10 | 83 |
| 2016 Noviembre | 104 | 9 | 113 |
| 2016 Octubre | 135 | 15 | 150 |
| 2016 Septiembre | 221 | 14 | 235 |
| 2016 Agosto | 161 | 7 | 168 |
| 2016 Julio | 120 | 3 | 123 |
| 2016 Junio | 199 | 14 | 213 |
| 2016 Mayo | 232 | 23 | 255 |
| 2016 Abril | 232 | 16 | 248 |
| 2016 Marzo | 220 | 17 | 237 |
| 2016 Febrero | 210 | 15 | 225 |
| 2016 Enero | 227 | 23 | 250 |
| 2015 Diciembre | 214 | 19 | 233 |
| 2015 Noviembre | 269 | 25 | 294 |
| 2015 Octubre | 261 | 19 | 280 |
| 2015 Septiembre | 226 | 12 | 238 |
| 2015 Agosto | 293 | 6 | 299 |
| 2015 Julio | 403 | 11 | 414 |
| 2015 Junio | 294 | 7 | 301 |
| 2015 Mayo | 331 | 10 | 341 |
| 2015 Abril | 334 | 14 | 348 |
| 2015 Marzo | 303 | 15 | 318 |
| 2015 Febrero | 230 | 3 | 233 |
| 2015 Enero | 165 | 6 | 171 |
| 2014 Diciembre | 178 | 3 | 181 |
| 2014 Noviembre | 158 | 5 | 163 |
| 2014 Octubre | 179 | 5 | 184 |
| 2014 Septiembre | 143 | 4 | 147 |
| 2014 Agosto | 131 | 4 | 135 |
| 2014 Julio | 169 | 7 | 176 |
| 2014 Junio | 166 | 1 | 167 |
| 2014 Mayo | 130 | 6 | 136 |
| 2014 Abril | 108 | 4 | 112 |
| 2014 Marzo | 126 | 4 | 130 |
| 2014 Febrero | 106 | 3 | 109 |
| 2014 Enero | 105 | 1 | 106 |
| 2013 Diciembre | 80 | 2 | 82 |
| 2013 Noviembre | 101 | 6 | 107 |
| 2013 Octubre | 81 | 5 | 86 |
| 2013 Septiembre | 72 | 7 | 79 |
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| 2013 Julio | 37 | 2 | 39 |
| 2013 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Mayo | 25 | 0 | 25 |
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| 2013 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2011 Febrero | 1178 | 0 | 1178 |
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