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Diagnóstico a primera vista
Encefalitis con múltiples lesiones cerebrales ocupantes de espacio en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1
Encephalitis with multiple space occupying lesions in a patient with human immunodeficiency virus type 1 infection
Marta Moreraa, Neus Salaa, Sira Domènechb, Josep M. Llibrea,c,
Autor para correspondencia
jmllibre.fls.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Radiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
c Fundació Lluita contra la Sida, Badalona, Barcelona, España
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con mal cumplimiento terap&#233;utico&#46; Consulta por cuadro de 1 mes de evoluci&#243;n de cefalea con debilidad muscular y astenia en contexto de abandono del tratamiento&#44; asociado a sensaci&#243;n dist&#233;rmica y tos no productiva&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban crepitantes bibasales&#44; sin signos men&#237;ngeos&#46; El control anal&#237;tico mostraba hiponatremia de 126 mEq&#47;l&#44; con un recuento de CD4 de 62 c&#233;lulas&#47;&#956;l y una carga viral &#40;CV&#41; plasm&#225;tica de VIH-1 de 1&#46;800&#46;000 copias&#47;ml&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba un patr&#243;n alveolointersticial difuso bilateral con engrosamiento hiliar compatible con adenopat&#237;as hiliares&#46; Se realiz&#243; una TC cerebral que no mostr&#243; lesiones ocupantes de espacio&#46; La punci&#243;n lumbar mostr&#243; un LCR cristalino&#44; con 1 leucocito&#47;&#956;l&#59; glucosa&#44; 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; prote&#237;nas&#44; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; y ADA&#44; 7&#44;9 U&#47;l&#46; Las tinciones de Gram&#44; Ziehl-Neelsen&#44; tinta china&#44; ant&#237;geno criptoc&#243;cico&#44; los cultivos para bacterias y PCR para virus resultaron negativos&#46; La RM cerebral objetiv&#243; m&#250;ltiples lesiones nodulares infracentrim&#233;tricas&#44; supratentoriales e infratentoriales corticales y subcorticales&#44; isointensas y con captaci&#243;n homog&#233;nea de contraste sin fondo necr&#243;tico central&#44; lo que se&#241;alaba lesiones incipientes secundarias a granulomas&#44; sin signos de meningitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La IgG para <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span> fue positiva &#40;1&#46;400 U&#47;ml&#41;&#44; y negativa para cisticercosis&#46; Los hemocultivos&#44; urocultivos y la antigenemia para citomegalovirus tambi&#233;n fueron negativos&#46; En la broncoscopia se observ&#243; secreci&#243;n purulenta bronquial difusa&#44; con tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen y auramina negativos&#46; La ecograf&#237;a abdominal mostr&#243; numerosas adenopat&#237;as retroperitoneales y en tronco cel&#237;aco&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evoluci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lavado broncoalveolar obtenido por broncoscopia creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis complex</span> &#40;sensible a todos los antituberculosos&#41;&#59; el cultivo para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y virus fue negativo&#46; El cultivo en medio de Lowenstein del LCR no result&#243; valorable debido a un problema t&#233;cnico&#46; Se inici&#243; tratamiento oral con etambutol &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; pirazinamida &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; estreptomicina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intramuscular&#47;d&#237;a&#41; e isoniazida &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41;&#44; tratamiento antirretroviral &#40;tenofovir&#44; emtricitabina y lopinavir&#47;ritonavir&#41;&#44; y profilaxis a d&#237;as alternos con cotrimoxazol oral &#40;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de trimetoprima&#41;&#46; Inicialmente se hab&#237;a incluido rifampicina en el r&#233;gimen&#44; pero debi&#243; suspenderse por hepatotoxicidad&#46; Tras un per&#237;odo de mejor&#237;a inicial&#44; el paciente present&#243; a los 2 meses deterioro de la marcha y s&#237;ndrome cerebeloso izquierdo&#46; Se repiti&#243; la RM que mostr&#243; un aumento de tama&#241;o de las m&#250;ltiples lesiones cerebrales respecto al estudio previo&#44; con captaci&#243;n perif&#233;rica de gadolinio y efecto masa&#44; sin captaci&#243;n central&#44; indicativo de la formaci&#243;n de necrosis central&#44; y compatible con una reacci&#243;n inflamatoria parad&#243;jica de reconstituci&#243;n inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se inici&#243; corticoterapia durante 1 mes &#40;prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia por v&#237;a oral&#41;&#44; con pauta descendiente posterior&#46; La evoluci&#243;n fue favorable con desaparici&#243;n de toda la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y reconstituci&#243;n de su estado general&#46; Finaliz&#243; el tratamiento con antituberculosos a los 18 meses&#46; Actualmente presenta una cifra de CD4 de 403 c&#233;lulas&#47;&#956;l y una CV &#60; 50 copias&#47;ml&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalitis tuberculosa con m&#250;ltiples tuberculomas cerebrales y cerebelosos en paciente con infecci&#243;n por VIH y severa depleci&#243;n linfocitaria&#46; S&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n inmunol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y por el VIH est&#225;n &#237;ntimamente relacionadas y la infecci&#243;n por el VIH aumenta el riesgo de desarrollar TBC sintom&#225;tica en m&#225;s de 10 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Del 5 al 9&#37; de los pacientes con sida desarrollar&#225;n TBC y&#44; de estos&#44; de un 2 a un 18&#37; desarrollar&#225;n infecci&#243;n tuberculosa en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de TBC en el SNC es la leptomeningitis&#44; cuya localizaci&#243;n m&#225;s habitual es en las cisternas basales&#44; especialmente alrededor del pol&#237;gono de Willis&#44; aunque no es infrecuente la presencia de encefalitis manifestada como tuberculomas&#44; abscesos o isquemia cerebral e infartos por vasculitis asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los tuberculomas suelen ser supratentoriales&#44; aunque tambi&#233;n pueden ser infratentoriales&#44; o localizarse a nivel subdural&#44; epidural o subaracnoideo&#46; Pueden ser solitarios o m&#250;ltiples&#44; normalmente con di&#225;metro &#60; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Son hiperintensos inicialmente en secuencia T2 de RM cuando est&#225;n constituidos b&#225;sicamente por granulomas&#44; pero cuando se produce necrosis caseosa en el interior&#44; presentan una c&#225;psula hiperintensa con captaci&#243;n perif&#233;rica&#44; con una zona interior isointensa o hipointensa&#46; Los abscesos cerebrales bacterianos&#44; en cambio&#44; suelen captar contraste en anillo&#44; tener di&#225;metro &#62; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y presentarse de forma solitaria y asociados a sepsis o enfermedad otosinusal cr&#243;nica&#46; Los tuberculomas son 5 veces m&#225;s frecuentes en coinfectados por VIH-1&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial se debe realizar con diferentes entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La toxoplasmosis cerebral se presenta en estadios avanzados de infecci&#243;n por VIH &#40;CD4 &#60; 100 c&#233;l&#47;ml&#41; y suele comportarse como lesiones ocupantes de espacio &#40;LOE&#41; m&#250;ltiples en la RM&#44; suelen ser bilaterales y de di&#225;metro &#62; 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en n&#250;cleos de la base y entre la sustancia blanca y gris&#44; con edema a su alrededor y moderado efecto masa&#46; Es com&#250;n la presencia de atrofia cerebral asociada por encefalitis por el propio VIH-1&#46; Se produce captaci&#243;n en forma de anillo y suelen ser m&#225;s irregulares&#46; El linfoma cerebral primario suele manifestarse como una LOE &#250;nica&#44; con captaci&#243;n heterog&#233;nea e irregular del contraste&#44; con signos locales de invasi&#243;n tisular y evoluci&#243;n t&#243;rpida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en l&#243;bulos frontales y n&#250;cleos grises&#44; con cierta predilecci&#243;n por la zona periventricular&#46; La criptococosis es la causa m&#225;s frecuente de meningitis en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46; Aunque no es frecuente&#44; puede producir asimismo peque&#241;os abscesos cerebrales &#40;criptococomas&#41;&#44; habitualmente diagnosticados a trav&#233;s del estudio del LCR debido a la afectaci&#243;n pr&#225;cticamente universal del LCR por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> con cl&#237;nica men&#237;ngea subaguda&#46; La leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva &#40;LMP&#41; predomina en la sustancia blanca&#44; aunque en la RM produce lesiones difusas hiperintensas que&#44; a diferencia de la toxoplasmosis y el linfoma&#44; no captan contraste ni producen edema o efecto masa&#46; La encefalitis por citomegalovirus no tiene una imagen radiol&#243;gica t&#237;pica&#44; pero no causa LOE&#46; Suele causar cuadros de afectaci&#243;n encef&#225;lica difusa&#44; con refuerzo de la capa ependimaria como signo indirecto de presencia de afectaci&#243;n periventricular caracter&#237;stica &#40;ventriculitis&#41; o meningitis asociada&#46; Finalmente&#44; los hemocultivos negativos descartan la presencia de &#233;mbolos s&#233;pticos asociados en el contexto de una sepsis con o sin endocarditis&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome inflamatorio de reconstituci&#243;n immunol&#243;gica &#40;IRIS&#41; suele verse en pacientes infectados por el VIH-1 con severa depleci&#243;n linfocitaria despu&#233;s del inicio del tratamiento antirretroviral &#40;TAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Suele aparecer un empeoramiento cl&#237;nico de la afecci&#243;n espec&#237;fica inicial a pesar de presentar un aumento de cifras de CD4 y disminuci&#243;n de CV&#44; y recibir un tratamiento antiinfeccioso apropiado&#46; Esto es debido a una respuesta inflamatoria exagerada o desregulaci&#243;n del sistema immunitario ante pat&#243;genos subcl&#237;nicos o ante ant&#237;genos biol&#243;gicos residuales&#44; que tienen como resultado m&#250;ltiples manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las m&#225;s caracter&#237;sticas incluyen empeoramiento de cualquier lesi&#243;n tisular producida por micobacterias &#40;tuberculosas o no&#41;&#44; como linfadenitis&#44; tuberculomas&#44; derrame pleural&#44; patr&#243;n radiol&#243;gico miliar en t&#243;rax &#40;reacciones tuberculosas parad&#243;jicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede producir empeoramiento de la LMP&#44; hipertensi&#243;n intracraneal grave en criptococosis&#44; desprendimiento retiniano en retinitis por citomegalovirus&#44; y brotes de hepatitis en hepatitis cr&#243;nica por virus B o C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el 25&#37; de los pacientes con VIH&#43; &#40;33&#47;132&#41; pueden padecer uno o m&#225;s episodios de IRIS despu&#233;s de haber iniciado TAR&#46; Entre los posibles factores de riesgo est&#225;n&#58; bajos valores de CD4 antes de iniciar TAR &#40;especialmente &#60; 100 c&#233;l&#47;&#956;l&#41;&#44; r&#225;pida respuesta al TAR &#40;los pacientes con una disminuci&#243;n superior a dos logaritmos en la CV plasm&#225;tica de VIH-1 despu&#233;s de 90 d&#237;as de tratamiento tienen mayor riesgo&#41;&#44; tener una elevada carga antig&#233;nica de alguna infecci&#243;n oportunista y&#44; por &#250;ltimo&#44; que exista un intervalo de tiempo muy corto entre el inicio del tratamiento de las infecciones oportunistas y el TAR&#46; Desafortunadamente&#44; no existe un test diagn&#243;stico para el IRIS y el diagn&#243;stico diferencial suele ser complejo y angustioso para el cl&#237;nico&#44; incluyendo el incumplimiento terap&#233;utico&#44; la aparici&#243;n de resistencias al TAR&#44; un fallo en el tratamiento contra la infecci&#243;n oportunista&#44; interacciones medicamentosas&#44; toxicidad medicamentosa o incluso la aparici&#243;n de una nueva infecci&#243;n oportunista&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> es el pat&#243;geno asociado con m&#225;s frecuencia a IRIS &#40;hasta el 40&#37; de los pacientes con coinfecci&#243;n tuberculosa-VIH&#41;&#46; Las reacciones parad&#243;jicas en la afectaci&#243;n del SNC por tuberculosis est&#225;n bien descritas en VIH negativos e incluyen la expansi&#243;n de tuberculomas intracraneales&#44; empeoramiento de la meningitis tuberculosa y de las lesiones de canal medular&#46; Asimismo&#44; estos casos tambi&#233;n han sido descritos en pacientes con VIH positivo&#46; Esta afectaci&#243;n del SNC presenta una elevada morbimortalidad&#44; especialmente en la criptococosis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El tratamiento incluye la utilizaci&#243;n de corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos para aliviar los s&#237;ntomas&#44; especialmente la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; y reducir las secuelas neurol&#243;gicas&#46; No debe interrumpirse el TAR&#44; puesto que se ha demostrado que su inicio precoz en la tuberculosis reduce la mortalidad global en pacientes con infecci&#243;n por VIH-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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2013 Diciembre 105 2 107
2013 Noviembre 131 3 134
2013 Octubre 112 8 120
2013 Septiembre 90 11 101
2013 Agosto 102 15 117
2013 Julio 85 6 91
2013 Junio 10 0 10
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