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Formación médica continuada: Infección por el VIH en el adulto
Epidemiología de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. Retraso en el diagnóstico
Epidemiology of human inmunodeficiency virus infection: delay in diagnosis
Dolors Carnicer-Pont, Nuria Vives, Jordi Casabona i Barbarà
Autor para correspondencia
jcb.ceescat.germanstrias@gencat.cat

Autor para correspondencia.
Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les Infeccions de Transmissió Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT), Institut Català d’Oncologia, Badalona, Barcelona, España
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La epidemia ha ido creciendo exponencialmente en muchos pa&#237;ses&#44; as&#237; como extendi&#233;ndose a todas las &#225;reas del planeta que inicialmente no se hab&#237;an visto afectadas&#44; y hoy puede hablarse de pandemia del VIH&#46; En los pa&#237;ses m&#225;s afectados ya se han producido descensos importantes en la esperanza de vida por esta causa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero estimado de personas que viven con el VIH en el mundo a finales del 2008 continuaba creciendo&#44; llegando a 33&#44;4 millones&#46; Esta cifra representa un aumento del 16&#37; respecto a la del a&#241;o 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se distribuye en&#58; 31&#44;3 millones de varones infectados&#59; 15&#44;7 millones de mujeres y 2&#44;1 millones ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las nuevas infecciones por el VIH&#44; la evoluci&#243;n respecto a 2001 es de un descenso en un 15&#37;&#46; En 2008 hubo 2&#44;3 millones de nuevas infecciones en adultos y 430&#46;000 en ni&#241;os&#46; En cambio&#44; la evoluci&#243;n de la mortalidad atribuible al sida contin&#250;a aumentando en 2008&#58; 2 millones comparado con 1&#44;9 millones en el 2001&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal forma de contagio en el mundo es la relaci&#243;n sexual no protegida y entre los casos pedi&#225;tricos &#40;menores de 15 a&#241;os&#41; el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de las infecciones son atribuibles al contagio vertical&#44; pero los patrones de la epidemia han variado con el tiempo en algunas regiones&#46; As&#237;&#44; en Europa del Este y Asia Central&#44; epidemias que anteriormente se caracterizaban por la transmisi&#243;n entre usuarios de drogas inyectadas &#40;UDI&#41; son cada vez m&#225;s atribuibles al contacto sexual&#46; En otras partes de Asia&#44; la epidemia se caracteriza por la transmisi&#243;n heterosexual&#44; como en las zonas hiperend&#233;micas como es el &#193;frica subsahariana&#46; Esta regi&#243;n es la m&#225;s afectada&#44; con el 71&#37; de las nuevas infecciones en el mundo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mejoras de los sistemas de vigilancia del VIH no s&#243;lo permiten tener una mejor idea de la epidemia&#44; sino que son un elemento fundamental para que los gobiernos act&#250;en adaptados a las caracter&#237;sticas de la epidemia&#46; Las medidas fundamentales son la prevalencia y la incidencia de la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas de estimar la incidencia del VIH han evolucionado en los dos &#250;ltimos a&#241;os&#46; En la actualidad&#44; se prima la estimaci&#243;n seg&#250;n modos de transmisi&#243;n&#46; El grupo de referencia de UNAIDS para la estimaci&#243;n&#44; la modelizaci&#243;n y las proyecciones estima el n&#250;mero de nuevas infecciones en un a&#241;o determinado&#46; El modelo asume que el riesgo de infecciones es una funci&#243;n de la prevalencia del HIV entre las parejas&#44; el n&#250;mero de parejas y el n&#250;mero de contactos con cada pareja&#44; con un peso adicional en la presencia de infecciones de transmisi&#243;n sexual y circuncisi&#243;n&#46; Este tipo de an&#225;lisis se ha realizado tan s&#243;lo en 12 pa&#237;ses&#44; pero en el futuro es esperable su expansi&#243;n por su utilidad en la detecci&#243;n de poblaciones escondidas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; la evoluci&#243;n de la epidemia del VIH tambi&#233;n ha sido hacia un aumento&#46; A pesar de la variabilidad en la declaraci&#243;n entre pa&#237;ses&#44; podemos decir que en 2008 se reportaron 51&#46;600 casos de VIH&#44; de los cuales 25&#46;656 eran nuevos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres que viven infectadas por el VIH en 2008 constituyen el 31&#37; de todos los infectados y los ni&#241;os infectados menores de 15 a&#241;os constituyen el 2&#37;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al modo de transmisi&#243;n del VIH&#44; a diferencia del patr&#243;n mundial&#44; el modo predominante de transmisi&#243;n en Europa es el de sexo entre varones seguido por el contacto heterosexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El modo de transmisi&#243;n del VIH var&#237;a sustancialmente seg&#250;n la regi&#243;n&#46; As&#237;&#44; en Europa del Este se atribu&#237;a a los UDI y recientemente evoluciona a un patr&#243;n de transmisi&#243;n sexual&#46; En Europa central y del Oeste es el patr&#243;n de sexo entre varones seguido del heterosexual&#46; Una de las mayores desventajas de la vigilancia es la infradeclaraci&#243;n y se estima que las cifras se doblar&#237;an si la cobertura de declaraci&#243;n fuera m&#225;s completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la incidencia de casos de sida&#44; entre 2001 y 2008 el n&#250;mero de casos de sida ha descendido de 12&#46;072 a 7&#46;564&#46; En 2008&#44; Espa&#241;a ocupa el cuarto lugar de la Uni&#243;n Europea&#44; con 29&#44;1 casos por mill&#243;n de habitantes&#44; despu&#233;s de Estonia&#44; Letonia y Portugal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la coincidencia en el tiempo del inicio de la epidemia del VIH con la del uso parenteral de drogas ilegales marc&#243; la expansi&#243;n del virus y el patr&#243;n epidemiol&#243;gico observado&#44; ya que&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; la introducci&#243;n del virus se produjo sobre todo por el uso compartido de material de inyecci&#243;n y&#44; en menor medida&#44; en hombres que tienen sexo con hombres &#40;HSH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2003&#44; a la notificaci&#243;n obligatoria del sida se le ha unido la notificaci&#243;n voluntaria de la infecci&#243;n por el VIH&#46; Entre 2003 y 2008 los nuevos diagn&#243;sticos de infecci&#243;n por VIH han disminuido de 93&#44;7 a 81&#44;9 casos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el global de las 12 comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46; analizadas&#44; los varones suponen el 77&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos&#46; Para este periodo&#44; la transmisi&#243;n heterosexual es la m&#225;s frecuente &#40;42&#37;&#41;&#44; seguida del sexo entre varones y los UDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La transmisi&#243;n vertical del VIH experiment&#243; un fabuloso descenso a partir del a&#241;o 1996&#44; con la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de alta eficacia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008&#44; el 37&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de infecci&#243;n por el VIH se realiz&#243; en inmigrantes&#46; Tras el origen espa&#241;ol&#44; los m&#225;s frecuentes fueron el latinoamericano &#40;16&#37;&#41;&#44; el subsahariano &#40;11&#37;&#41; y el de Europa occidental &#40;5&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En el caso de las mujeres&#44; m&#225;s del 50&#37; de los diagn&#243;sticos eran en inmigrantes&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los casos de sida&#44; desde el inicio de la epidemia en Espa&#241;a &#40;1993-2008&#41; se han notificado un total de 77&#46;953 casos de sida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del marcado descenso de la incidencia de sida en Espa&#241;a desde la extensi&#243;n de los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; nuestro pa&#237;s sigue siendo uno de los que tiene mayor incidencia de sida en Europa occidental&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta 1997 la proporci&#243;n de casos de sida en personas cuyo pa&#237;s de origen no era Espa&#241;a estuvo por debajo del 3&#37; pero a partir de 1998 esta cifra subi&#243; progresivamente hasta alcanzar el 26&#44;5&#37; en 2008&#46; El 41&#37; de estas personas extranjeras proced&#237;a de Latinoam&#233;rica y el 34&#37; de pa&#237;ses de &#193;frica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este a&#241;o&#44; el 77&#37; de casos de sida recayeron en varones y la edad media al diagn&#243;stico es de 41 a&#241;os&#46; La proporci&#243;n de casos pedi&#225;tricos &#40;menores de 13 a&#241;os&#41; es del 0&#44;4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 2004-2008&#44; la tuberculosis de cualquier localizaci&#243;n sigui&#243; siendo la enfermedad indicativa de sida m&#225;s frecuente&#44; afectando al 29&#37; de los casos&#46; Le sigue la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> &#40;22&#44;9&#37;&#41; y la candidiasis esof&#225;gica &#40;14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El retraso diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; se estima que unas 120&#46;000 personas viven actualmente infectadas por el VIH y que alrededor del 30&#37; de estas personas no saben que lo est&#225;n&#44; al igual que en el resto de Europa&#46; El conocimiento del estado serol&#243;gico con respecto al VIH es uno de los aspectos clave para detener la propagaci&#243;n de la epidemia&#46; Estudios recientes estiman que esta fracci&#243;n oculta de poblaci&#243;n infectada por el VIH causa m&#225;s de la mitad de las nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del tiempo que pasa entre la infecci&#243;n y el diagn&#243;stico del VIH es una prioridad de los programas de prevenci&#243;n del VIH&#47;sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; incluido el espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; donde el acceso al tratamiento antirretroviral es gratuito y universal cuando se precisa&#44; el retraso en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH tiene consecuencias negativas&#44; tanto individuales como de salud p&#250;blica&#46; Por un lado&#44; las personas infectadas por el VIH con un estadio avanzado de inmunosupresi&#243;n presentan peor respuesta al tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y tienen mayor riesgo de presentar sida o muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; desde la perspectiva de salud p&#250;blica&#44; la probabilidad de transmitir la infecci&#243;n por el VIH es mayor cuanto m&#225;s tiempo permanezca el individuo sin conocer que est&#225; infectado al no adoptar comportamientos de menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a> y al no recibir los beneficios de iniciar TARGA de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de linfocitos CD4 al momento del diagn&#243;stico recientemente se han incluido en los programas de vigilancia europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Durante 2008&#44; 22 pa&#237;ses europeos proporcionaron informaci&#243;n del recuento de linfocitos CD4 en el momento del diagn&#243;stico del VIH&#46; De &#233;stos&#44; 13 pa&#237;ses proporcionaron informaci&#243;n del recuento de linfocitos CD4 de m&#225;s del 50&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos&#46; Seg&#250;n la v&#237;a de transmisi&#243;n&#44; en 15 pa&#237;ses &#40;de los 21 con informaci&#243;n de la v&#237;a de transmisi&#243;n&#41; el mayor porcentaje de diagn&#243;sticos del VIH con linfocitos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350 fue a trav&#233;s del contacto heterosexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; las definiciones m&#225;s comunes de diagn&#243;stico tard&#237;o &#40;DT&#41; se basan en los recuentos de linfocitos CD4&#44; ya sea solos&#44; en combinaci&#243;n con la presentaci&#243;n cl&#237;nica o en combinaci&#243;n con el tiempo hasta la aparici&#243;n del sida tras el diagn&#243;stico de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De estas definiciones&#44; el recuento de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 c&#233;lulas es el criterio m&#225;s frecuentemente utilizado&#46; Esta variaci&#243;n en las definiciones hace que sea dif&#237;cil comparar los resultados de DT entre diferentes pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos aportados durante el 2008 por los Sistemas de Vigilancia de Nuevos Diagn&#243;sticos de la Infecci&#243;n por el VIH de 12 CC&#46; AA&#46; espa&#241;olas &#40;cobertura del 43&#37; del total de la poblaci&#243;n nacional&#41;&#44; del total de los 1&#46;583 nuevos diagn&#243;sticos del VIH el 85&#37; &#40;1&#46;345&#41; inform&#243; del recuento de linfocitos CD4 en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de CD4 al diagn&#243;stico fue 352 &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RIC&#93; 146-560&#41;&#46; Un 49&#44;8&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos presentaron un recuento de CD4 inferior a 350 cel&#47;&#956;l y de &#233;stos el 30&#44;2&#37; el recuento de CD4 fue inferior a 200 cel&#47;&#956;l&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el DT de la infecci&#243;n por el VIH se ha definido en Espa&#241;a y en el a&#241;o 2008 como un recuento de CD4 inferior a 200 cel&#47;&#956;l&#44; no se observan diferencias en el porcentaje seg&#250;n sexo ni seg&#250;n si es de origen espa&#241;ol o no &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Al analizar el DT seg&#250;n la v&#237;a de transmisi&#243;n&#44; el DT es m&#225;ximo en los varones heterosexuales &#40;42&#44;4&#37;&#41;&#44; siendo los HSH los que presentan un menor retraso &#40;20&#44;6&#37;&#41;&#46; Las mujeres heterosexuales y los usuarios de drogas por v&#237;a parenteral &#40;UDVP&#41; son los que presentan una cifra intermedia del 28&#44;5 y el 31&#44;1&#37;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Para analizar el DT seg&#250;n la edad&#44; se reagrup&#243; la variable en 5 categor&#237;as &#40;&#60; 25 a&#241;os&#44; 25-34 a&#241;os&#44; 35-44 a&#241;os&#44; 45-54 a&#241;os y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54 a&#241;os&#41;&#46; Se observa que el DT aumenta considerablemente con la edad&#44; pasando del 10&#37; en los menores de 25 a&#241;os al 48&#37; en los mayores de 54 a&#241;os&#46; Al analizar la tendencia del DT a lo largo del per&#237;odo 2004-2008&#44; en conjunto se observa un descenso continuado de los nuevos diagn&#243;sticos del VIH del 36&#37; en 2004 al 30&#44;9&#37; en 2008&#46; Esta tendencia descendente&#44; sin embargo&#44; s&#243;lo se mantiene para la v&#237;a de transmisi&#243;n HSH que&#44; concretamente&#44; pasa del 26&#44;7&#37; en 2004 al 20&#37; en 2008&#46; Para el resto de las v&#237;as de transmisi&#243;n el porcentaje de DT se mantiene estable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el grupo de trabajo europeo para el consenso del DT ha publicado una definici&#243;n sobre el DT como aquella persona con un nuevo diagn&#243;stico del VIH y recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 o que presenta una enfermedad indicativa de sida&#44; independientemente del recuento de CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En Catalu&#241;a&#44; a partir del Sistema de Informaci&#243;n de nuevos diagn&#243;sticos de VIH&#44; se ha analizado el DT teniendo en cuenta esta definici&#243;n&#46; Durante el per&#237;odo 2001-2008&#44; del total de los 5&#46;569 nuevos diagn&#243;sticos se dispon&#237;a del recuento de linfocitos CD4 en 4&#46;651 &#40;83&#44;5&#37;&#41;&#46; La mediana de CD4 al diagn&#243;stico fue 298 &#40;RIC 102-528&#41;&#46; Un 55&#44;9&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos presentaron un recuento de CD4 inferior a 350 cel&#47;&#956;l y de &#233;stos el 37&#44;6&#37; el recuento de CD4 fue inferior a 200 cel&#47;&#956;l&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observan las caracter&#237;sticas del DT&#46; No se observan diferencias en cuanto al porcentaje seg&#250;n sexo ni seg&#250;n si es de origen espa&#241;ol o no&#46; El porcentaje de DT aumenta con la edad&#44; pasando del 32&#44;4&#37; en menores de 25 a&#241;os al 74&#44;2&#37; en los mayores de 44 a&#241;os&#46; Al analizar el DT seg&#250;n la v&#237;a de transmisi&#243;n&#44; los heterosexuales son los que presentan una mayor proporci&#243;n de casos con DT &#40;45&#44;1&#37;&#41;&#46; En cuanto a la tendencia del DT durante el per&#237;odo analizado&#44; se observa un descenso del 60&#44;4&#37; en 2001 al 50&#44;0&#37; en 2008&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas de futuro y acciones prioritarias</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha dicho&#44; los dos principales beneficios del diagn&#243;stico temprano del VIH son&#44; por un lado y a nivel individual&#44; poder tratar la infecci&#243;n de acuerdo con los criterios cl&#237;nicos y&#44; por tanto&#44; contribuir a mejorar su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;20</span></a> y a nivel poblacional&#44; en el sentido de que una persona que se conoce infectada tiene m&#225;s probabilidades de cambiar su conducta y contribuir por tanto a disminuir la incidencia de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pero adem&#225;s&#44; el hecho de identificar a las personas VIH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en estadios tempranos de la infecci&#243;n aumenta tambi&#233;n el rendimiento de los estudios de contactos&#46; Finalmente&#44; disponer de informaci&#243;n m&#225;s precisa sobre el retraso del diagn&#243;stico del VIH en una comunidad determinada facilitar&#237;a la interpretaci&#243;n de los datos de prevalencia de la infecci&#243;n&#46; Por todo ello&#44; la promoci&#243;n del diagn&#243;stico temprano de la infecci&#243;n por el VIH deber ser uno de los componentes prioritarios de los programas de prevenci&#243;n y control de esta infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existe un claro consenso t&#233;cnico sobre estos aspectos y la pertinencia de favorecer el diagn&#243;stico temprano&#44; no lo hay tanto respecto a qu&#233; intervenciones implementar de forma prioritaria y c&#243;mo&#44; siendo una de las principales dificultades la propia definici&#243;n de &#171;retraso en el diagn&#243;stico&#187;&#46; Desde una perspectiva cl&#237;nica&#44; se considera retraso en el diagn&#243;stico cuando &#233;ste se realiza cuando la historia natural de la infecci&#243;n ya ha sobrepasado los criterios de tratamiento&#44; hasta no hace mucho tener igual o menos de 200 CD4 y actualmente tener igual o menos de 350 CD4&#46; Desde una perspectiva operacional&#44; favorecer el diagn&#243;stico temprano consistir&#237;a en conseguir que el m&#225;ximo n&#250;mero posible de personas infectadas por el VIH sepan que lo est&#225;n lo antes posible&#46; Para conseguir este objetivo se han desarrollado distintas estrategias&#58; campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n y de promoci&#243;n de la prueba&#44; hacer la prueba diagn&#243;stica de rutina en los servicios sanitarios &#40;exclusi&#243;n voluntaria&#41;&#44; sistematizar el estudio de contactos en el VIH&#44; eliminar o disminuir barreras operativas&#44; como el consejo asistido o su duraci&#243;n en determinados servicios o poblaciones&#44; facilitar el acceso a las pruebas mediante servicios y tecnolog&#237;as que se puedan implementar en la comunidad &#40;puntos de atenci&#243;n&#44; programas de acercamiento&#44; pruebas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes y&#44; por tanto&#44; las pol&#237;ticas de salud deber&#237;an tender a utilizar todas ellas en funci&#243;n del contexto&#46; En cualquier caso&#44; en estos momentos el tema m&#225;s debatido es la utilizaci&#243;n de las pol&#237;ticas de exclusi&#243;n voluntaria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">opt out</span>&#44; en ingl&#233;s&#41; en los servicios de salud&#44; ya sean hospitalarios o de atenci&#243;n primaria&#46; El concepto de exclusi&#243;n voluntaria significa que&#44; a no ser que una persona exponga activamente su oposici&#243;n a ello&#44; por el hecho de entrar en contacto con los servicios de salud se le realizar&#225; sistem&#225;ticamente una prueba de detecci&#243;n de anticuerpos anti-VIH&#46; Esta aproximaci&#243;n es la que se realiza para muchas pruebas diagn&#243;sticas&#44; ya sean serol&#243;gicas o no&#44; y por ello en Europa el European Centre for Disease Prevention and Control recomienda no usar esta terminolog&#237;a que puede llevar a cierta confusi&#243;n&#46; De hecho&#44; lo que realmente se est&#225; discutiendo es si las pruebas de detecci&#243;n de anticuerpos anti-VIH se deben universalizar en el sistema de salud&#44; independientemente de la historia cl&#237;nica y sintomatolog&#237;a de los pacientes&#44; o s&#243;lo se deben indicar cuando haya informaci&#243;n sobre posibles exposiciones o la presentaci&#243;n cl&#237;nica sugiera el diagn&#243;stico diferencial con la infecci&#243;n por el VIH&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; donde distintos estudios sugieren el coste-efectividad de las pol&#237;ticas de exclusi&#243;n voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; los CDC vienen recomendando esta aproximaci&#243;n desde 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Europa en general se prioriza el uso restringido de las mismas a personas potencialmente expuestas al VIH o con sintomatolog&#237;a compatible por esta infecci&#243;n&#44; es decir&#44; las pol&#237;ticas de cribado suelen priorizar los grupos vulnerables y nucleares &#40;grupos con una alta prevalencia de infecci&#243;n y con elevado n&#250;mero de contactos entre sus miembros&#41;&#46; A pesar de ello&#44; Francia ha anunciado que en el a&#241;o 2011 iniciar&#225; la pol&#237;tica de cribado universal en los servicios de salud del pa&#237;s&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; teniendo en cuenta la informaci&#243;n disponible derivada de estudios de monitorizaci&#243;n conductual&#44; en Catalunya&#44; por ejemplo&#44; en 2009 s&#243;lo el 46&#44;1&#44; el 60 y el 58&#44;5&#37; de los UDVP&#44; HSH y trabajadores del sexo&#44; respectivamente&#44; se hab&#237;an realizado una prueba diagn&#243;stica de VIH en los &#250;ltimos 12 meses&#59; es decir&#44; existe aun un amplio margen para aumentar la cobertura de la prueba entre algunos de los grupos considerados a mayor riesgo de la poblaci&#243;n&#46; Por ello&#44; en ausencia de informaci&#243;n sobre el coste-efectividad de las pol&#237;ticas de universalizaci&#243;n de la prueba en el sistema sanitario de nuestro contexto&#44; parece l&#243;gico priorizar las pol&#237;ticas de cribado en grupos vulnerables y nucleares&#44; haciendo especial hincapi&#233; en los servicios y programas insertados en la comunidad que facilitan el acceso a las pruebas diagn&#243;sticas a personas que no est&#225;n en contacto con los servicios sanitarios y sociales&#46; Entre ellos cabe destacar los puntos de atenci&#243;n&#44; como Checkpoint en Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o los programas de acercamiento dise&#241;ados para poblaciones espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Catalu&#241;a&#44; el conjunto de esfuerzos realizados para aumentar la oferta y acceso a las pruebas de detecci&#243;n de anticuerpos anti-VIH han surgido ya alg&#250;n impacto&#44; habiendo aumentado notablemente el n&#250;mero de pruebas realizadas en el sector p&#250;blico especialmente en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; y habi&#233;ndose disminuido el retraso en el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Debemos destacar el impacto que la introducci&#243;n de las pruebas de lectura r&#225;pida ha tenido en la red de centros de cribado alternativos&#44; que en 2009 aument&#243; en un 100&#37; el n&#250;mero de pruebas realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Les tecnolog&#237;as de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; en efecto&#44; tanto utilizando una gota de sangre como utilizando fluido oral&#44; han demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad&#44; y ser un herramienta &#250;til para aumentar la demanda de la prueba diagn&#243;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas sanitarias encaminadas a disminuir el retraso en el diagn&#243;stico deben ser pues m&#250;ltiples&#44; mejorando tanto la oferta como el acceso a &#233;stas en todos los niveles del sistema sanitario&#44; incluidos los servicios en base comunitaria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar el n&#250;mero de personas que conocen su estado serol&#243;gico y disminuir el retraso del diagn&#243;stico han de ser objetivos prioritarios de los programas de prevenci&#243;n y control del VIH&#46; Para ello es clave la &#171;normalizaci&#243;n social&#187; de la prueba&#44; disminuir el excepcionalismo y el estigma del VIH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay margen tanto para aumentar el n&#250;mero total de pruebas realizadas&#44; como la cobertura y la frecuencia del diagn&#243;stico en determinadas poblaciones clave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de datos de coste-efectividad y de aceptabilidad de la exclusi&#243;n voluntaria en nuestro medio&#44; parece l&#243;gico priorizar la promoci&#243;n de la prueba en servicios espec&#237;ficos&#44; grupos nucleares y poblaciones vulnerables o relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificar el consejo asistido &#40;pre y post&#41;&#44; adecuando su complejidad al nivel de conocimientos sobre el VIH de la poblaci&#243;n diana y a la propia demanda de &#233;stos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de lectura r&#225;pida han sido aceptadas y efectivas&#46; Es necesario expandir esta tecnolog&#237;a a m&#225;s servicios &#40;urgencias de hospitales y atenci&#243;n primaria&#41;&#44; grupos nucleares&#44; poblaciones vulnerables y&#47;o relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una apropiada y clara exploraci&#243;n de los riesgos de infecci&#243;n de VIH es la clave para ofrecer la prueba en todos los servicios sanitarios y la alerta de los profesionales es crucial para disminuir las oportunidades perdidas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prever la carga de trabajo derivada de las intervenciones que se implementan y&#44; sobre todo&#44; crear circuitos eficientes de derivaci&#243;n asistencial de las personas infectadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar y evaluar las pol&#237;ticas de cribado y sus resultados es b&#225;sico para mejorar las pol&#237;ticas de diagn&#243;stico temprano&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total nuevos diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico tard&#237;o N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">583&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">352 &#40;60&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">597&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">382 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">539&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">329 &#40;61&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">591&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">330 &#40;55&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">535&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">268 &#40;50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">605&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">336 &#40;55&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">583&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">292 &#40;50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">618&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">309 &#40;50&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;045&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">553 &#40;52&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;606&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;045 &#40;56&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">408&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132 &#40;32&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#8211;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;766&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">841 &#40;47&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#8211;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">910 &#40;60&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">963&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">715 &#40;74&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s origen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;662 &#40;55&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;649&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">936 &#40;56&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo transmisi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;688&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">777 &#40;46&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UDVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">622&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">347 &#40;55&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Heterosexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;096&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;343 &#40;64&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No cualificado&#47;otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 93 2 95
2024 Octubre 1057 73 1130
2024 Septiembre 646 29 675
2024 Agosto 501 36 537
2024 Julio 423 16 439
2024 Junio 610 45 655
2024 Mayo 783 54 837
2024 Abril 903 46 949
2024 Marzo 673 43 716
2024 Febrero 638 27 665
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2023 Noviembre 937 64 1001
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2023 Julio 411 31 442
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2022 Octubre 545 36 581
2022 Septiembre 450 56 506
2022 Agosto 445 39 484
2022 Julio 282 24 306
2022 Junio 360 45 405
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2021 Diciembre 378 29 407
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2021 Octubre 857 64 921
2021 Septiembre 521 51 572
2021 Agosto 341 40 381
2021 Julio 283 31 314
2021 Junio 415 41 456
2021 Mayo 769 56 825
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2016 Agosto 137 7 144
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2016 Junio 92 23 115
2016 Mayo 116 21 137
2016 Abril 137 25 162
2016 Marzo 169 14 183
2016 Febrero 105 12 117
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2015 Noviembre 145 10 155
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2015 Agosto 111 11 122
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