Neumonía neumocócica en la era de la vacuna conjugada heptavalente | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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A partir de la aprobación en Estados Unidos de la VNC-7 en el año 2000, la vacunación masiva de la población pediátrica ha condicionado un cambio en la epidemiología de las infecciones por neumococo, con un descenso de la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (ENI), sobre todo neumonías y meningitis, tanto en niños como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>. Estos mismos cambios epidemiológicos se han descrito en otras áreas como Canadá, Francia o España, pueden modificar la forma de presentación clínica de la enfermedad y se relacionan con una reducción de las tasas de infección por serotipos contenidos en la VNC-7 y su sustitución por serotipos invasivos no incluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–12</a>. Actualmente, S. pneumoniae es causante de hasta el 40% de las hospitalizaciones por neumonías en adultos y la causa más frecuente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. El papel de S. pneumoniae en la enfermedad invasiva depende tanto de la capacidad virulenta del patógeno, determinada por los más de 90 serotipos descritos, como de la interacción huésped-patógeno, que permite que cepas de baja virulencia puedan invadir a huéspedes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–18</a>. Existen algunos factores de riesgo reconocidos en niños y adultos para la adquisición de infección por neumococo, como asplenia, alcoholismo, diabetes mellitus, edad > 65 años, enfermedad pulmonar subyacente, enfermedad hepática grave, infección previa por virus respiratorios, déficits de inmunoglobulinas o complemento, y otros estados de inmunodepresión, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha visto incluso que la exposición previa a antibióticos podría actuar como factor de riesgo adicional, induciendo la aparición de cepas resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. Tradicionalmente, la neumonía neumocócica con bacteriemia, que representa entre el 25-45% de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–22</a>, se ha asociado a un peor pronóstico, y la mortalidad es 3 veces superior a la forma no bacteriémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>.A pesar de los cambios descritos, todavía existen pocos datos en nuestro entorno sobre la magnitud de estas variaciones, principalmente en lo que hace referencia a los cambios en la forma de presentación clínica de la neumonía neumocócica. El objetivo de este trabajo fue profundizar en el conocimiento de las características clínicas, los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones, serotipos más frecuentes y perfiles de resistencia antibiótica en los episodios de neumonía neumocócica, atendidos en nuestra área de influencia, tras la generalización de la administración de la VNC-7 en pediatría.Material y métodosÁmbitoEl estudio se llevó a cabo en el Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca, centro que cuenta con un total de 350 camas y que atiende a un sector de población de 220.000 habitantes.PacientesSe estudiaron prospectivamente todos los episodios de neumonía neumocócica, con cultivos microbiológicos positivos, en pacientes adultos y pediátricos atendidos en Urgencias del Hospital Son Llàtzer desde el 1 de enero de 2006 hasta el 28 de febrero del 2010.El diagnóstico de neumonía neumocócica se basó en datos clínicos (presencia de síntomas como fiebre, disnea, tos con expectoración purulenta o dolor pleurítico) junto con la documentación de un infiltrado radiológico.Para el diagnóstico microbiológico se valoró la presencia de S. pneumoniae en: a) muestras no estériles: muestras de esputo representativas del tracto respiratorio inferior, siguiendo los criterios de Murray, y muestras de broncoscopia con recuentos cuantitativos significativos, y b) muestras estériles: hemocultivos y líquido pleural.Variables de estudioEn cada episodio se recogieron las siguientes variables: a) demográficas: sexo, edad, fecha de ingreso y fecha del alta o fallecimiento; b) clínico-epidemiológicas: tabaquismo, enolismo, uso de drogas por vía parenteral, antecedente vacunación frente a neumococo, origen de la neumonía, tratamiento antibiótico previo, comorbilidad y cálculo del índice de Charlson, así como tratamiento corticoideo crónico; c) exploraciones complementarias: radiografía simple de tórax, antigenuria, hemocultivos, gram y cultivo de esputo, muestras de broncoscopia y de líquido pleural; d) evolución y complicaciones: cálculo del índice de gravedad de Fine, derrame pleural, empiema, shock séptico, necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, metástasis a distancia, endocarditis u otras, mortalidad global y relacionada, y e) datos microbiológicos de cada aislamiento: antibiograma y serotipificado (desde enero de 2009 todos los aislamientos de S. pneumoniae se remiten de forma rutinaria al Laboratorio de Referencia de Neumococos, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III).IdentificaciónLa identificación de S. pneumoniae se realizó mediante la observación en agar sangre de colonias alfahemolíticas, catalasa negativa y sensibles a optoquina; en los casos dudosos se recurrió a la prueba de aglutinación con partículas de látex revestidas de antisuero específico (Slidex® pneumo-kit, bioMériuex, Marcy l’Etoile, France).AntibiogramaSe estudió la sensibilidad a penicilina, amoxicilina y cefotaxima mediante E-test (AB-Biodisk, Solna, Suecia) utilizando puntos de corte para aislamientos no meníngeos y a eritromicina, tetraciclina, cotrimoxazol y levofloxacino mediante disco-placa (Oxoid), siguiendo los criterios de CLSI-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Hábitos tóxicos: se consideró consumo activo de cualquier tóxico siempre que el periodo de abstinencia fuera inferior a 1 año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Origen de la neumonía: 1) comunitaria si no existía contacto previo con el ámbito sanitario; 2) nosohusial siempre que presentara cualquiera de los siguientes criterios de riesgo: a) tratamiento intravenoso domiciliario, autoadministrado o no, cuidado de heridas o úlceras por personal especializado, en los 30 días previos; b) atención hospitalaria, hemodiálisis o quimioterapia por vía intravenosa en los 30 días previos; c) hospitalizaciones previas de dos o más días, durante los 90 días anteriores al episodio de neumonía; d) vivir en una residencia asistida u hospital de larga estancia, y 3) nosocomial: diagnóstico de la neumonía después de un mínimo de 48h desde el ingreso hospitalario. En caso de un traslado desde otro hospital, se consideró el tiempo desde el día del ingreso en el primer centro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Tratamiento antibiótico: si el paciente refería o existía constancia escrita en la historia clínica de haber recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Comorbilidad: enfermedad respiratoria crónica (enfermedades crónicas de las vías respiratorias u otras estructuras pulmonares que cursaran con disminución del flujo aéreo con o sin causa específica); sida (infección por el VIH con alguna de las enfermedades indicadoras de sida según clasificación del CDC 1987); hepatopatía crónica (enfermedad difusa hepática de etiología variada en la que se detectara o sospechara que las alteraciones superaran los 6 meses); diabetes con complicaciones (microvasculares y/o macrovasculares según documentación en la historia clínica); enfermedad renal crónica (a partir del estadio III, cuando el filtrado glomerular era < 30ml/min/1,73 m2); tratamiento corticoideo crónico (haber estado, como mínimo, el mes previo con > 20mg/día de prednisona o equivalente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Paciente no inmunodeprimido: se valoró la ausencia de antecedentes en la historia clínica de infección por el VIH, neoplasia sólida y/o hematológica con o sin metástasis, enfermedad autoinmunitaria o tratamiento con > 20mg/día de prednisona o equivalente durante el mes previo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Shock séptico: definido como presión sistólica<90 mmHg e hipoperfusión periférica con necesidad de fármacos vasopresores durante un periodo mayor a 4h, después de haber administrado sueroterapia al ingreso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Defunción relacionada: se consideró la mortalidad durante el ingreso hospitalario asociada directamente con el episodio de neumonía neumocócica, según valoración de los investigadores.</li></ul>Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de toda la población del estudio. A continuación, se llevó a cabo un análisis bivariante de las variables relacionadas con el riesgo de bacteriemia, shock séptico y mortalidad relacionada. Para este último análisis se excluyó a los pacientes pediátricos (< 15 años), puesto que el número limitado de episodios de neumonía neumocócica en este subgrupo especial de población no permitió realizar un análisis detallado de los factores relacionados con el riesgo de presentar complicaciones. El grado de asociación entre dos variables cualitativas se investigó mediante la prueba de la chi al cuadrado, aplicando la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. En cada caso, se calcularon los valores de p y las odds ratio (OR) con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variables cuantitativas se analizaron utilizando la prueba de la t de Student. Tanto para la bacteriemia, shock séptico y mortalidad relacionada, se realizó un análisis multivariante utilizando un modelo de regresión logística.Este mismo análisis se repitió para el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos. En este caso, también se excluyó a los pacientes pediátricos y a aquellos con alguna causa de inmunodepresión según los parámetros definidos anteriormente.Todo análisis de los datos se realizó utilizando el programa estadístico SPSS-PC versión 12.0.ResultadosCaracterísticas generales de los episodios de neumonía neumocócicaSe estudiaron un total de 346 episodios de neumonía en 320 pacientes. Once episodios correspondían a pacientes pediátricos (< 15 años), 8 (72,7%) varones y 3 (27,3%) mujeres, con una mediana de edad de 1 año (rango 0-5). Los 335 episodios restantes correspondían a 309 pacientes adultos, 221 (71,5%) varones y 88 (28,5%) mujeres, con una mediana de edad de 68 años (rango: 16-94). Del total de los 335 episodios de neumonía neumocócica contabilizados en adultos, 150 (44,8%) se presentaron en pacientes < 65 años y en 234 pacientes (que desarrollaron un total de 254 episodios) no existía ninguna causa de inmunodepresión aparente. En 326 (94,2%) neumonías se cursó ingreso hospitalario.La mayoría de los episodios se consideraron de adquisición comunitaria, 237 (68,5%); el resto se relacionó con la asistencia sanitaria, 69 (19,9%) nosohusiales y 40 (11,6%) nosocomiales. La distribución de los episodios según su origen en el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos fue similar: 192 (75,6%) comunitarios y 62 (24,4%) relacionados con la asistencia sanitaria (nosocomiales y nosohusiales).La mediana del índice de Charlson de toda la población adulta fue de 2 (rango: 0-12), siendo menor en el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos, 1,66 (rango: 0-8). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales características demográficas y clínicas en el total de neumonías en pacientes adultos y en el grupo de no inmunodeprimidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En 94 (27,2%) episodios se recogió el antecedente de tratamiento previo con antibióticos en los últimos 6 meses, siendo los más frecuentes levofloxacino en 54 (15,6%) casos y penicilinas en 36 (10,4%). Sólo en 7 casos constaba en la historia clínica el antecedente de vacunación previa frente a neumococo (3 pacientes pediátricos, 3 infectados por VIH y 1 con enfermedad respiratoria crónica).El patrón radiológico más frecuente fue la condensación lobar en 191 (55,2%) casos y 67 (19,4%) neumonías cursaron con derrame pleural. Según el resultado del índice de Fine, la mayoría se clasificaron en las categorías III, IV y V con 59 (20%), 101 (34,2%) y 67 (22,7%) casos, respectivamente. Del mismo modo, en el grupo de pacientes adultos sin inmunodepresión 128 (56,1%) episodios se clasificaron como categorías IV y V de Fine.En 107 (30,9%) neumonías el esputo fue la única muestra positiva para S. pneumoniae, mientras que en otros 90 (26%) casos el esputo se acompañó de algún otro cultivo de distinta localización o de una determinación de antígeno de neumococo con resultado positivo. En 41 (11,8%) episodios se realizó alguna técnica broncoscópica y el cultivo de líquido pleural fue diagnóstico en 9 pacientes. Cursaron con bacteriemia 130 (37,6%) episodios, aunque en el grupo de pacientes pediátricos, en 10 de los 11 casos en que se extrajeron hemocultivos resultaron positivos. La antigenuria fue positiva en 161 (53,8%) de los 299 casos en que se realizó. El antígeno en el líquido pleural se realizó en 26 casos, y fue positivo en 17 (65,3%).Del total de pacientes adultos, 110 (32,8%) desarrollaron alguna complicación, proporción similar a la de los adultos no inmunodeprimidos, 88 (34,2%). De los pacientes pediátricos, 6 (54,5%) presentaron complicaciones. El porcentaje de empiemas se mantuvo estable durante los 4 años del estudio (2,2% en 2006, 6% en 2007, 1,5% en 2008 y 5,8% en 2009). La media de edad de los pacientes que desarrollaron empiema fue significativamente menor que la de los que no presentaron esta complicación (50,3 vs 62,3 años, respectivamente; p=0,03), manteniéndose incluso estas diferencias al eliminar del análisis los pacientes pediátricos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las complicaciones por grupos de edad y según la presencia o no de inmunodepresión.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Fallecieron durante el ingreso 31 (9,3%) pacientes y en 23 (6,9%) casos la defunción se consideró relacionada con la neumonía. De los 18 (7,1%) adultos no inmunodeprimidos que fallecieron durante el ingreso, en 12 (4,7%) se relacionó directamente con el episodio de neumonía. Ninguno de los pacientes pediátricos falleció durante el ingreso.Variables asociadas con el riesgo de bacteriemia, shock séptico y fallecimientoLa mediade edad de los pacientes con bacteriemia fue menor que la de aquellos con hemocultivos negativos, 61,7±18,5 vs 64,5±16,4 años, respectivamente, con una tendencia a aumentar el riesgo de bacteriemia en los pacientes < 65 años (OR=1,56; IC del 95%, 0,96-2,56; p=0,07), aunque sin llegar alcanzar significación estadística. Además, la bacteriemia fue menos frecuente en los individuos que habían recibido tratamiento antibiótico previo en los últimos 6 meses (OR=0,53; IC del 95%, 0,3-0,94; p=0,03), así como en los pacientes con patología respiratoria crónica (OR=0,37; IC del 95%, 0,22-0,61; p<0,001). La bacteriemia se relacionó con la antigenuria positiva (OR=2,14; IC del 95%, 1,26-3,63; p=0,004) o el desarrollo de complicaciones (OR=2,06; IC del 95%, 1,23-3,44; p=0,005), sobre todo derrame pleural (OR=4,04; IC del 95%, 2,09-7,8; p<0,001), empiema (OR=5,63; IC del 95%, 1,19-26,61; p=0,02) y shock séptico (OR=2,46; IC del 95%, 1,09-5,53; p=0,02). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las variables relacionadas con la presencia de bacteriemia en al análisis multivariante para toda la población de pacientes adultos incluidos en el estudio y, específicamente, para los no inmunodeprimidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El porcentaje de pacientes<65 años que desarrollaron shock séptico fue mayor que en el grupo de más edad (12% vs 7,6%). En el análisis bivariante, se asociaron con el shock séptico: estadio de Fine IV-V (OR=13,04; IC del 95%, 3,04-55,76; p<0,001), el antecedente de esplenectomía (OR=10,03; IC del 95%, 1,36-73,8; p=0,04), la bacteriemia (OR=2,46; IC del 95%, 1,09-5,53; p=0,02) y el derrame pleural (OR=4,8; IC del 95%, 2,24-10,28; p<0,001). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran las variables asociadas con el shock séptico en el análisis multivariante, tanto para toda la población de pacientes adultos del estudio como para el subgrupo de pacientes no inmunodeprimidos.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En el análisis bivariante, se relacionaron con un mayor riesgo de mortalidad: un índice de Fine IV-V (OR=22,02; IC del 95%, 2,94-164,9; p<0,001) y la presentación de cualquier complicación (OR=13,61; IC del 95%, 5,06-36,63; p<0,001). Al analizar las complicaciones de forma individual los pacientes con shock séptico tuvieron un riesgo mayor de fallecer en relación con el episodio de neumonía (OR=13,08; IC del 95%, 5,57-30,69; p<0,001). En el subgrupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos la media del índice de Charlson fue más elevada para los que fallecieron en relación con la neumonía (3,08±2,81)] frente a los que sobrevivieron (0,83±0,75), aunque sin llegar a alcanzar significación estadística. En el análisis multivariante las variables relacionadas con mayor riesgo de mortalidad fueron la presencia de cualquier complicación (OR=6,6; IC del 95%, 1,5-27,2; p=0,009) y específicamente el shock séptico (OR=3,3; IC del 95%, 1,06-10,3; p=0,04).Serotipos y porcentajes de resistencias antibióticasSe serotipificaron un total de 71 cepas de neumococo en pacientes adultos. Los serotipos más frecuentes procedentes de muestras no estériles fueron principalmente los no incluidos en la VNC-7: serotipo 3 (12 aislamientos), 11A y 17F (3 aislamientos cada uno); de los serotipos vacunales el más frecuente fue el 19F (2 aislamientos). En muestras estériles, entre los serotipos no vacunales destacaban el 7F (6 aislamientos), 1 y 3 (4 y 3 aislamientos respectivamente); entre los serotipos vacunales, el más frecuente en este caso fue el 14 (2 aislamientos).De los 11 episodios de neumonía en pacientes pediátricos sólo se obtuvo el serotipo en 3 (7F en 2 casos y 38 en otro).De los 5 empiemas con serotipo conocido, 4 se produjeron en pacientes adultos (serotipo 1: 2 casos, y serotipos 3 y 19A: 1 caso cada uno) y 1 en pediatría (serotipo 7F).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran los porcentajes de cepas resistentes a diferentes antibióticos, según los criterios mencionados, en el total de la serie, así como entre las cepas invasivas y no invasivas. Todas las cepas aisladas en pacientes pediátricos fueron sensibles a penicilina, amoxilicina, cefotaxima y quinolonas, y mostraron resistencia a eritromicina, tetraciclinas y cotrimoxazol, 4, 3 y 1 aislamientos, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl estudio presentado aporta información sobre las características epidemiológicas y sobre todo clínicas de la neumonía neumocócica en nuestro entorno y los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones tras la generalización de la administración de la VNC-7.A pesar del desarrollo de diferentes vacunas neumocócicas y de la mejora en las técnicas diagnósticas y tratamientos antibióticos, se siguen observando formas de presentación clínica grave de la neumonía neumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En una publicación que relacionó la etiología de la neumonía con la escala pronóstica de Fine, se observó que los microorganismos «típicos», sobre todo S. pneumoniae, fueron causantes de los episodios incluidos en las categorías más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En nuestra serie, la práctica totalidad de los episodios (94%) precisaron ingreso hospitalario; la mayoría de ellos se clasificaron en las categorías III-V de la escala de Fine. Destaca además el elevado porcentaje de complicaciones, presentes principalmente en los individuos más jóvenes.Cabe resaltar de nuestros resultados que, tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes, un 20% de los episodios se consideraron de adquisición nosohusial. Desde que Friedman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> describieran el término de nosohusial asociado a las bacteriemias, varios autores han pretendido validar dicha terminología para las neumonías. Carratala et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> observaron un aumento de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina, eritromicina y quinolonas en neumonías de adquisición nosohusial, por lo que queda remarcada así la importancia de este nuevo término y de su identificación en la clínica.Al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>, el tabaquismo y la patología respiratoria de base, mayoritariamente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fueron los antecedentes tóxicos y patológicos más frecuentes en nuestra serie. Se ha descrito que el tabaquismo podría ser no sólo un factor de riesgo para la adquisición de neumonía neumocócica, sino también un factor pronóstico, al incrementar de forma significativa el riesgo de shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, asociación que no encontramos en nuestro caso.En los últimos años, se ha detectado un incremento en el diagnóstico de neumonía neumocócica bacteriémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En nuestro estudio, más de la tercera parte de los casos tuvieron hemocultivos positivos y, en concordancia con datos anteriores a la introducción de la VNC-7, la neumonía bacteriémica mostró una tendencia a predominar en pacientes con edad < 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Además, observamos que el riesgo de desarrollar bacteriemia fue menor en los pacientes con patología respiratoria de base, como también se describe en algún trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En el mismo sentido, la antibioterapia en los 6 meses previos al episodio fue más frecuente en los pacientes con neumonía no bacteriémica. Sin duda, ambas circunstancias están relacionadas, puesto que los pacientes con patología respiratoria crónica son más susceptibles de presentar agudizaciones y por ello de haber recibido terapia antibiótica. Podría especularse que una menor exposición a los serotipos patógenos en aquellos pacientes más jóvenes, inmunocompetentes y sin patología respiratoria crónica favorecería el desarrollo de bacteriemia debido a una falta de inmunización previa frente a estos serotipos. Como previamente se ha publicado en la literatura, también observamos una asociación entre la bacteriemia y el desarrollo de derrame pleural y antigenuria positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En otros estudios, coincidiendo con nuestros datos, el porcentaje de pacientes que presentaron shock séptico osciló entre el 7,5 y 10,9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,36</a>. Sin embargo, al contrario de lo descrito por Garcia-Vidal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, el tratamiento corticoideo crónico no fue un factor de riesgo para el desarrollo de shock séptico siendo la edad<65 años, la presencia de derrame pleural y un índice de Fine IV-V los factores que se relacionaron con dicha complicación. Como era de esperar, la presencia de complicaciones se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad, sobre todo el shock séptico, como ya se ha descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La reducción de la incidencia de ENI observada en Estados Unidos se ha debido no sólo a un descenso del número de infecciones producidas por serotipos vacunales, sobre todo en adultos jóvenes, sino también, aunque en menor grado, a un descenso de las infecciones por serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En Francia se ha descrito un descenso de la incidencia de ENI tras la introducción de la VNC-7 en niños < 2 años, principalmente debido a un descenso del número de infecciones por serotipos vacunales, aunque en niños > 2 años y adultos se ha evidenciado un incremento de la incidencia de meningitis o bacteriemia, tendencia que no se puede atribuir directamente a la vacuna, puesto que entre 1998 y 2002 se había descrito una tendencia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En España, la VNC-7 se comercializó en junio de 2001 y, a pesar de las indicaciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud, muchos pediatras la recomiendan de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> que incluyó a pacientes adultos de Barcelona, se observó un aumento de la tasa de ENI entre 2005 y 2007, coincidiendo con la expansión clonal de serotipos no vacunales, permaneciendo estables las infecciones por serotipos vacunales, con la excepción del grupo de pacientes > 65 años, en que las infecciones por serotipos vacunales se redujeron un 37%. Nuestros resultados evidencian que, tanto en los aislamientos obtenidos de muestras estériles como no estériles, existe un claro predominio de los serotipos no incluidos en la VNC-7. Los serotipos no vacunales más frecuentes fueron el 3, 1 y 7F; estos dos últimos se sitúan entre los serotipos que más se han incrementado durante los últimos años en nuestro medio (el 126 y el 462%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En estudios de nuestro entorno se ha descrito un incremento de la tasa de empiemas en población pediátrica desde la introducción de la VNC-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,10</a>. Los serotipos que se han relacionado con el desarrollo de empiema paraneumónico en pacientes pediátricos han sido el 3, 5, 7F, 19A y especialmente el serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Aunque en nuestra serie el número de empiemas paraneumónicos con serotipo conocido se redujo a 5 episodios, todos ellos se han relacionado con el desarrollo de esta complicación. A diferencia de Garcia-Vidal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, no hemos evidenciado una asociación entre el aislamiento del serotipo 3 y el riesgo de shock séptico o muerte relacionada. El motivo de esta discordancia podría ser que la mayoría de infecciones por serotipo 3 de nuestra serie, serotipo con un bajo potencial invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>, se aislaron de muestras de esputo y broncoscopia, y sólo en 3 casos de muestras estériles. Otra justificación, como los autores citados previamente apuntan en su trabajo, podría ser la diferencia de genotipos del propio serotipo 3 entre las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Desde la introducción de la VNC-7, las tasas de infección neumocócica por cepas con resistencia antibiótica, tanto en poblaciones pediátricas como en adultos, han disminuido, principalmente a costa de los serotipos incluidos en esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,10,12,41–43</a>. Nuestros resultados concuerdan con lo descrito, evidenciando tasas de resistencia muy bajas a los antibióticos betalactámicos al utilizar los puntos de corte para aislamientos no meníngeos. Los porcentajes de resistencia a macrólidos, tetraciclinas y cotrimoxazol se mantienen más elevados, aunque en algún caso son menores que los descritos en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7,10</a>. El porcentaje de cepas resistentes a levofloxacino es bajo, manteniéndose estable a lo largo del periodo del estudio y siendo más frecuente en los pacientes que han recibido tratamiento con quinolonas en los 6 meses previos al episodio de neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Entre las limitaciones de nuestro trabajo destacan que se trata de un estudio realizado en un solo centro hospitalario y, por tanto, no podemos extrapolar los datos a la ciudad de Palma de Mallorca, ni por supuesto a toda la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares. El Hospital Son Llàtzer fue inaugurado en enero de 2002, por lo no que disponemos de datos del periodo anterior a la comercialización de la VNC-7 ni de información de los serotipos causantes de los episodios de neumonía anteriores a 2009. Además, se trata de un estudio realizado en el ámbito hospitalario y basado en la recogida de los aislamientos de neumococo, lo que supone un sesgo de selección, al no haber incluido los episodios de neumonía neumocócica atendidos ambulatoriamente en atención primaria, aquellas neumonías atendidas en urgencias en las que no se realizaron pruebas de diagnóstico microbiológico o las que tenían una antigenuria positiva como única prueba diagnóstica. No disponemos de datos sobre la tasa de niños vacunados en nuestro entorno, donde el sistema sanitario privado tiene una importante implantación. Sin embargo, según datos facilitados por la Direcció General de Farmàcia, Conselleria de Salut i Consum (Govern Balear) se estima que, en función del número de dosis de vacunas vendidas y el porcentaje de población pediátrica < 5 años, la tasa de vacunación en el periodo 2000-2007 fue de 112,3 vacunas/1.000 niños, con un aumento progresivo hasta 246/1.000 al final de dicho periodo. En algunas variables, el número de casos es reducido, lo que puede influir en la interpretación de los resultados. A pesar de todas estas limitaciones, nuestros resultados concuerdan con lo descrito hasta el momento en la literatura y creemos que aportan una información válida, principalmente en relación con los cambios en la forma de presentación clínica y las complicaciones de la neumonía neumocócica en adultos desde la introducción de la VNC-7, aspecto menos estudiado en los grandes estudios de base epidemiológica. Será interesante continuar recogiendo datos de forma prospectiva con el fin de valorar los cambios epidemiológicos a los que asistiremos en los próximos, años a partir de la comercialización de la vacuna conjugada 13-valente.Como conclusiones destacamos que, tras introducción de la VNC-7 en pediatría, la neumonía neumocócica en nuestro medio se relaciona principalmente con serotipos no incluidos en la VNC-7. Los adultos jóvenes y sin patología respiratoria de base presentan un mayor riesgo de bacteriemia y complicaciones como empiema y shock séptico. La presencia de shock séptico se asocia a una mayor mortalidad.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres150556" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138499" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres150557" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138498" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ámbito" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables de estudio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Identificación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antibiograma" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Definiciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Características generales de los episodios de neumonía neumocócica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Variables asociadas con el riesgo de bacteriemia, shock séptico y fallecimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Serotipos y porcentajes de resistencias antibióticas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-24" "fechaAceptado" => "2010-09-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec138499" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumonía neumocócica" 1 => "Neumonía adquirida en la comunidad" 2 => "Streptococcus pneumoniae" 3 => "Vacuna neumocócica conjugada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec138498" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pneumococcal pneumonia" 1 => "Community-acquired pneumonia" 2 => "Streptococcus pneumoniae" 3 => "Pneumococcal conjugate vaccine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónDescribir las características clínicas, las complicaciones, los serotipos y las resistencias antibióticas en la neumonía neumocócica en nuestro medio tras la generalización de la vacuna conjugada heptavalente (VNC-7) en pediatría. Material y métodosEstudio prospectivo de los episodios de neumonía neumocócica, con cultivos positivos, en pacientes atendidos en urgencias desde enero de 2006 hasta febrero de 2010. ResultadosSe estudiaron 346 episodios en 320 pacientes; 335 correspondían a 309 pacientes adultos, 221 (71,5%) varones, mediana de edad 68 años (rango: 16-94) y 11 episodios a pacientes<15 años. Fueron de adquisición comunitaria 237 episodios (68,5%). Presentaron bacteriemia 130 (37,6%) casos, evidenciando una tendencia al aumento de riesgo en los pacientes<65 años (OR=1,56; IC del 95%, 0,96-2,56; p=0,07). Desarrollaron empiema 13 (3,8%) y shock séptico 33 (9,5%). La media de edad de los pacientes con empiema fue menor (p=0,03). En el análisis multivariante se relacionaron con la presencia de bacteriemia: antecedente de patología respiratoria crónica (OR=0,45; IC del 95%, 0,25-0,81; p=0,008), antigenuria positiva (OR=2,02; IC del 95%; 1,13-3,62; p=0,01) y derrame pleural (OR=3,86; IC del 95%, 1,79-8,35; p=0,001). El shock se asoció con estadio de Fine IV-V (OR=23,6; IC del 95%, 4,96-112,82; p<0,001), edad<65 años (OR=4,47; IC del 95%, 1,75-11,39; p=0,002) y derrame pleural (OR=4,15; IC del 95%, 1,65-10,41; p=0,002).Se observó un mayor riesgo de mortalidad ante la presencia de cualquier complicación (OR=6,6; IC del 95%, 1,5-27,2; p=0,009) y específicamente el shock séptico (OR=3,3; IC del 95%, 1,06-10,3; p=0,04). La mayoría de los serotipos obtenidos no estaban incluidos en la VNC-7. ConclusionesLa neumonía neumocócica tras la generalización de la VCN-7 se relaciona principalmente con serotipos no vacunales. Los pacientes más jóvenes y sin patología respiratoria presentan mayor riesgo de bacteriemia, empiema y shock séptico; este último se asocia con una mayor mortalidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionTo describe clinical features, complications, serotypes and antibiotic resistance in pneumococcal pneumonia in our environment after the generalization of the heptavalent conjugate vaccine (PCV-7) in paediatrics. Material and methodsProspective study of episodes of pneumococcal pneumonia, with positive cultures in patients treated in the emergency department from January 2006 to February 2010. ResultsWe studied 346 episodes in 320 patients, 335 belonged to 309 adult patients, 221 (71.5%) males, median age 68 years (range 16-94), and 11 episodes to patients<15 years. Two-hundred and thirty seven (68.5%) episodes were community acquired. Bacteraemia was present in 130 (37.6%) cases, with a tendency towards an increased risk in patients < 65 years (OR=1.56, 95% CI 0.96- 2.56, P=.07). Thirteen (3.8%) patients developed empyema and 33 (9.5%) septic shock. The mean age of patients with empyema was lower (P=.03). In the multivariate analysis were related to the presence of bacteraemia: a history of chronic respiratory disease (OR=0.45, 95% CI 0.25-0.81, P=.008), positive urinary antigen (OR 2.02, 95% CI 1 13-3.62, P=.01) and pleural effusion (OR=3.86, 95% CI 1.79-8.35, P=.001). Shock was associated with Fine IV-V stage (OR=23.6, 95% CI 4.96-112.82, P<.001), age < 65 years (OR=4.47, 95% CI 1.75-11.39, P=.002) and pleural effusion (OR=4.15, 95% CI 1.65 to 10.41, P=.002).Increased mortality risk was associated with presence of any complication (OR=6.6, 95% CI 1.5-27.2, P=.009) and specifically septic shock (OR=3.3, 95% CI 1.06-10.3, P=.04). Most serotypes obtained were not included in the VNC-7. ConclusionsPneumococcal pneumonia after generalisation of PCV-7 is mainly related to non-vaccine serotypes. Younger patients without respiratory disease are at increased risk of bacteraemia, empyema, and septic shock, the latter being associated with a higher mortality." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NA: no aplicable." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos (global) (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos sin inmunodepresión (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón/mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">221 (71,5)/88 (28,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">163 (69,7)/71 (30,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediana edad (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 (16-94) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 (16-94) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fumador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122 (36,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 (34,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (13,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (14,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UDVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad respiratoria crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">159 (47,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">128 (50,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (8,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esplenectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatía crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer con metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia hematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (7,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 (19,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes (complicaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (8,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides crónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244586.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales variables demográficas y clínicas en los episodios de neumonía neumocócica en el total de pacientes adultos (> 15 años) incluidos en el estudio y en el grupo de pacientes adultos sin inmunodepresión." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "VM: ventilación mecánica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pediatría < 15 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos < 65 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos > 65 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos sin inmunodepresión (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (45,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 (22,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (15,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 (19,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empiema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (9,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (5,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (2,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (9,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (12,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (11,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (9,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244582.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Un caso de endocarditis." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Un caso de artritis séptica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones por grupos de edad y estado inmunitario del paciente." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Población global</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología respiratoria crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45 (0,25-0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antigenuria positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,02 (1,13-3,62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,86 (1,79-8,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos sin inmunodepresión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología respiratoria crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,50 (0,25-0,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antigenuria positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,05 (1,05-3,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,19 (1,41-7,22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244585.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables relacionadas con la presencia de bacteriemia en al análisis multivariante, para toda la población de pacientes adultos y específicamente para aquellos no inmunodeprimidos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC del 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Población global</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fine IV-V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,6 (4,96-112,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,47 (1,75-11,39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,15 (1,65-10,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos sin inmunodepresión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fine IV-V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,07 (4,85-129,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,21 (2,06-18,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,35 (1,17-9,57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244583.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables relacionadas con la presencia de shock séptico en al análisis multivariante, para toda la población de pacientes adultos y específicamente para los no inmunodeprimidos." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Invasivas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No invasivas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244584.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de cepas (invasivas, no invasivas y total) con resistencia a diferentes antibióticos, según criterios del CLSI-2010 para aislamientos no meníngeos." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Decline in invasive pneumococcal disease after 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Estadísticas

Original

Neumonía neumocócica en la era de la vacuna conjugada heptavalente

Pneumococcal pneumonia in the era of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine

Antoni Payerasa,

Autor para correspondencia

apayeras@hsll.es

Autor para correspondencia.

, Aroa Villosladab, Margarita Garauc, María Borrasc, Antonio Parejad, David Beingoleab, Mercedes García-Gasallab, M.D. Gallegosc, Carlos José Alonso-Villaverdeb

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llàtzer, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI), Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

d Unidad de Epidemiología, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

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Francia o Espa&#241;a&#44; pueden modificar la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad y se relacionan con una reducci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n por serotipos contenidos en la VNC-7 y su sustituci&#243;n por serotipos invasivos no incluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;12</span></a>&#46; Actualmente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es causante de hasta el 40&#37; de las hospitalizaciones por neumon&#237;as en adultos y la causa m&#225;s frecuente de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El papel de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en la enfermedad invasiva depende tanto de la capacidad virulenta del pat&#243;geno&#44; determinada por los m&#225;s de 90 serotipos descritos&#44; como de la interacci&#243;n hu&#233;sped-pat&#243;geno&#44; que permite que cepas de baja virulencia puedan invadir a hu&#233;spedes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; Existen algunos factores de riesgo reconocidos en ni&#241;os y adultos para la adquisici&#243;n de infecci&#243;n por neumococo&#44; como asplenia&#44; alcoholismo&#44; diabetes mellitus&#44; edad &#62; 65 a&#241;os&#44; enfermedad pulmonar subyacente&#44; enfermedad hep&#225;tica grave&#44; infecci&#243;n previa por virus respiratorios&#44; d&#233;ficits de inmunoglobulinas o complemento&#44; y otros estados de inmunodepresi&#243;n&#44; incluida la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; Se ha visto incluso que la exposici&#243;n previa a antibi&#243;ticos podr&#237;a actuar como factor de riesgo adicional&#44; induciendo la aparici&#243;n de cepas resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; la neumon&#237;a neumoc&#243;cica con bacteriemia&#44; que representa entre el 25-45&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#44; se ha asociado a un peor pron&#243;stico&#44; y la mortalidad es 3 veces superior a la forma no bacteri&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los cambios descritos&#44; todav&#237;a existen pocos datos en nuestro entorno sobre la magnitud de estas variaciones&#44; principalmente en lo que hace referencia a los cambios en la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#46; El objetivo de este trabajo fue profundizar en el conocimiento de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones&#44; serotipos m&#225;s frecuentes y perfiles de resistencia antibi&#243;tica en los episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; atendidos en nuestra &#225;rea de influencia&#44; tras la generalizaci&#243;n de la administraci&#243;n de la VNC-7 en pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;mbito</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo en el Hospital Son Ll&#224;tzer de Palma de Mallorca&#44; centro que cuenta con un total de 350 camas y que atiende a un sector de poblaci&#243;n de 220&#46;000 habitantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron prospectivamente todos los episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; con cultivos microbiol&#243;gicos positivos&#44; en pacientes adultos y pedi&#225;tricos atendidos en Urgencias del Hospital Son Ll&#224;tzer desde el 1 de enero de 2006 hasta el 28 de febrero del 2010&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de neumon&#237;a neumoc&#243;cica se bas&#243; en datos cl&#237;nicos &#40;presencia de s&#237;ntomas como fiebre&#44; disnea&#44; tos con expectoraci&#243;n purulenta o dolor pleur&#237;tico&#41; junto con la documentaci&#243;n de un infiltrado radiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se valor&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> muestras no est&#233;riles&#58; muestras de esputo representativas del tracto respiratorio inferior&#44; siguiendo los criterios de Murray&#44; y muestras de broncoscopia con recuentos cuantitativos significativos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> muestras est&#233;riles&#58; hemocultivos y l&#237;quido pleural&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables de estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada episodio se recogieron las siguientes variables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> demogr&#225;ficas&#58; sexo&#44; edad&#44; fecha de ingreso y fecha del alta o fallecimiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas&#58; tabaquismo&#44; enolismo&#44; uso de drogas por v&#237;a parenteral&#44; antecedente vacunaci&#243;n frente a neumococo&#44; origen de la neumon&#237;a&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; comorbilidad y c&#225;lculo del &#237;ndice de Charlson&#44; as&#237; como tratamiento corticoideo cr&#243;nico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> exploraciones complementarias&#58; radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; antigenuria&#44; hemocultivos&#44; gram y cultivo de esputo&#44; muestras de broncoscopia y de l&#237;quido pleural&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> evoluci&#243;n y complicaciones&#58; c&#225;lculo del &#237;ndice de gravedad de Fine&#44; derrame pleural&#44; empiema&#44; shock s&#233;ptico&#44; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva o no invasiva&#44; met&#225;stasis a distancia&#44; endocarditis u otras&#44; mortalidad global y relacionada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> datos microbiol&#243;gicos de cada aislamiento&#58; antibiograma y serotipificado &#40;desde enero de 2009 todos los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se remiten de forma rutinaria al Laboratorio de Referencia de Neumococos&#44; Centro Nacional de Microbiolog&#237;a&#44; Instituto de Salud Carlos III&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se realiz&#243; mediante la observaci&#243;n en agar sangre de colonias alfahemol&#237;ticas&#44; catalasa negativa y sensibles a optoquina&#59; en los casos dudosos se recurri&#243; a la prueba de aglutinaci&#243;n con part&#237;culas de l&#225;tex revestidas de antisuero espec&#237;fico &#40;Slidex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> pneumo-kit&#44; bioM&#233;riuex&#44; Marcy l&#8217;Etoile&#44; France&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antibiograma</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; la sensibilidad a penicilina&#44; amoxicilina y cefotaxima mediante E-test &#40;AB-Biodisk&#44; Solna&#44; Suecia&#41; utilizando puntos de corte para aislamientos no men&#237;ngeos y a eritromicina&#44; tetraciclina&#44; cotrimoxazol y levofloxacino mediante disco-placa &#40;Oxoid&#41;&#44; siguiendo los criterios de CLSI-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225;bitos t&#243;xicos&#58; se consider&#243; consumo activo de cualquier t&#243;xico siempre que el periodo de abstinencia fuera inferior a 1 a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen de la neumon&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> comunitaria si no exist&#237;a contacto previo con el &#225;mbito sanitario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> nosohusial siempre que presentara cualquiera de los siguientes criterios de riesgo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento intravenoso domiciliario&#44; autoadministrado o no&#44; cuidado de heridas o &#250;lceras por personal especializado&#44; en los 30 d&#237;as previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> atenci&#243;n hospitalaria&#44; hemodi&#225;lisis o quimioterapia por v&#237;a intravenosa en los 30 d&#237;as previos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hospitalizaciones previas de dos o m&#225;s d&#237;as&#44; durante los 90 d&#237;as anteriores al episodio de neumon&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> vivir en una residencia asistida u hospital de larga estancia&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> nosocomial&#58; diagn&#243;stico de la neumon&#237;a despu&#233;s de un m&#237;nimo de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el ingreso hospitalario&#46; En caso de un traslado desde otro hospital&#44; se consider&#243; el tiempo desde el d&#237;a del ingreso en el primer centro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento antibi&#243;tico&#58; si el paciente refer&#237;a o exist&#237;a constancia escrita en la historia cl&#237;nica de haber recibido alg&#250;n tratamiento antibi&#243;tico en los &#250;ltimos 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad&#58; enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;enfermedades cr&#243;nicas de las v&#237;as respiratorias u otras estructuras pulmonares que cursaran con disminuci&#243;n del flujo a&#233;reo con o sin causa espec&#237;fica&#41;&#59; sida &#40;infecci&#243;n por el VIH con alguna de las enfermedades indicadoras de sida seg&#250;n clasificaci&#243;n del CDC 1987&#41;&#59; hepatopat&#237;a cr&#243;nica &#40;enfermedad difusa hep&#225;tica de etiolog&#237;a variada en la que se detectara o sospechara que las alteraciones superaran los 6 meses&#41;&#59; diabetes con complicaciones &#40;microvasculares y&#47;o macrovasculares seg&#250;n documentaci&#243;n en la historia cl&#237;nica&#41;&#59; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;a partir del estadio III&#44; cuando el filtrado glomerular era &#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#59; tratamiento corticoideo cr&#243;nico &#40;haber estado&#44; como m&#237;nimo&#44; el mes previo con &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente no inmunodeprimido&#58; se valor&#243; la ausencia de antecedentes en la historia cl&#237;nica de infecci&#243;n por el VIH&#44; neoplasia s&#243;lida y&#47;o hematol&#243;gica con o sin met&#225;stasis&#44; enfermedad autoinmunitaria o tratamiento con &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente durante el mes previo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shock s&#233;ptico&#58; definido como presi&#243;n sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 mmHg e hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica con necesidad de f&#225;rmacos vasopresores durante un periodo mayor a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; despu&#233;s de haber administrado sueroterapia al ingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Defunci&#243;n relacionada&#58; se consider&#243; la mortalidad durante el ingreso hospitalario asociada directamente con el episodio de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; seg&#250;n valoraci&#243;n de los investigadores&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de toda la poblaci&#243;n del estudio&#46; A continuaci&#243;n&#44; se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis bivariante de las variables relacionadas con el riesgo de bacteriemia&#44; shock s&#233;ptico y mortalidad relacionada&#46; Para este &#250;ltimo an&#225;lisis se excluy&#243; a los pacientes pedi&#225;tricos &#40;&#60; 15 a&#241;os&#41;&#44; puesto que el n&#250;mero limitado de episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica en este subgrupo especial de poblaci&#243;n no permiti&#243; realizar un an&#225;lisis detallado de los factores relacionados con el riesgo de presentar complicaciones&#46; El grado de asociaci&#243;n entre dos variables cualitativas se investig&#243; mediante la prueba de la chi al cuadrado&#44; aplicando la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; En cada caso&#44; se calcularon los valores de p y las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con sus correspondientes intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Las variables cuantitativas se analizaron utilizando la prueba de la t de Student&#46; Tanto para la bacteriemia&#44; shock s&#233;ptico y mortalidad relacionada&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante utilizando un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mismo an&#225;lisis se repiti&#243; para el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos&#46; En este caso&#44; tambi&#233;n se excluy&#243; a los pacientes pedi&#225;tricos y a aquellos con alguna causa de inmunodepresi&#243;n seg&#250;n los par&#225;metros definidos anteriormente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo an&#225;lisis de los datos se realiz&#243; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS-PC versi&#243;n 12&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas generales de los episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron un total de 346 episodios de neumon&#237;a en 320 pacientes&#46; Once episodios correspond&#237;an a pacientes pedi&#225;tricos &#40;&#60; 15 a&#241;os&#41;&#44; 8 &#40;72&#44;7&#37;&#41; varones y 3 &#40;27&#44;3&#37;&#41; mujeres&#44; con una mediana de edad de 1 a&#241;o &#40;rango 0-5&#41;&#46; Los 335 episodios restantes correspond&#237;an a 309 pacientes adultos&#44; 221 &#40;71&#44;5&#37;&#41; varones y 88 &#40;28&#44;5&#37;&#41; mujeres&#44; con una mediana de edad de 68 a&#241;os &#40;rango&#58; 16-94&#41;&#46; Del total de los 335 episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica contabilizados en adultos&#44; 150 &#40;44&#44;8&#37;&#41; se presentaron en pacientes &#60; 65 a&#241;os y en 234 pacientes &#40;que desarrollaron un total de 254 episodios&#41; no exist&#237;a ninguna causa de inmunodepresi&#243;n aparente&#46; En 326 &#40;94&#44;2&#37;&#41; neumon&#237;as se curs&#243; ingreso hospitalario&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los episodios se consideraron de adquisici&#243;n comunitaria&#44; 237 &#40;68&#44;5&#37;&#41;&#59; el resto se relacion&#243; con la asistencia sanitaria&#44; 69 &#40;19&#44;9&#37;&#41; nosohusiales y 40 &#40;11&#44;6&#37;&#41; nosocomiales&#46; La distribuci&#243;n de los episodios seg&#250;n su origen en el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos fue similar&#58; 192 &#40;75&#44;6&#37;&#41; comunitarios y 62 &#40;24&#44;4&#37;&#41; relacionados con la asistencia sanitaria &#40;nosocomiales y nosohusiales&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana del &#237;ndice de Charlson de toda la poblaci&#243;n adulta fue de 2 &#40;rango&#58; 0-12&#41;&#44; siendo menor en el grupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos&#44; 1&#44;66 &#40;rango&#58; 0-8&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las principales caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas en el total de neumon&#237;as en pacientes adultos y en el grupo de no inmunodeprimidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 94 &#40;27&#44;2&#37;&#41; episodios se recogi&#243; el antecedente de tratamiento previo con antibi&#243;ticos en los &#250;ltimos 6 meses&#44; siendo los m&#225;s frecuentes levofloxacino en 54 &#40;15&#44;6&#37;&#41; casos y penicilinas en 36 &#40;10&#44;4&#37;&#41;&#46; S&#243;lo en 7 casos constaba en la historia cl&#237;nica el antecedente de vacunaci&#243;n previa frente a neumococo &#40;3 pacientes pedi&#225;tricos&#44; 3 infectados por VIH y 1 con enfermedad respiratoria cr&#243;nica&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s frecuente fue la condensaci&#243;n lobar en 191 &#40;55&#44;2&#37;&#41; casos y 67 &#40;19&#44;4&#37;&#41; neumon&#237;as cursaron con derrame pleural&#46; Seg&#250;n el resultado del &#237;ndice de Fine&#44; la mayor&#237;a se clasificaron en las categor&#237;as III&#44; IV y V con 59 &#40;20&#37;&#41;&#44; 101 &#40;34&#44;2&#37;&#41; y 67 &#40;22&#44;7&#37;&#41; casos&#44; respectivamente&#46; Del mismo modo&#44; en el grupo de pacientes adultos sin inmunodepresi&#243;n 128 &#40;56&#44;1&#37;&#41; episodios se clasificaron como categor&#237;as IV y V de Fine&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 107 &#40;30&#44;9&#37;&#41; neumon&#237;as el esputo fue la &#250;nica muestra positiva para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; mientras que en otros 90 &#40;26&#37;&#41; casos el esputo se acompa&#241;&#243; de alg&#250;n otro cultivo de distinta localizaci&#243;n o de una determinaci&#243;n de ant&#237;geno de neumococo con resultado positivo&#46; En 41 &#40;11&#44;8&#37;&#41; episodios se realiz&#243; alguna t&#233;cnica broncosc&#243;pica y el cultivo de l&#237;quido pleural fue diagn&#243;stico en 9 pacientes&#46; Cursaron con bacteriemia 130 &#40;37&#44;6&#37;&#41; episodios&#44; aunque en el grupo de pacientes pedi&#225;tricos&#44; en 10 de los 11 casos en que se extrajeron hemocultivos resultaron positivos&#46; La antigenuria fue positiva en 161 &#40;53&#44;8&#37;&#41; de los 299 casos en que se realiz&#243;&#46; El ant&#237;geno en el l&#237;quido pleural se realiz&#243; en 26 casos&#44; y fue positivo en 17 &#40;65&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes adultos&#44; 110 &#40;32&#44;8&#37;&#41; desarrollaron alguna complicaci&#243;n&#44; proporci&#243;n similar a la de los adultos no inmunodeprimidos&#44; 88 &#40;34&#44;2&#37;&#41;&#46; De los pacientes pedi&#225;tricos&#44; 6 &#40;54&#44;5&#37;&#41; presentaron complicaciones&#46; El porcentaje de empiemas se mantuvo estable durante los 4 a&#241;os del estudio &#40;2&#44;2&#37; en 2006&#44; 6&#37; en 2007&#44; 1&#44;5&#37; en 2008 y 5&#44;8&#37; en 2009&#41;&#46; La media de edad de los pacientes que desarrollaron empiema fue significativamente menor que la de los que no presentaron esta complicaci&#243;n &#40;50&#44;3 vs 62&#44;3 a&#241;os&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; manteni&#233;ndose incluso estas diferencias al eliminar del an&#225;lisis los pacientes pedi&#225;tricos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las complicaciones por grupos de edad y seg&#250;n la presencia o no de inmunodepresi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallecieron durante el ingreso 31 &#40;9&#44;3&#37;&#41; pacientes y en 23 &#40;6&#44;9&#37;&#41; casos la defunci&#243;n se consider&#243; relacionada con la neumon&#237;a&#46; De los 18 &#40;7&#44;1&#37;&#41; adultos no inmunodeprimidos que fallecieron durante el ingreso&#44; en 12 &#40;4&#44;7&#37;&#41; se relacion&#243; directamente con el episodio de neumon&#237;a&#46; Ninguno de los pacientes pedi&#225;tricos falleci&#243; durante el ingreso&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables asociadas con el riesgo de bacteriemia&#44; shock s&#233;ptico y fallecimiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediade edad de los pacientes con bacteriemia fue menor que la de aquellos con hemocultivos negativos&#44; 61&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5 vs 64&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;4 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; con una tendencia a aumentar el riesgo de bacteriemia en los pacientes &#60; 65 a&#241;os &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;56&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;96-2&#44;56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#44; aunque sin llegar alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; la bacteriemia fue menos frecuente en los individuos que hab&#237;an recibido tratamiento antibi&#243;tico previo en los &#250;ltimos 6 meses &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;53&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;3-0&#44;94&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; as&#237; como en los pacientes con patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;22-0&#44;61&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La bacteriemia se relacion&#243; con la antigenuria positiva &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;14&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;26-3&#44;63&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; o el desarrollo de complicaciones &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;06&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;23-3&#44;44&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; sobre todo derrame pleural &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;04&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;09-7&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; empiema &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;63&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;19-26&#44;61&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y shock s&#233;ptico &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;46&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;09-5&#44;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las variables relacionadas con la presencia de bacteriemia en al an&#225;lisis multivariante para toda la poblaci&#243;n de pacientes adultos incluidos en el estudio y&#44; espec&#237;ficamente&#44; para los no inmunodeprimidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os que desarrollaron shock s&#233;ptico fue mayor que en el grupo de m&#225;s edad &#40;12&#37; vs 7&#44;6&#37;&#41;&#46; En el an&#225;lisis bivariante&#44; se asociaron con el shock s&#233;ptico&#58; estadio de Fine IV-V &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;04&#59; IC del 95&#37;&#44; 3&#44;04-55&#44;76&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; el antecedente de esplenectom&#237;a &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;03&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;36-73&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; la bacteriemia &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;46&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;09-5&#44;53&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y el derrame pleural &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;8&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;24-10&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se muestran las variables asociadas con el shock s&#233;ptico en el an&#225;lisis multivariante&#44; tanto para toda la poblaci&#243;n de pacientes adultos del estudio como para el subgrupo de pacientes no inmunodeprimidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis bivariante&#44; se relacionaron con un mayor riesgo de mortalidad&#58; un &#237;ndice de Fine IV-V &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;02&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;94-164&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la presentaci&#243;n de cualquier complicaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;61&#59; IC del 95&#37;&#44; 5&#44;06-36&#44;63&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Al analizar las complicaciones de forma individual los pacientes con shock s&#233;ptico tuvieron un riesgo mayor de fallecer en relaci&#243;n con el episodio de neumon&#237;a &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;08&#59; IC del 95&#37;&#44; 5&#44;57-30&#44;69&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En el subgrupo de pacientes adultos no inmunodeprimidos la media del &#237;ndice de Charlson fue m&#225;s elevada para los que fallecieron en relaci&#243;n con la neumon&#237;a &#40;3&#44;08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;81&#41;&#93; frente a los que sobrevivieron &#40;0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#41;&#44; aunque sin llegar a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; En el an&#225;lisis multivariante las variables relacionadas con mayor riesgo de mortalidad fueron la presencia de cualquier complicaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-27&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; y espec&#237;ficamente el shock s&#233;ptico &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;06-10&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Serotipos y porcentajes de resistencias antibi&#243;ticas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se serotipificaron un total de 71 cepas de neumococo en pacientes adultos&#46; Los serotipos m&#225;s frecuentes procedentes de muestras no est&#233;riles fueron principalmente los no incluidos en la VNC-7&#58; serotipo 3 &#40;12 aislamientos&#41;&#44; 11A y 17F &#40;3 aislamientos cada uno&#41;&#59; de los serotipos vacunales el m&#225;s frecuente fue el 19F &#40;2 aislamientos&#41;&#46; En muestras est&#233;riles&#44; entre los serotipos no vacunales destacaban el 7F &#40;6 aislamientos&#41;&#44; 1 y 3 &#40;4 y 3 aislamientos respectivamente&#41;&#59; entre los serotipos vacunales&#44; el m&#225;s frecuente en este caso fue el 14 &#40;2 aislamientos&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 11 episodios de neumon&#237;a en pacientes pedi&#225;tricos s&#243;lo se obtuvo el serotipo en 3 &#40;7F en 2 casos y 38 en otro&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 5 empiemas con serotipo conocido&#44; 4 se produjeron en pacientes adultos &#40;serotipo 1&#58; 2 casos&#44; y serotipos 3 y 19A&#58; 1 caso cada uno&#41; y 1 en pediatr&#237;a &#40;serotipo 7F&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran los porcentajes de cepas resistentes a diferentes antibi&#243;ticos&#44; seg&#250;n los criterios mencionados&#44; en el total de la serie&#44; as&#237; como entre las cepas invasivas y no invasivas&#46; Todas las cepas aisladas en pacientes pedi&#225;tricos fueron sensibles a penicilina&#44; amoxilicina&#44; cefotaxima y quinolonas&#44; y mostraron resistencia a eritromicina&#44; tetraciclinas y cotrimoxazol&#44; 4&#44; 3 y 1 aislamientos&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presentado aporta informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas y sobre todo cl&#237;nicas de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en nuestro entorno y los factores relacionados con el desarrollo de complicaciones tras la generalizaci&#243;n de la administraci&#243;n de la VNC-7&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del desarrollo de diferentes vacunas neumoc&#243;cicas y de la mejora en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y tratamientos antibi&#243;ticos&#44; se siguen observando formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica grave de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En una publicaci&#243;n que relacion&#243; la etiolog&#237;a de la neumon&#237;a con la escala pron&#243;stica de Fine&#44; se observ&#243; que los microorganismos &#171;t&#237;picos&#187;&#44; sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; fueron causantes de los episodios incluidos en las categor&#237;as m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la pr&#225;ctica totalidad de los episodios &#40;94&#37;&#41; precisaron ingreso hospitalario&#59; la mayor&#237;a de ellos se clasificaron en las categor&#237;as III-V de la escala de Fine&#46; Destaca adem&#225;s el elevado porcentaje de complicaciones&#44; presentes principalmente en los individuos m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe resaltar de nuestros resultados que&#44; tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes&#44; un 20&#37; de los episodios se consideraron de adquisici&#243;n nosohusial&#46; Desde que Friedman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> describieran el t&#233;rmino de nosohusial asociado a las bacteriemias&#44; varios autores han pretendido validar dicha terminolog&#237;a para las neumon&#237;as&#46; Carratala et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> observaron un aumento de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> resistentes a penicilina&#44; eritromicina y quinolonas en neumon&#237;as de adquisici&#243;n nosohusial&#44; por lo que queda remarcada as&#237; la importancia de este nuevo t&#233;rmino y de su identificaci&#243;n en la cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; el tabaquismo y la patolog&#237;a respiratoria de base&#44; mayoritariamente la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; fueron los antecedentes t&#243;xicos y patol&#243;gicos m&#225;s frecuentes en nuestra serie&#46; Se ha descrito que el tabaquismo podr&#237;a ser no s&#243;lo un factor de riesgo para la adquisici&#243;n de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; sino tambi&#233;n un factor pron&#243;stico&#44; al incrementar de forma significativa el riesgo de shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; asociaci&#243;n que no encontramos en nuestro caso&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha detectado un incremento en el diagn&#243;stico de neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; m&#225;s de la tercera parte de los casos tuvieron hemocultivos positivos y&#44; en concordancia con datos anteriores a la introducci&#243;n de la VNC-7&#44; la neumon&#237;a bacteri&#233;mica mostr&#243; una tendencia a predominar en pacientes con edad &#60; 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; observamos que el riesgo de desarrollar bacteriemia fue menor en los pacientes con patolog&#237;a respiratoria de base&#44; como tambi&#233;n se describe en alg&#250;n trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el mismo sentido&#44; la antibioterapia en los 6 meses previos al episodio fue m&#225;s frecuente en los pacientes con neumon&#237;a no bacteri&#233;mica&#46; Sin duda&#44; ambas circunstancias est&#225;n relacionadas&#44; puesto que los pacientes con patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica son m&#225;s susceptibles de presentar agudizaciones y por ello de haber recibido terapia antibi&#243;tica&#46; Podr&#237;a especularse que una menor exposici&#243;n a los serotipos pat&#243;genos en aquellos pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; inmunocompetentes y sin patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica favorecer&#237;a el desarrollo de bacteriemia debido a una falta de inmunizaci&#243;n previa frente a estos serotipos&#46; Como previamente se ha publicado en la literatura&#44; tambi&#233;n observamos una asociaci&#243;n entre la bacteriemia y el desarrollo de derrame pleural y antigenuria positiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros estudios&#44; coincidiendo con nuestros datos&#44; el porcentaje de pacientes que presentaron shock s&#233;ptico oscil&#243; entre el 7&#44;5 y 10&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; al contrario de lo descrito por Garcia-Vidal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; el tratamiento corticoideo cr&#243;nico no fue un factor de riesgo para el desarrollo de shock s&#233;ptico siendo la edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&#44; la presencia de derrame pleural y un &#237;ndice de Fine IV-V los factores que se relacionaron con dicha complicaci&#243;n&#46; Como era de esperar&#44; la presencia de complicaciones se relacion&#243; con un mayor riesgo de mortalidad&#44; sobre todo el shock s&#233;ptico&#44; como ya se ha descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la incidencia de ENI observada en Estados Unidos se ha debido no s&#243;lo a un descenso del n&#250;mero de infecciones producidas por serotipos vacunales&#44; sobre todo en adultos j&#243;venes&#44; sino tambi&#233;n&#44; aunque en menor grado&#44; a un descenso de las infecciones por serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Francia se ha descrito un descenso de la incidencia de ENI tras la introducci&#243;n de la VNC-7 en ni&#241;os &#60; 2 a&#241;os&#44; principalmente debido a un descenso del n&#250;mero de infecciones por serotipos vacunales&#44; aunque en ni&#241;os &#62; 2 a&#241;os y adultos se ha evidenciado un incremento de la incidencia de meningitis o bacteriemia&#44; tendencia que no se puede atribuir directamente a la vacuna&#44; puesto que entre 1998 y 2002 se hab&#237;a descrito una tendencia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la VNC-7 se comercializ&#243; en junio de 2001 y&#44; a pesar de las indicaciones financiadas por el Sistema Nacional de Salud&#44; muchos pediatras la recomiendan de forma sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que incluy&#243; a pacientes adultos de Barcelona&#44; se observ&#243; un aumento de la tasa de ENI entre 2005 y 2007&#44; coincidiendo con la expansi&#243;n clonal de serotipos no vacunales&#44; permaneciendo estables las infecciones por serotipos vacunales&#44; con la excepci&#243;n del grupo de pacientes &#62; 65 a&#241;os&#44; en que las infecciones por serotipos vacunales se redujeron un 37&#37;&#46; Nuestros resultados evidencian que&#44; tanto en los aislamientos obtenidos de muestras est&#233;riles como no est&#233;riles&#44; existe un claro predominio de los serotipos no incluidos en la VNC-7&#46; Los serotipos no vacunales m&#225;s frecuentes fueron el 3&#44; 1 y 7F&#59; estos dos &#250;ltimos se sit&#250;an entre los serotipos que m&#225;s se han incrementado durante los &#250;ltimos a&#241;os en nuestro medio &#40;el 126 y el 462&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En estudios de nuestro entorno se ha descrito un incremento de la tasa de empiemas en poblaci&#243;n pedi&#225;trica desde la introducci&#243;n de la VNC-7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Los serotipos que se han relacionado con el desarrollo de empiema paraneum&#243;nico en pacientes pedi&#225;tricos han sido el 3&#44; 5&#44; 7F&#44; 19A y especialmente el serotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque en nuestra serie el n&#250;mero de empiemas paraneum&#243;nicos con serotipo conocido se redujo a 5 episodios&#44; todos ellos se han relacionado con el desarrollo de esta complicaci&#243;n&#46; A diferencia de Garcia-Vidal et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; no hemos evidenciado una asociaci&#243;n entre el aislamiento del serotipo 3 y el riesgo de shock s&#233;ptico o muerte relacionada&#46; El motivo de esta discordancia podr&#237;a ser que la mayor&#237;a de infecciones por serotipo 3 de nuestra serie&#44; serotipo con un bajo potencial invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; se aislaron de muestras de esputo y broncoscopia&#44; y s&#243;lo en 3 casos de muestras est&#233;riles&#46; Otra justificaci&#243;n&#44; como los autores citados previamente apuntan en su trabajo&#44; podr&#237;a ser la diferencia de genotipos del propio serotipo 3 entre las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n de la VNC-7&#44; las tasas de infecci&#243;n neumoc&#243;cica por cepas con resistencia antibi&#243;tica&#44; tanto en poblaciones pedi&#225;tricas como en adultos&#44; han disminuido&#44; principalmente a costa de los serotipos incluidos en esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;12&#44;41&#8211;43</span></a>&#46; Nuestros resultados concuerdan con lo descrito&#44; evidenciando tasas de resistencia muy bajas a los antibi&#243;ticos betalact&#225;micos al utilizar los puntos de corte para aislamientos no men&#237;ngeos&#46; Los porcentajes de resistencia a macr&#243;lidos&#44; tetraciclinas y cotrimoxazol se mantienen m&#225;s elevados&#44; aunque en alg&#250;n caso son menores que los descritos en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10</span></a>&#46; El porcentaje de cepas resistentes a levofloxacino es bajo&#44; manteni&#233;ndose estable a lo largo del periodo del estudio y siendo m&#225;s frecuente en los pacientes que han recibido tratamiento con quinolonas en los 6 meses previos al episodio de neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro trabajo destacan que se trata de un estudio realizado en un solo centro hospitalario y&#44; por tanto&#44; no podemos extrapolar los datos a la ciudad de Palma de Mallorca&#44; ni por supuesto a toda la Comunidad Aut&#243;noma de las Islas Baleares&#46; El Hospital Son Ll&#224;tzer fue inaugurado en enero de 2002&#44; por lo no que disponemos de datos del periodo anterior a la comercializaci&#243;n de la VNC-7 ni de informaci&#243;n de los serotipos causantes de los episodios de neumon&#237;a anteriores a 2009&#46; Adem&#225;s&#44; se trata de un estudio realizado en el &#225;mbito hospitalario y basado en la recogida de los aislamientos de neumococo&#44; lo que supone un sesgo de selecci&#243;n&#44; al no haber incluido los episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica atendidos ambulatoriamente en atenci&#243;n primaria&#44; aquellas neumon&#237;as atendidas en urgencias en las que no se realizaron pruebas de diagn&#243;stico microbiol&#243;gico o las que ten&#237;an una antigenuria positiva como &#250;nica prueba diagn&#243;stica&#46; No disponemos de datos sobre la tasa de ni&#241;os vacunados en nuestro entorno&#44; donde el sistema sanitario privado tiene una importante implantaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n datos facilitados por la Direcci&#243; General de Farm&#224;cia&#44; Conselleria de Salut i Consum &#40;Govern Balear&#41; se estima que&#44; en funci&#243;n del n&#250;mero de dosis de vacunas vendidas y el porcentaje de poblaci&#243;n pedi&#225;trica &#60; 5 a&#241;os&#44; la tasa de vacunaci&#243;n en el periodo 2000-2007 fue de 112&#44;3 vacunas&#47;1&#46;000 ni&#241;os&#44; con un aumento progresivo hasta 246&#47;1&#46;000 al final de dicho periodo&#46; En algunas variables&#44; el n&#250;mero de casos es reducido&#44; lo que puede influir en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; A pesar de todas estas limitaciones&#44; nuestros resultados concuerdan con lo descrito hasta el momento en la literatura y creemos que aportan una informaci&#243;n v&#225;lida&#44; principalmente en relaci&#243;n con los cambios en la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica y las complicaciones de la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en adultos desde la introducci&#243;n de la VNC-7&#44; aspecto menos estudiado en los grandes estudios de base epidemiol&#243;gica&#46; Ser&#225; interesante continuar recogiendo datos de forma prospectiva con el fin de valorar los cambios epidemiol&#243;gicos a los que asistiremos en los pr&#243;ximos&#44; a&#241;os a partir de la comercializaci&#243;n de la vacuna conjugada 13-valente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones destacamos que&#44; tras introducci&#243;n de la VNC-7 en pediatr&#237;a&#44; la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en nuestro medio se relaciona principalmente con serotipos no incluidos en la VNC-7&#46; Los adultos j&#243;venes y sin patolog&#237;a respiratoria de base presentan un mayor riesgo de bacteriemia y complicaciones como empiema y shock s&#233;ptico&#46; La presencia de shock s&#233;ptico se asocia a una mayor mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; las complicaciones&#44; los serotipos y las resistencias antibi&#243;ticas en la neumon&#237;a neumoc&#243;cica en nuestro medio tras la generalizaci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente &#40;VNC-7&#41; en pediatr&#237;a&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo de los episodios de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; con cultivos positivos&#44; en pacientes atendidos en urgencias desde enero de 2006 hasta febrero de 2010&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 346 episodios en 320 pacientes&#59; 335 correspond&#237;an a 309 pacientes adultos&#44; 221 &#40;71&#44;5&#37;&#41; varones&#44; mediana de edad 68 a&#241;os &#40;rango&#58; 16-94&#41; y 11 episodios a pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 a&#241;os&#46; Fueron de adquisici&#243;n comunitaria 237 episodios &#40;68&#44;5&#37;&#41;&#46; Presentaron bacteriemia 130 &#40;37&#44;6&#37;&#41; casos&#44; evidenciando una tendencia al aumento de riesgo en los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;56&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;96-2&#44;56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41;&#46; Desarrollaron empiema 13 &#40;3&#44;8&#37;&#41; y shock s&#233;ptico 33 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&#46; La media de edad de los pacientes con empiema fue menor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; En el an&#225;lisis multivariante se relacionaron con la presencia de bacteriemia&#58; antecedente de patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;25-0&#44;81&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; antigenuria positiva &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&#59; IC del 95&#37;&#59; 1&#44;13-3&#44;62&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y derrame pleural &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;86&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;79-8&#44;35&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El shock se asoci&#243; con estadio de Fine IV-V &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 4&#44;96-112&#44;82&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;47&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;75-11&#44;39&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y derrame pleural &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;15&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;65-10&#44;41&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observ&#243; un mayor riesgo de mortalidad ante la presencia de cualquier complicaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;5-27&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41; y espec&#237;ficamente el shock s&#233;ptico &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;06-10&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; La mayor&#237;a de los serotipos obtenidos no estaban incluidos en la VNC-7&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neumon&#237;a neumoc&#243;cica tras la generalizaci&#243;n de la VCN-7 se relaciona principalmente con serotipos no vacunales&#46; Los pacientes m&#225;s j&#243;venes y sin patolog&#237;a respiratoria presentan mayor riesgo de bacteriemia&#44; empiema y shock s&#233;ptico&#59; este &#250;ltimo se asocia con una mayor mortalidad&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe clinical features&#44; complications&#44; serotypes and antibiotic resistance in pneumococcal pneumonia in our environment after the generalization of the heptavalent conjugate vaccine &#40;PCV-7&#41; in paediatrics&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective study of episodes of pneumococcal pneumonia&#44; with positive cultures in patients treated in the emergency department from January 2006 to February 2010&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 346 episodes in 320 patients&#44; 335 belonged to 309 adult patients&#44; 221 &#40;71&#46;5&#37;&#41; males&#44; median age 68 years &#40;range 16-94&#41;&#44; and 11 episodes to patients<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 years&#46; Two-hundred and thirty seven &#40;68&#46;5&#37;&#41; episodes were community acquired&#46; Bacteraemia was present in 130 &#40;37&#46;6&#37;&#41; cases&#44; with a tendency towards an increased risk in patients &#60; 65 years &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;56&#44; 95&#37; CI 0&#46;96- 2&#46;56&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;07&#41;&#46; Thirteen &#40;3&#46;8&#37;&#41; patients developed empyema and 33 &#40;9&#46;5&#37;&#41; septic shock&#46; The mean age of patients with empyema was lower &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;03&#41;&#46; In the multivariate analysis were related to the presence of bacteraemia&#58; a history of chronic respiratory disease &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;45&#44; 95&#37; CI 0&#46;25-0&#46;81&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;008&#41;&#44; positive urinary antigen &#40;OR 2&#46;02&#44; 95&#37; CI 1 13-3&#46;62&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;01&#41; and pleural effusion &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;86&#44; 95&#37; CI 1&#46;79-8&#46;35&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;001&#41;&#46; Shock was associated with Fine IV-V stage &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46;6&#44; 95&#37; CI 4&#46;96-112&#46;82&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;001&#41;&#44; age &#60; 65 years &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;47&#44; 95&#37; CI 1&#46;75-11&#46;39&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;002&#41; and pleural effusion &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;15&#44; 95&#37; CI 1&#46;65 to 10&#46;41&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;002&#41;&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Increased mortality risk was associated with presence of any complication &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;6&#44; 95&#37; CI 1&#46;5-27&#46;2&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;009&#41; and specifically septic shock &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;3&#44; 95&#37; CI 1&#46;06-10&#46;3&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;04&#41;&#46; Most serotypes obtained were not included in the VNC-7&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pneumococcal pneumonia after generalisation of PCV-7 is mainly related to non-vaccine serotypes&#46; Younger patients without respiratory disease are at increased risk of bacteraemia&#44; empyema&#44; and septic shock&#44; the latter being associated with a higher mortality&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos &#40;global&#41; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos sin inmunodepresi&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&#47;mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">221 &#40;71&#44;5&#41;&#47;88 &#40;28&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">163 &#40;69&#44;7&#41;&#47;71 &#40;30&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mediana edad &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;16-94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;16-94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122 &#40;36&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88 &#40;34&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UDVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">159 &#40;47&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128 &#40;50&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esplenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatopat&#237;a cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer con met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia hematol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes &#40;complicaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pediatr&#237;a &#60; 15 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos &#60; 65 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos &#62; 65 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos sin inmunodepresi&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;45&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;22&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;15&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;19&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;12&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poblaci&#243;n global</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;45 &#40;0&#44;25-0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antigenuria positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;02 &#40;1&#44;13-3&#44;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;86 &#40;1&#44;79-8&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos sin inmunodepresi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;50 &#40;0&#44;25-0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antigenuria positiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;05 &#40;1&#44;05-3&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;19 &#40;1&#44;41-7&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC del 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Poblaci&#243;n global</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine IV-V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;6 &#40;4&#44;96-112&#44;82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad&#60;65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;47 &#40;1&#44;75-11&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;15 &#40;1&#44;65-10&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos sin inmunodepresi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine IV-V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;07 &#40;4&#44;85-129&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;21 &#40;2&#44;06-18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;35 &#40;1&#44;17-9&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Penicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2010.09.014

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