Alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Las enfermedades osteoarticulares pueden aparecer en cualquier momento de la evolución clínica de la infección, aunque la mayoría de ellas son más frecuentes en etapas tardías, y en ocasiones llegan a ser invalidantes para el paciente.El objetivo de este documento es dar a conocer a la comunidad científica y a los profesionales que tratan a pacientes infectados por el VIH las alteraciones osteoarticulares más relevantes, así como su diagnóstico y tratamiento.MetodologíaEl Panel está formado por un grupo de clínicos expertos en el tratamiento de pacientes infectados por el VIH y reumatólogos. Estos profesionales han sido designados por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y la Junta Directiva del grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Los miembros se han dividido en grupos formados por un redactor y varios consultores para actualizar cada capítulo de las recomendaciones. Tres miembros del Panel actúan como coordinadores.Para la elaboración de estas guías cada autor ha revisado los datos más relevantes de las publicaciones científicas (PubMed y Embase; idiomas español, ingles y francés) y las comunicaciones a los congresos más recientes en la materia.El documento ha sido discutido y consensuado en una reunión presencial de los coordinadores y redactores. Tras ello, el documento ha sido expuesto durante un periodo de tiempo en la web de las entidades promotoras para que los profesionales a los que va dirigido y quien esté interesado puedan sugerir matices o cambios que pueden ser o no aceptados por el Panel a posteriori.La jerarquización de la evidencia está ligada a la solidez del diseño de cada estudio y es esencial si sus resultados van a matizar una recomendación de práctica clínica. En este consenso la gradación de la evidencia se ha efectuado según la clasificación de la IDSA: nivel A, estudios aleatorizados y controlados; nivel B, estudios de cohortes o de casos y controles; y nivel C, estudios descriptivos u opinión de expertos.Bases fisiopatológicas de las alteraciones óseas en la infección VIHDe las diversas entidades revisadas en el documento únicamente en dos, la osteonecrosis y la osteoporosis, es posible invocar mecanismos etiopatogénicos específicos de la infección por VIH o su tratamiento, es decir diferentes o añadidos a los de la población general.OsteonecrosisLa mayor parte de los factores considerados en la literatura (tabaco, alcohol, hiperlidemia, corticoides, uso de drogas intravenosas, radioterapia/quimioterapia, vasculitis, pancreatitis) son comunes a los de la población general, y los propios de la infección por VIH (terapia antirretroviral [TARV], baja cifra de CD4) lo son con escaso grado de evidencia.OsteoporosisPapel de la infección por VIHExisten muchos estudios epidemiológicos que demuestran una mayor prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la población infectada por VIH y aunque muchos no depuran otros factores de confusión (tabaco, etc.) existen cada vez más evidencias que indican que la propia infección se asocia con una disminución de la DMO, que puede ser más intensa en pacientes con otros factores de riesgo añadidos. Una hipótesis plausible es que sea consecuencia del estado proinflamatorio y de la activación inmune asociada a la infección por VIH.Papel de la terapia antirretroviralLa TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios clínicos transversales y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se ha señalado un riesgo relativo de osteopenia de 2,5 en los pacientes con TARV frente a los no tratados. Más difícil es, no obstante, establecer posibles relaciones con fármacos específicos, o clases, con resultados dispares sobre todo en relación con los inhibidores de proteasa (IP). Hay concordancia en varios ensayos clínicos en que cualquier TARV se asocia con pérdida de masa ósea, sobre todo en el primer año – del 2 al 4%-, con recuperación parcial posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Existen datos controvertidos sobre el papel de los IP en la osteopenia/osteoporosis, pero datos recientes los asocian a una pérdida de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En el caso de los nucleósidos, existen datos de diferentes ensayos clínicos (GS 903; ACTG 5224s; STEAL; ASSERT) que indican que tenofovir disoproxil fumarato (TDF) se asocia con mayor pérdida de DMO que los análogos con los que se compara, si bien en ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparición de fracturas.Los factores que se han relacionado con la osteoporosis en los pacientes infectados por VIH se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Técnicas diagnósticas del aparato osteoarticularPruebas analíticasAnalítica convencionalEs necesario realizar una analítica que incluya hemograma con velocidad de sedimentación globular, coagulación y parámetros bioquímicos de función hepática y renal. También, está indicado determinar reactantes de fase aguda (velocidad de sediemntación globular y proteína C reactiva-PCR). Su determinación puede ayudar a diferenciar los procesos inflamatorios de los infecciosos y a evaluar la respuesta al tratamiento.Pruebas inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>Los pacientes infectados por el VIH presentan una mayor prevalencia de diferentes autoanticuerpos. En cerca del 20% de los pacientes infectados por el VIH se detecta la presencia de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, crioglobulinas y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos. Estos porcentajes se incrementan en los coinfectados por el virus de la hepatitis C y en los enfermos con procesos reumatológicos tipo lupus eritematoso sistémico.El 40-50% de los pacientes VIH positivos presentan títulos elevados de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y tests luéticos falsamente positivos, pero rara vez desarrollan manifestaciones clínicas de síndrome antifosfolipido. En los pacientes infectados por el VIH no se ha encontrado relación entre el desarrollo de artritis y la presencia del factor reumatoide, anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico y el antigeno HLA B27, excepto en los pacientes caucásicos que desarrollan artritis reactivas que suelen ser HLA-B27 positivos.Balance metabólicoSe aconseja realizar, junto a los estudios densitométricos, un balance metabólico (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo y 25-OH vitamina D, y en casos seleccionados, marcadores bioquímicos del remodelado óseo). Más del 75% de los enfermos infectados por el VIH presentan niveles insuficientes de vitamina D.Estudio del líquido sinovialEl análisis del líquido sinovial es una prueba necesaria para el diagnóstico de las enfermedades articulares y está indicado realizarlo ante cualquier artritis. Su estudio debe incluir las características macro y microscópicas habituales: glucosa, proteínas, recuento celular, fórmula leucocitaria, presencia de cristales con el microscopio óptico de luz polarizada y cultivos para gérmenes aeróbicos, anaeróbicos, micobacterias y hongos según las sospechas clínicas. En los procesos artríticos no infecciosos el líquido sinovial suele ser inflamatorio con 5.000-50.000 leucocitos/mm3 (60-90% polimorfonucleares). En las artritis bacterianas el líquido sinovial suele ser purulento, con más de 50.000 leucocitos/mm3 (> 90% de polimorfonucleares).Pruebas de imagenRadiografía convencionalEs la primera prueba de imagen que debemos solicitar para el diagnóstico y el seguimiento. La radiología simple sigue siendo el primer método de diagnóstico por imagen; otras pruebas de imagen son: la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM).Tomografía axial computarizada y resonancia magnéticaLa TAC y la RM son las dos técnicas de imagen más útiles para el diagnóstico de las enfermedades músculo-esqueléticas. Ambas permiten el diagnóstico y localización de artritis, celulitis, fascitis, piomiositis y osteomielitis con gran sensibilidad y aportan información sobre la extensión del proceso, así como sobre la existencia de complicaciones locales.En general la RM es más sensible que la TAC en los procesos de partes blandas y la TAC nos aporta mayor información en las enfermedades óseas, aunque con frecuencia hay que realizar ambas técnicas para una perfecta evaluación de la infección.EcografíaLa ecografía mediante ultrasonidos proporciona imágenes de gran calidad de los tejidos de partes blandas del aparato locomotor. Su principal utilidad es el estudio de las estructuras articulares y periarticulares, como tendones y bolsas sinoviales, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos. Nos permite valorar la integridad de estas estructuras y dirigir punciones diagnósticas y terapéuticas.Otras técnicasDensitometría ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>La densitometría axial de rayos X de doble energía (dual energy X-ray absortiometry [DXA]) constituye el patrón oro para el análisis de la DMO.La DXA también nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la evolución de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento. Cada descenso de la DMO en una desviación estándar incrementa el riesgo relativo de fractura al doble. El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones evolutivas es de dos años, aunque en pacientes con marcada pérdida de masa ósea puede reducirse a un año.Medicina NuclearGammagrafía ósea con tecnecio (Tc)Las gammagráfias óseas realizadas con tecnecio son de gran utilidad en las fases iniciales de los procesos infecciosos y tumorales del aparato locomotor. Estos estudios son muy sensibles pero inespecíficos y se producen acúmulos del trazador en los procesos inflamatorios, traumáticos y neoplásicos que cursan con reacción osteoblástica.Gammagrafía con galio y con leucocitos marcadosEl citrato de galio 67 y los leucocitos marcados del propio paciente son trazadores que se depositan en los tejidos óseos y extraóseos con marcada inflamación como ocurre en las enfermedades infecciosas y en algunos tumores.Nuevas técnicas de Medicina NuclearLa SPECT (Single Photon Emisión Computed Tomography) y la PET (Positron Emisión Tomography). Su utilidad es escasa en el estudio de las enfermedades del aparato locomotor. La PET se utiliza de forma excepcional en los procesos músculo-esqueléticos y sirve para determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesión conocida o detectar tumores malignos o recidivas de dichas neoplasias. La PET asociado a la TAC permite la localización precisa y extensión de los procesos tumorales.Osteopenia y osteoporosisEvaluación clínicaLa estimación del riesgo de fracturas de un paciente con infección VIH debe estar basada, en primer lugar, en la valoración clínica. La evaluación clínica debe centrarse en la identificación de ciertos factores que se han descrito relacionados con un incremento del riesgo de fracturas óseas de naturaleza no traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (mayor edad, historia previa de fracturas óseas por fragilidad), si bien se han descrito múltiples factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Existen tres lugares característicos de estas fracturas por fragilidad, que son las fracturas vertebrales, las del cuello del fémur y de la muñeca (la fractura de Colles).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La densitometría ósea mediante DXA es el procedimiento estándar en la evaluación de los trastornos de la densidad mineral ósea. La DMO se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció unas categorías sobre la base de criterios epidemiológicos que tienen en cuenta la evolución de los valores de la DMO. – Normal: cuando la DMO es superior a –1 DE en la escala T. – Osteopenia: cuando la DMO se sitúa entre –1 y –2,5 DE en la escala T. – Osteoporosis: cuando la DMO es inferior a –2,5 DE en la escala T. – Osteoporosis grave o establecida: cuando al criterio de osteoporosis se añade la presencia de fracturas. La escala T toma como referencia la DMO de la población joven cuando se alcanza el pico máximo de masa ósea. La escala Z relaciona los valores de DMO del sujeto con los correspondientes a su mismo grupo de etnia, edad y sexo.Indicaciones de la DXA en pacientes con infección por VIHSiguiendo las recomendaciones de 2007 de la International Society for Clinical Densitometry (ISCD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> se recomienda realizar una DXA en las siguientes circunstancias clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Mujeres mayores de 65 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Mujeres posmenopáusicas por debajo de los 65 años con factores de riesgo para fracturas óseas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Mujeres durante la transición de la menopausia con factores de riesgo para fractura, fracturas previas, o uso de medicación con riesgo de afectar a la densidad mineral ósea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Varones por encima de los 70 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Varones por debajo de los 70 años con factores de riesgo para fracturas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Adultos con historia de fracturas por fragilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Adultos de cualquier edad con una enfermedad asociada a reducción de la masa ósea, o en tratamiento prolongado con fármacos que se asocian a una reducción de la DMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Cualquier paciente en el que se considere el tratamiento farmacológico para aumentar la masa ósea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Cualquier paciente que esté en tratamiento, para monitorizar el efecto de este.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Cualquier paciente que no reciba tratamiento en el que la evidencia de una masa ósea reducida pudiera conducir a tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Bajo peso corporal (por debajo de 58kg o IMC por debajo de 20kg/m2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Tabaquismo activo. La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar el riesgo de DMO reducida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Excesivo consumo de alcohol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Historia de fracturas óseas en familiar de primer grado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Artritis reumatoide.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogonadismo, menopausia precoz, hipertiroidismo, malabsorción intestinal, hepatopatías crónicas, diabetes tipo 1 o enfermedad inflamatoria intestinal.</li></ul></li></ul>El Panel considera que la realización de la DXA en pacientes con infección por VIH podría estar particularmente indicada en pacientes que presenten un mayor número de factores de riesgo para osteoporosis, fracturas óseas o descenso de la DMO. La opinión del Panel es recomendar la realización de esta prueba a pacientes con infección por el VIH mayores de 50 años. Consideramos que la prueba estaría especialmente indicada en pacientes con infección por VIH mayores de 50 años que además presenten más de dos factores de riesgo.Uso del algoritmo FRAX en pacientes con infección VIHEl algoritmo FRAX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (Fracture Risk Assessment Tool) (<a href="http://www.shef.ac.uk/FRAX">www.shef.ac.uk/FRAX</a>) ha sido elaborado a instancias de la OMS en 2008. Permite estimar el riesgo de fractura de cadera o el riesgo combinado de una fractura ósea mayor relacionada con osteoporosis, para un paciente sin tratamiento para la osteoporosis entre los 40-90 años. La mayor utilidad de esta herramienta es la evaluación del riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas por encima de los 50 años, y no se ha reconocido su aplicabilidad para pacientes más jóvenes ni en pacientes con infección por VIH.Osteopenia y osteoporosis: manejo terapéuticoEl manejo terapéutico de la osteopenia/osteoporosis radica en primer lugar en su prevención; por lo tanto, debe dirigirse hacia la toma de medidas para reducir los factores de riesgo asociados a la disminución de la DMO, que se pueden categorizar en: 1)modificables: hábitos tóxicos (tabaco, alcohol), estilo de vida (sedentarismo, exposición solar), nutricionales (IMC<20kg/m2, déficit de alimentos ricos en calcio); 2) potencialmente modificables: enfermedades endocrinas, reumáticas, fármacos (corticoides, anticonvulsivos, antiácidos que contengan aluminio, hormonas tiroideas en exceso, heparina, pentamidina, ketoconazol, colestiramina y posiblemente determinados antirretrovirales); 3) factores no modificables: edad, sexo, menopausia y patrón genético.Consideraciones antes de iniciar el tratamientoLa pérdida de DMO, en particular en individuos menores de 50 años, obliga a descartar patologías que provocan la osteoporosis secundaria. La experiencia del tratamiento farmacológico de la osteoporosis se documenta en la mayoría de los casos en mujeres posmenopáusicas y tras tratamiento corticoideo. Sin embargo, en varones es escasa y se limita a estudios en los últimos años. En pacientes VIH con una edad inferior a 50 años debemos incidir en las medidas no farmacológicas y el aporte de calcio y vitamina D; algunos autores recomiendan repetir la DEXA al año antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La elección de qué pacientes con infección por el VIH deben ser tratados se fundamenta en los mismos criterios que en la población general, que se basarán en el T-score inferior a -2,5 y con más de 3% de riesgo de fractura de cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 años. En menores de 50 años se debe utilizar el Z-score como criterio diagnóstico.Los bifosfonatos se han asociado a osteonecrosis mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>; esta asociación aumenta en pacientes con neoplasias y los sometidos a maniobras quirúrgicas odontológicas previas por lo que es aconsejable realizar una exploración odontológica y posponer el tratamiento al menos seis meses en el caso de intervención odontológica.Medidas no farmacológicasEstilo de vidaEl sedentarismo es un factor de riesgo importante; se recomienda fomentar el ejercicio, paseos diarios de al menos 30 minutos. Asimismo, la exposición solar cuando sea posible de al menos 15 minutos diarios, recordando que los filtros solares totales inhiben la absorción de vitamina D. Además se aconseja el abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo y la reducción del consumo de alcohol. La metadona se ha asociado a inhibición de la producción de hormonas como la testosterona relacionada con pérdida de la DMO.Aportes nutricionalesPara favorecer una buena homeostasis ósea es necesario el concurso de minerales como calcio, fósforo, magnesio, flúor y cobre. Se aconseja una dieta adecuada con aporte de calcio con más de 800mg/día; estas necesidades se suplen con la toma diaria de dos vasos de leche, 50g de queso y dos yogures. Otros alimentos ricos en calcio son: pescado (sardinas, salmón, lenguado, besugo, boquerones con espina…), marisco-crustáceos (berberechos, mejillones, gambas..), verduras-hortalizas (espinacas, col, acelgas, berro, ajos, cebollas..), legumbres (garbanzos, lentejas, judía blanca, soja…), frutos secos (nueces, almendras, avellana, pistachos..), yema de huevo, pulpo, etc. Además, se precisa del concurso de vitamina A, C y en particular de vitamina D, que se encuentra en alimentos como hígado, yema de huevo y lácteos fortificados. En mujeres posmenopáusicas y varones mayores de 65 años se aconseja el consumo alimentos ricos en fitofenoles (soja). Es también importante valorar la reducción de la ingesta excesiva de aquellos alimentos que interfieren en la absorción del calcio como el exceso de: sal, alcohol, oxalatos, xantinas y cafeína.Suplementos de calcio-vitamina DNo existen estudios aleatorizados en pacientes VIH, que valoren el beneficio de suplementos de calcio y vitamina D. En la población general, a dosis de 1.200mg/800UI día de calcio y vitamina D respectivamente disminuye el riesgo de fractura en más del 12% tanto en hombres como en mujeres y aumenta al 24% en aquellos con buena adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Los datos de eficacia en pacientes VIH de aportes nutricionales, se limitan a estudios que los sitúan como el grupo control de los bisfosfonatos, resultando siempre inferior con relación a la ganancia de la DMO. Si se plantea el tratamiento con vitamina D, es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH vitamina D >30 ng/ml. Hay que recordar que las necesidades de ingesta de calcio varían con la edad, la gestación y el sexo. Además el umbral de absorción de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma.Medidas farmacológicas en pacientes VIH positivosExisten pocos estudios farmacológicos en la población VIH; sin embargo, su metodología y diseño nos revelan la eficacia y seguridad de los bisfosfonatos (alendronato y zoledronato) para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes VIH con tratamiento antirretroviral. No obstante, puesto que el seguimiento de los estudios realizados es relativamente corto (unos dos años), es preciso evaluar la seguridad a más largo plazo. Negredo et al aleatorizaron a 25 pacientes con TARV y osteoporosis a una pauta con 70mg/semanal de alendronato más una intervención dietética con un aporte mínimo de 1.200g de calcio. A las 96 semanas, apreciaron un aumento significativo en el grupo del alendronato de la DMO a nivel de la columna (en cadera se demostró una mejoría a los dos años de seguimiento) y mejoría de los porcentajes del T-score en ambas regiones de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Otros autores apreciaron en tres estudios comparativos, con criterios de selección diferentes (T-score <-1,5 o de <-1) mejoría de la DMO en ambos sexos, superior en el grupo del alendronato en todas las regiones analizadas excepto en el cuello femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. La experiencia con zoledronato en la población con infección por VIH es aún más escasa. Se han realizado dos interesantes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>, con un diseño a doble ciego y aleatorizado, que sitúan al zoledronato como una buena opción en pacientes VIH. Una importante aportación es que los marcadores de resorción ósea (N-telopéptido en orina), disminuyen un 60% el primer trimestre y a diferencia de otros estudios con alendronato, se mantienen estables durante los dos años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Este hecho presenta actualmente cierta relevancia, puesto que algunos autores apuntan que la depleción mantenida de los marcadores de resorción ósea que produce el alendronato podría dificultar la recuperación o curación de las fracturas.Osteonecrosis en la infección por VIHEn los últimos años se ha observado una incidencia creciente de osteonecrosis y fracturas patológicas en los mismos, sobre todo desde la generalización de la terapia antirretroviral de gran actividad, sin embargo, los distintos estudios de casos y controles realizados no confirman por el momento esta hipótesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>.Tipos y clasificaciónLa clasificación se realiza principalmente mediante pruebas de imagen, diferenciándose dos periodos: precolapso y poscolapso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Clínica y exploración física (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)Se debe realizar un diagnóstico diferencial con osteoartritis, artrosis o artritis reumatoide, aunque los antecedentes del paciente o la exposición a factores de riesgo pueden hacernos sospechar la existencia de una osteonecrosis. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiagnósticoQueda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>TratamientoEn estos momentos disponemos de recomendaciones de tratamiento basadas en las de la población no infectada y elaboradas por expertos a falta de más de estudios y/o ensayos clínicos dada la baja prevalencia de la patología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Infecciones y tumores osteoarticularesInfecciones osteoarticulares<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•La prevalencia de las infecciones osteoarticulares (IOA) en los pacientes con infección por el VIH es superior a la de la población general, oscilando entre el 0,15-33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. En España es del 3,6%. Se describen con más frecuencia en los usuarios de drogas por vía parenteral. En la era TARV se ha comunicado un aumento en la incidencia, con aparición de nuevos síndromes por reconstitución inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Cualquier microorganismo capaz de causar infecciones de partes blandas o diseminación hematógena puede causar una IOA en estos pacientes. En general los organismos piógenos predominan con linfocitos CD4 >250 células/mm3 y los patógenos oportunistas en estadios avanzados de inmunosupresión. El germen causal más frecuente es el S. aureus (30-80%). M. tuberculosis causa el 2-14%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•La clínica es similar a la de los pacientes no infectados por el VIH. Se pueden presentar cuadros atípicos en función de la etiología, el grado de inmunosupresión o en el contexto de un síndrome inflamatorio de respuesta inmune <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•La artritis infecciosa (AI) es la IOA más prevalente. Puede afectarse cualquier articulación, con mayor frecuencia grandes articulaciones, y puede ser poliarticular. En pacientes hemofílicos afecta a las articulaciones con artropatía del hemofílico. En la AI tuberculosa con frecuencia hay afectación de partes blandas y osteomielitis (OM) concomitante. En relación con el consumo de heroína marrón se puede producir una AI por C. albicans con lesiones cutáneas y endoftalmitis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•La OMtiende a aparecer con menos nivel de linfocitos CD4 que la AI. Es una infección más grave, con mortalidad de hasta el 20%. Con más frecuencia la localización es en columna vertebral, tibia, huesos de la muñeca, cabeza femoral y costillas, aunque cualquier hueso puede verse afectado. La espondilodiscitis constituye el 50-60% de las tuberculosis osteoarticulares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•El diagnóstico no difiere del de la población general. Con cultivo del material drenado y del aspirado del líquido sinovial, hemocultivos, y biopsia ósea y sinovial se identifica la causa hasta en el 80% de los casos. Son polimicrobianas en un 15-30%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•El tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> es similar al de la población no infectada. En la AI la presencia del VIH no parece modificar las características ni el curso clínico, y casi el 100% de los pacientes se recuperan con los antibióticos adecuados. Se precisa cirugía diagnóstica o terapéutica en el 40%. En la OM generalmente se requiere tratamiento médico y quirúrgico, resultando en la curación en el 90% de los casos. Se precisa cirugía en la OM de un hueso largo en estadios II, III o IV, y en estadio I si la fiebre persiste al tercer-cuarto día de tratamiento o se documenta la existencia de un absceso, y cuando existe déficit neurológico, inestabilidad, y probabilidad o existencia de deformidades.</li></ul>Tumores óseos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•La afección tumoral ósea del paciente con infección por el VIH rara vez es primaria y en general forma parte de una enfermedad con expresión sistémica. El linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi (SK) son los tumores que con mayor frecuencia afectan al sistema osteoarticular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•En el SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> la afectación ósea es rara y generalmente por extensión directa desde una lesión cutánea o ganglionar, o como lesiones metastásicas en el contexto de afectación multifocal con lesiones muco-cutáneas severas. Las localizaciones más frecuentes son la pelvis, la cadera, la columna y las costillas. Las lesiones vertebrales pueden producir compresión medular con secuelas neurológicas. La afectación articular es excepcional. La biopsia es necesaria para el diagnóstico definitivo. Se recomienda tratamiento con quimioterapia sistémica y TARV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•En el linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> la afectación ósea ocurre en el 20-30% de los casos de enfermedad sistémica. Las localizaciones más frecuentes son el cráneo, la pelvis, la columna y las extremidades inferiores, con frecuencia asociado a masa necrótica de partes blandas. Se ha descrito la afectación ósea primaria. Se requiere biopsia para el diagnóstico. El tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia, ocasionalmente cirugía, y TARV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•La frecuencia de mieloma es mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Los pacientes suelen ser más jóvenes, y el curso clínico es más agresivo. Se han descrito plasmocitomas solitarios.</li></ul>Otras alteraciones ostearticularesManifestaciones inflamatoriasArtralgias y mialgias inespecíficasEs la manifestación más frecuente, es de naturaleza reactiva y aparece según las series entre un 20 a 70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Suelen ser oligoarticulares y afectan a cualquier grupo articular, siendo las articulaciones más frecuentes rodillas, hombros y codos. Pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad pero inicialmente se describieron en enfermos más inmunodeprimidos; en estos se describió un síndrome doloroso intenso de corta duración (painful articular syndrom) que precisaba el uso de opiáceos en el 10% de los casos y que precedía a la muerte de los pacientes en los meses siguientes. El tratamiento es sintomático con analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos.Artritis asociada al VIHSuele ser aguda de inicio brusco, no erosiva, que puede aparecer como una poliartritis asimétrica de grandes articulaciones, rodillas y tobillos, con o sin fiebre con marcadores negativos (factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA B27) y asociada al propio VIH en líquidos y membranas sinoviales con positividad de la carga viral en líquido sinovial; puede aparecer hasta en un 30-35%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. Responde bien a antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunque también se puede emplear la hidroxicloroquina, sulfasalazina y dosis bajas de esteroides140 y suele durar unos 15 días, hasta 6 semanas.Espondiloartropatias seronegativasArtritis reactivaAparece con un frecuencia 10 veces superior que en la población sana, entre 0,1 al 10% se asocia al HLA- B27 en un 80% de los casos, probablemente está relacionada tanto con el VIH como con otras infecciones concomitantes transmitidas por vía sexual o gastrointestinal. El curso clínico suele ser más grave en forma de oligoartritis asimétrica, suele afectar a miembros inferiores e interfalángicas de manos y pies, con o sin onicodistrofia, tienen menor frecuencia de sacroileitis y aparecen más manifestaciones extraarticulares (50%) como la balanitis circinada, uretritis, conjuntivitis, queratoderma blenorrágico y ulceras orales, siendo más rara la uveitis. Se considera que el líquido sinovial es inflamatorio cuando presenta entre 2.000 y 10.000 células.El tratamiento frecuentemente es dificultoso y con escasa respuesta; de elección son los AINE especialmente la indometacina por su capacidad de inhibir la replicación viral in vitro; se ha utilizado también añadida la sulfasalazina, hidroxicloroquina y el metotrexate.Artritis psoriásicaPuede aparecer en el 25-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> de los pacientes, suele ser poliarticular, de miembros inferiores, asimétrica y progresiva, y a menudo se acompaña de enteropatía, dactilitis y compromiso ungueal. La psoriasis suele exacerbarse y tiende a progresar conforme declina la inmunidad. Su gravedad se relaciona con la situación inmunológica del paciente; cuanto más inmunodeprimido mayor gravedad. El tratamiento consiste en metotrexate o salazopirina, acompañados de AINE. En los casos rebeldes se puede emplear terapia biológica (anti-TNF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Espondiloartropatías indiferenciadasTiene una prevalencia de 180 por 100.000 habitantes. Hay pacientes que desarrollan enteritis, oligoartritis, dactilitis, conjuntivitis, uveítis anterior aguda recidivante a veces con sacroileitis entre el 2-11% de los pacientes infectados. El tratamiento suelen ser AINE, y si es extensa, sulfasalazina.Enfermedades autoinmunesSíndrome secoEs conocido como diffuse infiltrating lymphocytic syndrome. Clínicamente cursa con xerostomía, xerostalmia y queratoconjuntivitis, puede afectar a glándulas salivares, pulmones, riñones y tracto gastrointestinal, suele cursar con adenopatías y a menudo es independiente de autoanticuerpos específicos anti-Ro y anti-La que sí están presentes en el síndrome de Sjögren clásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Responde muy bien al tratamiento corticoideo y desde el uso de la TARV ha disminuido notablemente su incidencia.Otras manifestacionesLa vasculitis leucocitoclástica, la vasculitis necrotizante, la púrpura de Schölein-henoch, la vasculitis por hipersensibilidad, la panarteritis nodosa, la vasculitis inespecífica con infiltrado inflamatorio de neutrófilos y mononucleares, son muy raras en la infección por VIH y representan menos del 1% de todas las vasculitis.La fibromialgia cumple criterios hasta en un 20%, suele acompañarse de síntomas depresivos y predomina más en varones.Algunos autores han sugerido que la presencia de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico puede de alguna manera tener un efecto protector contra el VIH, no obstante se han descrito exacerbaciones del mismo con coinfecciones con virus B y C durante el tratamiento con interferón y ribavirina, ya que el interferón actúa como activador de este tipo de enfermedades.TratamientoSe basa en el uso de antiinflamatorios y analgésicos. A veces es útil la infiltración de corticoides de las articulaciones afectadas.La sulfasalazina se ha usado eficazmente en el tratamiento de las espondiloartropatías seronegativas. La hidroxicloroquina tiene un doble efecto antiinflamatorio y antiviral. También, y con control estricto, se puede usar metotrexate y corticoides. Etanercept, infliximab y adalimumab son anti-TNF biológicos que se han utilizado en los casos de espondiloartritis rebeldes al tratamiento clásico.Alteraciones oseas en niños infectados por el VIHLas patologías óseas descritas hasta la actualidad en población pediátrica infectada por el VIH son fundamentalmente la osteonecrosis y la disminución de la masa ósea.Clínica y factores de riesgoOsteonecrosis (necrosis aséptica o necrosis avascular)La localización más frecuente es a nivel de la cabeza del fémur y se denomina enfermedad de Perthes. La manifestación clínica habitual es el dolor y la impotencia funcional que se manifiesta como “cojera” ipsilateral. Un estudio multicéntrico observacional encontró que la frecuencia de la enfermedad de Perthes se multiplica por 9 en los niños infectados por el VIH, comparados con la población de niños sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El uso de corticoides y la hiperlipemia podrían estar asociados a la patogenia de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Disminución de la masa óseaPara el diagnóstico de osteopenia/osteopororsis en caso de los niños debe utilizarse el Z-score. Se considera osteopenia cuando Z está entre –1 y –2,5 DE y osteoporosis con una puntuación Z menor de –2,5 DE. La posición oficial de la ISCD, sin embargo, es que no debe utilizarse la clasificación de la OMS para los pacientes menores de 20 años, debiendo emplearse el término “densidad ósea baja para la edad cronológica” para los niños y adolescentes con un valor de Z-score inferior a –2 DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Hay pocos datos sobre el papel de la TARV en la masa ósea (MO) en niños. En macacos jóvenes se ha descrito disminución de MO con el uso de tenofovir. En niños, los resultados son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Los marcadores de formación y de reabsorción ósea muestran también resultados muy variables en niños.Diagnóstico y tratamientoOsteonecrosisLa prueba inicial para la valoración de un niño con sospecha de osteonecrosis es la radiografía de cadera. La realización de otras pruebas complementarias se decidirá de acuerdo con el traumatólogo infantil.El tratamiento será similar al del niño sin infección por VIH, y deberá ser realizado por un traumatólogo infantil experto.Osteoporosis<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–Medición de la densidad mineral ósea: el método de elección para valorar el contenido mineral óseo y la DMO es la DXA. La tomografía computarizada cuantitativa (TCC) es un método alternativo a la DXA, que realiza un estudio en tres dimensiones. Sin embargo no existen muchos datos de referencia en niños sanos y su principal desventaja es la alta dosis de radiación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">–Disminución en la masa ósea en niños infectados por el VIH: los primeros estudios indicaban disminución de la DMO en niños con infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Sin embargo, datos más recientes demuestran que los niños infectados tienen una DMO disminuida al medirla con DXA, pero no al hacerlo con la TCC, debido a que los niños con infección por el VIH tienen una talla inferior a la población normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Por lo tanto, es obligado corregir el resultado de la DXA no solo para la edad y sexo sino también por el peso, la talla y la edad ósea del niño.</li></ul>El único ensayo terapéutico pediátrico publicado administró vitamina D y calcio a niños con valor Z a nivel lumbar inferior a –1 DE, sin encontrar mejoría respecto al grupo no tratado tras una media de 10 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Las guías americanas de manejo del niño con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> sugieren la posibilidad de tratamiento con bifosfonatos en niños con fracturas no traumáticas y con disminución de la MO, pero hay muy pocos datos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Para ello se han revisado los resultados sobre eficacia y seguridad de ensayos clínicos y estudios de cohortes y de farmacocinética publicados en revistas biomédicas (PubMed y Embase) o presentados a congresos. Se han definido tres niveles de evidencia según la procedencia de los datos: nivel A, estudios aleatorizados y controlados; nivel B, estudios de cohortes o de casos y controles; y nivel C, estudios descriptivos u opinión de expertos. En cada una de las situaciones se ha decidido recomendar, considerar o no recomendar.La disminución de la densidad de la masa ósea es la afectación más frecuente en el paciente con infección por el VIH. Afecta principalmente durante el primer año de tratamiento con terapia antirretroviral (del 2 al 4%), con recuperación parcial posterior. Estaría recomendada la realización de un DXA a pacientes con infección por el VIH mayores de 50 años y/o que presenten factores de riesgo o antecedentes de fracturas óseas. El tratamiento con bifosfonatos ha demostrado ser eficaz. Las infecciones osteoarticulares son más frecuentes que en población no infectada. Por ello, se debe tener en cuenta el nivel de inmunosupresión, la práctica de riesgo y el tratamiento antirretroviral para un correcto enfoque diagnóstico y terapéutico. Las pruebas analíticas y de imagen recomendadas en los procesos músculo-esqueléticos en el sujeto con VIH son las mismas que en la población general. En pediatría, la osteonecrosis y la disminución de la densidad mineral ósea son las alteraciones más frecuentes.Es necesario un diagnóstico precoz de las alteraciones óseas. Hay que incidir en evitar los factores de riesgo modificables e iniciar tratamiento cuando sea necesario. Los bifosfonatos se han mostrado eficaces en la osteoporosis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The aim of this paper is to present the most relevant musculoskeletal disorders, their diagnosis and treatment to the scientific community and the professionals in charge of patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection.These recommendations have been agreed by a panel of experts from the National AIDS Plan (PNS) and the AIDS Study Group (GESIDA). The group have reviewed the efficacy and safety results of clinical trials, cohort studies and pharmacokinetic studies published in biomedical journals (PubMed and Embase), or presented at conferences. Three levels of evidence have been defined according to the sources of data: level A, randomized controlled trials; level B, cohort or case-control; and level C, descriptive studies and expert opinion. Based on this evidence, the authors have decided to recommend, consider or not recommend for each situation.The decrease in bone mineral density is common in HIV-infected patients on antiretroviral treatment, especially during the first year (from 2 to 4%), with a subsequent partial recovery. A dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) scan is recommended in patients over 50years old with HIV infection, history of bone fractures and/or risk factors. Treatment with bisphosphonates has been shown to be effective. Osteoarticular infections are more frequent than in the non-infected population. The level of immunosuppression, risk practice, and antiretroviral treatment should be considered for a proper diagnosis and therapeutic approach. Laboratory and imaging procedures recommended for the study of musculoskeletal processes in HIV infected subjects are the same as in the general population. Osteonecrosis and decreased bone mineral density are the most frequent alterations in children.An early diagnosis of bone disorders is needed. The influence of modifiable risk factors must be avoided and initiate treatment when necessary. Bisphosphonates have been effective in osteoporosis." ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento está avalado por el Consejo Asesor del Plan Nacional sobre el Sida." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "El listado del Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) se presenta en el Anexo 1." ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "nota" => "Correo electrónico: enegredo@flsida.org" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "Miembros del Panel de expertos de PNS y GESIDA Todos los miembros de este Panel son autores del presente artículo. Coordinadores Rosa Polo (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid). Eugenia Negredo (Fundación de la Lluita contra el Sida. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona). Francisco Javier Pascua (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro de Alcántara. Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres). Redactores Vicente Estrada (Servicio de Medicina Interna. Hospital Cínico San Carlos. Madrid). Juan Flores (Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Arnau. Valencia). M. José Galindo (Servicio de Medicina interna-Infecciosas. Hospital Clínico. Valencia). Jesús Alberto García Vadillo (Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid). Félix Gutiérrez (Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernandez, Alicante). Jaime Locutura (Sección de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital General Yagüe. Burgos). Rebeca Longueira Suárez (Unidad de infecciosas-Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo). Ana Mariño (Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Arquitecto Marcide. Área Sanitaria de Ferrol. La Coruña). Antonio Ocampo (Unidad de Infecciosas- Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra); Rosa Polo (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid). Pablo Rojo (Sección de Inmunodeficiencias. Departamento de Pediatria. Hospital 12 de Octubre. Madrid). Revisores Laura Capa (Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad. Madrid). Jesús Alberto García Vadillo (Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid). Inmaculada Gisbert (Secretaría del Plan. Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid). Hernando Knobel (Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital del Mar. Barcelona). María José Mellado (Servicio de Pediatría. Hospital Carlos III. Madrid). Eugenia Negredo (Fundación de la Lluita contra el Sida. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona). Francisco Javier Pascua (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro de Alcántara. Complejo Hospitalario de Cáceres. Cáceres). Jesús Sanz (Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid)." "etiqueta" => "Anexo 1" "identificador" => "sec0315" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Se señalan con un asterisco aquellos cuya relación es más cuestionada." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relacionados con la Infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carga viral elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de la distribución grasa* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relacionados con el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de tenofovir y posiblemente inhibidores de la proteasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis láctica* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones del metabolismo de la grasa* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244717.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores relacionados con osteoporosis en pacientes infectados por VIH" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*Corticoides, anticonvulsivos, antiácidos que contengan aluminio, hormonas tiroideas en exceso, heparina, pentamidina, ketoconazol, colestiramina y posiblemente determinados antirretrovirales." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (>65 años mujer y >70 años varón) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menopausia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia previa de fracturas óseas por fragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo peso corporal (IMC<20 kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excesivo consumo de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos asociados a reducción de la DMO* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor tendencia a las caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperfunción tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatopatías crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de vitamina D (25[OH]D3<30 ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de fractura a los 10 años en algoritmo FRAX >3% cadera o >20% en cualquier localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones para el despistaje de OP en pacientes con infección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 50 años: opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si más de dos factores de riesgo para OP: aconsejable (nivel C, categoría III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de 50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin (o menos de dos) factores de riesgo: aconsejable (nivel B, categoría II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de dos factores de riesgo: recomendado (nivel A, categoría I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244719.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo para osteoporosis, descenso de la DMO o fracturas óseas" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Clasificación ARCO (Pavelka K. Osteonecrosis. Ballieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 2000; 14:399-414)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 0: diagnóstico histológico (todas las pruebas de imagen son normales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 1: radiología simple y TAC normales con estudio por RMN o estudio histológico positivo. La extensión del compromiso se define como: A)<15%; B) entre el 15 y el 30%; C) > 30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 2: estudio con radiología simple positiva pero sin colapso. La extensión se clasifica igualmente como A, B, C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 3: signos tempranos de aplanamiento y de imagen en “semiluna”. Se puede requerir estudio con TAC. El grado de extensión se clasifica como A, B, C, pero se puede precisar el grado de depresión ósea (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 4: aplanamiento de la cabeza femoral o evidencia de colapso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 5: similar al 4 más pérdida del espacio articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio 6: similar al 5 más destrucción de la articulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244716.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la osteonecrosis:" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentación aguda en pocas ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio insidioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad preservada en fases iniciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Molestia-dolor leve a moderado a nivel periarticular. Puede ser fijo o irradiarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El dolor provoca impotencia funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 85% presenta afectación de una o ambas cabezas femorales. Cursa con dolor en región inguinal y cara anterior del muslo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El dolor puede aumentar o aparecer con la carga de peso o con los movimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244720.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aparición de alteraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiología normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicial de elección por coste y sencillez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases tardías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis con geodas, lesión subcondral, colapso óseo y degeneración articular secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superponible a la anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases tardías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Además de lo anterior visualiza cambios en la articulación a nivel subcondral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gammagrafía ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy útil cuando todavía no se observan lesiones en la Rx. Útil en rastreo de NAV en otras zonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases iniciales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la captación del radioisótopo como resultado de la actividad metabólica que se produce alrededor de la zona necrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fases de precolapso puede ser normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RMN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fases iniciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identifica alteraciones de vascularización ósea. En la fase de reparación mesenquimal aparecen imágenes en forma de bandas o anillos de baja señal en T1 y alta en T2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisa el tamaño de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244715.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención/monitorización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción de riesgos (limitar toma de esteroides, tabaco y alcohol)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos asintomáticos con afectación de <15% de la cabeza femoral, seguir con controles de RMN cada 3-6 meses durante un año y luego cada 6 meses un año y finalmente una vez al año para valorar progresión</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1B-2C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3A-4A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4B-5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Controles periódicos de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maniobras de descompresión para mejorar la vascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependerá de la gravedad de la lesión, optándose por técnicas quirúrgicas o tratamiento más conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corregir factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Injertos óseos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endoprótesis en pacientes jóvenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgesia si precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento conservador: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuir la carga de peso sobre la articulación afecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eliminar o reducir los factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgesia si precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244718.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a meta-analytic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => 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Documento de consenso

Alteraciones osteoarticulares en la infección por el VIH

Musculoskeletal disorders in hiv-infected patients

Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) ◊,

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as&#237; como su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Panel est&#225; formado por un grupo de cl&#237;nicos expertos en el tratamiento de pacientes infectados por el VIH y reumat&#243;logos&#46; Estos profesionales han sido designados por la Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida &#40;PNS&#41; y la Junta Directiva del grupo de Estudio de Sida &#40;GESIDA&#41;&#46; Los miembros se han dividido en grupos formados por un redactor y varios consultores para actualizar cada cap&#237;tulo de las recomendaciones&#46; Tres miembros del Panel act&#250;an como coordinadores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de estas gu&#237;as cada autor ha revisado los datos m&#225;s relevantes de las publicaciones cient&#237;ficas &#40;PubMed y Embase&#59; idiomas espa&#241;ol&#44; ingles y franc&#233;s&#41; y las comunicaciones a los congresos m&#225;s recientes en la materia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento ha sido discutido y consensuado en una reuni&#243;n presencial de los coordinadores y redactores&#46; Tras ello&#44; el documento ha sido expuesto durante un periodo de tiempo en la <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de las entidades promotoras para que los profesionales a los que va dirigido y quien est&#233; interesado puedan sugerir matices o cambios que pueden ser o no aceptados por el Panel a posteriori&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La jerarquizaci&#243;n de la evidencia est&#225; ligada a la solidez del dise&#241;o de cada estudio y es esencial si sus resultados van a matizar una recomendaci&#243;n de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este consenso la gradaci&#243;n de la evidencia se ha efectuado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la IDSA&#58; <span class="elsevierStyleItalic">nivel A&#44;</span> estudios aleatorizados y controlados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">nivel B&#44;</span> estudios de cohortes o de casos y controles&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">nivel C&#44;</span> estudios descriptivos u opini&#243;n de expertos&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bases fisiopatol&#243;gicas de las alteraciones &#243;seas en la infecci&#243;n VIH</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las diversas entidades revisadas en el documento &#250;nicamente en dos&#44; la osteonecrosis y la osteoporosis&#44; es posible invocar mecanismos etiopatog&#233;nicos espec&#237;ficos de la infecci&#243;n por VIH o su tratamiento&#44; es decir diferentes o a&#241;adidos a los de la poblaci&#243;n general&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteonecrosis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los factores considerados en la literatura &#40;tabaco&#44; alcohol&#44; hiperlidemia&#44; corticoides&#44; uso de drogas intravenosas&#44; radioterapia&#47;quimioterapia&#44; vasculitis&#44; pancreatitis&#41; son comunes a los de la poblaci&#243;n general&#44; y los propios de la infecci&#243;n por VIH &#40;terapia antirretroviral &#91;TARV&#93;&#44; baja cifra de CD4&#41; lo son con escaso grado de evidencia&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteoporosis</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de la infecci&#243;n por VIH</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchos estudios epidemiol&#243;gicos que demuestran una mayor prevalencia de disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; en la poblaci&#243;n infectada por VIH y aunque muchos no depuran otros factores de confusi&#243;n &#40;tabaco&#44; etc&#46;&#41; existen cada vez m&#225;s evidencias que indican que la propia infecci&#243;n se asocia con una disminuci&#243;n de la DMO&#44; que puede ser m&#225;s intensa en pacientes con otros factores de riesgo a&#241;adidos&#46; Una hip&#243;tesis plausible es que sea consecuencia del estado proinflamatorio y de la activaci&#243;n inmune asociada a la infecci&#243;n por VIH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de la terapia antirretroviral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios cl&#237;nicos transversales y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado un riesgo relativo de osteopenia de 2&#44;5 en los pacientes con TARV frente a los no tratados&#46; M&#225;s dif&#237;cil es&#44; no obstante&#44; establecer posibles relaciones con f&#225;rmacos espec&#237;ficos&#44; o clases&#44; con resultados dispares sobre todo en relaci&#243;n con los inhibidores de proteasa &#40;IP&#41;&#46; Hay concordancia en varios ensayos cl&#237;nicos en que cualquier TARV se asocia con p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; sobre todo en el primer a&#241;o &#8211; del 2 al 4&#37;-&#44; con recuperaci&#243;n parcial posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Existen datos controvertidos sobre el papel de los IP en la osteopenia&#47;osteoporosis&#44; pero datos recientes los asocian a una p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso de los nucle&#243;sidos&#44; existen datos de diferentes ensayos cl&#237;nicos &#40;GS 903&#59; ACTG 5224<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#59; STEAL&#59; ASSERT&#41; que indican que tenofovir disoproxil fumarato &#40;TDF&#41; se asocia con mayor p&#233;rdida de DMO que los an&#225;logos con los que se compara&#44; si bien en ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparici&#243;n de fracturas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que se han relacionado con la osteoporosis en los pacientes infectados por VIH se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas diagn&#243;sticas del aparato osteoarticular</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas anal&#237;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anal&#237;tica convencional</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar una anal&#237;tica que incluya hemograma con velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; coagulaci&#243;n y par&#225;metros bioqu&#237;micos de funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#46; Tambi&#233;n&#44; est&#225; indicado determinar reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sediemntaci&#243;n globular y prote&#237;na C reactiva-PCR&#41;&#46; Su determinaci&#243;n puede ayudar a diferenciar los procesos inflamatorios de los infecciosos y a evaluar la respuesta al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados por el VIH presentan una mayor prevalencia de diferentes autoanticuerpos&#46; En cerca del 20&#37; de los pacientes infectados por el VIH se detecta la presencia de factor reumatoide&#44; anticuerpos antinucleares&#44; crioglobulinas y anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filos&#46; Estos porcentajes se incrementan en los coinfectados por el virus de la hepatitis C y en los enfermos con procesos reumatol&#243;gicos tipo lupus eritematoso sist&#233;mico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 40-50&#37; de los pacientes VIH positivos presentan t&#237;tulos elevados de anticuerpos anticardiolipina&#44; anticoagulante l&#250;pico y tests lu&#233;ticos falsamente positivos&#44; pero rara vez desarrollan manifestaciones cl&#237;nicas de s&#237;ndrome antifosfolipido&#46; En los pacientes infectados por el VIH no se ha encontrado relaci&#243;n entre el desarrollo de artritis y la presencia del factor reumatoide&#44; anticuerpos antip&#233;ptido citrulinado c&#237;clico y el antigeno HLA B27<span class="elsevierStyleInf">&#44;</span> excepto en los pacientes cauc&#225;sicos que desarrollan artritis reactivas que suelen ser HLA-B27 positivos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Balance metab&#243;lico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja realizar&#44; junto a los estudios densitom&#233;tricos&#44; un balance metab&#243;lico &#40;fosfatasa alcalina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo y 25-OH vitamina D&#44; y en casos seleccionados&#44; marcadores bioqu&#237;micos del remodelado &#243;seo&#41;&#46; M&#225;s del 75&#37; de los enfermos infectados por el VIH presentan niveles insuficientes de vitamina D&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio del l&#237;quido sinovial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del l&#237;quido sinovial es una prueba necesaria para el diagn&#243;stico de las enfermedades articulares y est&#225; indicado realizarlo ante cualquier artritis&#46; Su estudio debe incluir las caracter&#237;sticas macro y microsc&#243;picas habituales&#58; glucosa&#44; prote&#237;nas&#44; recuento celular&#44; f&#243;rmula leucocitaria&#44; presencia de cristales con el microscopio &#243;ptico de luz polarizada y cultivos para g&#233;rmenes aer&#243;bicos&#44; anaer&#243;bicos&#44; micobacterias y hongos seg&#250;n las sospechas cl&#237;nicas&#46; En los procesos artr&#237;ticos no infecciosos el l&#237;quido sinovial suele ser inflamatorio con 5&#46;000-50&#46;000 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;60-90&#37; polimorfonucleares&#41;&#46; En las artritis bacterianas el l&#237;quido sinovial suele ser purulento&#44; con m&#225;s de 50&#46;000 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;&#62; 90&#37; de polimorfonucleares&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pruebas de imagen</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Radiograf&#237;a convencional</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la primera prueba de imagen que debemos solicitar para el diagn&#243;stico y el seguimiento&#46; La radiolog&#237;a simple sigue siendo el primer m&#233;todo de diagn&#243;stico por imagen&#59; otras pruebas de imagen son&#58; la ecograf&#237;a&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a axial computarizada y resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC y la RM son las dos t&#233;cnicas de imagen m&#225;s &#250;tiles para el diagn&#243;stico de las enfermedades m&#250;sculo-esquel&#233;ticas&#46; Ambas permiten el diagn&#243;stico y localizaci&#243;n de artritis&#44; celulitis&#44; fascitis&#44; piomiositis y osteomielitis con gran sensibilidad y aportan informaci&#243;n sobre la extensi&#243;n del proceso&#44; as&#237; como sobre la existencia de complicaciones locales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general la RM es m&#225;s sensible que la TAC en los procesos de partes blandas y la TAC nos aporta mayor informaci&#243;n en las enfermedades &#243;seas&#44; aunque con frecuencia hay que realizar ambas t&#233;cnicas para una perfecta evaluaci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ecograf&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a mediante ultrasonidos proporciona im&#225;genes de gran calidad de los tejidos de partes blandas del aparato locomotor&#46; Su principal utilidad es el estudio de las estructuras articulares y periarticulares&#44; como tendones y bolsas sinoviales&#44; tejido celular subcut&#225;neo&#44; fascias y m&#250;sculos&#46; Nos permite valorar la integridad de estas estructuras y dirigir punciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras t&#233;cnicas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Densitometr&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densitometr&#237;a axial de rayos X de doble energ&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dual energy X-ray absortiometry</span> &#91;DXA&#93;&#41; constituye el patr&#243;n oro para el an&#225;lisis de la DMO&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DXA tambi&#233;n nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la evoluci&#243;n de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento&#46; Cada descenso de la DMO en una desviaci&#243;n est&#225;ndar incrementa el riesgo relativo de fractura al doble&#46; El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones evolutivas es de dos a&#241;os&#44; aunque en pacientes con marcada p&#233;rdida de masa &#243;sea puede reducirse a un a&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medicina Nuclear</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gammagraf&#237;a &#243;sea con tecnecio &#40;Tc&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gammagr&#225;fias &#243;seas realizadas con tecnecio son de gran utilidad en las fases iniciales de los procesos infecciosos y tumorales del aparato locomotor&#46; Estos estudios son muy sensibles pero inespec&#237;ficos y se producen ac&#250;mulos del trazador en los procesos inflamatorios&#44; traum&#225;ticos y neopl&#225;sicos que cursan con reacci&#243;n osteobl&#225;stica&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gammagraf&#237;a con galio y con leucocitos marcados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El citrato de galio 67 y los leucocitos marcados del propio paciente son trazadores que se depositan en los tejidos &#243;seos y extra&#243;seos con marcada inflamaci&#243;n como ocurre en las enfermedades infecciosas y en algunos tumores&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas t&#233;cnicas de Medicina Nuclear</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SPECT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Single Photon Emisi&#243;n Computed Tomography</span>&#41; y la PET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Positron Emisi&#243;n Tomography</span>&#41;&#46; Su utilidad es escasa en el estudio de las enfermedades del aparato locomotor&#46; La PET se utiliza de forma excepcional en los procesos m&#250;sculo-esquel&#233;ticos y sirve para determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesi&#243;n conocida o detectar tumores malignos o recidivas de dichas neoplasias&#46; La PET asociado a la TAC permite la localizaci&#243;n precisa y extensi&#243;n de los procesos tumorales&#46;</p></span></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteopenia y osteoporosis</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del riesgo de fracturas de un paciente con infecci&#243;n VIH debe estar basada&#44; en primer lugar&#44; en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica debe centrarse en la identificaci&#243;n de ciertos factores que se han descrito relacionados con un incremento del riesgo de fracturas &#243;seas de naturaleza no traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;mayor edad&#44; historia previa de fracturas &#243;seas por fragilidad&#41;&#44; si bien se han descrito m&#250;ltiples factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Existen tres lugares caracter&#237;sticos de estas fracturas por fragilidad&#44; que son las fracturas vertebrales&#44; las del cuello del f&#233;mur y de la mu&#241;eca &#40;la fractura de Colles&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densitometr&#237;a &#243;sea mediante DXA es el procedimiento est&#225;ndar en la evaluaci&#243;n de los trastornos de la densidad mineral &#243;sea&#46; La DMO se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie &#40;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; estableci&#243; unas categor&#237;as sobre la base de criterios epidemiol&#243;gicos que tienen en cuenta la evoluci&#243;n de los valores de la DMO&#46; &#8211; Normal&#58; cuando la DMO es superior a &#8211;1 DE en la escala T&#46; &#8211; Osteopenia&#58; cuando la DMO se sit&#250;a entre &#8211;1 y &#8211;2&#44;5 DE en la escala T&#46; &#8211; Osteoporosis&#58; cuando la DMO es inferior a &#8211;2&#44;5 DE en la escala T&#46; &#8211; Osteoporosis grave o establecida&#58; cuando al criterio de osteoporosis se a&#241;ade la presencia de fracturas&#46; La escala T toma como referencia la DMO de la poblaci&#243;n joven cuando se alcanza el pico m&#225;ximo de masa &#243;sea&#46; La escala Z relaciona los valores de DMO del sujeto con los correspondientes a su mismo grupo de etnia&#44; edad y sexo&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de la DXA en pacientes con infecci&#243;n por VIH</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de 2007 de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Clinical Densitometry</span> &#40;ISCD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recomienda realizar una DXA en las siguientes circunstancias cl&#237;nicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres mayores de 65 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres posmenop&#225;usicas por debajo de los 65 a&#241;os con factores de riesgo para fracturas &#243;seas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres durante la transici&#243;n de la menopausia con factores de riesgo para fractura&#44; fracturas previas&#44; o uso de medicaci&#243;n con riesgo de afectar a la densidad mineral &#243;sea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varones por encima de los 70 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varones por debajo de los 70 a&#241;os con factores de riesgo para fracturas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adultos con historia de fracturas por fragilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adultos de cualquier edad con una enfermedad asociada a reducci&#243;n de la masa &#243;sea&#44; o en tratamiento prolongado con f&#225;rmacos que se asocian a una reducci&#243;n de la DMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier paciente en el que se considere el tratamiento farmacol&#243;gico para aumentar la masa &#243;sea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier paciente que est&#233; en tratamiento&#44; para monitorizar el efecto de este&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier paciente que no reciba tratamiento en el que la evidencia de una masa &#243;sea reducida pudiera conducir a tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo peso corporal &#40;por debajo de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg o IMC por debajo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaquismo activo&#46; La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar el riesgo de DMO reducida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excesivo consumo de alcohol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de fracturas &#243;seas en familiar de primer grado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis reumatoide&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogonadismo&#44; menopausia precoz&#44; hipertiroidismo&#44; malabsorci&#243;n intestinal&#44; hepatopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; diabetes tipo 1 o enfermedad inflamatoria intestinal&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Panel considera que la realizaci&#243;n de la DXA en pacientes con infecci&#243;n por VIH podr&#237;a estar particularmente indicada en pacientes que presenten un mayor n&#250;mero de factores de riesgo para osteoporosis&#44; fracturas &#243;seas o descenso de la DMO&#46; La opini&#243;n del Panel es recomendar la realizaci&#243;n de esta prueba a pacientes con infecci&#243;n por el VIH mayores de 50 a&#241;os&#46; Consideramos que la prueba estar&#237;a especialmente indicada en pacientes con infecci&#243;n por VIH mayores de 50 a&#241;os que adem&#225;s presenten m&#225;s de dos factores de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso del algoritmo FRAX en pacientes con infecci&#243;n VIH</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo FRAX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assessment Tool</span>&#41; &#40;<a href="http://www.shef.ac.uk/FRAX">www&#46;shef&#46;ac&#46;uk&#47;FRAX</a>&#41; ha sido elaborado a instancias de la OMS en 2008&#46; Permite estimar el riesgo de fractura de cadera o el riesgo combinado de una fractura &#243;sea mayor relacionada con osteoporosis&#44; para un paciente sin tratamiento para la osteoporosis entre los 40-90 a&#241;os&#46; La mayor utilidad de esta herramienta es la evaluaci&#243;n del riesgo de fracturas en mujeres posmenop&#225;usicas por encima de los 50 a&#241;os&#44; y no se ha reconocido su aplicabilidad para pacientes m&#225;s j&#243;venes ni en pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteopenia y osteoporosis&#58; manejo terap&#233;utico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terap&#233;utico de la osteopenia&#47;osteoporosis radica en primer lugar en su prevenci&#243;n&#59; por lo tanto&#44; debe dirigirse hacia la toma de medidas para reducir los factores de riesgo asociados a la disminuci&#243;n de la DMO&#44; que se pueden categorizar en&#58; 1&#41;modificables&#58; h&#225;bitos t&#243;xicos &#40;tabaco&#44; alcohol&#41;&#44; estilo de vida &#40;sedentarismo&#44; exposici&#243;n solar&#41;&#44; nutricionales &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; d&#233;ficit de alimentos ricos en calcio&#41;&#59; 2&#41; potencialmente modificables&#58; enfermedades endocrinas&#44; reum&#225;ticas&#44; f&#225;rmacos &#40;corticoides&#44; anticonvulsivos&#44; anti&#225;cidos que contengan aluminio&#44; hormonas tiroideas en exceso&#44; heparina&#44; pentamidina&#44; ketoconazol&#44; colestiramina y posiblemente determinados antirretrovirales&#41;&#59; 3&#41; factores no modificables&#58; edad&#44; sexo&#44; menopausia y patr&#243;n gen&#233;tico&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones antes de iniciar el tratamiento</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de DMO&#44; en particular en individuos menores de 50 a&#241;os&#44; obliga a descartar patolog&#237;as que provocan la osteoporosis secundaria&#46; La experiencia del tratamiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis se documenta en la mayor&#237;a de los casos en mujeres posmenop&#225;usicas y tras tratamiento corticoideo&#46; Sin embargo&#44; en varones es escasa y se limita a estudios en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En pacientes VIH con una edad inferior a 50 a&#241;os debemos incidir en las medidas no farmacol&#243;gicas y el aporte de calcio y vitamina D&#59; algunos autores recomiendan repetir la DEXA al a&#241;o antes de iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; La elecci&#243;n de qu&#233; pacientes con infecci&#243;n por el VIH deben ser tratados se fundamenta en los mismos criterios que en la poblaci&#243;n general&#44; que se basar&#225;n en el <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> inferior a -2&#44;5 y con m&#225;s de 3&#37; de riesgo de fractura de cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 a&#241;os&#46; En menores de 50 a&#241;os se debe utilizar el <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> como criterio diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos se han asociado a osteonecrosis mandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; esta asociaci&#243;n aumenta en pacientes con neoplasias y los sometidos a maniobras quir&#250;rgicas odontol&#243;gicas previas por lo que es aconsejable realizar una exploraci&#243;n odontol&#243;gica y posponer el tratamiento al menos seis meses en el caso de intervenci&#243;n odontol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estilo de vida</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sedentarismo es un factor de riesgo importante&#59; se recomienda fomentar el ejercicio&#44; paseos diarios de al menos 30 minutos&#46; Asimismo&#44; la exposici&#243;n solar cuando sea posible de al menos 15 minutos diarios&#44; recordando que los filtros solares totales inhiben la absorci&#243;n de vitamina D&#46; Adem&#225;s se aconseja el abandono de h&#225;bitos t&#243;xicos como el tabaquismo y la reducci&#243;n del consumo de alcohol&#46; La metadona se ha asociado a inhibici&#243;n de la producci&#243;n de hormonas como la testosterona relacionada con p&#233;rdida de la DMO<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aportes nutricionales</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para favorecer una buena homeostasis &#243;sea es necesario el concurso de minerales como calcio&#44; f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; fl&#250;or y cobre&#46; Se aconseja una dieta adecuada con aporte de calcio con m&#225;s de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; estas necesidades se suplen con la toma diaria de dos vasos de leche&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de queso y dos yogures&#46; Otros alimentos ricos en calcio son&#58; pescado &#40;sardinas&#44; salm&#243;n&#44; lenguado&#44; besugo&#44; boquerones con espina&#8230;&#41;&#44; marisco-crust&#225;ceos &#40;berberechos&#44; mejillones&#44; gambas&#46;&#46;&#41;&#44; verduras-hortalizas &#40;espinacas&#44; col&#44; acelgas&#44; berro&#44; ajos&#44; cebollas&#46;&#46;&#41;&#44; legumbres &#40;garbanzos&#44; lentejas&#44; jud&#237;a blanca&#44; soja&#8230;&#41;&#44; frutos secos &#40;nueces&#44; almendras&#44; avellana&#44; pistachos&#46;&#46;&#41;&#44; yema de huevo&#44; pulpo&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; se precisa del concurso de vitamina A&#44; C y en particular de vitamina D&#44; que se encuentra en alimentos como h&#237;gado&#44; yema de huevo y l&#225;cteos fortificados&#46; En mujeres posmenop&#225;usicas y varones mayores de 65 a&#241;os se aconseja el consumo alimentos ricos en fitofenoles &#40;soja&#41;&#46; Es tambi&#233;n importante valorar la reducci&#243;n de la ingesta excesiva de aquellos alimentos que interfieren en la absorci&#243;n del calcio como el exceso de&#58; sal&#44; alcohol&#44; oxalatos&#44; xantinas y cafe&#237;na&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suplementos de calcio-vitamina D</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios aleatorizados en pacientes VIH&#44; que valoren el beneficio de suplementos de calcio y vitamina D&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; a dosis de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;800UI d&#237;a de calcio y vitamina D respectivamente disminuye el riesgo de fractura en m&#225;s del 12&#37; tanto en hombres como en mujeres y aumenta al 24&#37; en aquellos con buena adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los datos de eficacia en pacientes VIH de aportes nutricionales&#44; se limitan a estudios que los sit&#250;an como el grupo control de los bisfosfonatos&#44; resultando siempre inferior con relaci&#243;n a la ganancia de la DMO&#46; Si se plantea el tratamiento con vitamina D&#44; es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH vitamina D &#62;30 ng&#47;ml&#46; Hay que recordar que las necesidades de ingesta de calcio var&#237;an con la edad&#44; la gestaci&#243;n y el sexo&#46; Adem&#225;s el umbral de absorci&#243;n de calcio elemental se limita al 50&#37; del total del calcio ingerido y este se satura a dosis superiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por toma&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas farmacol&#243;gicas en pacientes VIH positivos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios farmacol&#243;gicos en la poblaci&#243;n VIH&#59; sin embargo&#44; su metodolog&#237;a y dise&#241;o nos revelan la eficacia y seguridad de los bisfosfonatos &#40;alendronato y zoledronato&#41; para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes VIH con tratamiento antirretroviral&#46; No obstante&#44; puesto que el seguimiento de los estudios realizados es relativamente corto &#40;unos dos a&#241;os&#41;&#44; es preciso evaluar la seguridad a m&#225;s largo plazo&#46; Negredo et al aleatorizaron a 25 pacientes con TARV y osteoporosis a una pauta con 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semanal de alendronato m&#225;s una intervenci&#243;n diet&#233;tica con un aporte m&#237;nimo de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de calcio&#46; A las 96 semanas&#44; apreciaron un aumento significativo en el grupo del alendronato de la DMO a nivel de la columna &#40;en cadera se demostr&#243; una mejor&#237;a a los dos a&#241;os de seguimiento&#41; y mejor&#237;a de los porcentajes del <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> en ambas regiones de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otros autores apreciaron en tres estudios comparativos&#44; con criterios de selecci&#243;n diferentes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> &#60;-1&#44;5 o de &#60;-1&#41; mejor&#237;a de la DMO en ambos sexos&#44; superior en el grupo del alendronato en todas las regiones analizadas excepto en el cuello femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; La experiencia con zoledronato en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH es a&#250;n m&#225;s escasa&#46; Se han realizado dos interesantes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; con un dise&#241;o a doble ciego y aleatorizado&#44; que sit&#250;an al zoledronato como una buena opci&#243;n en pacientes VIH&#46; Una importante aportaci&#243;n es que los marcadores de resorci&#243;n &#243;sea &#40;N-telop&#233;ptido en orina&#41;&#44; disminuyen un 60&#37; el primer trimestre y a diferencia de otros estudios con alendronato&#44; se mantienen estables durante los dos a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este hecho presenta actualmente cierta relevancia&#44; puesto que algunos autores apuntan que la depleci&#243;n mantenida de los marcadores de resorci&#243;n &#243;sea que produce el alendronato podr&#237;a dificultar la recuperaci&#243;n o curaci&#243;n de las fracturas&#46;</p></span></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteonecrosis en la infecci&#243;n por VIH</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado una incidencia creciente de osteonecrosis y fracturas patol&#243;gicas en los mismos&#44; sobre todo desde la generalizaci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran actividad&#44; sin embargo&#44; los distintos estudios de casos y controles realizados no confirman por el momento esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos y clasificaci&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n se realiza principalmente mediante pruebas de imagen&#44; diferenci&#225;ndose dos periodos&#58; precolapso y poscolapso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar un diagn&#243;stico diferencial con osteoartritis&#44; artrosis o artritis reumatoide&#44; aunque los antecedentes del paciente o la exposici&#243;n a factores de riesgo pueden hacernos sospechar la existencia de una osteonecrosis&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos disponemos de recomendaciones de tratamiento basadas en las de la poblaci&#243;n no infectada y elaboradas por expertos a falta de m&#225;s de estudios y&#47;o ensayos cl&#237;nicos dada la baja prevalencia de la patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones y tumores osteoarticulares</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones osteoarticulares</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de las infecciones osteoarticulares &#40;IOA&#41; en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH es superior a la de la poblaci&#243;n general&#44; oscilando entre el 0&#44;15-33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; En Espa&#241;a es del 3&#44;6&#37;&#46; Se describen con m&#225;s frecuencia en los usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#46; En la era TARV se ha comunicado un aumento en la incidencia&#44; con aparici&#243;n de nuevos s&#237;ndromes por reconstituci&#243;n inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier microorganismo capaz de causar infecciones de partes blandas o diseminaci&#243;n hemat&#243;gena puede causar una IOA en estos pacientes&#46; En general los organismos pi&#243;genos predominan con linfocitos CD4 &#62;250 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y los pat&#243;genos oportunistas en estadios avanzados de inmunosupresi&#243;n&#46; El germen causal m&#225;s frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;30-80&#37;&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> causa el 2-14&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica es similar a la de los pacientes no infectados por el VIH&#46; Se pueden presentar cuadros at&#237;picos en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#44; el grado de inmunosupresi&#243;n o en el contexto de un s&#237;ndrome inflamatorio de respuesta inmune <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La artritis infecciosa &#40;AI&#41;</span> es la IOA m&#225;s prevalente<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> Puede afectarse cualquier articulaci&#243;n&#44; con mayor frecuencia grandes articulaciones&#44; y puede ser poliarticular&#46; En pacientes hemof&#237;licos afecta a las articulaciones con artropat&#237;a del hemof&#237;lico&#46; En la AI tuberculosa con frecuencia hay afectaci&#243;n de partes blandas y osteomielitis &#40;OM&#41; concomitante&#46; En relaci&#243;n con el consumo de hero&#237;na marr&#243;n se puede producir una AI por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> con lesiones cut&#225;neas y endoftalmitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La OM</span><span class="elsevierStyleBold">t</span>iende a aparecer con menos nivel de linfocitos CD4 que la AI&#46; Es una infecci&#243;n m&#225;s grave&#44; con mortalidad de hasta el 20&#37;&#46; Con m&#225;s frecuencia la localizaci&#243;n es en columna vertebral&#44; tibia&#44; huesos de la mu&#241;eca&#44; cabeza femoral y costillas&#44; aunque cualquier hueso puede verse afectado&#46; La espondilodiscitis constituye el 50-60&#37; de las tuberculosis osteoarticulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El diagn&#243;stico</span> no difiere del de la poblaci&#243;n general&#46; Con cultivo del material drenado y del aspirado del l&#237;quido sinovial&#44; hemocultivos&#44; y biopsia &#243;sea y sinovial se identifica la causa hasta en el 80&#37; de los casos&#46; Son polimicrobianas en un 15-30&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El tratamiento</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> es similar al de la poblaci&#243;n no infectada&#46; En la AI la presencia del VIH no parece modificar las caracter&#237;sticas ni el curso cl&#237;nico&#44; y casi el 100&#37; de los pacientes se recuperan con los antibi&#243;ticos adecuados&#46; Se precisa cirug&#237;a diagn&#243;stica o terap&#233;utica en el 40&#37;&#46; En la OM generalmente se requiere tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; resultando en la curaci&#243;n en el 90&#37; de los casos&#46; Se precisa cirug&#237;a en la OM de un hueso largo en estadios II&#44; III o IV&#44; y en estadio I si la fiebre persiste al tercer-cuarto d&#237;a de tratamiento o se documenta la existencia de un absceso&#44; y cuando existe d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; inestabilidad&#44; y probabilidad o existencia de deformidades&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tumores &#243;seos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afecci&#243;n tumoral &#243;sea del paciente con infecci&#243;n por el VIH rara vez es primaria y en general forma parte de una enfermedad con expresi&#243;n sist&#233;mica&#46; El linfoma no Hodgkin y el sarcoma de Kaposi &#40;SK&#41; son los tumores que con mayor frecuencia afectan al sistema osteoarticular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> la afectaci&#243;n &#243;sea es rara y generalmente por extensi&#243;n directa desde una lesi&#243;n cut&#225;nea o ganglionar&#44; o como lesiones metast&#225;sicas en el contexto de afectaci&#243;n multifocal con lesiones muco-cut&#225;neas severas&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes son la pelvis&#44; la cadera&#44; la columna y las costillas&#46; Las lesiones vertebrales pueden producir compresi&#243;n medular con secuelas neurol&#243;gicas&#46; La afectaci&#243;n articular es excepcional&#46; La biopsia es necesaria para el diagn&#243;stico definitivo&#46; Se recomienda tratamiento con quimioterapia sist&#233;mica y TARV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En el linfoma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> la afectaci&#243;n &#243;sea ocurre en el 20-30&#37; de los casos de enfermedad sist&#233;mica&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes son el cr&#225;neo&#44; la pelvis&#44; la columna y las extremidades inferiores&#44; con frecuencia asociado a masa necr&#243;tica de partes blandas&#46; Se ha descrito la afectaci&#243;n &#243;sea primaria&#46; Se requiere biopsia para el diagn&#243;stico&#46; El tratamiento incluye quimioterapia&#44; radioterapia&#44; ocasionalmente cirug&#237;a&#44; y TARV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de mieloma es mayor que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los pacientes suelen ser m&#225;s j&#243;venes&#44; y el curso cl&#237;nico es m&#225;s agresivo&#46; Se han descrito plasmocitomas solitarios&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras alteraciones ostearticulares</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones inflamatorias</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artralgias y mialgias inespec&#237;ficas</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; es de naturaleza reactiva y aparece seg&#250;n las series entre un 20 a 70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Suelen ser oligoarticulares y afectan a cualquier grupo articular&#44; siendo las articulaciones m&#225;s frecuentes rodillas&#44; hombros y codos&#46; Pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad pero inicialmente se describieron en enfermos m&#225;s inmunodeprimidos&#59; en estos se describi&#243; un s&#237;ndrome doloroso intenso de corta duraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;painful articular syndrom&#41;</span> que precisaba el uso de opi&#225;ceos en el 10&#37; de los casos y que preced&#237;a a la muerte de los pacientes en los meses siguientes&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico con analg&#233;sicos o antiinflamatorios no esteroideos&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis asociada al VIH</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele ser aguda de inicio brusco&#44; no erosiva&#44; que puede aparecer como una poliartritis asim&#233;trica de grandes articulaciones&#44; rodillas y tobillos&#44; con o sin fiebre con marcadores negativos &#40;factor reumatoide&#44; anticuerpos antinucleares y HLA B27&#41; y asociada al propio VIH en l&#237;quidos y membranas sinoviales con positividad de la carga viral en l&#237;quido sinovial&#59; puede aparecer hasta en un 30-35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Responde bien a antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; aunque tambi&#233;n se puede emplear la hidroxicloroquina&#44; sulfasalazina y dosis bajas de esteroides<span class="elsevierStyleSup">140</span> y suele durar unos 15 d&#237;as&#44; hasta 6 semanas&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Espondiloartropatias seronegativas</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis reactiva</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece con un frecuencia 10 veces superior que en la poblaci&#243;n sana&#44; entre 0&#44;1 al 10&#37; se asocia al HLA- B27 en un 80&#37; de los casos&#44; probablemente est&#225; relacionada tanto con el VIH como con otras infecciones concomitantes transmitidas por v&#237;a sexual o gastrointestinal&#46; El curso cl&#237;nico suele ser m&#225;s grave en forma de oligoartritis asim&#233;trica&#44; suele afectar a miembros inferiores e interfal&#225;ngicas de manos y pies&#44; con o sin onicodistrofia&#44; tienen menor frecuencia de sacroileitis y aparecen m&#225;s manifestaciones extraarticulares &#40;50&#37;&#41; como la balanitis circinada&#44; uretritis&#44; conjuntivitis&#44; queratoderma blenorr&#225;gico y ulceras orales&#44; siendo m&#225;s rara la uveitis&#46; Se considera que el l&#237;quido sinovial es inflamatorio cuando presenta entre 2&#46;000 y 10&#46;000 c&#233;lulas&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento frecuentemente es dificultoso y con escasa respuesta&#59; de elecci&#243;n son los AINE especialmente la indometacina por su capacidad de inhibir la replicaci&#243;n viral <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#59; se ha utilizado tambi&#233;n a&#241;adida la sulfasalazina&#44; hidroxicloroquina y el metotrexate&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis psori&#225;sica</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer en el 25-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> de los pacientes&#44; suele ser poliarticular&#44; de miembros inferiores&#44; asim&#233;trica y progresiva&#44; y a menudo se acompa&#241;a de enteropat&#237;a&#44; dactilitis y compromiso ungueal&#46; La psoriasis suele exacerbarse y tiende a progresar conforme declina la inmunidad&#46; Su gravedad se relaciona con la situaci&#243;n inmunol&#243;gica del paciente&#59; cuanto m&#225;s inmunodeprimido mayor gravedad&#46; El tratamiento consiste en metotrexate o salazopirina&#44; acompa&#241;ados de AINE&#46; En los casos rebeldes se puede emplear terapia biol&#243;gica &#40;anti-TNF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Espondiloartropat&#237;as indiferenciadas</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene una prevalencia de 180 por 100&#46;000 habitantes&#46; Hay pacientes que desarrollan enteritis&#44; oligoartritis&#44; dactilitis&#44; conjuntivitis&#44; uve&#237;tis anterior aguda recidivante a veces con sacroileitis entre el 2-11&#37; de los pacientes infectados&#46; El tratamiento suelen ser AINE&#44; y si es extensa&#44; sulfasalazina&#46;</p></span></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades autoinmunes</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome seco</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido como <span class="elsevierStyleItalic">diffuse infiltrating lymphocytic syndrome</span>&#46; Cl&#237;nicamente cursa con xerostom&#237;a&#44; xerostalmia y queratoconjuntivitis&#44; puede afectar a gl&#225;ndulas salivares&#44; pulmones&#44; ri&#241;ones y tracto gastrointestinal&#44; suele cursar con adenopat&#237;as y a menudo es independiente de autoanticuerpos espec&#237;ficos anti-Ro y anti-La que s&#237; est&#225;n presentes en el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Responde muy bien al tratamiento corticoideo y desde el uso de la TARV ha disminuido notablemente su incidencia&#46;</p></span></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras manifestaciones</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis leucocitocl&#225;stica&#44; la vasculitis necrotizante&#44; la p&#250;rpura de Sch&#246;lein-henoch&#44; la vasculitis por hipersensibilidad&#44; la panarteritis nodosa&#44; la vasculitis inespec&#237;fica con infiltrado inflamatorio de neutr&#243;filos y mononucleares&#44; son muy raras en la infecci&#243;n por VIH y representan menos del 1&#37; de todas las vasculitis&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibromialgia cumple criterios hasta en un 20&#37;&#44; suele acompa&#241;arse de s&#237;ntomas depresivos y predomina m&#225;s en varones&#46;Algunos autores han sugerido que la presencia de enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sist&#233;mico puede de alguna manera tener un efecto protector contra el VIH&#44; no obstante se han descrito exacerbaciones del mismo con coinfecciones con virus B y C durante el tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina&#44; ya que el interfer&#243;n act&#250;a como activador de este tipo de enfermedades&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en el uso de antiinflamatorios y analg&#233;sicos&#46; A veces es &#250;til la infiltraci&#243;n de corticoides de las articulaciones afectadas&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sulfasalazina se ha usado eficazmente en el tratamiento de las espondiloartropat&#237;as seronegativas&#46; La hidroxicloroquina tiene un doble efecto antiinflamatorio y antiviral&#46; Tambi&#233;n&#44; y con control estricto&#44; se puede usar metotrexate y corticoides&#46; Etanercept&#44; infliximab y adalimumab son anti-TNF biol&#243;gicos que se han utilizado en los casos de espondiloartritis rebeldes al tratamiento cl&#225;sico&#46;</p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones oseas en ni&#241;os infectados por el VIH</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las patolog&#237;as &#243;seas descritas hasta la actualidad en poblaci&#243;n pedi&#225;trica infectada por el VIH son fundamentalmente la osteonecrosis y la disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#46;</p><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica y factores de riesgo</span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteonecrosis &#40;necrosis as&#233;ptica o necrosis avascular&#41;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es a nivel de la cabeza del f&#233;mur y se denomina enfermedad de Perthes&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica habitual es el dolor y la impotencia funcional que se manifiesta como &#8220;cojera&#8221; ipsilateral&#46; Un estudio multic&#233;ntrico observacional encontr&#243; que la frecuencia de la enfermedad de Perthes se multiplica por 9 en los ni&#241;os infectados por el VIH&#44; comparados con la poblaci&#243;n de ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El uso de corticoides y la hiperlipemia podr&#237;an estar asociados a la patogenia de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disminuci&#243;n de la masa &#243;sea</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de osteopenia&#47;osteopororsis en caso de los ni&#241;os debe utilizarse el <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span>&#46; Se considera osteopenia cuando Z est&#225; entre &#8211;1 y &#8211;2&#44;5 DE y osteoporosis con una puntuaci&#243;n Z menor de &#8211;2&#44;5 DE&#46; La posici&#243;n oficial de la ISCD&#44; sin embargo&#44; es que no debe utilizarse la clasificaci&#243;n de la OMS para los pacientes menores de 20 a&#241;os&#44; debiendo emplearse el t&#233;rmino &#8220;densidad &#243;sea baja para la edad cronol&#243;gica&#8221; para los ni&#241;os y adolescentes con un valor de <span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> inferior a &#8211;2 DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos datos sobre el papel de la TARV en la masa &#243;sea &#40;MO&#41; en ni&#241;os&#46; En macacos j&#243;venes se ha descrito disminuci&#243;n de MO con el uso de tenofovir&#46; En ni&#241;os&#44; los resultados son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Los marcadores de formaci&#243;n y de reabsorci&#243;n &#243;sea muestran tambi&#233;n resultados muy variables en ni&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteonecrosis</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba inicial para la valoraci&#243;n de un ni&#241;o con sospecha de osteonecrosis es la radiograf&#237;a de cadera&#46; La realizaci&#243;n de otras pruebas complementarias se decidir&#225; de acuerdo con el traumat&#243;logo infantil&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ser&#225; similar al del ni&#241;o sin infecci&#243;n por VIH&#44; y deber&#225; ser realizado por un traumat&#243;logo infantil experto&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteoporosis</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#58;</span> el m&#233;todo de elecci&#243;n para valorar el contenido mineral &#243;seo y la DMO es la DXA&#46; La tomograf&#237;a computarizada cuantitativa &#40;TCC&#41; es un m&#233;todo alternativo a la DXA&#44; que realiza un estudio en tres dimensiones&#46; Sin embargo no existen muchos datos de referencia en ni&#241;os sanos y su principal desventaja es la alta dosis de radiaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n en la masa &#243;sea en ni&#241;os infectados por el VIH&#58;</span> los primeros estudios indicaban disminuci&#243;n de la DMO en ni&#241;os con infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; datos m&#225;s recientes demuestran que los ni&#241;os infectados tienen una DMO disminuida al medirla con DXA&#44; pero no al hacerlo con la TCC&#44; debido a que los ni&#241;os con infecci&#243;n por el VIH tienen una talla inferior a la poblaci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es obligado corregir el resultado de la DXA no solo para la edad y sexo sino tambi&#233;n por el peso&#44; la talla y la edad &#243;sea del ni&#241;o&#46;</p></li></ul></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico ensayo terap&#233;utico pedi&#225;trico publicado administr&#243; vitamina D y calcio a ni&#241;os con valor Z a nivel lumbar inferior a &#8211;1 DE&#44; sin encontrar mejor&#237;a respecto al grupo no tratado tras una media de 10 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Las gu&#237;as americanas de manejo del ni&#241;o con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> sugieren la posibilidad de tratamiento con bifosfonatos en ni&#241;os con fracturas no traum&#225;ticas y con disminuci&#243;n de la MO&#44; pero hay muy pocos datos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara&#46; Complejo Hospitalario de C&#225;ceres&#46; C&#225;ceres&#41;&#46;</p> <p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Redactores</span></span></p> <p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vicente Estrada</span> &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital C&#237;nico San Carlos&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Flores</span> &#40;Servicio de Medicina Interna-Infecciosas&#46; Hospital Arnau&#46; Valencia&#41;&#46;</p> <p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; Jos&#233; Galindo</span> &#40;Servicio de Medicina interna-Infecciosas&#46; Hospital Cl&#237;nico&#46; Valencia&#41;&#46;</p> <p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jes&#250;s Alberto Garc&#237;a Vadillo</span> &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F&#233;lix Guti&#233;rrez</span> &#40;Unidad de Enfermedades Infecciosas&#46; Hospital Universitario de Elche&#46; Universidad Miguel Hernandez&#44; Alicante&#41;&#46;</p> <p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jaime Locutura</span> &#40;Secci&#243;n de Medicina Interna-Infecciosas&#46; Hospital General Yag&#252;e&#46; Burgos&#41;&#46;</p> <p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rebeca Longueira Su&#225;rez</span> &#40;Unidad de infecciosas-Medicina Interna&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Vigo&#41;&#46;</p> <p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ana Mari&#241;o</span> &#40;Servicio de Medicina Interna-Infecciosas&#46; Hospital Arquitecto Marcide&#46; &#193;rea Sanitaria de Ferrol&#46; La Coru&#241;a&#41;&#46;</p> <p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antonio Ocampo</span> &#40;Unidad de Infecciosas- Medicina Interna&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Vigo&#46; Vigo&#46; Pontevedra&#41;&#59;</p> <p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rosa Polo</span> &#40;Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida&#46; Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pablo Rojo</span> &#40;Secci&#243;n de Inmunodeficiencias&#46; Departamento de Pediatria&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Revisores</span></span></p> <p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Laura Capa</span> &#40;Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida&#46; Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social e Igualdad&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jes&#250;s Alberto Garc&#237;a Vadillo</span> &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmaculada Gisbert</span> &#40;Secretar&#237;a del Plan&#46; Nacional sobre el Sida&#46; Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hernando Knobel</span> &#40;Servicio de Medicina Interna-Infecciosas&#46; Hospital del Mar&#46; Barcelona&#41;&#46;</p> <p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mar&#237;a Jos&#233; Mellado</span> &#40;Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Carlos III&#46; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eugenia Negredo</span> &#40;Fundaci&#243;n de la Lluita contra el Sida&#46; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol&#46; Badalona&#46; Barcelona&#41;&#46;</p> <p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Francisco Javier Pascua</span> &#40;Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara&#46; Complejo Hospitalario de C&#225;ceres&#46; C&#225;ceres&#41;&#46;</p> <p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jes&#250;s Sanz</span> &#40;Servicio de Medicina Interna-Infecciosas&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Madrid&#41;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con la Infecci&#243;n VIH</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duraci&#243;n de la infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carga viral elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones de la distribuci&#243;n grasa<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relacionados con el tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de tenofovir y posiblemente inhibidores de la proteasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones del metabolismo de la grasa<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad &#40;&#62;65 a&#241;os mujer y &#62;70 a&#241;os var&#243;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Menopausia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Historia previa de fracturas &#243;seas por fragilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Bajo peso corporal &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tabaquismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Excesivo consumo de alcohol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos asociados a reducci&#243;n de la DMO</span><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mayor tendencia a las ca&#237;das</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hipogonadismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hiperfunci&#243;n tiroidea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Malabsorci&#243;n intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Hepatopat&#237;as cr&#243;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes tipo 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad inflamatoria intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#233;ficit de vitamina D &#40;25&#91;OH&#93;D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">3</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#60;30 ng&#47;mL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo de fractura a los 10 a&#241;os en algoritmo FRAX &#62;3&#37; cadera o &#62;20&#37; en cualquier localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones para el despistaje de OP en pacientes con infecci&#243;n VIH</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Menos de 50 a&#241;os&#58; opcional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Si m&#225;s de dos factores de riesgo para OP&#58; aconsejable &#40;nivel C&#44; categor&#237;a III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 50 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin &#40;o menos de dos&#41; factores de riesgo&#58; aconsejable &#40;nivel B&#44; categor&#237;a II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de dos factores de riesgo&#58; recomendado &#40;nivel A&#44; categor&#237;a I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 0&#58; diagn&#243;stico histol&#243;gico &#40;todas las pruebas de imagen son normales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 1&#58; radiolog&#237;a simple y TAC normales con estudio por RMN o estudio histol&#243;gico positivo&#46; La extensi&#243;n del compromiso se define como&#58; A&#41;&#60;15&#37;&#59; B&#41; entre el 15 y el 30&#37;&#59; C&#41; &#62; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 2&#58; estudio con radiolog&#237;a simple positiva pero sin colapso&#46; La extensi&#243;n se clasifica igualmente como A&#44; B&#44; C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 3&#58; signos tempranos de aplanamiento y de imagen en &#8220;semiluna&#8221;&#46; Se puede requerir estudio con TAC&#46; El grado de extensi&#243;n se clasifica como A&#44; B&#44; C&#44; pero se puede precisar el grado de depresi&#243;n &#243;sea &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 4&#58; aplanamiento de la cabeza femoral o evidencia de colapso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 5&#58; similar al 4 m&#225;s p&#233;rdida del espacio articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio 6&#58; similar al 5 m&#225;s destrucci&#243;n de la articulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n aguda en pocas ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio insidioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad preservada en fases iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Molestia-dolor leve a moderado a nivel periarticular&#46; Puede ser fijo o irradiarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El dolor provoca impotencia funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 85&#37; presenta afectaci&#243;n de una o ambas cabezas femorales&#46; Cursa con dolor en regi&#243;n inguinal y cara anterior del muslo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El dolor puede aumentar o aparecer con la carga de peso o con los movimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aparici&#243;n de alteraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiolog&#237;a normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicial de elecci&#243;n por coste y sencillez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fases tard&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis con geodas&#44; lesi&#243;n subcondral&#44; colapso &#243;seo y degeneraci&#243;n articular secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Superponible a la anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fases tard&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adem&#225;s de lo anterior visualiza cambios en la articulaci&#243;n a nivel subcondral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gammagraf&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy &#250;til cuando todav&#237;a no se observan lesiones en la Rx&#46; &#218;til en rastreo de NAV en otras zonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fases iniciales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de la captaci&#243;n del radiois&#243;topo como resultado de la actividad metab&#243;lica que se produce alrededor de la zona necr&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En fases de precolapso puede ser normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RMN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica de elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fases iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identifica alteraciones de vascularizaci&#243;n &#243;sea&#46; En la fase de reparaci&#243;n mesenquimal aparecen im&#225;genes en forma de bandas o anillos de baja se&#241;al en T<span class="elsevierStyleInf">1</span> y alta en T<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisa el tama&#241;o de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prevenci&#243;n&#47;monitorizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reducci&#243;n de riesgos &#40;limitar toma de esteroides&#44; tabaco y alcohol&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos asintom&#225;ticos con afectaci&#243;n de &#60;15&#37; de la cabeza femoral&#44; seguir con controles de RMN cada 3-6 meses durante un a&#241;o y luego cada 6 meses un a&#241;o y finalmente una vez al a&#241;o para valorar progresi&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1B-2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3A-4A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4B-5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controles peri&#243;dicos de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobras de descompresi&#243;n para mejorar la vascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depender&#225; de la gravedad de la lesi&#243;n&#44; opt&#225;ndose por t&#233;cnicas quir&#250;rgicas o tratamiento m&#225;s conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artroplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corregir factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Injertos &#243;seos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endopr&#243;tesis en pacientes j&#243;venes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analgesia si precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento conservador&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir la carga de peso sobre la articulaci&#243;n afecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eliminar o reducir los factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2011.01.009

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	71	4	75
2024 Octubre	483	38	521
2024 Septiembre	512	32	544
2024 Agosto	473	35	508
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2014 Febrero	86	4	90
2014 Enero	73	2	75
2013 Diciembre	53	2	55
2013 Noviembre	97	8	105
2013 Octubre	106	8	114
2013 Septiembre	94	23	117
2013 Agosto	70	18	88
2013 Julio	60	7	67
2013 Junio	19	0	19
2013 Mayo	34	0	34
2013 Abril	26	0	26
2013 Marzo	14	0	14
2013 Febrero	3	0	3
2013 Enero	2	0	2
2012 Diciembre	5	0	5
2012 Octubre	3	0	3
2011 Julio	7833	0	7833

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