Recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011 | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Sin embargo, en los últimos años, la población de pacientes susceptibles de desarrollar EFI se ha ampliado de forma importante y han surgido nuevos grupos de riesgo que están adquiriendo un notable protagonismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–11</a>. En el año 2003, el Grupo de Estudio de Micología Médica de la Sociedad Española de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (GEMICOMED-SEIMC) participó en la elaboración de unas recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por Aspergillus spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En los últimos años ha habido diferentes novedades en la estrategia diagnóstica de estas infecciones y fundamentalmente de índole terapéutica. Se dispone de nuevos fármacos y la realización de estudios más amplios y contrastados ha permitido obtener nuevas evidencias en esta área. Estas recomendaciones han sido realizadas por un grupo de expertos en diferentes campos (enfermedades infecciosas, oncohematología, microbiología clínica, medicina intensiva y pediatría) siguiendo las normativas de elaboración de los Documentos de Consenso SEIMC (<a href="http://www.seimc.org/">http://www.seimc.org</a>) e incorporando grados de evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El trabajo se ha dividido en cuatro apartados: infecciones en oncohematología, infecciones en el paciente trasplantado de órgano sólido, infecciones en pacientes críticos e infecciones en pediatría. El contenido y las conclusiones del documento han sido consensuadas por los autores y los coordinadores.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pacientes oncohematológicosImportancia y factores de riesgoLa AI es una causa importante de morbimortalidad en pacientes con leucemia aguda, síndrome mielodisplásico (SMD) y receptores de TPH, siendo la EFI más frecuente en TPH alogénico (alo-TPH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.Se consideran pacientes de alto riesgo de desarrollo de AI aquellos con una neutropenia esperable mayor de 14 días, pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) o síndrome mielodisplásico (SMD) en tratamiento de inducción o en tratamiento de rescate por recaída o refractariedad, y los receptores de alo-TPH con enfermedad injerto contra huésped (EICH) grave. El uso de esteroides a dosis altas (≥ 2mg/kg) y prolongado (> 2 semanas), de análogos de purinas o alemtuzumab, la selección de CD34 y la depleción de células T son factores de riesgo añadidos.Para el desarrollo de estas guías se han tenido en cuenta las guías publicadas por distintas sociedades: Infectious Diseases Society of América (IDSA) para aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, la guías ECIL-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, y las guías de la Sociedad Española de Quimioterapia y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (SEQ-AEHH) para el tratamiento de las infecciones fúngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y para la profilaxis antifúngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Estrategias de prevención y tratamientoLa profilaxis primaria se refiere a la prevención de la adquisición de la infección, la profilaxis secundaria al tratamiento antifúngico instaurado durante períodos de riesgo subsecuentes a un diagnóstico de AI. El tratamiento antifúngico empírico en pacientes oncohematológicos se debe reservar para el tratamiento de la neutropenia febril persistente y refractaria al tratamiento antibacteriano de amplio espectro. El tratamiento específico o dirigido se refiere al tratamiento una vez establecido el diagnóstico de AI en sus distintos grados de certeza. Dentro de este último se ha acuñado el término tratamiento anticipado que sensu estricto se debería reservar al de la infección establecida sin evidencia de enfermedad clínica. Este concepto creemos que se debería reservar al tratamiento de cuadros clínicos en pacientes susceptibles diagnosticados por marcadores biológicos (galactomanano) sin evidencia de lesión radiológica.Profilaxis primariaLa profilaxis primaria frente a Aspergillus no debería ser usada de forma rutinaria en todos los pacientes oncohematológicos. Se recomienda individualizar por grupos de riesgo, debiéndose reservar para pacientes de alto riesgo y considerar su uso en pacientes de riesgo moderado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3a and 3b</a> tablas 2, 3a y 3b). Los pacientes con neutropenia crónica profunda como son los pacientes con anemia aplásica están en riesgo de sufrir AI y por lo tanto se recomienda el uso de profilaxis primaria aunque no haya estudios específicos en este grupo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El fármaco de elección para la profilaxis frente a Aspergillus es posaconazol. Esta recomendación se basa en dos estudios, uno realizado en pacientes neutropénicos (LMA y SMD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y el otro en receptores de TPH alogénico con EICH en tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En ambos estudios, posaconazol se muestra más eficaz en la prevención de la AI que el comparador (fluconazol o itraconazol), y en el estudio en pacientes neutropénicos, el uso de posaconazol se asocia a una mayor supervivencia.Posaconazol solo está disponible en solución oral. La dosis recomendada es de 200mg/8h. Se recomienda administrarlo durante o inmediatamente después de las comidas y que éstas sean de alto contenido graso para favorecer la absorción. Los pacientes con intolerancia digestiva deberán usar un fármaco alternativo por vía intravenosa (i.v.). Los pacientes con diarrea y mucositis alcanzan niveles bajos. Tanto por los problemas de absorción referidos como por diferencias individuales en el metabolismo es difícil predecir los niveles séricos alcanzados, por lo que se recomienda la monitorización de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La profilaxis con posaconazol y otros azoles debe ser evitada en pacientes que estén recibiendo alcaloides de la vinca debido a que aumenta los niveles de estos y el riesgo de toxicidad. Esto ocurre en pacientes adultos en tratamiento de inducción de leucemia linfoblástica aguda (LLA) que son considerados por algunos grupos como pacientes de alto riesgo de desarrollar AI.Itraconazol en profilaxis ha demostrado prevenir la AI, siendo este efecto dependiente de la dosis y del uso de la formulación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Su uso en solución oral (no se debe usar la formulación en cápsulas por su absorción errática) está limitado por la tolerancia, pero se mantiene como una alternativa, especialmente en su formulación i.v. Al igual que en el caso de posaconazol se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca.Con respecto al uso de voriconazol en profilaxis de AI en receptores de alo-TPH, se dispone de un estudio publicado y otro comunicado en un reciente congreso. En un ensayo multicéntrico, doble ciego, realizado en 600 receptores de TPH comparando voriconazol con fluconazol, el uso del primero, aunque no redujo la mortalidad, se asoció con menor AI que con fluconazol y con menor requerimiento de tratamiento empírico, aunque las diferencias no fueron significativas (p=0,09 y p=0,11, respectivamente). Voriconazol redujo de forma significativa la frecuencia de EFI en los pacientes trasplantados con LMA y no hubo diferencias de intolerancia con relación a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En otro estudio, prospectivo y abierto, voriconazol mostró menos infecciones fúngicas que itraconazol y fue claramente mejor tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En pacientes con leucemia la evidencia es más limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Al igual que con los otros azoles, se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca.En cuanto a las equinocandinas, hay experiencia publicada con caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> y micafungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Esta última muestra una tendencia a reducir la AI comparada con fluconazol en receptores de alo-TPH durante la fase de neutropenia. Solo micafungina tiene incluida esta indicación en la ficha técnica.La administración i.v. de anfotericina liposomal (AmB-L) a dosis bajas reduce la incidencia de EFI de forma global en pacientes neutropénicos y la AI analizada separadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En receptores de alo-TPH no se confirmaron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. El uso de AmB-L nebulizada en profilaxis redujo la incidencia de AI en un estudio reciente aleatorizado frente a placebo en pacientes con neutropenia prolongada incluyendo receptores de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Sin embargo, un estudio español no ha obtenido resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La duración de la profilaxis depende de los factores de riesgo asociados. En pacientes neutropénicos se debe mantener hasta alcanzar una regeneración estable (>500 neutrófilos/μL) o hasta el inicio de tratamiento antifúngico empírico o específico. En receptores de TPH se mantiene hasta el día +100 o +120 prolongándose en caso de EICH grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Tratamiento específicoLa precocidad del inicio de tratamiento es un factor pronóstico fundamental de la AI. Voriconazol es el tratamiento de elección de primera línea según un estudio aleatorizado, abierto y multicéntrico comparado con anfotericina B (AmB) deoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Este estudio, realizado en pacientes con AI probada, probable o posible, según los criterios de micosis invasiva de la Organización Europea para el tratamiento del cáncer (EORTC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, demostró una mayor eficacia y supervivencia en los pacientes que fueron tratados con voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>). Al emplear voriconazol es necesaria una dosis de carga (i.v.: 6mg/kg/12h, v.o.: 400mg/12h), seguida de una dosis de mantenimiento (i.v.: 4mg/kg/12h, v.o.: 200mg/12h). Para pacientes graves se prefiere el inicio i.v.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Los niveles séricos bajos se asocian a fracaso terapéutico y los niveles altos a toxicidad, particularmente neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Las diferencias individuales en el metabolismo hacen necesaria la monitorización de los niveles séricos tanto para la administración por v.o. como i.v.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Las formulaciones lipídicas de AmB tienen al menos una actividad comparable a AmB deoxicolato y menor toxicidad, por lo que consideramos que deben sustituir a esta en el tratamiento de la AI. La AmB-L tiene una menor nefrotoxicidad que AmB en complejo lipídico (ABCL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Aunque la AmB-L se ha administrado con seguridad a dosis de 15mg/kg/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, un estudio prospectivo comparando dosis de 3 versus 10mg/kg/d en AI probadas, probables o posibles según los criterios anteriormente mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> mostró eficacia similar con mayor toxicidad en el grupo de dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Este estudio demuestra que la AmB-L es una alternativa eficaz en AI en el tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.En un estudio analizando el uso de caspofungina en el tratamiento de primera línea de AI en pacientes neutropénicos de alto riesgo eésta no alcanzó los resultados esperados, mostrando una eficacia inferior a la deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. No obstante, a diferencia de los estudios de voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, en el estudio de caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> solo se incluyeron a pacientes con AI probada o probable, lo que condicionó un reclutamiento de pacientes con un estado de enfermedad más avanzado. Un estudio en receptores de TPH fue suspendido antes de tiempo debido al bajo reclutamiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Sin embargo, pese al menor número de pacientes incluidos de los previstos, y a diferencia de lo ocurrido en el estudio en pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, los resultados cumplieron con los objetivos marcados y se consideró que la caspofungina fue eficaz y segura en el tratamiento de la AI microbiológicamente confirmada. Como tratamiento de rescate se pueden usar las formulaciones lipídicas de AmB o voriconazol (si no se ha utilizado como primera línea), caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> y micafungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a>). En general, en el tratamiento de rescate es recomendable cambiar de grupo terapéutico o utilizar tratamiento de combinación. Desde un punto de vista teórico, no contrastado en estudios clínicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, el tratamiento de combinación puede estar indicado en el tratamiento de rescate y en pacientes graves, con enfermedad diseminada y en aquellos con afectación del sistema nervioso central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Una situación que genera debate es el manejo de la AI “de brecha” en el seno de profilaxis con azoles, y específicamente con posaconazol. Aunque podría tratarse de un fracaso de la profilaxis al no alcanzar niveles adecuados, es preferible cambiar de grupo terapéutico ante la posibilidad de que exista resistencia a azoles, que es excepcional por ahora en nuestro país, pero que se ha descrito en otros países. Recientemente un estudio ha demostrado que el uso de AmB después del empleo de azoles es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.No se pueden emitir recomendaciones generales sobre la duración del tratamiento y se deberá individualizar en cada caso según sea la evolución clínica y radiológica. La monitorización de los niveles séricos de galactomanano, aunque útiles en predecir la respuesta inicial, no lo son para determinar la duración del tratamiento.Las indicaciones quirúrgicas de la AI se van reduciendo a medida que mejora el pronóstico con el tratamiento médico. La cirugía en fase aguda de la AI se debería reservar a casos de riesgo de hemoptisis masiva por cercanía de la lesión con grandes vasos y en lesiones focales extrapulmonares, incluido el SNC. Se puede considerar la cirugía de lesiones residuales antes de someterse a nuevo episodio de riesgo, tipo quimioterapia intensiva o TPH.Siempre que sea posible se debe reducir el factor de riesgo asociado. Así se deberán retirar (si es posible) o disminuir las dosis de los agentes inmunosupresores y especialmente de los esteroides. Para acelerar la recuperación de la neutropenia se recomienda el uso de factor estimulante de granulocitos o de granulocitos y macrófagos si el paciente no lo estaba recibiendo previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46–48</a>.Tratamiento antifúngico empíricoEl tratamiento antifúngico empírico en pacientes con neutropenia febril refractaria a tratamiento antibacteriano de amplio espectro ha sido una estrategia ampliamente utilizada. Se apoyaba en dos primeros estudios clínicos abiertos que utilizaban AmB deoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Aunque mostraban eficacia, carecían de poder estadístico suficiente. Posteriormente se han realizado estudios comparativos con distintos antifúngicos que han mostrado, en la mayoría de los casos, no inferioridad con el comparador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–55</a>. Están realizados en distintos grupos de riesgo y miden diferentes parámetros de eficacia.La disponibilidad de nuevos métodos diagnósticos ha cuestionado esta modalidad de tratamiento. En este sentido, algunos autores han demostrado la eficacia y seguridad de una estrategia de tratamiento específico anticipado guiado por la determinación seriada de galactomanano sérico y los hallazgos radiológicos en TAC frente al tratamiento antifúngico empírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Un estudio reciente que compara el tratamiento empírico con el tratamiento específico anticipado guiado por varios parámetros clínicos, radiológicos y analíticos mostró eficacia y seguridad del tratamiento anticipado, pero observa una mayor incidencia de EFI en este brazo y, al analizar los pacientes de alto riesgo, el tratamiento empírico parece más seguro que el anticipado para los pacientes con LAM en tratamiento de inducción a la remisión y alo-TPH, y el anticipado fue válido como estrategia para la neutropenia posquimioterapia de consolidación y el auto-TPH, donde tal vez el riesgo de EFI es algo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.Es recomendable reservar el tratamiento antifúngico empírico para pacientes de alto riesgo de aspergilosis y otros hongos filamentosos como estrategia para empezar un tratamiento antifúngico precoz. Para esta indicación se considera indicado el uso de una formulación lipídica de AmB, caspofungina y/o voriconazol. Parece razonable incluir voriconazol en esta indicación, ya que es el tratamiento de elección de la AI, sin embargo, esta indicación no figura en su ficha técnica debido a que no se cumplió el criterio de no inferioridad cuando se comparó con AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Tratamiento anticipadoEl tratamiento anticipado se refiere al de la infección establecida sin evidencia de enfermedad clínica. El objetivo de esta estrategia es evitar el tratamiento antifúngico innecesario que conlleva el tratamiento empírico tratando de forma precoz AI ya diagnosticadas. Creemos que este término se debería reservar al tratamiento de cuadros clínicos basados en marcadores biológicos (galactomanano) sin evidencia de lesión radiológica. Aunque hay estudios prometedores mediante la aplicación de PCR a Aspergillus en estos pacientes, que demuestran más precocidad que galactomanano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, la utilización de PCR de Aspergillus en esta aplicación todavía no está validada. Proponemos una estrategia de tratamiento de la AI según grupos de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Profilaxis secundariaLos pacientes diagnosticados de AI que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo deberán recibir tratamiento antifúngico a dosis terapéuticas durante todo el tiempo que dure el período de riesgo. Esto es especialmente importante en pacientes con previsión de neutropenia prolongada (>14 días), el uso de citarabina a alta dosis, tratamiento antibiótico previo y una respuesta parcial al tratamiento antifúngico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Un reciente estudio prospectivo realizado en 45 receptores de TPH alogénico con EFI previa al trasplante ha confirmado que voriconazol es seguro y eficaz en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Otros hongos filamentososZigomicosis (hongos mucorales)Las infecciones por hongos del orden mucorales constituyen un problema importante tanto por su emergencia como por su elevada morbimortalidad. En los últimos años se está asistiendo en algunos centros a un aumento de su incidencia que se ha puesto en relación con el uso de voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, aunque este hecho es controvertido.El tratamiento debe ser combinado, incluyendo la reversión de los factores de riesgo asociados, cirugía con criterio oncológico y tratamiento antifúngico. El antifúngico de elección sigue siendo la AmB en formulación lipídica administrada de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Posaconazol se ha mostrado eficaz en el tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. La asociación de caspofungina con AmB en complejo lipídico se ha mostrado sinérgica in vitro y eficaz en algún caso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. La asociación con deferasirox, un quelante del hierro de gran afinidad, se ha mostrado eficaz en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,67</a>.Otros hongos emergentesEstá aumentando la incidencia de otros hongos filamentosos como Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans, Fusarium spp, y otros. En general evidencian una respuesta peor al tratamiento antifúngico y en algunos casos se muestran clínicamente resistentes a todos los antifúngicos disponibles como es el caso de las infecciones por Scedosporium prolificans. Voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a> y posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> se han mostrado eficaces en el tratamiento de rescate de algunas de estas infecciones y pueden ser considerados tratamiento de primera elección, asociado o no a terbinafina en casos de escedosporiasis por cepas panresistentes. El uso de la inmunoterapia con factor estimulante de colonias e interferón-γ se ha ensayado en algunos pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.RecomendacionesRecomendaciones de prevención y tratamiento de AI en pacientes oncohematológicos (ver grados de evidencia en tablas)ProfilaxisLa profilaxis primaria frente a Aspergillus no debería ser usada de forma rutinaria en todos los pacientes oncohematológicos; está indicada en pacientes de alto riesgo y puede ser considerada en pacientes de riesgo moderado.El fármaco de elección para la profilaxis primaria frente a Aspergillus es posaconazol (A-I) y su dosis recomendada es de 200mg/8h, administrado durante o inmediatamente después de comidas de alto contenido graso para favorecer la absorción. Los pacientes con intolerancia oral deberán usar un fármaco alternativo a posaconazol i.v.. La profilaxis con posaconazol debe ser evitada en pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca por riesgo de incrementar su toxicidad (D-I). Se deben monitorizar los niveles séricos.Con respecto al uso de voriconazol en profilaxis, la evidencia es limitada a receptores de alo-TPH, pero constituye una alternativa (A-I). Al igual que con los otros azoles se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca (D-I). Itraconazol es una alternativa en la profilaxis de AI en su solución oral e i.v. (B-I en LMA/SMD, A-II en TPH). Las cápsulas no deben emplearse, dada su pobre absorción en estos pacientes y la falta de eficacia demostrada en varios ensayos (D-I). Como ocurre con posaconazol se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que están recibiendo alcaloides de la vinca.Las equinocandinas son una alternativa en la profilaxis primaria de AI. Solo micafungina tiene incluida esta indicación en ficha técnica en Europa y con un estudio realizado en pacientes con TPH (B-I).La administración i.v. de AmB-L es una alternativa como profilaxis frente a AI en pacientes neutropénicos, no sometidos a TPH (B-I). La AmB-L nebulizada asociada a fluconazol es una alternativa como profilaxis frente a AI en pacientes neutropénicos (B-II).La profilaxis antifúngica se debe mantener hasta alcanzar una regeneración estable (>500 neutrófilos) o hasta el inicio de tratamiento antifúngico empírico o específico en pacientes neutropénicos (A-II). En receptores de TPH se mantiene hasta el día +100 o +120 prolongándose en caso de EICH grave (A-II).Los pacientes diagnosticados de AI que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo deberán recibir tratamiento antifúngico a dosis terapéuticas durante todo el tiempo que dure el período de riesgo (profilaxis secundaria) (A-II). Esto es especialmente importante en pacientes con previsión de neutropenia prolongada (> 14 días), el uso de citarabina a alta dosis, tratamiento antibiótico previo y una respuesta parcial al tratamiento antifúngico previo.Tratamiento específicoNo se debe retrasar el tratamiento en espera de un diagnóstico de certeza y ha de instaurarse tratamiento precoz en la sospecha de AI mientras se procede a su diagnóstico (A-I).Voriconazol es el agente de elección en el tratamiento de primera línea (A-I). Se deben monitorizar niveles séricos.La AmB-L es una alternativa eficaz (A-I). Dosis mayores de 3mg/kg/d no ofrecen mayor eficacia y se asocian con mayor toxicidad.Caspofungina en monoterapia no se recomienda como tratamiento de primera línea de la AI en pacientes con LAM. Su uso en TPH alogénico es opcional (C-II).No hay evidencia que soporte el uso de tratamiento de combinación en primera línea. Sin embargo se puede plantear en pacientes graves, con enfermedad diseminada y en aquellos con afectación del SNC (C-III).Como tratamiento de rescate se puede usar formulaciones lipídicas de AmB (A-II), voriconazol (si no se ha usado como primera línea) (B-II), itraconazol (B-II), posaconazol (B-II), caspofungina (B-II) y micafungina (B-II). En general, en el tratamiento de rescate se recomienda cambiar de grupo terapéutico o utilizar tratamiento de combinación.En el tratamiento de la AI «de brecha» en el seno de profilaxis con azoles activos frente a Aspergillus se prefiere cambiar de grupo terapéutico ante la posibilidad de resistencia. El uso de AmB es eficaz y seguro después del uso de azoles (B-II).La cirugía en fase aguda de la AI se debería reservar a casos de riesgo de hemoptisis masiva o secundaria a una lesión que se localice cerca de los grandes vasos, en la enfermedad sinusal, infiltración del pericardio, grandes vasos, SNC, hueso o tejido subcutáneo durante el tratamiento (B-III). En los casos de endocarditis, dado el mal pronóstico del tratamiento médico en solitario, se hace recomendable la cirugía y sustitución valvular o de los tejidos afectos para el manejo de esta forma de enfermedad (A-III). Se puede considerar la cirugía de lesiones residuales antes de someterse a un nuevo episodio de riesgo tipo quimioterapia intensiva o TPH.Si el paciente está neutropénico, se recomienda el uso de factor estimulante de granulocitos o de granulocitos/macrófagos si no lo estaba recibiendo ya (A-II).Tratamiento empírico y anticipadoEl tratamiento antifúngico empírico no debe ser una pauta rutinaria sino que se debe reservar para pacientes de alto riesgo. Para está indicación se considera indicado el uso de una formulación lipídica de AmB (A-I), voriconazol (A-II) y caspofungina (A-I).El tratamiento anticipado se debería reservar para cuadros clínicos basados en marcadores biológicos (galactomanano) sin evidencia de lesión radiológica (B-II). La utilización de PCR de Aspergillus en esta aplicación todavía no está validada.Recomendaciones de tratamiento de zigomicosis y otros hongos emergentes en pacientes oncohematológicosEl tratamiento de zigomicosis debe combinar la reversión de los factores de riesgo asociados (incluida la neutropenia mediante uso de factor estimulante de granulocitos), cirugía con criterio oncológico y el tratamiento antifúngico precoz (A-II). El antifúngico de elección es la AmB en formulación lipídica a dosis altas (B-II). Posaconazol está indicado como tratamiento secuencial y en el tratamiento de rescate (B-III). Para el tratamiento de Fusarium spp. se recomienda la corrección de factores de base y dosis altas de anfotericinas lipídicas (B-III) o voriconazol (B-III). El manejo de las infecciones por Scedosporium spp. también se basa en la corrección de factores de base. El antifúngico recomendado es voriconazol, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum (B-II).Tratamiento de la infección por Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos en pacientes con trasplante de órgano sólidoEpidemiología y factores de riesgoLa incidencia de AI se sitúa, de forma global, entre el 1 y el 15% de los receptores de un TOS, con una mortalidad que oscila entre el 65 y el 92%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,5,71–91</a>, Un estudio realizado en el grupo RESITRA (Red Estudio de la Infección en el Trasplante) mostró una incidencia entre el 0,2 y el 3,9% dependiendo del tipo del trasplante y una mortalidad superior al 60%. Históricamente, la AI se ha considerado una complicación del periodo inmediatamente posterior al trasplante. Sin embargo, distintos estudios han puesto de manifiesto que la incidencia de la AI persiste elevada una vez superado ese periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,74,92</a>. Diferentes estudios han demostrado que la AI se concentra en subpoblaciones específicas dentro de los receptores de TOS. Estos pacientes de alto riesgo son diferentes para cada uno de los órganos trasplantados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 7</a>). Sin embargo, existen una serie de factores comunes. Un postoperatorio complicado, la enfermedad por CMV y la hemodiálisis aumentan significativamente el riesgo en lo que se considera una AI precoz o diagnosticada los primeros tres meses tras el trasplante. Para la aspergilosis tardía (> 3 meses postrasplante) los factores de riesgo serían la insuficiencia renal o un mayor grado de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,74</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>En los receptores de un trasplante hepático la incidencia de AI se estima entre el 1 y el 9%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,73,74,82,83,86,88,89,92</a>. En esta población se han caracterizado una serie de factores específicos que elevan significativamente el riesgo de padecer una AI. Tanto el retrasplante como la insuficiencia renal se colocan entre los factores de riesgo más importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,92–95</a>. Otros factores asociados a la aparición de una AI son la necesidad de trasplante por insuficiencia hepática fulminante, la infección por CMV y una estancia prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">74,76,92–95</a>. La mortalidad por AI en el trasplante hepático oscila entre el 80 y el 90% de los estudios de la década de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,71,74,85,92,94</a> al 33 a 65% de los estudios más recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">96,97</a>, probablemente en relación con la aparición de los casos de AI en el periodo tardío, ya que en los casos diagnosticados tras un retrasplante la mortalidad es cercana al 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97,98</a>. La incidencia de la AI en el trasplante pulmonar es la más elevada entre los receptores de trasplante de órgano sólido y se sitúa entre el 4 y el 23,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,86,99–103</a>. No obstante, un estudio realizado en RESITRA (Red Estudio de la Infección en el Trasplante), confirmó una incidencia, con profilaxis, del 3% entre los años 2003-2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. En la década de los noventa la mediana de aparición de la AI se situaba en los 120 días; actualmente, más de la mitad de los episodios suceden pasados los primeros 6 meses del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90,99,100,103</a>. La colonización de la vía aérea por Aspergillus spp. durante los 6 primeros meses tras el trasplante aumenta en 11 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Otros factores que confieren un mayor riesgo a esta población son la isquemia de la anastomosis bronquial, el trasplante unipulmonar, la hipogammaglobulinemia, la colocación de una prótesis bronquial y la infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,102,104–106</a>. La mortalidad de la AI en el trasplante pulmonar depende de la presentación clínica. Los pacientes que padecen una traqueobronquitis tienen una mortalidad alrededor del 25% mientras que en los que sufren una enfermedad pulmonar invasiva es del 67 al 82%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,89,99,100</a>.TratamientoAntecedentesEn la década de los noventa la aparición de las anfotericinas lipídicas comportó una mejoría en el pronóstico de la AI en el TOS. Los estudios con estos fármacos no son recientes y es difícil valorar tanto el tipo de enfermedad como la respuesta terapéutica. Un estudio que comparó la eficacia de la AmB deoxicolato y de la AmB en complejo lipídico en trasplantados hepáticos demostró que la mortalidad de los pacientes tratados con el primer fármaco fue superior al 75% y la del segundo del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>. La eficacia fue del 54% en otro estudio en los que los pacientes con AI fueron tratados con anfotericina B complejo lipídico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. El estudio CLEAR (Collaborative Exchange of Antifungal Research) recoge los casos de 721 pacientes inmunodeprimidos con EFI tratados con AmB en complejo lipídico. En este estudio se incluyen 109 TOS con AI, con una respuesta favorable del 54%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. Voriconazol está aprobado para el tratamiento de la AI en TOS basándose en los resultados de un pequeño ensayo europeo, abierto, no comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a> y en el ensayo que comparó voriconazol y AmB deoxicolato como tratamiento inicial en pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, Sin embargo, en este estudio solo se incluyeron 11 receptores de TOS. Aunque la experiencia de los grupos de TOS con la utilización de voriconazol es importante, no son muchos los datos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">111–114</a>.La mortalidad de la aspergilosis cuando afecta al SNC es cercana al 100%. Voriconazol ha mejorado el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad por su penetración en el SNC. Schwartz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a> confirmaron una respuesta parcial o completa en el 35% de sus pacientes con afectación del SNC si se asociaba el procedimiento neuroquirúrgico de forma concomitante. Caspofungina es la única equinocandina aprobada por la FDA y la EMEA para el tratamiento de la AI. En un estudio en 12 trasplantados torácicos se utilizó como tratamiento inicial con una eficacia del 86%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. Recientemente, Maertens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>, confirmaron una respuesta favorable en 6 de 9 TOS. Winkler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a> en un estudio observacional en 19 TOS con AI obtuvieron una respuesta favorable con caspofungina en primera línea del 78% con monoterapia y 70% con combinación.El papel del tratamiento combinado en el tratamiento de la AI en el TOS no está establecido. Un estudio multicéntrico analizó la evolución de 40 pacientes que fueron tratados con voriconazol y caspofungina como tratamiento inicial AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>. Se comparó con una cohorte histórica, que recibió una forma lipídica de anfotericina B. En el análisis multivariado, el tratamiento combinado reducía la mortalidad a los 90 días en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal y AI por A. fumigatus.Hasta la fecha la experiencia publicada con la utilización de posaconazol o micafungina para el tratamiento de la AI en TOS es reducida, aunque con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">119–121</a>. Con anidulafungina los datos son todavía muy aislados.Interacciones farmacológicasLos triazoles son unos inhibidores muy potentes de las isoenzimas del complejo CYP34A hepático, por lo que incrementan de forma considerable las concentraciones séricas de los principales inmunosupresores (inhibidores de la calcineurina - inhibidores de la enzima m-TOR; everolimus, sirolimus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. Itraconazol incrementa la concentración sérica de CsA o tacrolimus entre un 40 y un 83%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>. En el caso de administrar voriconazol se debe disminuir la dosis del inhibidor calcineurínico entre un 50 y un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. La coadministración de voriconazol y sirolimus está formalmente contraindicada, aunque algunos autores lo han utilizado reduciendo la dosis de sirolimus entre un 75 y un 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>. La utilización de posaconazol obliga a disminuir la dosis de tacrolimus o CsA entre un 60 y un 75%. Las equinocandinas tienen pocas interacciones farmacológicas, caspofungina es la más dependiente, mientras que anidulafungina es la que tiene menos interacciones. Fármacos como rifampicina, nevirapina, efavirenz, carbamacepina, dexametasona y fenitoína disminuyen las concentraciones de caspofungina. La administración de caspofungina reduce la concentración de tacrolimus en cerca del 20% y la CsA puede incrementar alrededor del 35% la concentración de caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>. La micafungina es un inhihidor leve de la enzima CYP3A, con lo que puede incrementar las concentraciones de sirolimus un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. Los estudios farmacocinéticos de anidulafungina han demostrado que no necesita ajuste en su dosis cuando se administra con otros fármacos inmunosupresores.Infecciones por otros hongos filamentososAdemás de Aspergillus spp., en los últimos años se ha documentado una mayor incidencia de infecciones por otros hongos filamentosos en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>. La mayoría de estas están producidas por mucorales (zigomicosis), pero también son relevantes las infecciones por Fusarium spp. y Scedosporium spp. Dos recientes series americanas de infecciones fúngicas en TOS han confirmado una frecuencia de zigomicosis inferior al 3% entre todas las EFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82,83</a>. Sin embargo, la frecuencia de otros hongos filamentosos llega a alcanzar en los trasplantados de pulmón una frecuencia del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La importancia de estos hongos filamentosos en trasplantados pulmonares también se ha confirmado en otras series; Solé et al confirman una frecuencia del 27% entre sus pacientes, con una mayor tendencia a la diseminación y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>.No existen unas recomendaciones específicas para el manejo de estas infecciones en TOS y se aplican las mismas aplicadas a otros inmunodeprimidos. No obstante, la frecuente ausencia de neutropenia en pacientes con TOS hace que el pronóstico de estas infecciones sea más favorable que cuando se presenta en pacientes oncohematológicos o con TPH.Un estudio de casos-control que incluía 50 TOS con zigomicosis confirmó la insuficiencia renal, la diabetes y la administración previa de voriconazol o caspofungina como factores de riesgo independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. El éxito terapéutico fue del 60%, muy vinculado a la resección quirúrgica. La mayoría fueron tratados con AmB liposomal, aunque posaconazol solo o en combinación se administró en 11 casos. La forma de zigomicosis más frecuente en TOS es la pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">129–132</a>. En estas, la mortalidad es del 45-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">133</a> y alcanza el 70-93% en las formas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">134</a>. Como en otros pacientes inmunodeprimidos, el manejo de la zigomicosis en TOS se basa en tres puntos: 1) tratamiento antifúngico con AmB, 2) resección quirúrgica, y 3) reducción del grado de inmunosupresión del huésped. En los últimos años, se pueden constatar como avances terapéuticos: la aparición de las nuevas formulaciones lipídicas de AmB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>, de posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, de los quelantes del hierro como el deferasirox o deferiprona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">136,137</a>, el desarrollo de equinocandinas que pueden ser usadas en combinación con AmB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,138</a>, y las citoquinas recombinantes como el factor estimulante de colonias de granulocitos o macrófagos-granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">139,140</a>.La experiencia en el manejo de infecciones por Fusarium spp. y Scedosporium spp. en TOS es mucho más limitada. Para el tratamiento de Fusarium spp. se recomiendan dosis altas de anfotericinas lipídicas (fundamentalmente en F. solanii y F. verticillioides) o voriconazol, junto con la retirada de catéteres infectados y la resección del material necrótico. El manejo de las infecciones por Scedosporium spp. también se basa en la corrección de los factores de base. La cirugía puede mejorar las expectativas terapéuticas especialmente en el tratamiento de algunos procesos como sinusitis, queratitis, artritis, osteomielitis y abscesos cerebrales. Voriconazol es el tratamiento de elección, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">141</a>. Por el contrario, S. prolificans es resistente a la mayoría de los antifúngicos. En una serie reciente de 162 casos de infección por S. prolificans, el 9% eran TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>. La mortalidad en las formas diseminadas fue del 87%, pero fundamentalmente asociada a neutropenias prolongadas, circunstancia que no se daba en los pacientes con TOS.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-En el tratamiento primario de la AI, voriconazol (4mg/kg/12h, con dosis de carga de 6mg/kg/12h) (A-III) o anfotericina liposomal (3mg/kg/d) (A-III) constituyen el tratamiento recomendado en la mayoría de los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 8</a>). Si se utiliza voriconazol en pacientes graves, la formulación parenteral sería lo aconsejable para garantizar su biodisponibilidad. Si existe deterioro de la función renal o estabilidad clínica se aconseja pasar a v.o. (200mg/12h). Siempre que se utilice voriconazol deberían monitorizarse sus concentraciones plasmáticas para que se mantengan en el intervalo entre 2 y 5μg/ml (B-III). En los pacientes sometidos a TOS la utilización de azoles debe ser individualizada y cuestionada en algunos casos, especialmente en trasplantados hepáticos. En los pacientes en los que la administración de voriconazol sea problemática (riesgo de hepatotoxicidad, interacción farmacológica grave, intolerancia o alergia a los azoles), se recomienda la utilización de AmB liposomal (A-III). El inicio precoz del tratamiento antifúngico en pacientes con alta sospecha de AI debe ser iniciado lo antes posible y mientras se desarrolla toda la evaluación diagnóstica con el objetivo de confirmar una AI (A-II).<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La monitorización de la respuesta terapéutica debe realizarse mediante el seguimiento clínico y la realización de una TAC de alta resolución de forma periódica. Debe tenerse en cuenta que la cavitación de las lesiones, que indica necrosis, no indica mala evolución. Asimismo, tampoco es indicativo de mala evolución un aumento discreto del volumen de las lesiones, sobre todo en el contexto de una recuperación después de una neutropenia absoluta (A-III).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-El tratamiento de rescate, en el caso de AI, se refiere al tratamiento de pacientes infectados que son refractarios o no toleran el tratamiento inicial. El tiempo que debe transcurrir para considerarse fracaso terapéutico no está bien definido. Los siguientes hallazgos se asocian con mala evolución y pudieran ser considerados como fracaso terapéutico en ausencia de mejoría clínica: a) si aparece clínica de diseminación durante el tratamiento, b) si en la TAC realizada a los 7-10 días se evidencia nuevas lesiones o un aumento de las previas en ausencia de recuperación de una neutropenia absoluta, o c) si en la TAC a los 15-21 días, las lesiones no han disminuido de tamaño. Ante la presencia de estos hallazgos es recomendable cambiar a un antifúngico de otra clase al utilizado en el tratamiento inicial (A-III). Los antifúngicos que han confirmado respuesta clínica para el tratamiento de rescate son las anfotericina B complejo lipídico (B-II), posaconazol (B-III), itraconazol (B-III), caspofungin (B-III) y micafungina (B-III).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-El papel del tratamiento combinado para la AI no está definido de forma definitiva. Hasta la actualidad, no hay suficiente evidencia para su utilización en primera línea y se recomienda su aplicación en tratamiento de rescate (B-III).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-En el receptor de un trasplante de pulmón con enfermedad traqueobronquial es recomendable la realización de una broncoscopia completa para evaluar la extensión de la enfermedad y para limpiar los residuos necróticos y los nódulos o bolas fúngicas. Asimismo debe realizarse una TAC de alta resolución para descartar la extensión parenquimatosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Se recomienda la resección quirúrgica en los casos de hemoptisis, cuando sea masiva o secundaria a una lesión que se localice cerca de los grandes vasos, en la enfermedad sinusal, en la infiltración del pericardio, grandes vasos, hueso, tejido subcutáneo o SNC durante el tratamiento (B-III). En los casos de endocarditis, dado el mal pronóstico del tratamiento médico en solitario, se hace recomendable la cirugía y sustitución valvular o de los tejidos afectos para el manejo de esta forma de enfermedad. Las indicaciones y el tipo de cirugía se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Es importante la reducción de la inmunosupresión como coadyuvante al tratamiento antifúngico pero sin poner en riesgo la viabilidad del injerto. Probablemente, lo más relevante es la disminución de la dosis de corticoides Puede existir mayor riesgo de miopatía esteroidea con voriconazol y metil-prednisolona a dosis superiores a 20mg/día (B-III).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-La duración del tratamiento no está bien establecida, pero debe mantenerse hasta la desaparición de los signos radiológicos, habitualmente con un mínimo de 6 a 12 semanas. Puede ser recomendable prolongar el tratamiento con voriconazol oral durante semanas para tratar la existencia de posibles microfocos residuales de aspergilosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Se deben considerar las posibles toxicidades inherentes a cada uno de los antifúngicos a la hora de prescribirlos. De esta manera, se ha de tener en cuenta la nefrotoxicidad de las anfotericinas B lipídicas o la hepatotoxicidad de los nuevos azoles (voriconazol y posaconazol, con mayor riesgo en el trasplante hepático). Deben valorarse las interacciones farmacológicas de los nuevos azoles (itraconazol, voriconazol, posaconazol) con la mayoría de los inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, everolimus y sirolimus). Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0055">tablas 10 y 11</a> recogen interacciones y recomendaciones para el uso de azoles en estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>Finalmente, se debe considerar el riesgo de selección de hongos emergentes asociado al uso prolongado de algunos antifúngicos, como voriconazol o caspofungina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-El tratamiento de la zigomicosis descansa en tres pilares básicos: precocidad en el diagnóstico y tratamiento, corrección de factores predisponentes y tratamiento combinado médico-quirúrgico (A-II). El tratamiento antifúngico de elección es la AmB-L a dosis igual o superiores a 5mg/kg/d (B-II) y la alternativa es posaconazol (B-III).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Para el tratamiento de Fusarium spp. se recomiendan dosis altas de anfotericinas lipídicas (B-III) o voriconazol (B-III), junto con la retirada de catéteres infectados y la resección del material necrótico. El manejo de las infecciones por Scedosporium spp. también se basa en la corrección de factores de base y la resección quirúrgica de material necrótico. El antifúngico recomendado es voriconazol, sobre todo en las infecciones por S. apiospermum (B-II).</li></ul>Prevención de IFI por hongos filamentosos en el paciente con trasplante de órgano sólidoLa escasez de grandes estudios y las diferencias epidemiológicas de estas infecciones en los distintos centros hacen que no haya unas recomendaciones bien establecidas para la prevención de EFI en los pacientes que reciben TOS.La eficacia en la reducción de este tipo de infecciones no debe ser atribuida únicamente a la utilización de antifúngicos en profilaxis. Esta debe ser analizada junto con otro tipo de medidas, posiblemente más importantes, como son la optimización de los procedimientos quirúrgicos, el manejo adecuado de la inmunosupresión, el control ambiental de determinados hongos, el correcto manejo de la infección hospitalaria y la adecuada cumplimentación y seguimiento de las medidas por parte de los pacientes. Muchas de estas medidas están incluidas en las últimas recomendaciones para la prevención de IFI por hongos filamentosos SEIMC-MICOMED recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>. La IDSA en sus últimas recomendaciones para el manejo de candidiasis hace una referencia a la profilaxis con antifúngicos para la prevención de estas infecciones en TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>. En estas guías se recomienda fluconazol a dosis de 200-400mg (3-6mg/kg/d) o AmB-L (1-2mg/kg/d), durante 7-14 días en trasplante hepático de alto riesgo (A-I), trasplante de páncreas (B-II), y trasplante intestinal (B-II). Sin embargo, aunque las infecciones por Candida spp. son las más frecuentes, son las infecciones por Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos las que se asocian con una mayor morbimortalidad y, dado que comparten factores de riesgo, su prevención debe de hacerse de forma combinada y, al menos en algunos trasplantes, reservarla a pacientes de alto riesgo.Trasplante hepáticoDos metaanálisis han analizado en los últimos años la eficacia de la profilaxis universal en los trasplantados hepáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">145,146</a>. Estos estudios confirman que la profilaxis con fluconazol reduce significativamente la colonización, la infección fúngica superficial e invasiva y la mortalidad atribuible a infección fúngica, pero no modifica la mortalidad global, ni el uso de antifúngicos empíricos. Los estudios que analizan AmB e itraconazol también demuestran una reducción, aunque no significativa, de los mismos parámetros, y en todos ellos el beneficio se consigue fundamentalmente reduciendo las infecciones por Candida albicans, pero no se observa un beneficio significativo en la reducción de infecciones por Aspergillus spp. Algunos autores han sido críticos y han afirmado que las profilaxis universales en estos pacientes se asocian a un incremento de toxicidad, no son coste-eficaces y pueden tener un impacto negativo sobre el desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>. Las profilaxis selectivas se basan en el análisis de factores de riesgo. En ausencia de factores de riesgo la frecuencia de IFI es <3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">148,149</a>. La profilaxis selectiva ha utilizado mayoritariamente anfotericinas lipídicas. Estas se han utilizado en al menos 6 estudios, fundamentalmente administrada a pacientes en diálisis, y/o retrasplante, consiguiendo en ellos una reducción significativa de la AI, aunque el reducido número de pacientes incluidos no confirmó una reducción de la mortalidad en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94,95,150–153</a>. Las formulaciones lipídicas de AmB tienen un amplio espectro, incluyendo la cobertura de hongos filamentosos diferentes a Aspergillus spp., lo cual puede ser ventajoso. Sin embargo, la insuficiencia renal es uno de los principales factores de riesgo de EFI, especialmente de AI, y la nefrotoxicidad asociada al uso de AmB, incluso en sus forma lipídicas, puede ser una limitación a la utilización profiláctica de esta. Es muy limitada la experiencia con la administración profiláctica de voriconazol o posaconazol en estos pacientes, aunque se ha documentado un incremento significativo de transaminasas en trasplantados pulmonares que reciben voriconazol en profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">154,155</a>. Las equinocandinas no son nefrotóxicas. Recientemente, el grupo de Estudio de infecciones en pacientes trasplantados (GESITRA, SEIMC) ha llevado a cabo un estudio prospectivo, multicéntrico y no comparativo con caspofungina en 71 trasplantados hepáticos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">156</a>. El análisis por intención de tratar demostró una eficacia para caspofungina del 88,7%. En la actualidad hay en marcha un ensayo clínico internacional con micafungina en la misma indicación y se prevé iniciar otro estudio a nivel nacional con anidulafungina. La duración de la profilaxis no está establecida, si bien duraciones ≤ 1 semana se han asociado con desarrollo de AI. No existe un acuerdo sobre las estrategias de prevención de EFI tardías (> 90 días postrasplante), sobre todo en lo que se refiere a la AI. Este es un problema relevante, porque en algunos centros la mitad de las AI ocurren de forma tardía.Trasplante pulmonarLa profilaxis antifúngica frente Aspergillus se aplica prácticamente de forma universal, si bien la estrategia empleada varía ampliamente de unos centros a otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">157</a>. Un estudio español ya comunicó la eficacia en la reducción de la AI en los trasplantados pulmonares mediante la utilización de anfotericina B convencional nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a>. Posteriormente se demostró en un modelo experimental las ventajas de utilizar formulaciones lipídicas de AmB en este tipo de profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">159</a>, y se ratificó en otros trasplantados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">160</a>. Existen dos estudios aleatorizados que confirman su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">161,162</a>. No está bien establecida la duración. Esta suele limitarse a los primeros 3-6 meses postrasplante, pero algunos grupos recomiendan proseguirla sobre todo si persisten los factores de riesgo o reiniciar el protocolo si se evidencia rechazo agudo o aumento de la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805">161–163</a>. La aplicación de este protocolo de profilaxis se ha asociado a una frecuencia global de infección de 4,8% (2% traqueobronquitis y 2,8% de AI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">163</a>. Las principales ventajas de las profilaxis nebulizadas son la ausencia de interacciones medicamentosas al evitar su administración sistémica, la relación coste-eficacia, y la posibilidad de conseguir altas concentraciones de antifúngico local sin efectos sistémicos. Los inconvenientes más significativos son los efectos irritativos locales (presentes en menos del 10% de los pacientes, que pueden mejorar con la administración de salbutamol o disminuyendo a la mitad la concentración del fármaco), la necesidad de personal familiarizado con el proceso y de equipamiento adecuado, la distribución irregular de los depósitos pulmonares de AmB, y la incógnita sobre la duración recomendable del procedimiento. Otra alternativa de profilaxis en estos pacientes es la utilización sistémica de azoles, como itraconazol, voriconazol y posaconazol. Con posaconazol no existe experiencia en la utilización profiláctica en trasplantados pulmonares, ni en otros TOS. Recientemente, Husain et al han estudiado la eficacia y perfil de toxicidad de la profilaxis universal con voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">154</a>. La incidencia global de AI descendió al año a un 1,5% en el grupo de voriconazol, comparándola con el 23,5% en el grupo de profilaxis dirigida. Con relación a la seguridad, en este estudio se observo un incremento (×3) de enzimas hepáticas en el 37-60% (ALT 37%, AST 45%, GGT 60%) de los pacientes que recibieron voriconazol, y que requirieron la suspensión en el 14%.Trasplantes de páncreasEl riesgo de EFI asociado al trasplante de páncreas en solitario, trasplante simultáneo páncreas-riñón y trasplante de páncreas diferido respecto al trasplante renal suele ser superior al del trasplante hepático, al menos en lo referente a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">164–166</a>. Dado el protagonismo periquirúrgico de Candida spp. en estos trasplantes y la repercusión sobre el injerto, la mayoría de los grupos suelen optar por una profilaxis universal, habitualmente con fluconazol. La duración de esta dependerá de la persistencia de factores de riesgo, pero es recomendable durante 1 o 2 semanas, ampliable en casos de rechazo persistente o pobre función del injerto, no normalización de la anastomosis, comorbilidad médica, laparotomías repetidas e infección concomitante (bacteriana o por CMV).Trasplante intestinalLa utilización de profilaxis antifúngica universal es una práctica habitual en estos pacientes, si bien no existe ningún estudio que analice esta estrategia. La frecuencia estimada de EFI en estos pacientes está próxima al 60%, ocurriendo fundamentalmente en las primera 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">164</a>, aunque hay infecciones fúngicas tardías (> 6 meses) en relación con rechazo o infección por CMV.En ausencia de estudios específicos, la mayoría de los centros utiliza profilaxis universal con fluconazol o formulaciones lipídicas de AmB al menos durante las primeras 4 semanas, hasta la curación de la anastomosis y ausencia de rechazo.Trasplante cardiacoLa incidencia de EFI en trasplantados cardiacos oscila en las series publicadas entre el 2 y el 15%, aunque se ha reducido considerablemente en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">167–169</a>. Aspergillus spp. es el causante de la mayoría de las infecciones y son más precoces que las infecciones por Candida spp. Se han descrito brotes nosocomiales en relación con la contaminación de los sistemas de ventilación y con la realización de obras cerca del hospital que seguramente han justificado las diferencias de incidencia en las distintas series. Dada la ausencia de estudios clínicos, no existe un claro acuerdo entre los diferentes grupos para la recomendación de una profilaxis antifúngica en este tipo de pacientes y la mayoría de ellos optan por aplicarla exclusivamente a pacientes de riesgo. Un estudio español reciente confirmó que la frecuencia de AI se asociaba de forma independiente con la necesidad de reintervención quirúrgica, la enfermedad por CMV, el requerimiento de hemodiálisis y la presencia de otro caso de AI en el centro en los 2 meses previos. Por el contrario, la utilización de itraconazol fue un factor protector para el desarrollo de EFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">168</a>.Trasplante renalEl riesgo de EFI en trasplantados renales es bajo, siendo en la mayoría de las series inferior al 3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,171</a>. El agente más común es Candida spp. Aunque algunas experiencias relacionan a Candida con pielonefritis ascendentes y obstrucciones ureterales y algunos recomiendan el tratamiento en las candidurias de repetición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">164</a>, un estudio retrospectivo mostró similar riesgo de infección ascendente secundaria a candiduria en pacientes trasplantados y no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">172</a>. La diabetes es el principal factor de riesgo de EFI en el trasplantado renal. No suele recomendarse ninguna pauta de profilaxis antifúngica en estos pacientes.Recomendaciones de profilaxisLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 12</a> recoge las recomendaciones de profilaxis según el tipo de trasplante.<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia>Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pacientes críticosImportancia y estado actual del temaDiversos estudios han documentado un aumento de la incidencia de AI en pacientes críticos sin hemopatía o neutropenia ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">173–175</a>. La incidencia de AI en pacientes ingresados en UCI varía del 0,3% hasta el 5,8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">176–179</a> y la infección se asocia a una mortalidad global que puede exceder el 80%, con una mortalidad atribuible del 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900">180,181</a>. En contraste, las infecciones invasivas producidas por otros hongos filamentosos como zigomicetos, Fusarium spp. y Scedosporium spp. son raras en los pacientes en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910">182–184</a>.Garnacho-Montero et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">176</a>, en un estudio prospectivo multicéntrico llevado a cabo en 73 UCI en España confirmaron el aislamiento de Aspergillus spp. en 36 (2%) de 1.756 pacientes, con confirmación de invasión en el 55% de aquellos. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el tratamiento con corticosteroides se identificaron mediante un análisis multivariante como los únicos factores asociados con el aislamiento de Aspergillus spp. La mortalidad fue del 50% en los pacientes colonizados y alcanzó el 80% en el grupo de pacientes con AI.Un estudio retrospectivo, realizado en Bélgica documentó evidencia microbiológica o histológica de Aspergillus spp. en 127 (6,9%) de 1.850 pacientes durante su estancia en UCI (probada: 30, probable: 37). Un 30% tenía cáncer, en su mayoría hematológico, y un 70%, otras enfermedades de base, la mitad de ellos EPOC. La mortalidad global fue del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">177</a>. Uno de los aspectos interesantes de este estudio es la presencia en algunos pacientes de cirrosis hepática grado C de Child-Pugh como único factor de riesgo aparente de AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">177</a>. Otros investigadores también han descrito esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,185</a>. En estos casos el diagnóstico es particularmente complejo y tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">179</a>. Como se desprende de diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,176,177,179,186,187</a>, el núcleo más importante de los pacientes no hematológicos con AI ingresados en UCI lo constituyen aquellos con EPOC o neumonía estructural como enfermedad de base y fundamentalmente pacientes que reciben corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">187</a>.Bulpa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> recogieron los casos de 56 pacientes con EPOC y AI descritos en la literatura. Un total de 43 pacientes (77%) estaba recibiendo corticosteroides en el momento del ingreso (40 por vía sistémica y 3 inhalados). La detección de galactomanano en suero fue positiva en 12 de los 25 casos (48%) en que se estudió. Se trató a la mayoría de los pacientes con anfotericina B (n= 41) y la mortalidad fue del 95%.En un estudio realizado en pacientes ingresados en la UCI (el 90% en ventilación mecánica y solo un 38% con neutropenia), la determinación de galactomanano en el LBA tuvo una sensibilidad y especificidad para diagnóstico de AI del 88 y 87% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">188</a>. Los pacientes con EPOC evolucionada que requieren ingreso en UCI con frecuencia presentan distintos factores de riesgo para desarrollar AI, pero la administración de corticosteroides sistémicos, y en menor grado por vía inhalada, son los factores de riesgo más importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">189–191</a>.Por otro lado, algunos autores han sugerido la posibilidad de que el estado de inmunoparálisis presente en el paciente crítico pueda ser considerado como un factor de riesgo de adquisición de infecciones oportunistas. Se han descrito casos de AI en pacientes con síndrome de disfunción orgánica de larga evolución, sin existencia de criterios clásicos de inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">192,193</a>.Tratamiento antifúngicoEl diagnóstico de certeza de AI en los pacientes críticos no neutropénicos es difícil, ya que no existe ningún signo clínico o radiológico patognomónicos y es de escasa utilidad la determinación sérica de galactomanano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,173</a>. Por tanto, el inicio del tratamiento antifúngico debe realizarse de forma precoz y con frecuencia de forma empírica. Desde un punto de vista práctico, es importante tener un alto índice de sospecha y considerar la instauración inmediata de tratamiento antifúngico en los pacientes con factores de riesgo, incluidos aquellos con EPOC tratados con corticosteroides, que presentan signos de infección respiratoria que no responden a un tratamiento antibacteriano de amplio espectro, y en los que se aísla Aspergillus spp. en muestras respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,173,194</a>. Aunque en el estudio de Herbrescht et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> no se hace un análisis específico de los pacientes e UCI, el tratamiento recomendado de la AI en estos pacientes es voriconazol en una dosis i.v. de 6mg/kg/12h seguido de 4mg/kg/12h a partir del segundo día. Deben tenerse en cuenta las posibles interacciones farmacológicas del voriconazol como inhibidor del metabolismo del citocromo P-450, el potencial riesgo de su utilización i.v. en aquellos pacientes con un aclaramiento de la creatinina inferior a 50ml/min y la conveniencia de medir los niveles séricos a fin de asegurarnos una concentración sérica en el valle superior a 1μg/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,195</a>.Tampoco, en el estudio Ambiload se hace una valoración específica en pacientes ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En cuanto a la utilidad de otras anfotericinas lipídicas, otros estudios no comparativos, que incluyeron principalmente pacientes refractarios o que habían desarrollado toxicidad a la AmB desoxicolato, demostraron que la eficacia de la formulación de complejo lipídico en 132 casos de AI fue del 42%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">196</a>.Posaconazol ha mostrado eficacia como terapia de rescate en diversas EFI, en casos de intolerancia o fracaso del tratamiento previo con itraconazol o con formulaciones lipídicas de AmB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,64</a>. Sin embargo, el posaconazol solo esta disponible en formulación oral, lo que limita su uso en los pacientes críticos que con frecuencia tienen alterada la capacidad de absorción de fármacos en el tracto digestivo.En España, en la actualidad, de las 3 candinas disponibles, solo caspofungina está aprobada para el tratamiento de AI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,197</a>. Con excepción de pacientes oncohematológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39,198</a> no hay estudios en pacientes críticos con caspofungina en primera línea. En la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de tratamiento combinado en todos los casos de AI, por lo que son necesarios ensayos clínicos, prospectivos y aleatorizados. Por el momento, la asociación de voriconazol o una formulación lipídica de AmB con caspofungina se debería reservar para los siguientes escenarios: afectación del SNC, infección pulmonar con insuficiencia respiratoria y/o imagen radiológica bilateral, extensa y cavitada, infección diseminada con criterios de sepsis grave, e inmunodepresión grave no corregible. Finalmente, en el tratamiento de los pacientes con cualquier EFI es recomendable, siempre que sea posible, suprimir o reducir el tratamiento con corticosteroides, y en los pacientes con neutropenia profunda persistente se debe considerar la administración de factores estimulantes de las colonias de granulocitos.RecomendacionesVoriconazol es el tratamiento primario de elección de la AI (A-III), si bien esta recomendación, como las siguientes, se basa principalmente en la evidencia obtenida a partir de estudios realizados en pacientes con enfermedades hematológicas malignas. Alternativamente se puede utilizar una formulación lipídica de AmB, como la AmB-L liposómica (3-5mg/kg/d) (A-III). No se recomienda emplear ninguna candina en monoterapia como tratamiento primario de la AI (D-III). No hay evidencia suficiente para recomendar la utilización de tratamiento antifúngico combinado en primera línea. Se puede considerar la administración de tratamiento combinado en caso de afectación del SNC y en los pacientes graves con infección diseminada, aunque no existen evidencias actualmente que permitan recomendar una asociación de antifúngicos concreta (C-III). Siempre que sea posible se debe suprimir o reducir el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes con neutropenia persistente se debe considerar la administración de factor estimulante de las colonias de granulocitos.Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pediatríaRevisión global y estado del arteHongos filamentosos patógenos en población pediátricaEl impacto de una EFI en los niños puede ser devastador, mostrando una alta tasa de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Aspergillus es el segundo patógeno fúngico más frecuentemente aislado en las EFI de esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y el primero entre los hongos filamentosos, siendo con mucho Aspergillus fumigatus la especie más comúnmente implicada al causar el 80-90% de los casos de AI, especialmente en los más inmunocomprometidos. Aspergillus flavus es también aislado con cierta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">199</a>, especialmente en formas de presentación rinosinusal u otomastoidea, mientras que otras especies de Aspergillus se encuentran relacionadas con factores ambientales o la presión selectiva de los antifúngicos, como Aspergillus terreus, o con las deficiencias inmunitarias principales del huésped. Así, Aspergillus nidulans es encontrado casi exclusivamente en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica (EGC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">200</a>, La incidencia de AI y otros hongos filamentosos en oncohematología pediátrica se ha incrementado en la última década, con una incidencia acumulada del 1,96% y una mortalidad relacionada del 55%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">201–203</a>.Huéspedes con factores de riesgoLos pacientes pediátricos con riesgo más elevado para padecer una EFI incluyen el grupo de neonatos prematuros, los niños en situación crítica bajo cuidados intensivos, los receptores de TOS, los sometidos aTPH, con neoplasias hematológicas y los que padecen inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Los enfermos pediátricos que han recibido un TPH y los que sufren una leucemia aguda o EGC son la principal población en riesgo de AI. La neutropenia prolongada y profunda (con recuento de neutrófilos < 500/mm3, durante > 10 días) es considerada el principal factor de riesgo para la AI, así como para otros hongos filamentosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">204,205</a>. La quimioterapia previa, la administración de corticoides a altas dosis y de antibióticos de amplio espectro son factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">206</a>. Otros agentes inmunosupresores específicos, como análogos de las purinas, anticuerpos monoclonales, ciclosporina o tacrolimus, también son importantes factores de riesgo añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">207</a>.La AI es menos frecuente que la candidiasis invasiva en la edad neonatal y suele manifestarse como enfermedad cutánea primaria. No suele haber neutropenia en los casos de AI neonatal, constituyendo los principales factores de riesgo la prematuridad, el muy bajo peso al nacer, el uso de corticoides, la hospitalización prolongada y los traumatismos cutaneomucosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">199</a>.A diferencia de los adultos, las EFI ocurren de forma particular en la población pediátrica con inmunodeficiencias primarias, que incluyen la EGC, la inmunodeficiencia combinada severa, la candidiasis mucocutánea crónica, el síndrome de hiper-IgE, la deficiencia de mieloperoxidasa, el déficit de adhesión leucocitaria, el síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de DiGeorge, el síndrome de hiperIgM, la inmunodeficiencia variable común y las neutropenias congénitas.Gracias al advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad, la frecuencia y gravedad de las principales EFI ha cambiado favorablemente en los pacientes con infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">204,208–211</a>. En los pacientes pediátricos receptores de TOS o de TPH, aunque la EFI más frecuente es la candidiasis invasiva y la candidemia, la AI es la principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">204</a>. Los factores relacionados con un mayor riesgo de AI incluyen la infusión de precursores hematopoyéticos con selección CD34+ o con depleción de linfocitos T, la administración de corticoides, el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa como infliximab, la neutropenia, la linfopenia, la EICH y la enfermedad por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">204</a>. La incidencia de AI en el periodo postrasplante alogénico se ha incrementado de un 5,7% a un 11,2%, estableciéndose unas tasas de supervivencia de las más bajas, en torno al 20-30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">212</a>. Entre los receptores de TOS, son los trasplantados de pulmón los que poseen un riesgo más alto de AI, localizándose la infección principalmente en los pulmones y en el lugar de la anastomosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">204,213</a>.Mucho menos conocida en la población pediátrica es la epidemiología y el perfil clínico de otras EFI por hongos filamentosos diferentes a Aspergillus, como es el caso de las zigomicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">214,215</a>, las escedosporiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">216</a> y las fusariosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. A diferencia de la zigomicosis del adulto, en el neonato predominan las formas gastrointestinales y cutáneas. La prematuridad fue el principal factor subyacente entre los 59 casos de zigomicosis neonatal (< 1 mes) revisados en una serie reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">214</a>, en comparación con los factores de riesgo habituales encontrados en pacientes pediátricos de mayor edad (1 mes a 18 años), tales como: neutropenia, neoplasias, TPH, diabetes mellitus y cetoacidosis. La mortalidad es mayor en las formas diseminadas (65-70%), que muestran peor pronóstico, y menor en las formas cutáneas superficiales (15%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">215,217</a>.Consideraciones generales del tratamiento antifúngico en pediatríaEl número de estudios clínicos bien controlados en el tratamiento de infecciones por hongos filamentosos en pediatría es reducido. Se dispone de guías para algunas EFI en los adultos que comentan el tratamiento de estas infecciones en niños. Sobre la base de estas recomendaciones, la epidemiología de las EFI en niños y los datos farmacocinéticos pediátricos actualmente disponibles, se pueden hacer algunas consideraciones y sugerencias en el tratamiento de las EFI por hongos filamentosos en pediatría. Los niños, especialmente los neonatos, toleran mejor que los adultos la AmB convencional (deoxicolato), y la elección entre esta (allí donde aún se distribuye) y las formulaciones lipídicas disponibles en nuestro medio (complejo lipídico o liposomal) depende de la edad del paciente y de la tolerancia de la infusión inicial. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B son preferidas en niños más mayores y cuando es previsible un periodo prolongado de tratamiento.La cinética del metabolismo de voriconazol es lineal en los niños, a diferencia del adulto, precisándose dosis más altas en niños para conseguir niveles terapéuticos, si bien los niveles plasmáticos son muy variables. Recientes evidencias sugieren que la biodisponibilidad del voriconazol administrado por vía oral se sitúa entre el 45 y el 81% en pacientes menores a 12 años, lo cual se aleja mucho del 96% estimado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">218</a>. Los datos actuales sobre el uso de posaconazol y otros nuevos azoles en niños menores de 13 años de edad son limitados, pero parecen indicar que la farmacodinamia y el perfil de toxicidad son bastante similares a los observados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">219</a>.Entre las tres candinas disponibles, solo caspofungina está aceptada para el tratamiento de aspergilosis, aunque hay también datos con micafungina. Existen datos relevantes sobre el uso de la caspofungina en niños menores de 3 meses de edad, y su tolerancia y eficacia parecen muy similares a la de los adultos cuando se dosifica ajustada a la superficie del área corporal del niño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100">220–222</a>.Aunque no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados comparando antifúngicos en pediatría para la AI, los estudios abiertos prospectivos han mostrado tasas de respuesta con voriconazol en el tratamiento de casos pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">223</a> similares a las de los adultos tratados con voriconazol o AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,37</a>.En un estudio multicéntrico, no comparativo, que evaluó la eficacia de caspofungina en 49 niños con EFI, entre los que se encontraban 10 casos de aspergilosis probada o probable (con refractariedad o intolerancia a voriconazol, itraconazol o anfotericinas lipídicas) se confirmó una respuesta completa o parcial en el 50% de los niños, con ausencia de efectos secundarios que obligaran a la suspensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">224</a>. Otro estudio multicéntrico, prospectivo y abierto utilizó anfotericina B en complejo lipídico en un gran número de niños oncohematológicos o TOS que habían desarrollado EFI. En los 69 casos de AI, se obtuvo una respuesta completa en el 9% y mejoría en el 30%. No se observaron incrementos significativos de los niveles séricos de creatinina, excepto en los niños mayores de 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">225</a>.Recientemente se ha publicado un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que compara AmB-L y caspofungina como tratamiento empírico (ratio 1:2) en niños de 2 a 17 años con neutropenia febril prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">226</a>. El diseño de este estudio fue similar al de Walsh et al, realizado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Se incluyeron 84 niños y el objetivo primario combinado del estudio se consiguió de forma favorable en 46,4% para caspofungina y 32% para AmB-L. El análisis de seguridad también demostró similitud (no inferioridad) entre los dos brazos.Aunque no se dispone de ensayos controlados aleatorizados, las formulaciones de AmB son consideradas el tratamiento principal de las zigomicosis pediátricas basándose en los estudios de sensibilidad in vitro y en la comunicación de series de casos más o menos amplias. En entornos con alta frecuencia de zigomicosis, voriconazol no sería una elección apropiada como terapia precoz o anticipada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">216</a>. Sin embargo, voriconazol es recomendado en el tratamiento de la AI con afectación cerebral basándose en datos preclínicos, en su buena penetración en el LCR y en limitados estudios clínicos. Aunque posaconazol es actualmente la única alternativa en el tratamiento de las zigomicosis, solo disponemos de dosis estandarizadas en pacientes con edades superiores a 13 años, aunque se ha utilizado en casos aislados por debajo de esta edad. En una breve serie de 8 niños con EGC y AI o EFI por otros hongos filamentosos que presentaron fracaso o intolerancia a la terapia antifúngica inicial, el tratamiento de rescate con posaconazol fue efectivo y seguro en la mayoría, conduciendo hacia respuestas completas en 7 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">227</a>.Los azoles como voriconazol y posaconazol tienen un importante papel en el caso de las infecciones por Fusarium spp. y Scedosporium spp., pese a los datos limitados y los estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">223</a>. La frecuente expresión de resistencia a múltiples antifúngicos por algunas especies de estos dos géneros hace necesario el uso de tratamientos combinados con dos o más fármacos (voriconazol y AmB, voriconazol y terbinafina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,216</a>.Recomendaciones terapéuticas en población pediátricaEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 13</a> se resumen las características farmacológicas, espectro de actividad, propiedades e indicaciones de los principales agentes antifúngicos disponibles para el tratamiento de las EFI por hongos filamentosos en pacientes pediátricos, haciendo especial mención al manejo de la AI. Existen excelentes revisiones en la literatura durante los últimos tiempos con relación a los fármacos antifúngicos utilizados en Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">228,229</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>Recomendaciones de tratamiento de la aspergilosis invasiva y otros hongos filamentosos en población pediátricaEl tratamiento antifúngico de la AI, y de otras EFI por hongos filamentosos debe ser iniciado de forma precoz según sospecha clínica, en espera de completar el estudio diagnóstico [A-I].Los criterios de selección de uno u otro agente antifúngico incluyen la edad del paciente, la alteración funcional de órganos, el uso de medicaciones concomitantes, el tipo de estrategia o de tratamiento antifúngico previo y la epidemiología local [B-III].Las opciones para tratamiento en primera línea de AI incluyen voriconazol [A-III], AmB deoxicolato [B-III] y las formulaciones lipídicas deAmB [A-III]. Si existen problemas de abastecimiento de AmB deoxicolato, o en presencia de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 50ml/min/1,73m2), o en combinación con fármacos nefrotóxicos, es recomendable el uso de AmB en formulación lipídica [B-III]. Aunque no hay datos en niños, los datos en adultos confirman una mejor tolerancia de AmB-L respecto a la AmB en complejo lipídico.Se recomienda AmB como primera opción en los casos de aspergilosis neonatal [B-III] y voriconazol en el tratamiento de AI en niños con 2 o más años de edad [A-III]. Las alternativas terapéuticas son AmB en complejo lipídico [B-III], caspofungina [B-III], itraconazol [C-III] y posaconazol [C-III]. No existen datos del uso de itraconazol y posaconazol en neonatos. Dado que la experiencia con caspofungina en niños menores de 3 meses (a dosis de 25mg/m2/d) es limitada, se recomienda su uso con precaución en esta población.La combinación de antifúngicos estaría solo indicada en el tratamiento de rescate para pacientes con AI claramente progresiva o con amenaza vital [C-III].Debe subrayarse que las especies de A. terreus poseen una resistencia intrínseca a la anfotericina B, por lo que deben usarse voriconazol [B-III] o caspofungina [B-III] en este contexto.De forma similar a los adultos, las intervenciones quirúrgicas coadyuvantes pueden ser necesarias en infecciones de piel y tejidos blandos, rinosinusales, torácicas (para impedir la erosión de arterias pulmonares) osteoarticulares y en lesiones cerebrales y broncopulmonares que sean accesibles y operables [B-II].El empleo de factores estimuladores de colonias (G-CSF, GM-CSF) estaría indicado en pacientes con neutropenia profunda y prolongada, y la disminución, interrupción o reemplazamiento de los corticoides u otras terapias inmunosupresoras se considera una actitud esencial en el paciente trasplantado o inmunosuprimido farmacológicamente.Por último, la duración del tratamiento de la AI debe ser individualizada según la presencia o no de enfermedad diseminada y el grado de inmunosupresión, y determinada por los parámetros de respuesta clínica, radiológica y microbiológica. La estabilización clínica y radiológica, y el poder alcanzar al menos los criterios definidos de una respuesta parcial de la AI al tratamiento antifúngico, permitirían que se pudiera realizar el paso secuencial hacia una terapia de consolidación por vía oral. El mantenimiento durante al menos 6-12 meses es recomendable en la AI con el fin de evitar recurrencias tardías.Las formulaciones lipídicas de AmB son consideradas el tratamiento principal de las zigomicosis pediátricas basándose en los estudios de sensibilidad in vitro y en la comunicación de series de casos más o menos amplias [A-III]. La alternativa en estos casos sería posaconazol [C-III], aunque la experiencia en pediatría es anecdótica.Conflicto de interesesEn los últimos cinco años, JF ha recibido fondos de investigación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y ha recibido honorarios por ponencias, capítulos y viajes de Pfizer, Gilead, Merck, y Astellas Pharma. MS ha recibido en el último año honorarios por la participación en reuniones, asesorías y conferencias organizadas o patrocinadas por los Laboratorios Pfizer, MSD, Astellas Pharma, Novartis y Gilead Science. R. De C ha recibido honorarios por su participación en symposium organizados por Pfizer, Merck Sharp & Dohme (MSD), Schering-Plough, Astellas y Gilead Science, y ha participado en comités de asesoramiento sobre antifúngicos organizados por MSD, Schering-Plough, Pfizer, Astellas y Gilead. CC ha recibido honorarios no educacionales de Pfizer; Ponente, Charlas, Capítulos libros: Pfizer, MSD, Gilead, Novartis, Roche; y ha recibido financiación de viajes de Pfizer, MSD, Gilead, Novartis. MB ha realizado ponencias para Pfizer, Astellas, Gilead, MSD, Brahms, Astra Zeneca, Lilly y posee una beca del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo. JTR ha recibido fondos de investigación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y de la Fundación para la Investigación y Prevención del SIDA en España (FIPSE); ha recibido honorarios por ponencias, capítulos, viajes y asesoramiento de Pfizer, Gilead, Janssen-Cilag, Abbott, Bristol-Myers-Squibb y Astellas Pharma. JTC ha recibido fondos de investigación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) y de la Junta de Andalucia; ha recibido honorarios por ponencias, capítulos y viajes de Pfizer, Gilead, Merck, y Astellas Pharma; ha participado en comités de asesoramiento sobre antifúngicos organizados por MSD, Schering-Plough, Pfizer, Astellas y Gilead; forma parte como investigador de la Red Española de Investigación en Patologia Infecciosa (REIPI) financiada por el Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III - cofinanciada por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional «Una manera de hacer Europa» FEDER, Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD06/0008). JMA ha recibido fondos de investigación del Fondo de Investigación Sanitaria y de la Fundación de Investigación Mutua Madrileña, ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer, Gilead Sciences, Merck, y Astellas Pharma y Schering Plough. MCE ha recibido fondos de investigación de Astellas Pharma, bioMerieux, Gilead Sciences, Merck Sharp and Dohme, Pfizer, Schering Plough, Soria Melguizo SA, la Unión Europea, el programa ALBAN, la agencia española para la cooperación internacional, el Ministerio de Educación y cultura, el Instituto de Salud Carlos III la Fundación Ramon Areces, la Mutua Madrileña; ha sido asesor/consultor de the Panamerican Health Organization, Gilead Sciences, Merck Sharp and Dohme, Pfizer, and Schering Plough. Ha recibido honorarios por ponencias de Gilead Sciences, Merck, Pfizer, Astellas Pharma y Schering Plough. Otros autores no declaran tener ningún conflicto de interés." 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Se analiza el tratamiento de estas infecciones en cuatro grupos de patologías médicas: oncohematología, trasplante de órgano sólido, paciente crítico ingresado en cuidados intensivos y pediatría. Se realiza una revisión exhaustiva de las novedades terapéuticas y de los niveles de evidencia. Estas guías han sido elaboradas, siguiendo las normativas de la SEIMC, por un grupo de trabajo formado por especialistas en enfermedades infecciosas, microbiología clínica, medicina intensiva, pediatría y oncohematología. Se proporciona también unas recomendaciones para la prevención de estas infecciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The guidelines on the treatment of invasive fungal disease by Aspergillus spp. and other fungi issued by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) are presented. These recommendations are focused on four clinical categories: oncology-haematology patients, solid organ transplant recipients, patients admitted to intensive care units, and children. An extensive review is made of therapeutical advances and scientific evidence in these settings. These guidelines have been prepared according the SEIMC consensus rules by a working group composed of specialists in infectious diseases, clinical microbiology, critical care medicine, paediatrics and oncology-haematology. Specific recommendations on the prevention of fungal infections in these patients are included." ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico, aleatorizado y controlado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico, no aleatorizado, o estudio de cohortes, o casos-control, preferiblemente de más de un centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendación de expertos, basada en experiencia clínica o descripción de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de la recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena evidencia para recomendar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada evidencia para recomendar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobre evidencia para recomendar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderada evidencia para desaconsejar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena evidencia para desaconsejar su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244667.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evidencia científica" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EICH: enfermedad injerto contra huésped; LMA: leucemia mieloide aguda; SMD: síndrome mielodisplásico; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento empírico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento anticipado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia < 7 díasMieloma múltipleLinfomaTPH autólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia 7-14 díasLMA consolidaciónAlo-TPH < 40 años, HLA idénticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutropenia > 14 díasInducción/rescate LMA/SMDAlo-TPHAlo-TPH cordónEICH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244668.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Considerar factores de riesgo añadidos: esteroides a dosis altas (≥ 2mg/kg) y prolongado (> 2 semanas), análogos de purinas o alentuzumab, selección de CD34 y depleción de células T." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos de riesgo para aspergilosis y otros hongos filamentosos en pacientes oncohematológicos" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3a" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AmB-L: Anfotericina liposomal; IDSA: Infectious Diseases Society of America; ECIL: European Conference on Infections in Leukemia; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; ND: no datos o datos insuficientes; LMA: leucemia mieloide aguda; SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; SMD: síndrome mielodisplásico; SEQ-AEHH: Sociedad Española de Quimioterapia y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEQ-AEHH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L nebulizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244672.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Itraconazol solución oral o intravenosa, no cápsulas" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Profilaxis frente a Aspergillus en LMA/SMD inducción/rescate" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3b" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AmB-L: anfotericina liposomal; IDSA: Infectious Diseases Society of America; ECIL: European Conference on Infections in Leukemia; EICH: enfermedad injerto contra huésped; NCCN: National Comprehensive Cancer Network; ND: no datos o datos insuficientes; SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; SEQ-AEHH: Sociedad Española de Quimioterapia y la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEQ-AEHH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L nebulizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244678.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "Itraconazol solución oral o intravenosa, no cápsulas." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Profilaxis frente a Aspergillus en alo-TPH con EICH grave" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ABCL: AmB en complejo lipídico; AI: aspergilosis invasiva; AmB-L: anfotericina liposomal; ECIL: European Conference on Infections in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; ND: no datos o datos insuficientes; SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244673.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Dosis recomendada: 3mg/kd/d (comparado con 10mg/kg/d)." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "Existiendo voriconazol no se considera indicado emplear itraconazol en tratamiento de primera línea. Solo en el caso de que no se pudiera emplear voriconazol y sí itraconazol, cabría emplear este agente (CIII)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "Valorar en pacientes graves, con enfermedad diseminada y en aquellos con afectación del sistema nervioso central." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de primera línea en aspergilosis invasiva en pacientes oncohematológicos" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antifúngico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles séricos recomedados para su uso en profilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles séricos recomendados para uso en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar a partir del 4.°-7.° día y cuando haya ausencia de respuesta, disfunción gastrointestinal o posibles interacciones medicamentosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 0,5μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1-2μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar a partir del 4.°-7.° día. Se recomienda especialmente ante ausencia de respuesta, cuando exista disfunción gastrointestinal, posibles interacciones, cambio de vía intravenosa a vía oral, insuficiencia hepática grave y síntomas o signos neurológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 0,5μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1-2μg/ml; < 5-6μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinar a partir del 4.°-7.° día. Se recomienda especialmente ante ausencia de respuesta, cuando exista disfunción gastrointestinal, posibles interacciones medicamentosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 0,5μg/ml (0,35μg/ml 3-5 h de la dosis en el 2.° día, 0,7μg/ml a las 3-5 h de la dosis del 7.° día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1-1.5μg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244679.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de antifúngicos" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ABCL: AmB en complejo lipídico; AmB-L: anfotericina liposomal; ECIL: European Conference on Infections in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; ND: no datos o datos insuficientes; SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABCL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina + AmB-L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina+voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB+azoles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244670.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de rescate en aspergilosis invasiva en pacientes oncohematológicos" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomada de Gavalda J et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AI precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AI tardía (> 90 días postrasplante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RetrasplanteInsuficiencia renal, especialmente si requiere hemodiálisis postrasplanteTrasplante por insuficiencia hepática fulminanteCirugía complicada o reintervención quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más 6 g de prednisona en 3.er mes postrasplanteHemodiálisis postrasplanteInsuficiencia renal postrasplanteLeucopenia postrasplante (< 500/mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquemia de la anastomosis bronquial o colocación stent bronquialInfección por CMVRechazo agudoTrasplante unipulmonarColonización por Aspergillus spp. pretrasplante o en primer añoHipogammaglobulinemia (IgG < 400 mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rechazo crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de Aspergillus spp. en cultivos del tracto respiratorioReintervención quirúrgicaEnfermedad por CMVHemodiálisis tras el trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reingreso en UCIInsuficiencia renal postrasplanteNiveles FK > 15 o CyA >500 en mes + 3 > 2 episodios de rechazo agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida del injertoHemodiálisisDosis altas y prolongadas de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244669.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de aspergilosis invasiva en receptores de trasplante de órgano sólido" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Inicio precoz, si sospecha clínica, en espera de pruebas diagnósticas (A-II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- El tratamiento debe ser individualizado en virtud de la enfermedad de base, el tipo de trasplante, el tipo de infección y la inmunosupresión utilizada (A-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de primera línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol (A-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes graves recomendable vía intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasar a vía oral en presencia de insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmar niveles séricos entre 2-5 (g/ml (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina liposomal (A-III) si: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo de hepatotoxicidad incrementada con voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacción farmacológica asociada a voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia o alergia a los azoles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de rescate \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anfotericina B complejo lipídico (B-II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungin (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micafungina (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combinación (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244676.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de aspergilosis invasiva en trasplante de órgano sólido" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones próximas a grandes vasos y/o pericardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación del pericardio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericardiectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión de pared torácica por lesión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección lesión torácica pulmonar y de pared (posibilidad de reconstrucción posterior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empiema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje mediante tubo torácico, o incluso drenaje quirúrgico y toracotomía (si organizado o infiltrativo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoptisis secundaria a lesión cavitada pulmonar única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección de la cavidad versus embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piel y tejidos blandos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desbridamiento y resección con márgenes amplios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéteres vasculares infectados y prótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada de los dispositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección y extirpación de la vegetación y de la válvula infectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteomielitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desbridamiento y limpieza del tejido afecto, con posibilidad de reconstrucción posterior (injertos musculoesqueléticos, injertos óseos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinusitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limpieza, curetaje y resección del tejido afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación del sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección y extirpación del tejido afecto y de las lesiones ocupantes de espacio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endoftalmitis/panoftalmitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitrectomía, evisceración o enucleación, según los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción de la vía biliar extrahepática o perihepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección, extirpación y desobstrucción, o bien colocación de drenajes o de stents intraluminales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244677.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mayor porcentaje de recurrencias." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Situaciones clínicas y procedimiento quirúrgico indicado en la aspergilosis invasiva y otros hongos filamentosos" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IBP: inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, etc.).+: leve; ++: moderada; +++: alta; ++++: muy alta." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fluconazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sirolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Warfarina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interacciones de los azoles" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de tacrolimus un 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de tacrolimus un 66% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir dosis de tacrolimus un 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sirolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vincristina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar combinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244675.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales recomendaciones para el uso de azoles" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis recomendadas por los autores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis selectiva a pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">a</a> con caspofungina (B-II), anfotericinas lipídicas (B-II), micafungina (C-III) o anidulafungina (C-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La duración en el estudio con caspofungina fue de 3 semanas y en los estudios con anfotericinas lipídicas es variable, entre 1 y 4 semanas (dosis acumulada: 1-5 g)Si no se analizan factores de riesgo de IFI, se recomienda profilaxis universal con fluconazol oral (3-4 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis universal con anfotericinas lipídicas nebulizadas (B-II)Completar con profilaxis selectiva con voriconazol oral en los casos de colonización (pre- o postrasplante) por Aspergillus spp. o en rechazo crónico (B-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de anfotericinas lipídicas nebulizadas: 6-12 meses; prolongar en casos de colonización persistente o rechazo crónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis universal con fluconazol (B-II) o anfotericina liposomal (C-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1o 2 semanas; prolongar en casos de rechazo persistente o pobre función del injerto, no normalización de la anastomosis, comorbilidad médica, laparotomías repetidas e infección concomitante (bacteriana o por citomegalovirus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intestino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis universal con fluconazol (B-III) o anfotericina liposomal (C-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas, hasta curación de anastomosis y ausencia de rechazo. Prolongar si disfunción del injerto, rechazo o sospecha de fístula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ausencia de factores de riesgo: no profilaxisSi reintervención quirúrgica, enfermedad por CMV, hemodiálisis o colonización ambiental por Aspergillus spp., valorar administrar azoles con actividad anti-Aspergillus (itraconazol, voriconazol o posaconazol) o equinocandinas (C-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En los casos de utilización de azoles la duración recomendable es de 3 meses; prolongar a 6 meses en los casos de rechazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No profilaxis (D-III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244674.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "a" "nota" => "Uno de los siguientes factores: diálisis, retrasplante o hepatitis fulminante, o dos o más de los siguientes factores: aclaramiento de creatinina < 50ml/min, transfusión intraoperatoria de > 40 unidades de hemoderivados, coledocoyeyunostomía en Y de Roux, > 3 cultivos de vigilancia peritrasplante positivos para Candida spp. (esputo, faringe, recto, drenajes, orina...), reintervención." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Profilaxis antifúngica según tipo de trasplante" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AmB-CL: anfotericina B en complejo lipídico; AmB-d: anfotericina B deoxicolato; AmB-L: anfotericina B liposomal; AI: aspergilosis invasiva; IFI: infección fúngica invasiva; i.v.: vía de administración intravenosa; ND: no disponible; v.o.: vía oral de administración." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antifúngico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo edad autorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis neonatos (< 1 mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis infantil (1 mes-16 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones en IFI por hongos filamentosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-1 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-1,5 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento primera línea (AI, zigomicoosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrotoxicidad y reacciones infusionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- AmB-L- AmB-CL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños (sin rango de edad específico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L: 1-5 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L: 3-5 mg/kg/dAmB-CL: 5 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento primera línea si: desabastecimiento de AmB-d, ClCreat < 50 ml/min/1,73m2, o fármacos nefrotóxicosTratamiento segunda línea si: intolerancia o refractariedad a AmB-d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AmB-L es la formulación asociada con menos reacciones infusionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v.v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5-5 mg/kg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento primera línea en AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala absorción v.o.; interacción con otros fármacos; recomendable medir niveles; formulación i.v.. ajustar si insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voriconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v.v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niños (> 2 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v.: 7 mg/kg/12 hv.o.: 200 mg/12 hSi > 12 años, i.v.: 6 mg/kg/12 h seguido de 4 mg/kg/12 h o v.o.: 200 mg/12 h (400 mg si > 40 kg), seguido de 100 mg/12 h (200 mg/12 h si > 40 kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento primera línea AI y otros mohos (Fusarium, Scedosporium); no actividad sobre zigomicetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena absorción v.o., recomendable medir nivelesInteracción con otros fármacos; formulación i.v. debe ajustarse si insuficiencia renal (ciclodextrina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posaconazol</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v.o. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND (> 13 años de edad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si > 40 kg: 400 mg/12 h (1.er día), seguido de 200-300 mg/12 hSi < 40 kg: 200 mg/12 h (1.er día), seguido de 100-150 mg/12 h</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de rescate de AI e IFI por otros hongos filamentosos, incluyendo zigomicosis, por refractariedad o intolerancia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absorción irregular, comidas grasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No datos en neonatos ni población pediátrica más joven; medir niveles; interacción con otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caspofungina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i.v. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonatos Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 mg/m2/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 mg/m2 en día 1°, seguido de 50 mg/m2/d (dosis máxima, 70 mg/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de rescate de AI por fracaso o intolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones con otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 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Prevention and treatment of cancer-related infection. NCCN V.2.2009. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2009 [consultado 2009]. Disponible en: http://www.oralcancerfoundation.org/treatment/pdf/infections-NCCN.pdf." ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "De la Camara R, Mensa J, Carreras E, Cuenca Estrella M, García Rodríguez JA, Gobernado M, et al. Antifungal prophylaxis in oncohematologic patients: Literature review and recommendations. 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Linares (Facultad de Medicina, Universidad de Córdoba), Luís Madero (Hospital del Niño Jesús, Madrid), Pilar Martín-Dávila (Hospital Ramón y Cajal, Madrid), Estrella Martín-Mazuelos (Hospital Universitario de Valme), Jose Mensa (Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona), Asunción Moreno (Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona), Patricia Muñoz (Hospital General Universitario Gregorio Marañón), Javier Pemán (Hospital Universitario La Fe), José Pontón (Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco), Guillermo Quindós (Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco), Juan L. 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Estadísticas

Documento de consenso

Recomendaciones sobre el tratamiento de la enfermedad fúngica invasiva por Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011

Guidelines for the Treatment of Invasive Fungal Disease by Aspergillus spp. and Other Fungi Issued by the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). 2011 Update

Jesús Fortúna,

Autor para correspondencia

fortunabete@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jordi Carrataláb, Joan Gavaldác, Manuel Lizasoaind, Miguel Salaverte, Rafael de la Cámaraf, Marcio Borgesg, Carlos Cerverah, José Garnachoi, Álvaro Lassaletaj, Carlos Lumbrerasd, Miguel Ángel Sanze, José T. Ramosk, Julián Torre-Cisnerosl, José M. Aguadod, Manuel Cuenca-Estrellam, Grupo de Estudio de Micología Médica de la SEIMC (GEMICOMED)

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b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

c Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Vall d¿Hebron, Barcelona, España

d Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España

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En el a&#241;o 2003&#44; el Grupo de Estudio de Micolog&#237;a M&#233;dica de la Sociedad Espa&#241;ola de Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica y Enfermedades Infecciosas &#40;GEMICOMED-SEIMC&#41; particip&#243; en la elaboraci&#243;n de unas recomendaciones sobre el tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha habido diferentes novedades en la estrategia diagn&#243;stica de estas infecciones y fundamentalmente de &#237;ndole terap&#233;utica&#46; Se dispone de nuevos f&#225;rmacos y la realizaci&#243;n de estudios m&#225;s amplios y contrastados ha permitido obtener nuevas evidencias en esta &#225;rea&#46; Estas recomendaciones han sido realizadas por un grupo de expertos en diferentes campos &#40;enfermedades infecciosas&#44; oncohematolog&#237;a&#44; microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; medicina intensiva y pediatr&#237;a&#41; siguiendo las normativas de elaboraci&#243;n de los Documentos de Consenso SEIMC &#40;<a href="http://www.seimc.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org</a>&#41; e incorporando grados de evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El trabajo se ha dividido en cuatro apartados&#58; infecciones en oncohematolog&#237;a&#44; infecciones en el paciente trasplantado de &#243;rgano s&#243;lido&#44; infecciones en pacientes cr&#237;ticos e infecciones en pediatr&#237;a&#46; El contenido y las conclusiones del documento han sido consensuadas por los autores y los coordinadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pacientes oncohematol&#243;gicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia y factores de riesgo</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AI es una causa importante de morbimortalidad en pacientes con leucemia aguda&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;SMD&#41; y receptores de TPH&#44; siendo la EFI m&#225;s frecuente en TPH alog&#233;nico &#40;alo-TPH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran pacientes de alto riesgo de desarrollo de AI aquellos con una neutropenia esperable mayor de 14 d&#237;as&#44; pacientes con leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; o s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;SMD&#41; en tratamiento de inducci&#243;n o en tratamiento de rescate por reca&#237;da o refractariedad&#44; y los receptores de alo-TPH con enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; grave&#46; El uso de esteroides a dosis altas &#40;&#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y prolongado &#40;&#62; 2 semanas&#41;&#44; de an&#225;logos de purinas o alemtuzumab&#44; la selecci&#243;n de CD34 y la depleci&#243;n de c&#233;lulas T son factores de riesgo a&#241;adidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el desarrollo de estas gu&#237;as se han tenido en cuenta las gu&#237;as publicadas por distintas sociedades&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of Am&#233;rica</span> &#40;IDSA&#41; para aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la gu&#237;as ECIL-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network</span> &#40;NCCN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Quimioterapia y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Hematolog&#237;a y Hemoterapia &#40;SEQ-AEHH&#41; para el tratamiento de las infecciones f&#250;ngicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y para la profilaxis antif&#250;ngica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis primaria</span> se refiere a la prevenci&#243;n de la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis secundaria</span> al tratamiento antif&#250;ngico instaurado durante per&#237;odos de riesgo subsecuentes a un diagn&#243;stico de AI&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico</span> en pacientes oncohematol&#243;gicos se debe reservar para el tratamiento de la neutropenia febril persistente y refractaria al tratamiento antibacteriano de amplio espectro&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento espec&#237;fico</span> o dirigido se refiere al tratamiento una vez establecido el diagn&#243;stico de AI en sus distintos grados de certeza&#46; Dentro de este &#250;ltimo se ha acu&#241;ado el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento anticipado</span> que <span class="elsevierStyleItalic">sensu estricto</span> se deber&#237;a reservar al de la infecci&#243;n establecida sin evidencia de enfermedad cl&#237;nica&#46; Este concepto creemos que se deber&#237;a reservar al tratamiento de cuadros cl&#237;nicos en pacientes susceptibles diagnosticados por marcadores biol&#243;gicos &#40;galactomanano&#41; sin evidencia de lesi&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis primaria</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> no deber&#237;a ser usada de forma rutinaria en todos los pacientes oncohematol&#243;gicos&#46; Se recomienda individualizar por grupos de riesgo&#44; debi&#233;ndose reservar para pacientes de alto riesgo y considerar su uso en pacientes de riesgo moderado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3a and 3b</a> tablas 2&#44; 3a y 3b&#41;&#46; Los pacientes con neutropenia cr&#243;nica profunda como son los pacientes con anemia apl&#225;sica est&#225;n en riesgo de sufrir AI y por lo tanto se recomienda el uso de profilaxis primaria aunque no haya estudios espec&#237;ficos en este grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la profilaxis frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es posaconazol&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en dos estudios&#44; uno realizado en pacientes neutrop&#233;nicos &#40;LMA y SMD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y el otro en receptores de TPH alog&#233;nico con EICH en tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En ambos estudios&#44; posaconazol se muestra m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n de la AI que el comparador &#40;fluconazol o itraconazol&#41;&#44; y en el estudio en pacientes neutrop&#233;nicos&#44; el uso de posaconazol se asocia a una mayor supervivencia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posaconazol solo est&#225; disponible en soluci&#243;n oral&#46; La dosis recomendada es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se recomienda administrarlo durante o inmediatamente despu&#233;s de las comidas y que &#233;stas sean de alto contenido graso para favorecer la absorci&#243;n&#46; Los pacientes con intolerancia digestiva deber&#225;n usar un f&#225;rmaco alternativo por v&#237;a intravenosa &#40;i&#46;v&#46;&#41;&#46; Los pacientes con diarrea y mucositis alcanzan niveles bajos&#46; Tanto por los problemas de absorci&#243;n referidos como por diferencias individuales en el metabolismo es dif&#237;cil predecir los niveles s&#233;ricos alcanzados&#44; por lo que se recomienda la monitorizaci&#243;n de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La profilaxis con posaconazol y otros azoles debe ser evitada en pacientes que est&#233;n recibiendo alcaloides de la vinca debido a que aumenta los niveles de estos y el riesgo de toxicidad&#46; Esto ocurre en pacientes adultos en tratamiento de inducci&#243;n de leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; que son considerados por algunos grupos como pacientes de alto riesgo de desarrollar AI&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Itraconazol en profilaxis ha demostrado prevenir la AI&#44; siendo este efecto dependiente de la dosis y del uso de la formulaci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su uso en soluci&#243;n oral &#40;no se debe usar la formulaci&#243;n en c&#225;psulas por su absorci&#243;n err&#225;tica&#41; est&#225; limitado por la tolerancia&#44; pero se mantiene como una alternativa&#44; especialmente en su formulaci&#243;n i&#46;v&#46; Al igual que en el caso de posaconazol se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que est&#225;n recibiendo alcaloides de la vinca&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de voriconazol en profilaxis de AI en receptores de alo-TPH&#44; se dispone de un estudio publicado y otro comunicado en un reciente congreso&#46; En un ensayo multic&#233;ntrico&#44; doble ciego&#44; realizado en 600 receptores de TPH comparando voriconazol con fluconazol&#44; el uso del primero&#44; aunque no redujo la mortalidad&#44; se asoci&#243; con menor AI que con fluconazol y con menor requerimiento de tratamiento emp&#237;rico&#44; aunque las diferencias no fueron significativas &#40;p&#61;0&#44;09 y p&#61;0&#44;11&#44; respectivamente&#41;&#46; Voriconazol redujo de forma significativa la frecuencia de EFI en los pacientes trasplantados con LMA y no hubo diferencias de intolerancia con relaci&#243;n a fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En otro estudio&#44; prospectivo y abierto&#44; voriconazol mostr&#243; menos infecciones f&#250;ngicas que itraconazol y fue claramente mejor tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En pacientes con leucemia la evidencia es m&#225;s limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Al igual que con los otros azoles&#44; se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que est&#225;n recibiendo alcaloides de la vinca&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las equinocandinas&#44; hay experiencia publicada con caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y micafungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esta &#250;ltima muestra una tendencia a reducir la AI comparada con fluconazol en receptores de alo-TPH durante la fase de neutropenia&#46; Solo micafungina tiene incluida esta indicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n i&#46;v&#46; de anfotericina liposomal &#40;AmB-L&#41; a dosis bajas reduce la incidencia de EFI de forma global en pacientes neutrop&#233;nicos y la AI analizada separadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En receptores de alo-TPH no se confirmaron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El uso de AmB-L nebulizada en profilaxis redujo la incidencia de AI en un estudio reciente aleatorizado frente a placebo en pacientes con neutropenia prolongada incluyendo receptores de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio espa&#241;ol no ha obtenido resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la profilaxis depende de los factores de riesgo asociados&#46; En pacientes neutrop&#233;nicos se debe mantener hasta alcanzar una regeneraci&#243;n estable &#40;&#62;500 neutr&#243;filos&#47;&#956;L&#41; o hasta el inicio de tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico o espec&#237;fico&#46; En receptores de TPH se mantiene hasta el d&#237;a &#43;100 o &#43;120 prolong&#225;ndose en caso de EICH grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento espec&#237;fico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precocidad del inicio de tratamiento es un factor pron&#243;stico fundamental de la AI&#46; Voriconazol es el tratamiento de elecci&#243;n de primera l&#237;nea seg&#250;n un estudio aleatorizado&#44; abierto y multic&#233;ntrico comparado con anfotericina B &#40;AmB&#41; deoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Este estudio&#44; realizado en pacientes con AI probada&#44; probable o posible&#44; seg&#250;n los criterios de micosis invasiva de la Organizaci&#243;n Europea para el tratamiento del c&#225;ncer &#40;EORTC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; demostr&#243; una mayor eficacia y supervivencia en los pacientes que fueron tratados con voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#46; Al emplear voriconazol es necesaria una dosis de carga &#40;i&#46;v&#46;&#58; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; v&#46;o&#46;&#58; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; seguida de una dosis de mantenimiento &#40;i&#46;v&#46;&#58; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; v&#46;o&#46;&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Para pacientes graves se prefiere el inicio i&#46;v&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos bajos se asocian a fracaso terap&#233;utico y los niveles altos a toxicidad&#44; particularmente neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las diferencias individuales en el metabolismo hacen necesaria la monitorizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos tanto para la administraci&#243;n por v&#46;o&#46; como i&#46;v&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formulaciones lip&#237;dicas de AmB tienen al menos una actividad comparable a AmB deoxicolato y menor toxicidad&#44; por lo que consideramos que deben sustituir a esta en el tratamiento de la AI&#46; La AmB-L tiene una menor nefrotoxicidad que AmB en complejo lip&#237;dico &#40;ABCL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Aunque la AmB-L se ha administrado con seguridad a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; un estudio prospectivo comparando dosis de 3 versus 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en AI probadas&#44; probables o posibles seg&#250;n los criterios anteriormente mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> mostr&#243; eficacia similar con mayor toxicidad en el grupo de dosis alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Este estudio demuestra que la AmB-L es una alternativa eficaz en AI en el tratamiento de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio analizando el uso de caspofungina en el tratamiento de primera l&#237;nea de AI en pacientes neutrop&#233;nicos de alto riesgo e&#233;sta no alcanz&#243; los resultados esperados&#44; mostrando una eficacia inferior a la deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; No obstante&#44; a diferencia de los estudios de voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en el estudio de caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> solo se incluyeron a pacientes con AI probada o probable&#44; lo que condicion&#243; un reclutamiento de pacientes con un estado de enfermedad m&#225;s avanzado&#46; Un estudio en receptores de TPH fue suspendido antes de tiempo debido al bajo reclutamiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese al menor n&#250;mero de pacientes incluidos de los previstos&#44; y a diferencia de lo ocurrido en el estudio en pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; los resultados cumplieron con los objetivos marcados y se consider&#243; que la caspofungina fue eficaz y segura en el tratamiento de la AI microbiol&#243;gicamente confirmada&#46; Como tratamiento de rescate se pueden usar las formulaciones lip&#237;dicas de AmB o voriconazol &#40;si no se ha utilizado como primera l&#237;nea&#41;&#44; caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y micafungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a>&#41;&#46; En general&#44; en el tratamiento de rescate es recomendable cambiar de grupo terap&#233;utico o utilizar tratamiento de combinaci&#243;n&#46; Desde un punto de vista te&#243;rico&#44; no contrastado en estudios cl&#237;nicos controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; el tratamiento de combinaci&#243;n puede estar indicado en el tratamiento de rescate y en pacientes graves&#44; con enfermedad diseminada y en aquellos con afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n que genera debate es el manejo de la AI &#8220;de brecha&#8221; en el seno de profilaxis con azoles&#44; y espec&#237;ficamente con posaconazol&#46; Aunque podr&#237;a tratarse de un fracaso de la profilaxis al no alcanzar niveles adecuados&#44; es preferible cambiar de grupo terap&#233;utico ante la posibilidad de que exista resistencia a azoles&#44; que es excepcional por ahora en nuestro pa&#237;s&#44; pero que se ha descrito en otros pa&#237;ses&#46; Recientemente un estudio ha demostrado que el uso de AmB despu&#233;s del empleo de azoles es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se pueden emitir recomendaciones generales sobre la duraci&#243;n del tratamiento y se deber&#225; individualizar en cada caso seg&#250;n sea la evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#46; La monitorizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de galactomanano&#44; aunque &#250;tiles en predecir la respuesta inicial&#44; no lo son para determinar la duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones quir&#250;rgicas de la AI se van reduciendo a medida que mejora el pron&#243;stico con el tratamiento m&#233;dico&#46; La cirug&#237;a en fase aguda de la AI se deber&#237;a reservar a casos de riesgo de hemoptisis masiva por cercan&#237;a de la lesi&#243;n con grandes vasos y en lesiones focales extrapulmonares&#44; incluido el SNC&#46; Se puede considerar la cirug&#237;a de lesiones residuales antes de someterse a nuevo episodio de riesgo&#44; tipo quimioterapia intensiva o TPH&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible se debe reducir el factor de riesgo asociado&#46; As&#237; se deber&#225;n retirar &#40;si es posible&#41; o disminuir las dosis de los agentes inmunosupresores y especialmente de los esteroides&#46; Para acelerar la recuperaci&#243;n de la neutropenia se recomienda el uso de factor estimulante de granulocitos o de granulocitos y macr&#243;fagos si el paciente no lo estaba recibiendo previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico en pacientes con neutropenia febril refractaria a tratamiento antibacteriano de amplio espectro ha sido una estrategia ampliamente utilizada&#46; Se apoyaba en dos primeros estudios cl&#237;nicos abiertos que utilizaban AmB deoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Aunque mostraban eficacia&#44; carec&#237;an de poder estad&#237;stico suficiente&#46; Posteriormente se han realizado estudios comparativos con distintos antif&#250;ngicos que han mostrado&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; no inferioridad con el comparador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;55</span></a>&#46; Est&#225;n realizados en distintos grupos de riesgo y miden diferentes par&#225;metros de eficacia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos ha cuestionado esta modalidad de tratamiento&#46; En este sentido&#44; algunos autores han demostrado la eficacia y seguridad de una estrategia de tratamiento espec&#237;fico anticipado guiado por la determinaci&#243;n seriada de galactomanano s&#233;rico y los hallazgos radiol&#243;gicos en TAC frente al tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente que compara el tratamiento emp&#237;rico con el tratamiento espec&#237;fico anticipado guiado por varios par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos mostr&#243; eficacia y seguridad del tratamiento anticipado&#44; pero observa una mayor incidencia de EFI en este brazo y&#44; al analizar los pacientes de alto riesgo&#44; el tratamiento emp&#237;rico parece m&#225;s seguro que el anticipado para los pacientes con LAM en tratamiento de inducci&#243;n a la remisi&#243;n y alo-TPH&#44; y el anticipado fue v&#225;lido como estrategia para la neutropenia posquimioterapia de consolidaci&#243;n y el auto-TPH&#44; donde tal vez el riesgo de EFI es algo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable reservar el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico para pacientes de alto riesgo de aspergilosis y otros hongos filamentosos como estrategia para empezar un tratamiento antif&#250;ngico precoz&#46; Para esta indicaci&#243;n se considera indicado el uso de una formulaci&#243;n lip&#237;dica de AmB&#44; caspofungina y&#47;o voriconazol&#46; Parece razonable incluir voriconazol en esta indicaci&#243;n&#44; ya que es el tratamiento de elecci&#243;n de la AI&#44; sin embargo&#44; esta indicaci&#243;n no figura en su ficha t&#233;cnica debido a que no se cumpli&#243; el criterio de no inferioridad cuando se compar&#243; con AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento anticipado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticipado se refiere al de la infecci&#243;n establecida sin evidencia de enfermedad cl&#237;nica&#46; El objetivo de esta estrategia es evitar el tratamiento antif&#250;ngico innecesario que conlleva el tratamiento emp&#237;rico tratando de forma precoz AI ya diagnosticadas&#46; Creemos que este t&#233;rmino se deber&#237;a reservar al tratamiento de cuadros cl&#237;nicos basados en marcadores biol&#243;gicos &#40;galactomanano&#41; sin evidencia de lesi&#243;n radiol&#243;gica&#46; Aunque hay estudios prometedores mediante la aplicaci&#243;n de PCR a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en estos pacientes&#44; que demuestran m&#225;s precocidad que galactomanano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; la utilizaci&#243;n de PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en esta aplicaci&#243;n todav&#237;a no est&#225; validada&#46; Proponemos una estrategia de tratamiento de la AI seg&#250;n grupos de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis secundaria</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de AI que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo deber&#225;n recibir tratamiento antif&#250;ngico a dosis terap&#233;uticas durante todo el tiempo que dure el per&#237;odo de riesgo&#46; Esto es especialmente importante en pacientes con previsi&#243;n de neutropenia prolongada &#40;&#62;14 d&#237;as&#41;&#44; el uso de citarabina a alta dosis&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo y una respuesta parcial al tratamiento antif&#250;ngico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Un reciente estudio prospectivo realizado en 45 receptores de TPH alog&#233;nico con EFI previa al trasplante ha confirmado que voriconazol es seguro y eficaz en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros hongos filamentosos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Zigomicosis &#40;hongos mucorales&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por hongos del orden mucorales constituyen un problema importante tanto por su emergencia como por su elevada morbimortalidad&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; asistiendo en algunos centros a un aumento de su incidencia que se ha puesto en relaci&#243;n con el uso de voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; aunque este hecho es controvertido&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser combinado&#44; incluyendo la reversi&#243;n de los factores de riesgo asociados&#44; cirug&#237;a con criterio oncol&#243;gico y tratamiento antif&#250;ngico&#46; El antif&#250;ngico de elecci&#243;n sigue siendo la AmB en formulaci&#243;n lip&#237;dica administrada de forma precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Posaconazol se ha mostrado eficaz en el tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de caspofungina con AmB en complejo lip&#237;dico se ha mostrado sin&#233;rgica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y eficaz en alg&#250;n caso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con deferasirox&#44; un quelante del hierro de gran afinidad&#44; se ha mostrado eficaz en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros hongos emergentes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; aumentando la incidencia de otros hongos filamentosos como <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#44; y otros&#46; En general evidencian una respuesta peor al tratamiento antif&#250;ngico y en algunos casos se muestran cl&#237;nicamente resistentes a todos los antif&#250;ngicos disponibles como es el caso de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium prolificans&#46;</span> Voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> se han mostrado eficaces en el tratamiento de rescate de algunas de estas infecciones y pueden ser considerados tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; asociado o no a terbinafina en casos de escedosporiasis por cepas panresistentes&#46; El uso de la inmunoterapia con factor estimulante de colonias e interfer&#243;n-&#947; se ha ensayado en algunos pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de prevenci&#243;n y tratamiento de AI en pacientes oncohematol&#243;gicos &#40;ver grados de evidencia en tablas&#41;</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> no deber&#237;a ser usada de forma rutinaria en todos los pacientes oncohematol&#243;gicos&#59; est&#225; indicada en pacientes de alto riesgo y puede ser considerada en pacientes de riesgo moderado&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la profilaxis primaria frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es posaconazol &#40;A-I&#41; y su dosis recomendada es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; administrado durante o inmediatamente despu&#233;s de comidas de alto contenido graso para favorecer la absorci&#243;n&#46; Los pacientes con intolerancia oral deber&#225;n usar un f&#225;rmaco alternativo a posaconazol i&#46;v&#46;&#46; La profilaxis con posaconazol debe ser evitada en pacientes que est&#225;n recibiendo alcaloides de la vinca por riesgo de incrementar su toxicidad &#40;D-I&#41;&#46; Se deben monitorizar los niveles s&#233;ricos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de voriconazol en profilaxis&#44; la evidencia es limitada a receptores de alo-TPH&#44; pero constituye una alternativa &#40;A-I&#41;&#46; Al igual que con los otros azoles se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que est&#225;n recibiendo alcaloides de la vinca &#40;D-I&#41;&#46; Itraconazol es una alternativa en la profilaxis de AI en su soluci&#243;n oral e i&#46;v&#46; &#40;B-I en LMA&#47;SMD&#44; A-II en TPH&#41;&#46; Las c&#225;psulas no deben emplearse&#44; dada su pobre absorci&#243;n en estos pacientes y la falta de eficacia demostrada en varios ensayos &#40;D-I&#41;&#46; Como ocurre con posaconazol se deben medir niveles y evitar su uso en pacientes que est&#225;n recibiendo alcaloides de la vinca&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las equinocandinas son una alternativa en la profilaxis primaria de AI&#46; Solo micafungina tiene incluida esta indicaci&#243;n en ficha t&#233;cnica en Europa y con un estudio realizado en pacientes con TPH &#40;B-I&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n i&#46;v&#46; de AmB-L es una alternativa como profilaxis frente a AI en pacientes neutrop&#233;nicos&#44; no sometidos a TPH &#40;B-I&#41;&#46; La AmB-L nebulizada asociada a fluconazol es una alternativa como profilaxis frente a AI en pacientes neutrop&#233;nicos &#40;B-II&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antif&#250;ngica se debe mantener hasta alcanzar una regeneraci&#243;n estable &#40;&#62;500 neutr&#243;filos&#41; o hasta el inicio de tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico o espec&#237;fico en pacientes neutrop&#233;nicos &#40;A-II&#41;&#46; En receptores de TPH se mantiene hasta el d&#237;a &#43;100 o &#43;120 prolong&#225;ndose en caso de EICH grave &#40;A-II&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diagnosticados de AI que van a ser sometidos a otro episodio de riesgo deber&#225;n recibir tratamiento antif&#250;ngico a dosis terap&#233;uticas durante todo el tiempo que dure el per&#237;odo de riesgo &#40;profilaxis secundaria&#41; &#40;A-II&#41;&#46; Esto es especialmente importante en pacientes con previsi&#243;n de neutropenia prolongada &#40;&#62; 14 d&#237;as&#41;&#44; el uso de citarabina a alta dosis&#44; tratamiento antibi&#243;tico previo y una respuesta parcial al tratamiento antif&#250;ngico previo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento espec&#237;fico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe retrasar el tratamiento en espera de un diagn&#243;stico de certeza y ha de instaurarse tratamiento precoz en la sospecha de AI mientras se procede a su diagn&#243;stico &#40;A-I&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voriconazol es el agente de elecci&#243;n en el tratamiento de primera l&#237;nea &#40;A-I&#41;&#46; Se deben monitorizar niveles s&#233;ricos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AmB-L es una alternativa eficaz &#40;A-I&#41;&#46; Dosis mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d no ofrecen mayor eficacia y se asocian con mayor toxicidad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caspofungina en monoterapia no se recomienda como tratamiento de primera l&#237;nea de la AI en pacientes con LAM&#46; Su uso en TPH alog&#233;nico es opcional &#40;C-II&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia que soporte el uso de tratamiento de combinaci&#243;n en primera l&#237;nea&#46; Sin embargo se puede plantear en pacientes graves&#44; con enfermedad diseminada y en aquellos con afectaci&#243;n del SNC &#40;C-III&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento de rescate se puede usar formulaciones lip&#237;dicas de AmB &#40;A-II&#41;&#44; voriconazol &#40;si no se ha usado como primera l&#237;nea&#41; &#40;B-II&#41;&#44; itraconazol &#40;B-II&#41;&#44; posaconazol &#40;B-II&#41;&#44; caspofungina &#40;B-II&#41; y micafungina &#40;B-II&#41;&#46; En general&#44; en el tratamiento de rescate se recomienda cambiar de grupo terap&#233;utico o utilizar tratamiento de combinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la AI &#171;de brecha&#187; en el seno de profilaxis con azoles activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> se prefiere cambiar de grupo terap&#233;utico ante la posibilidad de resistencia&#46; El uso de AmB es eficaz y seguro despu&#233;s del uso de azoles &#40;B-II&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a en fase aguda de la AI se deber&#237;a reservar a casos de riesgo de hemoptisis masiva o secundaria a una lesi&#243;n que se localice cerca de los grandes vasos&#44; en la enfermedad sinusal&#44; infiltraci&#243;n del pericardio&#44; grandes vasos&#44; SNC&#44; hueso o tejido subcut&#225;neo durante el tratamiento &#40;B-III&#41;&#46; En los casos de endocarditis&#44; dado el mal pron&#243;stico del tratamiento m&#233;dico en solitario&#44; se hace recomendable la cirug&#237;a y sustituci&#243;n valvular o de los tejidos afectos para el manejo de esta forma de enfermedad &#40;A-III&#41;&#46; Se puede considerar la cirug&#237;a de lesiones residuales antes de someterse a un nuevo episodio de riesgo tipo quimioterapia intensiva o TPH&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente est&#225; neutrop&#233;nico&#44; se recomienda el uso de factor estimulante de granulocitos o de granulocitos&#47;macr&#243;fagos si no lo estaba recibiendo ya &#40;A-II&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento emp&#237;rico y anticipado</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico no debe ser una pauta rutinaria sino que se debe reservar para pacientes de alto riesgo&#46; Para est&#225; indicaci&#243;n se considera indicado el uso de una formulaci&#243;n lip&#237;dica de AmB &#40;A-I&#41;&#44; voriconazol &#40;A-II&#41; y caspofungina &#40;A-I&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento anticipado se deber&#237;a reservar para cuadros cl&#237;nicos basados en marcadores biol&#243;gicos &#40;galactomanano&#41; sin evidencia de lesi&#243;n radiol&#243;gica &#40;B-II&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en esta aplicaci&#243;n todav&#237;a no est&#225; validada&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de tratamiento de zigomicosis y otros hongos emergentes en pacientes oncohematol&#243;gicos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de zigomicosis debe combinar la reversi&#243;n de los factores de riesgo asociados &#40;incluida la neutropenia mediante uso de factor estimulante de granulocitos&#41;&#44; cirug&#237;a con criterio oncol&#243;gico y el tratamiento antif&#250;ngico precoz &#40;A-II&#41;&#46; El antif&#250;ngico de elecci&#243;n es la AmB en formulaci&#243;n lip&#237;dica a dosis altas &#40;B-II&#41;&#46; Posaconazol est&#225; indicado como tratamiento secuencial y en el tratamiento de rescate &#40;B-III&#41;&#46; Para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; se recomienda la correcci&#243;n de factores de base y dosis altas de anfotericinas lip&#237;dicas &#40;B-III&#41; o voriconazol &#40;B-III&#41;&#46; El manejo de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; tambi&#233;n se basa en la correcci&#243;n de factores de base&#46; El antif&#250;ngico recomendado es voriconazol&#44; sobre todo en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> &#40;B-II&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y otros hongos filamentosos en pacientes con trasplante de &#243;rgano s&#243;lido</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y factores de riesgo</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de AI se sit&#250;a&#44; de forma global&#44; entre el 1 y el 15&#37; de los receptores de un TOS&#44; con una mortalidad que oscila entre el 65 y el 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;71&#8211;91</span></a>&#44; Un estudio realizado en el grupo RESITRA &#40;Red Estudio de la Infecci&#243;n en el Trasplante&#41; mostr&#243; una incidencia entre el 0&#44;2 y el 3&#44;9&#37; dependiendo del tipo del trasplante y una mortalidad superior al 60&#37;&#46; Hist&#243;ricamente&#44; la AI se ha considerado una complicaci&#243;n del periodo inmediatamente posterior al trasplante&#46; Sin embargo&#44; distintos estudios han puesto de manifiesto que la incidencia de la AI persiste elevada una vez superado ese periodo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;74&#44;92</span></a>&#46; Diferentes estudios han demostrado que la AI se concentra en subpoblaciones espec&#237;ficas dentro de los receptores de TOS&#46; Estos pacientes de alto riesgo son diferentes para cada uno de los &#243;rganos trasplantados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 7</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; existen una serie de factores comunes&#46; Un postoperatorio complicado&#44; la enfermedad por CMV y la hemodi&#225;lisis aumentan significativamente el riesgo en lo que se considera una AI precoz o diagnosticada los primeros tres meses tras el trasplante&#46; Para la aspergilosis tard&#237;a &#40;&#62; 3 meses postrasplante&#41; los factores de riesgo ser&#237;an la insuficiencia renal o un mayor grado de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;74</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los receptores de un trasplante hep&#225;tico la incidencia de AI se estima entre el 1 y el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;73&#44;74&#44;82&#44;83&#44;86&#44;88&#44;89&#44;92</span></a>&#46; En esta poblaci&#243;n se han caracterizado una serie de factores espec&#237;ficos que elevan significativamente el riesgo de padecer una AI&#46; Tanto el retrasplante como la insuficiencia renal se colocan entre los factores de riesgo m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;92&#8211;95</span></a>&#46; Otros factores asociados a la aparici&#243;n de una AI son la necesidad de trasplante por insuficiencia hep&#225;tica fulminante&#44; la infecci&#243;n por CMV y una estancia prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;76&#44;92&#8211;95</span></a>&#46; La mortalidad por AI en el trasplante hep&#225;tico oscila entre el 80 y el 90&#37; de los estudios de la d&#233;cada de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;71&#44;74&#44;85&#44;92&#44;94</span></a> al 33 a 65&#37; de los estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; probablemente en relaci&#243;n con la aparici&#243;n de los casos de AI en el periodo tard&#237;o&#44; ya que en los casos diagnosticados tras un retrasplante la mortalidad es cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; La incidencia de la AI en el trasplante pulmonar es la m&#225;s elevada entre los receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido y se sit&#250;a entre el 4 y el 23&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;86&#44;99&#8211;103</span></a>&#46; No obstante&#44; un estudio realizado en RESITRA &#40;Red Estudio de la Infecci&#243;n en el Trasplante&#41;&#44; confirm&#243; una incidencia&#44; con profilaxis&#44; del 3&#37; entre los a&#241;os 2003-2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En la d&#233;cada de los noventa la mediana de aparici&#243;n de la AI se situaba en los 120 d&#237;as&#59; actualmente&#44; m&#225;s de la mitad de los episodios suceden pasados los primeros 6 meses del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;99&#44;100&#44;103</span></a>&#46; La colonizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; durante los 6 primeros meses tras el trasplante aumenta en 11 veces el riesgo de padecer la enfermedad&#46; Otros factores que confieren un mayor riesgo a esta poblaci&#243;n son la isquemia de la anastomosis bronquial&#44; el trasplante unipulmonar&#44; la hipogammaglobulinemia&#44; la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis bronquial y la infecci&#243;n por CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;102&#44;104&#8211;106</span></a>&#46; La mortalidad de la AI en el trasplante pulmonar depende de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Los pacientes que padecen una traqueobronquitis tienen una mortalidad alrededor del 25&#37; mientras que en los que sufren una enfermedad pulmonar invasiva es del 67 al 82&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;89&#44;99&#44;100</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los noventa la aparici&#243;n de las anfotericinas lip&#237;dicas comport&#243; una mejor&#237;a en el pron&#243;stico de la AI en el TOS&#46; Los estudios con estos f&#225;rmacos no son recientes y es dif&#237;cil valorar tanto el tipo de enfermedad como la respuesta terap&#233;utica&#46; Un estudio que compar&#243; la eficacia de la AmB deoxicolato y de la AmB en complejo lip&#237;dico en trasplantados hep&#225;ticos demostr&#243; que la mortalidad de los pacientes tratados con el primer f&#225;rmaco fue superior al 75&#37; y la del segundo del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La eficacia fue del 54&#37; en otro estudio en los que los pacientes con AI fueron tratados con anfotericina B complejo lip&#237;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; El estudio CLEAR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Collaborative Exchange of Antifungal Research&#41;</span> recoge los casos de 721 pacientes inmunodeprimidos con EFI tratados con AmB en complejo lip&#237;dico&#46; En este estudio se incluyen 109 TOS con AI&#44; con una respuesta favorable del 54&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Voriconazol est&#225; aprobado para el tratamiento de la AI en TOS bas&#225;ndose en los resultados de un peque&#241;o ensayo europeo&#44; abierto&#44; no comparativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> y en el ensayo que compar&#243; voriconazol y AmB deoxicolato como tratamiento inicial en pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; Sin embargo&#44; en este estudio solo se incluyeron 11 receptores de TOS&#46; Aunque la experiencia de los grupos de TOS con la utilizaci&#243;n de voriconazol es importante&#44; no son muchos los datos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111&#8211;114</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la aspergilosis cuando afecta al SNC es cercana al 100&#37;&#46; Voriconazol ha mejorado el pron&#243;stico de los pacientes con esta enfermedad por su penetraci&#243;n en el SNC&#46; Schwartz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> confirmaron una respuesta parcial o completa en el 35&#37; de sus pacientes con afectaci&#243;n del SNC si se asociaba el procedimiento neuroquir&#250;rgico de forma concomitante&#46; Caspofungina es la &#250;nica equinocandina aprobada por la FDA y la EMEA para el tratamiento de la AI&#46; En un estudio en 12 trasplantados tor&#225;cicos se utiliz&#243; como tratamiento inicial con una eficacia del 86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Recientemente&#44; Maertens et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#44; confirmaron una respuesta favorable en 6 de 9 TOS&#46; Winkler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> en un estudio observacional en 19 TOS con AI obtuvieron una respuesta favorable con caspofungina en primera l&#237;nea del 78&#37; con monoterapia y 70&#37; con combinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del tratamiento combinado en el tratamiento de la AI en el TOS no est&#225; establecido&#46; Un estudio multic&#233;ntrico analiz&#243; la evoluci&#243;n de 40 pacientes que fueron tratados con voriconazol y caspofungina como tratamiento inicial AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Se compar&#243; con una cohorte hist&#243;rica&#44; que recibi&#243; una forma lip&#237;dica de anfotericina B&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; el tratamiento combinado reduc&#237;a la mortalidad a los 90 d&#237;as en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal y AI por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; fumigatus&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha la experiencia publicada con la utilizaci&#243;n de posaconazol o micafungina para el tratamiento de la AI en TOS es reducida&#44; aunque con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#8211;121</span></a>&#46; Con anidulafungina los datos son todav&#237;a muy aislados&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones farmacol&#243;gicas</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los triazoles son unos inhibidores muy potentes de las isoenzimas del complejo CYP34A hep&#225;tico&#44; por lo que incrementan de forma considerable las concentraciones s&#233;ricas de los principales inmunosupresores &#40;inhibidores de la calcineurina - inhibidores de la enzima m-TOR&#59; everolimus&#44; sirolimus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Itraconazol incrementa la concentraci&#243;n s&#233;rica de CsA o tacrolimus entre un 40 y un 83&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; En el caso de administrar voriconazol se debe disminuir la dosis del inhibidor calcineur&#237;nico entre un 50 y un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; La coadministraci&#243;n de voriconazol y sirolimus est&#225; formalmente contraindicada&#44; aunque algunos autores lo han utilizado reduciendo la dosis de sirolimus entre un 75 y un 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de posaconazol obliga a disminuir la dosis de tacrolimus o CsA entre un 60 y un 75&#37;&#46; Las equinocandinas tienen pocas interacciones farmacol&#243;gicas&#44; caspofungina es la m&#225;s dependiente&#44; mientras que anidulafungina es la que tiene menos interacciones&#46; F&#225;rmacos como rifampicina&#44; nevirapina&#44; efavirenz&#44; carbamacepina&#44; dexametasona y fenito&#237;na disminuyen las concentraciones de caspofungina&#46; La administraci&#243;n de caspofungina reduce la concentraci&#243;n de tacrolimus en cerca del 20&#37; y la CsA puede incrementar alrededor del 35&#37; la concentraci&#243;n de caspofungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; La micafungina es un inhihidor leve de la enzima CYP3A&#44; con lo que puede incrementar las concentraciones de sirolimus un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Los estudios farmacocin&#233;ticos de anidulafungina han demostrado que no necesita ajuste en su dosis cuando se administra con otros f&#225;rmacos inmunosupresores&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones por otros hongos filamentosos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha documentado una mayor incidencia de infecciones por otros hongos filamentosos en pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas est&#225;n producidas por mucorales &#40;zigomicosis&#41;&#44; pero tambi&#233;n son relevantes las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; Dos recientes series americanas de infecciones f&#250;ngicas en TOS han confirmado una frecuencia de zigomicosis inferior al 3&#37; entre todas las EFI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia de otros hongos filamentosos llega a alcanzar en los trasplantados de pulm&#243;n una frecuencia del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La importancia de estos hongos filamentosos en trasplantados pulmonares tambi&#233;n se ha confirmado en otras series&#59; Sol&#233; et al confirman una frecuencia del 27&#37; entre sus pacientes&#44; con una mayor tendencia a la diseminaci&#243;n y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen unas recomendaciones espec&#237;ficas para el manejo de estas infecciones en TOS y se aplican las mismas aplicadas a otros inmunodeprimidos&#46; No obstante&#44; la frecuente ausencia de neutropenia en pacientes con TOS hace que el pron&#243;stico de estas infecciones sea m&#225;s favorable que cuando se presenta en pacientes oncohematol&#243;gicos o con TPH&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de casos-control que inclu&#237;a 50 TOS con zigomicosis confirm&#243; la insuficiencia renal&#44; la diabetes y la administraci&#243;n previa de voriconazol o caspofungina como factores de riesgo independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; El &#233;xito terap&#233;utico fue del 60&#37;&#44; muy vinculado a la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La mayor&#237;a fueron tratados con AmB liposomal&#44; aunque posaconazol solo o en combinaci&#243;n se administr&#243; en 11 casos&#46; La forma de zigomicosis m&#225;s frecuente en TOS es la pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#8211;132</span></a>&#46; En estas&#44; la mortalidad es del 45-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a> y alcanza el 70-93&#37; en las formas cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">134</span></a>&#46; Como en otros pacientes inmunodeprimidos&#44; el manejo de la zigomicosis en TOS se basa en tres puntos&#58; 1&#41; tratamiento antif&#250;ngico con AmB&#44; 2&#41; resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; y 3&#41; reducci&#243;n del grado de inmunosupresi&#243;n del hu&#233;sped&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se pueden constatar como avances terap&#233;uticos&#58; la aparici&#243;n de las nuevas formulaciones lip&#237;dicas de AmB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#44; de posaconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; de los quelantes del hierro como el deferasirox o deferiprona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span></a>&#44; el desarrollo de equinocandinas que pueden ser usadas en combinaci&#243;n con AmB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;138</span></a>&#44; y las citoquinas recombinantes como el factor estimulante de colonias de granulocitos o macr&#243;fagos-granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139&#44;140</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en el manejo de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; en TOS es mucho m&#225;s limitada&#46; Para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; se recomiendan dosis altas de anfotericinas lip&#237;dicas &#40;fundamentalmente en <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; solanii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; verticillioides</span>&#41; o voriconazol&#44; junto con la retirada de cat&#233;teres infectados y la resecci&#243;n del material necr&#243;tico&#46; El manejo de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; tambi&#233;n se basa en la correcci&#243;n de los factores de base&#46; La cirug&#237;a puede mejorar las expectativas terap&#233;uticas especialmente en el tratamiento de algunos procesos como sinusitis&#44; queratitis&#44; artritis&#44; osteomielitis y abscesos cerebrales&#46; Voriconazol es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; sobre todo en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Por el contrario&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span> es resistente a la mayor&#237;a de los antif&#250;ngicos&#46; En una serie reciente de 162 casos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; prolificans</span>&#44; el 9&#37; eran TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; La mortalidad en las formas diseminadas fue del 87&#37;&#44; pero fundamentalmente asociada a neutropenias prolongadas&#44; circunstancia que no se daba en los pacientes con TOS&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento primario de la AI&#44; voriconazol &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con dosis de carga de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;A-III&#41; o anfotericina liposomal &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-III&#41; constituyen el tratamiento recomendado en la mayor&#237;a de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 8</a>&#41;&#46; Si se utiliza voriconazol en pacientes graves&#44; la formulaci&#243;n parenteral ser&#237;a lo aconsejable para garantizar su biodisponibilidad&#46; Si existe deterioro de la funci&#243;n renal o estabilidad cl&#237;nica se aconseja pasar a v&#46;o&#46; &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Siempre que se utilice voriconazol deber&#237;an monitorizarse sus concentraciones plasm&#225;ticas para que se mantengan en el intervalo entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;B-III&#41;&#46; En los pacientes sometidos a TOS la utilizaci&#243;n de azoles debe ser individualizada y cuestionada en algunos casos&#44; especialmente en trasplantados hep&#225;ticos&#46; En los pacientes en los que la administraci&#243;n de voriconazol sea problem&#225;tica &#40;riesgo de hepatotoxicidad&#44; interacci&#243;n farmacol&#243;gica grave&#44; intolerancia o alergia a los azoles&#41;&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de AmB liposomal &#40;A-III&#41;&#46; El inicio precoz del tratamiento antif&#250;ngico en pacientes con alta sospecha de AI debe ser iniciado lo antes posible y mientras se desarrolla toda la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica con el objetivo de confirmar una AI &#40;A-II&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica debe realizarse mediante el seguimiento cl&#237;nico y la realizaci&#243;n de una TAC de alta resoluci&#243;n de forma peri&#243;dica&#46; Debe tenerse en cuenta que la cavitaci&#243;n de las lesiones&#44; que indica necrosis&#44; no indica mala evoluci&#243;n&#46; Asimismo&#44; tampoco es indicativo de mala evoluci&#243;n un aumento discreto del volumen de las lesiones&#44; sobre todo en el contexto de una recuperaci&#243;n despu&#233;s de una neutropenia absoluta &#40;A-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de rescate&#44; en el caso de AI&#44; se refiere al tratamiento de pacientes infectados que son refractarios o no toleran el tratamiento inicial&#46; El tiempo que debe transcurrir para considerarse fracaso terap&#233;utico no est&#225; bien definido&#46; Los siguientes hallazgos se asocian con mala evoluci&#243;n y pudieran ser considerados como fracaso terap&#233;utico en ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; si aparece cl&#237;nica de diseminaci&#243;n durante el tratamiento&#44; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; si en la TAC realizada a los 7-10 d&#237;as se evidencia nuevas lesiones o un aumento de las previas en ausencia de recuperaci&#243;n de una neutropenia absoluta&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; si en la TAC a los 15-21 d&#237;as&#44; las lesiones no han disminuido de tama&#241;o&#46; Ante la presencia de estos hallazgos es recomendable cambiar a un antif&#250;ngico de otra clase al utilizado en el tratamiento inicial &#40;A-III&#41;&#46; Los antif&#250;ngicos que han confirmado respuesta cl&#237;nica para el tratamiento de rescate son las anfotericina B complejo lip&#237;dico &#40;B-II&#41;&#44; posaconazol &#40;B-III&#41;&#44; itraconazol &#40;B-III&#41;&#44; caspofungin &#40;B-III&#41; y micafungina &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del tratamiento combinado para la AI no est&#225; definido de forma definitiva&#46; Hasta la actualidad&#44; no hay suficiente evidencia para su utilizaci&#243;n en primera l&#237;nea y se recomienda su aplicaci&#243;n en tratamiento de rescate &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el receptor de un trasplante de pulm&#243;n con enfermedad traqueobronquial es recomendable la realizaci&#243;n de una broncoscopia completa para evaluar la extensi&#243;n de la enfermedad y para limpiar los residuos necr&#243;ticos y los n&#243;dulos o bolas f&#250;ngicas&#46; Asimismo debe realizarse una TAC de alta resoluci&#243;n para descartar la extensi&#243;n parenquimatosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la resecci&#243;n quir&#250;rgica en los casos de hemoptisis&#44; cuando sea masiva o secundaria a una lesi&#243;n que se localice cerca de los grandes vasos&#44; en la enfermedad sinusal&#44; en la infiltraci&#243;n del pericardio&#44; grandes vasos&#44; hueso&#44; tejido subcut&#225;neo o SNC durante el tratamiento &#40;B-III&#41;&#46; En los casos de endocarditis&#44; dado el mal pron&#243;stico del tratamiento m&#233;dico en solitario&#44; se hace recomendable la cirug&#237;a y sustituci&#243;n valvular o de los tejidos afectos para el manejo de esta forma de enfermedad&#46; Las indicaciones y el tipo de cirug&#237;a se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 9</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n como coadyuvante al tratamiento antif&#250;ngico pero sin poner en riesgo la viabilidad del injerto&#46; Probablemente&#44; lo m&#225;s relevante es la disminuci&#243;n de la dosis de corticoides Puede existir mayor riesgo de miopat&#237;a esteroidea con voriconazol y metil-prednisolona a dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento no est&#225; bien establecida&#44; pero debe mantenerse hasta la desaparici&#243;n de los signos radiol&#243;gicos&#44; habitualmente con un m&#237;nimo de 6 a 12 semanas&#46; Puede ser recomendable prolongar el tratamiento con voriconazol oral durante semanas para tratar la existencia de posibles microfocos residuales de aspergilosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben considerar las posibles toxicidades inherentes a cada uno de los antif&#250;ngicos a la hora de prescribirlos&#46; De esta manera&#44; se ha de tener en cuenta la nefrotoxicidad de las anfotericinas B lip&#237;dicas o la hepatotoxicidad de los nuevos azoles &#40;voriconazol y posaconazol&#44; con mayor riesgo en el trasplante hep&#225;tico&#41;&#46; Deben valorarse las interacciones farmacol&#243;gicas de los nuevos azoles &#40;itraconazol&#44; voriconazol&#44; posaconazol&#41; con la mayor&#237;a de los inmunosupresores &#40;ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; everolimus y sirolimus&#41;&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0055">tablas 10 y 11</a> recogen interacciones y recomendaciones para el uso de azoles en estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se debe considerar el riesgo de selecci&#243;n de hongos emergentes asociado al uso prolongado de algunos antif&#250;ngicos&#44; como voriconazol o caspofungina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la zigomicosis descansa en tres pilares b&#225;sicos&#58; precocidad en el diagn&#243;stico y tratamiento&#44; correcci&#243;n de factores predisponentes y tratamiento combinado m&#233;dico-quir&#250;rgico &#40;A-II&#41;&#46; El tratamiento antif&#250;ngico de elecci&#243;n es la AmB-L a dosis igual o superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;B-II&#41; y la alternativa es posaconazol &#40;B-III&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; se recomiendan dosis altas de anfotericinas lip&#237;dicas &#40;B-III&#41; o voriconazol &#40;B-III&#41;&#44; junto con la retirada de cat&#233;teres infectados y la resecci&#243;n del material necr&#243;tico&#46; El manejo de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; tambi&#233;n se basa en la correcci&#243;n de factores de base y la resecci&#243;n quir&#250;rgica de material necr&#243;tico&#46; El antif&#250;ngico recomendado es voriconazol&#44; sobre todo en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; apiospermum</span> &#40;B-II&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n de IFI por hongos filamentosos en el paciente con trasplante de &#243;rgano s&#243;lido</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de grandes estudios y las diferencias epidemiol&#243;gicas de estas infecciones en los distintos centros hacen que no haya unas recomendaciones bien establecidas para la prevenci&#243;n de EFI en los pacientes que reciben TOS&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia en la reducci&#243;n de este tipo de infecciones no debe ser atribuida &#250;nicamente a la utilizaci&#243;n de antif&#250;ngicos en profilaxis&#46; Esta debe ser analizada junto con otro tipo de medidas&#44; posiblemente m&#225;s importantes&#44; como son la optimizaci&#243;n de los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; el manejo adecuado de la inmunosupresi&#243;n&#44; el control ambiental de determinados hongos&#44; el correcto manejo de la infecci&#243;n hospitalaria y la adecuada cumplimentaci&#243;n y seguimiento de las medidas por parte de los pacientes&#46; Muchas de estas medidas est&#225;n incluidas en las &#250;ltimas recomendaciones para la prevenci&#243;n de IFI por hongos filamentosos SEIMC-MICOMED recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; La IDSA en sus &#250;ltimas recomendaciones para el manejo de candidiasis hace una referencia a la profilaxis con antif&#250;ngicos para la prevenci&#243;n de estas infecciones en TOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46; En estas gu&#237;as se recomienda fluconazol a dosis de 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; o AmB-L &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&#44; durante 7-14 d&#237;as en trasplante hep&#225;tico de alto riesgo &#40;A-I&#41;&#44; trasplante de p&#225;ncreas &#40;B-II&#41;&#44; y trasplante intestinal &#40;B-II&#41;&#46; Sin embargo&#44; aunque las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; son las m&#225;s frecuentes&#44; son las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; y otros hongos filamentosos las que se asocian con una mayor morbimortalidad y&#44; dado que comparten factores de riesgo&#44; su prevenci&#243;n debe de hacerse de forma combinada y&#44; al menos en algunos trasplantes&#44; reservarla a pacientes de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante hep&#225;tico</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaan&#225;lisis han analizado en los &#250;ltimos a&#241;os la eficacia de la <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis universal</span> en los trasplantados hep&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;146</span></a>&#46; Estos estudios confirman que la profilaxis con fluconazol reduce significativamente la colonizaci&#243;n&#44; la infecci&#243;n f&#250;ngica superficial e invasiva y la mortalidad atribuible a infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; pero no modifica la mortalidad global&#44; ni el uso de antif&#250;ngicos emp&#237;ricos&#46; Los estudios que analizan AmB e itraconazol tambi&#233;n demuestran una reducci&#243;n&#44; aunque no significativa&#44; de los mismos par&#225;metros&#44; y en todos ellos el beneficio se consigue fundamentalmente reduciendo las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; pero no se observa un beneficio significativo en la reducci&#243;n de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; Algunos autores han sido cr&#237;ticos y han afirmado que las <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis universales</span> en estos pacientes se asocian a un incremento de toxicidad&#44; no son coste-eficaces y pueden tener un impacto negativo sobre el desarrollo de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis selectivas</span> se basan en el an&#225;lisis de factores de riesgo&#46; En ausencia de factores de riesgo la frecuencia de IFI es &#60;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148&#44;149</span></a>&#46; La profilaxis selectiva ha utilizado mayoritariamente anfotericinas lip&#237;dicas&#46; Estas se han utilizado en al menos 6 estudios&#44; fundamentalmente administrada a pacientes en di&#225;lisis&#44; y&#47;o retrasplante&#44; consiguiendo en ellos una reducci&#243;n significativa de la AI&#44; aunque el reducido n&#250;mero de pacientes incluidos no confirm&#243; una reducci&#243;n de la mortalidad en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95&#44;150&#8211;153</span></a>&#46; Las formulaciones lip&#237;dicas de AmB tienen un amplio espectro&#44; incluyendo la cobertura de hongos filamentosos diferentes a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; lo cual puede ser ventajoso&#46; Sin embargo&#44; la insuficiencia renal es uno de los principales factores de riesgo de EFI&#44; especialmente de AI&#44; y la nefrotoxicidad asociada al uso de AmB&#44; incluso en sus forma lip&#237;dicas&#44; puede ser una limitaci&#243;n a la utilizaci&#243;n profil&#225;ctica de esta&#46; Es muy limitada la experiencia con la administraci&#243;n profil&#225;ctica de voriconazol o posaconazol en estos pacientes&#44; aunque se ha documentado un incremento significativo de transaminasas en trasplantados pulmonares que reciben voriconazol en profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46; Las equinocandinas no son nefrot&#243;xicas&#46; Recientemente&#44; el grupo de Estudio de infecciones en pacientes trasplantados &#40;GESITRA&#44; SEIMC&#41; ha llevado a cabo un estudio prospectivo&#44; multic&#233;ntrico y no comparativo con caspofungina en 71 trasplantados hep&#225;ticos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46; El an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar demostr&#243; una eficacia para caspofungina del 88&#44;7&#37;&#46; En la actualidad hay en marcha un ensayo cl&#237;nico internacional con micafungina en la misma indicaci&#243;n y se prev&#233; iniciar otro estudio a nivel nacional con anidulafungina&#46; La duraci&#243;n de la profilaxis no est&#225; establecida&#44; si bien duraciones &#8804; 1 semana se han asociado con desarrollo de AI&#46; No existe un acuerdo sobre las estrategias de prevenci&#243;n de EFI tard&#237;as &#40;&#62; 90 d&#237;as postrasplante&#41;&#44; sobre todo en lo que se refiere a la AI&#46; Este es un problema relevante&#44; porque en algunos centros la mitad de las AI ocurren de forma tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante pulmonar</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antif&#250;ngica frente <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> se aplica pr&#225;cticamente de forma universal&#44; si bien la estrategia empleada var&#237;a ampliamente de unos centros a otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46; Un estudio espa&#241;ol ya comunic&#243; la eficacia en la reducci&#243;n de la AI en los trasplantados pulmonares mediante la utilizaci&#243;n de anfotericina B convencional nebulizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46; Posteriormente se demostr&#243; en un modelo experimental las ventajas de utilizar formulaciones lip&#237;dicas de AmB en este tipo de profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#44; y se ratific&#243; en otros trasplantados pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; Existen dos estudios aleatorizados que confirman su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span></a>&#46; No est&#225; bien establecida la duraci&#243;n&#46; Esta suele limitarse a los primeros 3-6 meses postrasplante&#44; pero algunos grupos recomiendan proseguirla sobre todo si persisten los factores de riesgo o reiniciar el protocolo si se evidencia rechazo agudo o aumento de la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">161&#8211;163</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de este protocolo de profilaxis se ha asociado a una frecuencia global de infecci&#243;n de 4&#44;8&#37; &#40;2&#37; traqueobronquitis y 2&#44;8&#37; de AI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#46; Las principales ventajas de las profilaxis nebulizadas son la ausencia de interacciones medicamentosas al evitar su administraci&#243;n sist&#233;mica&#44; la relaci&#243;n coste-eficacia&#44; y la posibilidad de conseguir altas concentraciones de antif&#250;ngico local sin efectos sist&#233;micos&#46; Los inconvenientes m&#225;s significativos son los efectos irritativos locales &#40;presentes en menos del 10&#37; de los pacientes&#44; que pueden mejorar con la administraci&#243;n de salbutamol o disminuyendo a la mitad la concentraci&#243;n del f&#225;rmaco&#41;&#44; la necesidad de personal familiarizado con el proceso y de equipamiento adecuado&#44; la distribuci&#243;n irregular de los dep&#243;sitos pulmonares de AmB&#44; y la inc&#243;gnita sobre la duraci&#243;n recomendable del procedimiento&#46; Otra alternativa de profilaxis en estos pacientes es la utilizaci&#243;n sist&#233;mica de azoles&#44; como itraconazol&#44; voriconazol y posaconazol&#46; Con posaconazol no existe experiencia en la utilizaci&#243;n profil&#225;ctica en trasplantados pulmonares&#44; ni en otros TOS&#46; Recientemente&#44; Husain et al han estudiado la eficacia y perfil de toxicidad de la profilaxis universal con voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La incidencia global de AI descendi&#243; al a&#241;o a un 1&#44;5&#37; en el grupo de voriconazol&#44; compar&#225;ndola con el 23&#44;5&#37; en el grupo de profilaxis dirigida&#46; Con relaci&#243;n a la seguridad&#44; en este estudio se observo un incremento &#40;&#215;3&#41; de enzimas hep&#225;ticas en el 37-60&#37; &#40;ALT 37&#37;&#44; AST 45&#37;&#44; GGT 60&#37;&#41; de los pacientes que recibieron voriconazol&#44; y que requirieron la suspensi&#243;n en el 14&#37;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplantes de p&#225;ncreas</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de EFI asociado al trasplante de p&#225;ncreas en solitario&#44; trasplante simult&#225;neo p&#225;ncreas-ri&#241;&#243;n y trasplante de p&#225;ncreas diferido respecto al trasplante renal suele ser superior al del trasplante hep&#225;tico&#44; al menos en lo referente a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164&#8211;166</span></a>&#46; Dado el protagonismo periquir&#250;rgico de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en estos trasplantes y la repercusi&#243;n sobre el injerto&#44; la mayor&#237;a de los grupos suelen optar por una <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis universal</span>&#44; habitualmente con fluconazol&#46; La duraci&#243;n de esta depender&#225; de la persistencia de factores de riesgo&#44; pero es recomendable durante 1 o 2 semanas&#44; ampliable en casos de rechazo persistente o pobre funci&#243;n del injerto&#44; no normalizaci&#243;n de la anastomosis&#44; comorbilidad m&#233;dica&#44; laparotom&#237;as repetidas e infecci&#243;n concomitante &#40;bacteriana o por CMV&#41;&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante intestinal</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de profilaxis antif&#250;ngica universal es una pr&#225;ctica habitual en estos pacientes&#44; si bien no existe ning&#250;n estudio que analice esta estrategia&#46; La frecuencia estimada de EFI en estos pacientes est&#225; pr&#243;xima al 60&#37;&#44; ocurriendo fundamentalmente en las primera 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#44; aunque hay infecciones f&#250;ngicas tard&#237;as &#40;&#62; 6 meses&#41; en relaci&#243;n con rechazo o infecci&#243;n por CMV&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de estudios espec&#237;ficos&#44; la mayor&#237;a de los centros utiliza profilaxis universal con fluconazol o formulaciones lip&#237;dicas de AmB al menos durante las primeras 4 semanas&#44; hasta la curaci&#243;n de la anastomosis y ausencia de rechazo&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante cardiaco</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de EFI en trasplantados cardiacos oscila en las series publicadas entre el 2 y el 15&#37;&#44; aunque se ha reducido considerablemente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167&#8211;169</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; es el causante de la mayor&#237;a de las infecciones y son m&#225;s precoces que las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; Se han descrito brotes nosocomiales en relaci&#243;n con la contaminaci&#243;n de los sistemas de ventilaci&#243;n y con la realizaci&#243;n de obras cerca del hospital que seguramente han justificado las diferencias de incidencia en las distintas series&#46; Dada la ausencia de estudios cl&#237;nicos&#44; no existe un claro acuerdo entre los diferentes grupos para la recomendaci&#243;n de una profilaxis antif&#250;ngica en este tipo de pacientes y la mayor&#237;a de ellos optan por aplicarla exclusivamente a pacientes de riesgo&#46; Un estudio espa&#241;ol reciente confirm&#243; que la frecuencia de AI se asociaba de forma independiente con la necesidad de reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la enfermedad por CMV&#44; el requerimiento de hemodi&#225;lisis y la presencia de otro caso de AI en el centro en los 2 meses previos&#46; Por el contrario&#44; la utilizaci&#243;n de itraconazol fue un factor protector para el desarrollo de EFI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trasplante renal</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de EFI en trasplantados renales es bajo&#44; siendo en la mayor&#237;a de las series inferior al 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171</span></a>&#46; El agente m&#225;s com&#250;n es <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; Aunque algunas experiencias relacionan a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> con pielonefritis ascendentes y obstrucciones ureterales y algunos recomiendan el tratamiento en las candidurias de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#44; un estudio retrospectivo mostr&#243; similar riesgo de infecci&#243;n ascendente secundaria a candiduria en pacientes trasplantados y no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; La diabetes es el principal factor de riesgo de EFI en el trasplantado renal&#46; No suele recomendarse ninguna pauta de profilaxis antif&#250;ngica en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de profilaxis</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 12</a> recoge las recomendaciones de profilaxis seg&#250;n el tipo de trasplante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pacientes cr&#237;ticos</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia y estado actual del tema</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han documentado un aumento de la incidencia de AI en pacientes cr&#237;ticos sin hemopat&#237;a o neutropenia ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#8211;175</span></a>&#46; La incidencia de AI en pacientes ingresados en UCI var&#237;a del 0&#44;3&#37; hasta el 5&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176&#8211;179</span></a> y la infecci&#243;n se asocia a una mortalidad global que puede exceder el 80&#37;&#44; con una mortalidad atribuible del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180&#44;181</span></a>&#46; En contraste&#44; las infecciones invasivas producidas por otros hongos filamentosos como zigomicetos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46; son raras en los pacientes en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182&#8211;184</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garnacho-Montero et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#44; en un estudio prospectivo multic&#233;ntrico llevado a cabo en 73 UCI en Espa&#241;a confirmaron el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; en 36 &#40;2&#37;&#41; de 1&#46;756 pacientes&#44; con confirmaci&#243;n de invasi&#243;n en el 55&#37; de aquellos&#46; La enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y el tratamiento con corticosteroides se identificaron mediante un an&#225;lisis multivariante como los &#250;nicos factores asociados con el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; La mortalidad fue del 50&#37; en los pacientes colonizados y alcanz&#243; el 80&#37; en el grupo de pacientes con AI&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo&#44; realizado en B&#233;lgica document&#243; evidencia microbiol&#243;gica o histol&#243;gica de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; en 127 &#40;6&#44;9&#37;&#41; de 1&#46;850 pacientes durante su estancia en UCI &#40;probada&#58; 30&#44; probable&#58; 37&#41;&#46; Un 30&#37; ten&#237;a c&#225;ncer&#44; en su mayor&#237;a hematol&#243;gico&#44; y un 70&#37;&#44; otras enfermedades de base&#44; la mitad de ellos EPOC&#46; La mortalidad global fue del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Uno de los aspectos interesantes de este estudio es la presencia en algunos pacientes de cirrosis hep&#225;tica grado C de Child-Pugh como &#250;nico factor de riesgo aparente de AI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Otros investigadores tambi&#233;n han descrito esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;185</span></a>&#46; En estos casos el diagn&#243;stico es particularmente complejo y tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; Como se desprende de diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;176&#44;177&#44;179&#44;186&#44;187</span></a>&#44; el n&#250;cleo m&#225;s importante de los pacientes no hematol&#243;gicos con AI ingresados en UCI lo constituyen aquellos con EPOC o neumon&#237;a estructural como enfermedad de base y fundamentalmente pacientes que reciben corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bulpa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recogieron los casos de 56 pacientes con EPOC y AI descritos en la literatura&#46; Un total de 43 pacientes &#40;77&#37;&#41; estaba recibiendo corticosteroides en el momento del ingreso &#40;40 por v&#237;a sist&#233;mica y 3 inhalados&#41;&#46; La detecci&#243;n de galactomanano en suero fue positiva en 12 de los 25 casos &#40;48&#37;&#41; en que se estudi&#243;&#46; Se trat&#243; a la mayor&#237;a de los pacientes con anfotericina B &#40;n&#61; 41&#41; y la mortalidad fue del 95&#37;&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en pacientes ingresados en la UCI &#40;el 90&#37; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y solo un 38&#37; con neutropenia&#41;&#44; la determinaci&#243;n de galactomanano en el LBA tuvo una sensibilidad y especificidad para diagn&#243;stico de AI del 88 y 87&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Los pacientes con EPOC evolucionada que requieren ingreso en UCI con frecuencia presentan distintos factores de riesgo para desarrollar AI&#44; pero la administraci&#243;n de corticosteroides sist&#233;micos&#44; y en menor grado por v&#237;a inhalada&#44; son los factores de riesgo m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189&#8211;191</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunos autores han sugerido la posibilidad de que el estado de inmunopar&#225;lisis presente en el paciente cr&#237;tico pueda ser considerado como un factor de riesgo de adquisici&#243;n de infecciones oportunistas&#46; Se han descrito casos de AI en pacientes con s&#237;ndrome de disfunci&#243;n org&#225;nica de larga evoluci&#243;n&#44; sin existencia de criterios cl&#225;sicos de inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192&#44;193</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antif&#250;ngico</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza de AI en los pacientes cr&#237;ticos no neutrop&#233;nicos es dif&#237;cil&#44; ya que no existe ning&#250;n signo cl&#237;nico o radiol&#243;gico patognom&#243;nicos y es de escasa utilidad la determinaci&#243;n s&#233;rica de galactomanano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;173</span></a>&#46; Por tanto&#44; el inicio del tratamiento antif&#250;ngico debe realizarse de forma precoz y con frecuencia de forma emp&#237;rica&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; es importante tener un alto &#237;ndice de sospecha y considerar la instauraci&#243;n inmediata de tratamiento antif&#250;ngico en los pacientes con factores de riesgo&#44; incluidos aquellos con EPOC tratados con corticosteroides&#44; que presentan signos de infecci&#243;n respiratoria que no responden a un tratamiento antibacteriano de amplio espectro&#44; y en los que se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; en muestras respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;173&#44;194</span></a>&#46; Aunque en el estudio de Herbrescht et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> no se hace un an&#225;lisis espec&#237;fico de los pacientes e UCI&#44; el tratamiento recomendado de la AI en estos pacientes es voriconazol en una dosis i&#46;v&#46; de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seguido de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a partir del segundo d&#237;a&#46; Deben tenerse en cuenta las posibles interacciones farmacol&#243;gicas del voriconazol como inhibidor del metabolismo del citocromo P-450&#44; el potencial riesgo de su utilizaci&#243;n i&#46;v&#46; en aquellos pacientes con un aclaramiento de la creatinina inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y la conveniencia de medir los niveles s&#233;ricos a fin de asegurarnos una concentraci&#243;n s&#233;rica en el valle superior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;195</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco&#44; en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Ambiload</span> se hace una valoraci&#243;n espec&#237;fica en pacientes ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En cuanto a la utilidad de otras anfotericinas lip&#237;dicas&#44; otros estudios no comparativos&#44; que incluyeron principalmente pacientes refractarios o que hab&#237;an desarrollado toxicidad a la AmB desoxicolato&#44; demostraron que la eficacia de la formulaci&#243;n de complejo lip&#237;dico en 132 casos de AI fue del 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">196</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posaconazol ha mostrado eficacia como terapia de rescate en diversas EFI&#44; en casos de intolerancia o fracaso del tratamiento previo con itraconazol o con formulaciones lip&#237;dicas de AmB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;64</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Sin embargo&#44; el posaconazol solo esta disponible en formulaci&#243;n oral&#44; lo que limita su uso en los pacientes cr&#237;ticos que con frecuencia tienen alterada la capacidad de absorci&#243;n de f&#225;rmacos en el tracto digestivo&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; en la actualidad&#44; de las 3 candinas disponibles&#44; solo caspofungina est&#225; aprobada para el tratamiento de AI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;197</span></a>&#46; Con excepci&#243;n de pacientes oncohematol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;198</span></a> no hay estudios en pacientes cr&#237;ticos con caspofungina en primera l&#237;nea&#46; En la actualidad no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de tratamiento combinado en todos los casos de AI&#44; por lo que son necesarios ensayos cl&#237;nicos&#44; prospectivos y aleatorizados&#46; Por el momento&#44; la asociaci&#243;n de voriconazol o una formulaci&#243;n lip&#237;dica de AmB con caspofungina se deber&#237;a reservar para los siguientes escenarios&#58; afectaci&#243;n del SNC&#44; infecci&#243;n pulmonar con insuficiencia respiratoria y&#47;o imagen radiol&#243;gica bilateral&#44; extensa y cavitada&#44; infecci&#243;n diseminada con criterios de sepsis grave&#44; e inmunodepresi&#243;n grave no corregible&#46; Finalmente&#44; en el tratamiento de los pacientes con cualquier EFI es recomendable&#44; siempre que sea posible&#44; suprimir o reducir el tratamiento con corticosteroides&#44; y en los pacientes con neutropenia profunda persistente se debe considerar la administraci&#243;n de factores estimulantes de las colonias de granulocitos&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voriconazol es el tratamiento primario de elecci&#243;n de la AI &#40;A-III&#41;&#44; si bien esta recomendaci&#243;n&#44; como las siguientes&#44; se basa principalmente en la evidencia obtenida a partir de estudios realizados en pacientes con enfermedades hematol&#243;gicas malignas&#46; Alternativamente se puede utilizar una formulaci&#243;n lip&#237;dica de AmB&#44; como la AmB-L lipos&#243;mica &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41; &#40;A-III&#41;&#46; No se recomienda emplear ninguna candina en monoterapia como tratamiento primario de la AI &#40;D-III&#41;&#46; No hay evidencia suficiente para recomendar la utilizaci&#243;n de tratamiento antif&#250;ngico combinado en primera l&#237;nea&#46; Se puede considerar la administraci&#243;n de tratamiento combinado en caso de afectaci&#243;n del SNC y en los pacientes graves con infecci&#243;n diseminada&#44; aunque no existen evidencias actualmente que permitan recomendar una asociaci&#243;n de antif&#250;ngicos concreta &#40;C-III&#41;&#46; Siempre que sea posible se debe suprimir o reducir el tratamiento con corticosteroides&#46; En los pacientes con neutropenia persistente se debe considerar la administraci&#243;n de factor estimulante de las colonias de granulocitos&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aspergilosis y otros hongos filamentosos en pediatr&#237;a</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisi&#243;n global y estado del arte</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hongos filamentosos pat&#243;genos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de una EFI en los ni&#241;os puede ser devastador&#44; mostrando una alta tasa de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es el segundo pat&#243;geno f&#250;ngico m&#225;s frecuentemente aislado en las EFI de esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el primero entre los hongos filamentosos&#44; siendo con mucho <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> la especie m&#225;s com&#250;nmente implicada al causar el 80-90&#37; de los casos de AI&#44; especialmente en los m&#225;s inmunocomprometidos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span> es tambi&#233;n aislado con cierta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#44; especialmente en formas de presentaci&#243;n rinosinusal u otomastoidea&#44; mientras que otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> se encuentran relacionadas con factores ambientales o la presi&#243;n selectiva de los antif&#250;ngicos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span>&#44; o con las deficiencias inmunitarias principales del hu&#233;sped&#46; As&#237;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus nidulans</span> es encontrado casi exclusivamente en pacientes con enfermedad granulomatosa cr&#243;nica &#40;EGC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">200</span></a>&#44; La incidencia de AI y otros hongos filamentosos en oncohematolog&#237;a pedi&#225;trica se ha incrementado en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; con una incidencia acumulada del 1&#44;96&#37; y una mortalidad relacionada del 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201&#8211;203</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hu&#233;spedes con factores de riesgo</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pedi&#225;tricos con riesgo m&#225;s elevado para padecer una EFI incluyen el grupo de neonatos prematuros&#44; los ni&#241;os en situaci&#243;n cr&#237;tica bajo cuidados intensivos&#44; los receptores de TOS&#44; los sometidos aTPH&#44; con neoplasias hematol&#243;gicas y los que padecen inmunodeficiencias primarias o adquiridas&#46; Los enfermos pedi&#225;tricos que han recibido un TPH y los que sufren una leucemia aguda o EGC son la principal poblaci&#243;n en riesgo de AI&#46; La neutropenia prolongada y profunda &#40;con recuento de neutr&#243;filos &#60; 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; durante &#62; 10 d&#237;as&#41; es considerada el principal factor de riesgo para la AI&#44; as&#237; como para otros hongos filamentosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; La quimioterapia previa&#44; la administraci&#243;n de corticoides a altas dosis y de antibi&#243;ticos de amplio espectro son factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206</span></a>&#46; Otros agentes inmunosupresores espec&#237;ficos&#44; como an&#225;logos de las purinas&#44; anticuerpos monoclonales&#44; ciclosporina o tacrolimus&#44; tambi&#233;n son importantes factores de riesgo a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">207</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AI es menos frecuente que la candidiasis invasiva en la edad neonatal y suele manifestarse como enfermedad cut&#225;nea primaria&#46; No suele haber neutropenia en los casos de AI neonatal&#44; constituyendo los principales factores de riesgo la prematuridad&#44; el muy bajo peso al nacer&#44; el uso de corticoides&#44; la hospitalizaci&#243;n prolongada y los traumatismos cutaneomucosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los adultos&#44; las EFI ocurren de forma particular en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con inmunodeficiencias primarias&#44; que incluyen la EGC&#44; la inmunodeficiencia combinada severa&#44; la candidiasis mucocut&#225;nea cr&#243;nica&#44; el s&#237;ndrome de hiper-IgE&#44; la deficiencia de mieloperoxidasa&#44; el d&#233;ficit de adhesi&#243;n leucocitaria&#44; el s&#237;ndrome de Wiskott-Aldrich&#44; el s&#237;ndrome de DiGeorge&#44; el s&#237;ndrome de hiperIgM&#44; la inmunodeficiencia variable com&#250;n y las neutropenias cong&#233;nitas&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad&#44; la frecuencia y gravedad de las principales EFI ha cambiado favorablemente en los pacientes con infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;208&#8211;211</span></a>&#46; En los pacientes pedi&#225;tricos receptores de TOS o de TPH&#44; aunque la EFI m&#225;s frecuente es la candidiasis invasiva y la candidemia&#44; la AI es la principal causa de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; Los factores relacionados con un mayor riesgo de AI incluyen la infusi&#243;n de precursores hematopoy&#233;ticos con selecci&#243;n CD34&#43; o con depleci&#243;n de linfocitos T&#44; la administraci&#243;n de corticoides&#44; el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa como infliximab&#44; la neutropenia&#44; la linfopenia&#44; la EICH y la enfermedad por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#46; La incidencia de AI en el periodo postrasplante alog&#233;nico se ha incrementado de un 5&#44;7&#37; a un 11&#44;2&#37;&#44; estableci&#233;ndose unas tasas de supervivencia de las m&#225;s bajas&#44; en torno al 20-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46; Entre los receptores de TOS&#44; son los trasplantados de pulm&#243;n los que poseen un riesgo m&#225;s alto de AI&#44; localiz&#225;ndose la infecci&#243;n principalmente en los pulmones y en el lugar de la anastomosis bronquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;213</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucho menos conocida en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica es la epidemiolog&#237;a y el perfil cl&#237;nico de otras EFI por hongos filamentosos diferentes a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; como es el caso de las zigomicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">214&#44;215</span></a>&#44; las escedosporiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a> y las fusariosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; A diferencia de la zigomicosis del adulto&#44; en el neonato predominan las formas gastrointestinales y cut&#225;neas&#46; La prematuridad fue el principal factor subyacente entre los 59 casos de zigomicosis neonatal &#40;&#60; 1 mes&#41; revisados en una serie reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con los factores de riesgo habituales encontrados en pacientes pedi&#225;tricos de mayor edad &#40;1 mes a 18 a&#241;os&#41;&#44; tales como&#58; neutropenia&#44; neoplasias&#44; TPH&#44; diabetes mellitus y cetoacidosis&#46; La mortalidad es mayor en las formas diseminadas &#40;65-70&#37;&#41;&#44; que muestran peor pron&#243;stico&#44; y menor en las formas cut&#225;neas superficiales &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;217</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales del tratamiento antif&#250;ngico en pediatr&#237;a</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de estudios cl&#237;nicos bien controlados en el tratamiento de infecciones por hongos filamentosos en pediatr&#237;a es reducido&#46; Se dispone de gu&#237;as para algunas EFI en los adultos que comentan el tratamiento de estas infecciones en ni&#241;os&#46; Sobre la base de estas recomendaciones&#44; la epidemiolog&#237;a de las EFI en ni&#241;os y los datos farmacocin&#233;ticos pedi&#225;tricos actualmente disponibles&#44; se pueden hacer algunas consideraciones y sugerencias en el tratamiento de las EFI por hongos filamentosos en pediatr&#237;a&#46; Los ni&#241;os&#44; especialmente los neonatos&#44; toleran mejor que los adultos la AmB convencional &#40;deoxicolato&#41;&#44; y la elecci&#243;n entre esta &#40;all&#237; donde a&#250;n se distribuye&#41; y las formulaciones lip&#237;dicas disponibles en nuestro medio &#40;complejo lip&#237;dico o liposomal&#41; depende de la edad del paciente y de la tolerancia de la infusi&#243;n inicial&#46; Las formulaciones lip&#237;dicas de anfotericina B son preferidas en ni&#241;os m&#225;s mayores y cuando es previsible un periodo prolongado de tratamiento&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cin&#233;tica del metabolismo de voriconazol es lineal en los ni&#241;os&#44; a diferencia del adulto&#44; precis&#225;ndose dosis m&#225;s altas en ni&#241;os para conseguir niveles terap&#233;uticos&#44; si bien los niveles plasm&#225;ticos son muy variables&#46; Recientes evidencias sugieren que la biodisponibilidad del voriconazol administrado por v&#237;a oral se sit&#250;a entre el 45 y el 81&#37; en pacientes menores a 12 a&#241;os&#44; lo cual se aleja mucho del 96&#37; estimado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">218</span></a>&#46; Los datos actuales sobre el uso de posaconazol y otros nuevos azoles en ni&#241;os menores de 13 a&#241;os de edad son limitados&#44; pero parecen indicar que la farmacodinamia y el perfil de toxicidad son bastante similares a los observados en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las tres candinas disponibles&#44; solo caspofungina est&#225; aceptada para el tratamiento de aspergilosis&#44; aunque hay tambi&#233;n datos con micafungina&#46; Existen datos relevantes sobre el uso de la caspofungina en ni&#241;os menores de 3 meses de edad&#44; y su tolerancia y eficacia parecen muy similares a la de los adultos cuando se dosifica ajustada a la superficie del &#225;rea corporal del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">220&#8211;222</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se dispone de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados comparando antif&#250;ngicos en pediatr&#237;a para la AI&#44; los estudios abiertos prospectivos han mostrado tasas de respuesta con voriconazol en el tratamiento de casos pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a> similares a las de los adultos tratados con voriconazol o AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multic&#233;ntrico&#44; no comparativo&#44; que evalu&#243; la eficacia de caspofungina en 49 ni&#241;os con EFI&#44; entre los que se encontraban 10 casos de aspergilosis probada o probable &#40;con refractariedad o intolerancia a voriconazol&#44; itraconazol o anfotericinas lip&#237;dicas&#41; se confirm&#243; una respuesta completa o parcial en el 50&#37; de los ni&#241;os&#44; con ausencia de efectos secundarios que obligaran a la suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">224</span></a>&#46; Otro estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo y abierto utiliz&#243; anfotericina B en complejo lip&#237;dico en un gran n&#250;mero de ni&#241;os oncohematol&#243;gicos o TOS que hab&#237;an desarrollado EFI&#46; En los 69 casos de AI&#44; se obtuvo una respuesta completa en el 9&#37; y mejor&#237;a en el 30&#37;&#46; No se observaron incrementos significativos de los niveles s&#233;ricos de creatinina&#44; excepto en los ni&#241;os mayores de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">225</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; aleatorizado y doble ciego que compara AmB-L y caspofungina como tratamiento emp&#237;rico &#40;ratio 1&#58;2&#41; en ni&#241;os de 2 a 17 a&#241;os con neutropenia febril prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">226</span></a>&#46; El dise&#241;o de este estudio fue similar al de Walsh et al&#44; realizado en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se incluyeron 84 ni&#241;os y el objetivo primario combinado del estudio se consigui&#243; de forma favorable en 46&#44;4&#37; para caspofungina y 32&#37; para AmB-L&#46; El an&#225;lisis de seguridad tambi&#233;n demostr&#243; similitud &#40;no inferioridad&#41; entre los dos brazos&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se dispone de ensayos controlados aleatorizados&#44; las formulaciones de AmB son consideradas el tratamiento principal de las zigomicosis pedi&#225;tricas bas&#225;ndose en los estudios de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en la comunicaci&#243;n de series de casos m&#225;s o menos amplias&#46; En entornos con alta frecuencia de zigomicosis&#44; voriconazol no ser&#237;a una elecci&#243;n apropiada como terapia precoz o anticipada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; Sin embargo&#44; voriconazol es recomendado en el tratamiento de la AI con afectaci&#243;n cerebral bas&#225;ndose en datos precl&#237;nicos&#44; en su buena penetraci&#243;n en el LCR y en limitados estudios cl&#237;nicos&#46; Aunque posaconazol es actualmente la &#250;nica alternativa en el tratamiento de las zigomicosis&#44; solo disponemos de dosis estandarizadas en pacientes con edades superiores a 13 a&#241;os&#44; aunque se ha utilizado en casos aislados por debajo de esta edad&#46; En una breve serie de 8 ni&#241;os con EGC y AI o EFI por otros hongos filamentosos que presentaron fracaso o intolerancia a la terapia antif&#250;ngica inicial&#44; el tratamiento de rescate con posaconazol fue efectivo y seguro en la mayor&#237;a&#44; conduciendo hacia respuestas completas en 7 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">227</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los azoles como voriconazol y posaconazol tienen un importante papel en el caso de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> spp&#46;&#44; pese a los datos limitados y los estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">223</span></a>&#46; La frecuente expresi&#243;n de resistencia a m&#250;ltiples antif&#250;ngicos por algunas especies de estos dos g&#233;neros hace necesario el uso de tratamientos combinados con dos o m&#225;s f&#225;rmacos &#40;voriconazol y AmB&#44; voriconazol y terbinafina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;216</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones terap&#233;uticas en poblaci&#243;n pedi&#225;trica</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 13</a> se resumen las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas&#44; espectro de actividad&#44; propiedades e indicaciones de los principales agentes antif&#250;ngicos disponibles para el tratamiento de las EFI por hongos filamentosos en pacientes pedi&#225;tricos&#44; haciendo especial menci&#243;n al manejo de la AI&#46; Existen excelentes revisiones en la literatura durante los &#250;ltimos tiempos con relaci&#243;n a los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos utilizados en Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">228&#44;229</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de tratamiento de la aspergilosis invasiva y otros hongos filamentosos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antif&#250;ngico de la AI&#44; y de otras EFI por hongos filamentosos debe ser iniciado de forma precoz seg&#250;n sospecha cl&#237;nica&#44; en espera de completar el estudio diagn&#243;stico &#91;A-I&#93;&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de selecci&#243;n de uno u otro agente antif&#250;ngico incluyen la edad del paciente&#44; la alteraci&#243;n funcional de &#243;rganos&#44; el uso de medicaciones concomitantes&#44; el tipo de estrategia o de tratamiento antif&#250;ngico previo y la epidemiolog&#237;a local &#91;B-III&#93;&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones para tratamiento en primera l&#237;nea de AI incluyen voriconazol &#91;A-III&#93;&#44; AmB deoxicolato &#91;B-III&#93; y las formulaciones lip&#237;dicas deAmB &#91;A-III&#93;&#46; Si existen problemas de abastecimiento de AmB deoxicolato&#44; o en presencia de insuficiencia renal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; o en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; es recomendable el uso de AmB en formulaci&#243;n lip&#237;dica &#91;B-III&#93;&#46; Aunque no hay datos en ni&#241;os&#44; los datos en adultos confirman una mejor tolerancia de AmB-L respecto a la AmB en complejo lip&#237;dico&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda AmB como primera opci&#243;n en los casos de aspergilosis neonatal &#91;B-III&#93; y voriconazol en el tratamiento de AI en ni&#241;os con 2 o m&#225;s a&#241;os de edad &#91;A-III&#93;&#46; Las alternativas terap&#233;uticas son AmB en complejo lip&#237;dico &#91;B-III&#93;&#44; caspofungina &#91;B-III&#93;&#44; itraconazol &#91;C-III&#93; y posaconazol &#91;C-III&#93;&#46; No existen datos del uso de itraconazol y posaconazol en neonatos&#46; Dado que la experiencia con caspofungina en ni&#241;os menores de 3 meses &#40;a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#41; es limitada&#44; se recomienda su uso con precauci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de antif&#250;ngicos estar&#237;a solo indicada en el tratamiento de rescate para pacientes con AI claramente progresiva o con amenaza vital &#91;C-III&#93;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe subrayarse que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; terreus</span> poseen una resistencia intr&#237;nseca a la anfotericina B&#44; por lo que deben usarse voriconazol &#91;B-III&#93; o caspofungina &#91;B-III&#93; en este contexto&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a los adultos&#44; las intervenciones quir&#250;rgicas coadyuvantes pueden ser necesarias en infecciones de piel y tejidos blandos&#44; rinosinusales&#44; tor&#225;cicas &#40;para impedir la erosi&#243;n de arterias pulmonares&#41; osteoarticulares y en lesiones cerebrales y broncopulmonares que sean accesibles y operables &#91;B-II&#93;&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de factores estimuladores de colonias &#40;G-CSF&#44; GM-CSF&#41; estar&#237;a indicado en pacientes con neutropenia profunda y prolongada&#44; y la disminuci&#243;n&#44; interrupci&#243;n o reemplazamiento de los corticoides u otras terapias inmunosupresoras se considera una actitud esencial en el paciente trasplantado o inmunosuprimido farmacol&#243;gicamente&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la duraci&#243;n del tratamiento de la AI debe ser individualizada seg&#250;n la presencia o no de enfermedad diseminada y el grado de inmunosupresi&#243;n&#44; y determinada por los par&#225;metros de respuesta cl&#237;nica&#44; radiol&#243;gica y microbiol&#243;gica&#46; La estabilizaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; y el poder alcanzar al menos los criterios definidos de una respuesta parcial de la AI al tratamiento antif&#250;ngico&#44; permitir&#237;an que se pudiera realizar el paso secuencial hacia una terapia de consolidaci&#243;n por v&#237;a oral&#46; El mantenimiento durante al menos 6-12 meses es recomendable en la AI con el fin de evitar recurrencias tard&#237;as&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formulaciones lip&#237;dicas de AmB son consideradas el tratamiento principal de las zigomicosis pedi&#225;tricas bas&#225;ndose en los estudios de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y en la comunicaci&#243;n de series de casos m&#225;s o menos amplias &#91;A-III&#93;&#46; La alternativa en estos casos ser&#237;a posaconazol &#91;C-III&#93;&#44; aunque la experiencia en pediatr&#237;a es anecd&#243;tica&#46;</p></span></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos cinco a&#241;os&#44; JF ha recibido fondos de investigaci&#243;n del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; y ha recibido honorarios por ponencias&#44; cap&#237;tulos y viajes de Pfizer&#44; Gilead&#44; Merck&#44; y Astellas Pharma&#46; MS ha recibido en el &#250;ltimo a&#241;o honorarios por la participaci&#243;n en reuniones&#44; asesor&#237;as y conferencias organizadas o patrocinadas por los Laboratorios Pfizer&#44; MSD&#44; Astellas Pharma&#44; Novartis y Gilead Science&#46; R&#46; De C ha recibido honorarios por su participaci&#243;n en symposium organizados por Pfizer&#44; Merck Sharp &#38; Dohme &#40;MSD&#41;&#44; Schering-Plough&#44; Astellas y Gilead Science&#44; y ha participado en comit&#233;s de asesoramiento sobre antif&#250;ngicos organizados por MSD&#44; Schering-Plough&#44; Pfizer&#44; Astellas y Gilead&#46; CC ha recibido honorarios no educacionales de Pfizer&#59; Ponente&#44; Charlas&#44; Cap&#237;tulos libros&#58; Pfizer&#44; MSD&#44; Gilead&#44; Novartis&#44; Roche&#59; y ha recibido financiaci&#243;n de viajes de Pfizer&#44; MSD&#44; Gilead&#44; Novartis&#46; MB ha realizado ponencias para Pfizer&#44; Astellas&#44; Gilead&#44; MSD&#44; Brahms&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly y posee una beca del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo&#46; JTR ha recibido fondos de investigaci&#243;n del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; y de la Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n y Prevenci&#243;n del SIDA en Espa&#241;a &#40;FIPSE&#41;&#59; ha recibido honorarios por ponencias&#44; cap&#237;tulos&#44; viajes y asesoramiento de Pfizer&#44; Gilead&#44; Janssen-Cilag&#44; Abbott&#44; Bristol-Myers-Squibb y Astellas Pharma&#46; JTC ha recibido fondos de investigaci&#243;n del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#41; y de la Junta de Andalucia&#59; ha recibido honorarios por ponencias&#44; cap&#237;tulos y viajes de Pfizer&#44; Gilead&#44; Merck&#44; y Astellas Pharma&#59; ha participado en comit&#233;s de asesoramiento sobre antif&#250;ngicos organizados por MSD&#44; Schering-Plough&#44; Pfizer&#44; Astellas y Gilead&#59; forma parte como investigador de la Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Patologia Infecciosa &#40;REIPI&#41; financiada por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Instituto de Salud Carlos III - cofinanciada por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#171;Una manera de hacer Europa&#187; FEDER&#44; Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Patolog&#237;a Infecciosa &#40;REIPI RD06&#47;0008&#41;&#46; JMA ha recibido fondos de investigaci&#243;n del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria y de la Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n Mutua Madrile&#241;a&#44; ha recibido honorarios por ponencias de Pfizer&#44; Gilead Sciences&#44; Merck&#44; y Astellas Pharma y Schering Plough&#46; MCE ha recibido fondos de investigaci&#243;n de Astellas Pharma&#44; bioMerieux&#44; Gilead Sciences&#44; Merck Sharp and Dohme&#44; Pfizer&#44; Schering Plough&#44; Soria Melguizo SA&#44; la Uni&#243;n Europea&#44; el programa ALBAN&#44; la agencia espa&#241;ola para la cooperaci&#243;n internacional&#44; el Ministerio de Educaci&#243;n y cultura&#44; el Instituto de Salud Carlos III la Fundaci&#243;n Ramon Areces&#44; la Mutua Madrile&#241;a&#59; ha sido asesor&#47;consultor de the Panamerican Health Organization&#44; Gilead Sciences&#44; Merck Sharp and Dohme&#44; Pfizer&#44; and Schering Plough&#46; Ha recibido honorarios por ponencias de Gilead Sciences&#44; Merck&#44; Pfizer&#44; Astellas Pharma y Schering Plough&#46; Otros autores no declaran tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Evidencia de &#8805; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; aleatorizado y controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de &#8805; 1 ensayo cl&#237;nico&#44; no aleatorizado&#44; o estudio de cohortes&#44; o casos-control&#44; preferiblemente de m&#225;s de un centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n de expertos&#44; basada en experiencia cl&#237;nica o descripci&#243;n de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Buena evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pobre evidencia para recomendar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderada evidencia para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evidencia para desaconsejar su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Entidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento emp&#237;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento anticipado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutropenia &#60; 7 d&#237;asMieloma m&#250;ltipleLinfomaTPH aut&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutropenia 7-14 d&#237;asLMA consolidaci&#243;nAlo-TPH &#60; 40 a&#241;os&#44; HLA id&#233;nticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutropenia &#62; 14 d&#237;asInducci&#243;n&#47;rescate LMA&#47;SMDAlo-TPHAlo-TPH cord&#243;nEICH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEQ-AEHH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">NCCN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Micafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">C-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2-B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Micafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AmB-L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AmB-L nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caspofungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">D-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antif&#250;ngico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles s&#233;ricos recomedados para su uso en profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles s&#233;ricos recomendados para uso en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinar a partir del 4&#46;&#176;-7&#46;&#176; d&#237;a y cuando haya ausencia de respuesta&#44; disfunci&#243;n gastrointestinal o posibles interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinar a partir del 4&#46;&#176;-7&#46;&#176; d&#237;a&#46; Se recomienda especialmente ante ausencia de respuesta&#44; cuando exista disfunci&#243;n gastrointestinal&#44; posibles interacciones&#44; cambio de v&#237;a intravenosa a v&#237;a oral&#44; insuficiencia hep&#225;tica grave y s&#237;ntomas o signos neurol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#59; &#60; 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Determinar a partir del 4&#46;&#176;-7&#46;&#176; d&#237;a&#46; Se recomienda especialmente ante ausencia de respuesta&#44; cuando exista disfunci&#243;n gastrointestinal&#44; posibles interacciones medicamentosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;0&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml 3-5 h de la dosis en el 2&#46;&#176; d&#237;a&#44; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml a las 3-5 h de la dosis del 7&#46;&#176; d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;1-1&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IDSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ECIL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SEIMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ABCL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caspofungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micafungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caspofungina &#43; AmB-L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caspofungina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azoles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AI precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AI tard&#237;a &#40;&#62; 90 d&#237;as postrasplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RetrasplanteInsuficiencia renal&#44; especialmente si requiere hemodi&#225;lisis postrasplanteTrasplante por insuficiencia hep&#225;tica fulminanteCirug&#237;a complicada o reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s 6 g de prednisona en 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes postrasplanteHemodi&#225;lisis postrasplanteInsuficiencia renal postrasplanteLeucopenia postrasplante &#40;&#60; 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Isquemia de la anastomosis bronquial o colocaci&#243;n stent bronquialInfecci&#243;n por CMVRechazo agudoTrasplante unipulmonarColonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; pretrasplante o en primer a&#241;oHipogammaglobulinemia &#40;IgG &#60; 400 mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rechazo cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; en cultivos del tracto respiratorioReintervenci&#243;n quir&#250;rgicaEnfermedad por CMVHemodi&#225;lisis tras el trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reingreso en UCIInsuficiencia renal postrasplanteNiveles FK &#62; 15 o CyA &#62;500 en mes &#43; 3 &#62; 2 episodios de rechazo agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida del injertoHemodi&#225;lisisDosis altas y prolongadas de corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">- Inicio precoz&#44; si sospecha cl&#237;nica&#44; en espera de pruebas diagn&#243;sticas &#40;A-II&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">- El tratamiento debe ser individualizado en virtud de la enfermedad de base&#44; el tipo de trasplante&#44; el tipo de infecci&#243;n y la inmunosupresi&#243;n utilizada &#40;A-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de primera l&#237;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Voriconazol &#40;A-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes graves recomendable v&#237;a intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pasar a v&#237;a oral en presencia de insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Confirmar niveles s&#233;ricos entre 2-5 &#40;g&#47;ml &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anfotericina liposomal &#40;A-III&#41; si&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgo de hepatotoxicidad incrementada con voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interacci&#243;n farmacol&#243;gica asociada a voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intolerancia o alergia a los azoles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de rescate</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anfotericina B complejo lip&#237;dico &#40;B-II&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Posaconazol &#40;B-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Itraconazol &#40;B-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Caspofungin &#40;B-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Micafungina &#40;B-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Combinaci&#243;n &#40;B-III&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones pr&#243;ximas a grandes vasos y&#47;o pericardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n del pericardio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pericardiectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n de pared tor&#225;cica por lesi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n lesi&#243;n tor&#225;cica pulmonar y de pared &#40;posibilidad de reconstrucci&#243;n posterior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empiema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje mediante tubo tor&#225;cico&#44; o incluso drenaje quir&#250;rgico y toracotom&#237;a &#40;si organizado o infiltrativo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoptisis secundaria a lesi&#243;n cavitada pulmonar &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n de la cavidad versus embolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piel y tejidos blandos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desbridamiento y resecci&#243;n con m&#225;rgenes amplios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cat&#233;teres vasculares infectados y pr&#243;tesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada de los dispositivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Endocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n y extirpaci&#243;n de la vegetaci&#243;n y de la v&#225;lvula infectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteomielitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desbridamiento y limpieza del tejido afecto&#44; con posibilidad de reconstrucci&#243;n posterior &#40;injertos musculoesquel&#233;ticos&#44; injertos &#243;seos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sinusitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limpieza&#44; curetaje y resecci&#243;n del tejido afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n y extirpaci&#243;n del tejido afecto y de las lesiones ocupantes de espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endoftalmitis&#47;panoftalmitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitrectom&#237;a&#44; evisceraci&#243;n o enucleaci&#243;n&#44; seg&#250;n los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar extrahep&#225;tica o perihep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n&#44; extirpaci&#243;n y desobstrucci&#243;n&#44; o bien colocaci&#243;n de drenajes o de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> intraluminales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fluconazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Warfarina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 66&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir dosis de ciclosporina un 75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir dosis de tacrolimus un 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reducir dosis de tacrolimus un 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sirolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vincristina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar combinaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis recomendadas por los autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis selectiva a pacientes con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> con caspofungina &#40;B-II&#41;&#44; anfotericinas lip&#237;dicas &#40;B-II&#41;&#44; micafungina &#40;C-III&#41; o anidulafungina &#40;C-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La duraci&#243;n en el estudio con caspofungina fue de 3 semanas y en los estudios con anfotericinas lip&#237;dicas es variable&#44; entre 1 y 4 semanas &#40;dosis acumulada&#58; 1-5 g&#41;Si no se analizan factores de riesgo de IFI&#44; se recomienda profilaxis universal con fluconazol oral &#40;3-4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis universal con anfotericinas lip&#237;dicas nebulizadas &#40;B-II&#41;Completar con profilaxis selectiva con voriconazol oral en los casos de colonizaci&#243;n &#40;pre- o postrasplante&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; o en rechazo cr&#243;nico &#40;B-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de anfotericinas lip&#237;dicas nebulizadas&#58; 6-12 meses&#59; prolongar en casos de colonizaci&#243;n persistente o rechazo cr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;ncreas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis universal con fluconazol &#40;B-II&#41; o anfotericina liposomal &#40;C-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1o 2 semanas&#59; prolongar en casos de rechazo persistente o pobre funci&#243;n del injerto&#44; no normalizaci&#243;n de la anastomosis&#44; comorbilidad m&#233;dica&#44; laparotom&#237;as repetidas e infecci&#243;n concomitante &#40;bacteriana o por citomegalovirus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intestino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Profilaxis universal con fluconazol &#40;B-III&#41; o anfotericina liposomal &#40;C-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 semanas&#44; hasta curaci&#243;n de anastomosis y ausencia de rechazo&#46; Prolongar si disfunci&#243;n del injerto&#44; rechazo o sospecha de f&#237;stula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ausencia de factores de riesgo&#58; no profilaxisSi reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; enfermedad por CMV&#44; hemodi&#225;lisis o colonizaci&#243;n ambiental por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;&#44; valorar administrar azoles con actividad anti-<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> &#40;itraconazol&#44; voriconazol o posaconazol&#41; o equinocandinas &#40;C-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En los casos de utilizaci&#243;n de azoles la duraci&#243;n recomendable es de 3 meses&#59; prolongar a 6 meses en los casos de rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No profilaxis &#40;D-III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antif&#250;ngico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo edad autorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis neonatos &#40;&#60; 1 mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis infantil &#40;1 mes-16 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones en IFI por hongos filamentosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AmB-d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento primera l&#237;nea &#40;AI&#44; zigomicoosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefrotoxicidad y reacciones infusionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- AmB-L- AmB-CL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os &#40;sin rango de edad espec&#237;fico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L&#58; 1-5 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L&#58; 3-5 mg&#47;kg&#47;dAmB-CL&#58; 5 mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento primera l&#237;nea si&#58; desabastecimiento de AmB-d&#44; ClCreat &#60; 50 ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; o f&#225;rmacos nefrot&#243;xicosTratamiento segunda l&#237;nea si&#58; intolerancia o refractariedad a AmB-d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AmB-L es la formulaci&#243;n asociada con menos reacciones infusionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5-5 mg&#47;kg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento primera l&#237;nea en AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala absorci&#243;n v&#46;o&#46;&#59; interacci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#59; recomendable medir niveles&#59; formulaci&#243;n i&#46;v&#46;&#46; ajustar si insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;v&#46;o&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os &#40;&#62; 2 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&#58; 7 mg&#47;kg&#47;12 hv&#46;o&#46;&#58; 200 mg&#47;12 hSi &#62; 12 a&#241;os&#44; i&#46;v&#46;&#58; 6 mg&#47;kg&#47;12 h seguido de 4 mg&#47;kg&#47;12 h o v&#46;o&#46;&#58; 200 mg&#47;12 h &#40;400 mg si &#62; 40 kg&#41;&#44; seguido de 100 mg&#47;12 h &#40;200 mg&#47;12 h si &#62; 40 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento primera l&#237;nea AI y otros mohos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium&#41;</span>&#59; no actividad sobre zigomicetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena absorci&#243;n v&#46;o&#46;&#44; recomendable medir nivelesInteracci&#243;n con otros f&#225;rmacos&#59; formulaci&#243;n i&#46;v&#46; debe ajustarse si insuficiencia renal &#40;ciclodextrina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si &#62; 40 kg&#58; 400 mg&#47;12 h &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&#41;&#44; seguido de 200-300 mg&#47;12 hSi &#60; 40 kg&#58; 200 mg&#47;12 h &#40;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&#41;&#44; seguido de 100-150 mg&#47;12 h</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento de rescate de AI e IFI por otros hongos filamentosos&#44; incluyendo zigomicosis&#44; por refractariedad o intolerancia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absorci&#243;n irregular&#44; comidas grasas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No datos en neonatos ni poblaci&#243;n pedi&#225;trica m&#225;s joven&#59; medir niveles&#59; interacci&#243;n con otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caspofungina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">i&#46;v&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neonatos Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">70 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en d&#237;a 1&#176;&#44; seguido de 50 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d &#40;dosis m&#225;xima&#44; 70 mg&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento de rescate de AI por fracaso o intolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones con otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2011.01.010

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	172	19	191
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2021 Abril	195	12	207
2021 Marzo	99	14	113
2021 Febrero	90	17	107
2021 Enero	123	21	144
2020 Diciembre	83	18	101
2020 Noviembre	105	21	126
2020 Octubre	125	10	135
2020 Septiembre	125	12	137
2020 Agosto	134	18	152
2020 Julio	66	6	72
2020 Junio	65	18	83
2020 Mayo	81	13	94
2020 Abril	71	25	96
2020 Marzo	50	13	63
2020 Febrero	54	24	78
2020 Enero	91	42	133
2019 Diciembre	70	17	87
2019 Noviembre	82	86	168
2019 Octubre	60	24	84
2019 Septiembre	89	30	119
2019 Agosto	57	22	79
2019 Julio	99	25	124
2019 Junio	186	44	230
2019 Mayo	455	106	561
2019 Abril	202	73	275
2019 Marzo	82	19	101
2019 Febrero	87	30	117
2019 Enero	70	31	101
2018 Diciembre	80	11	91
2018 Noviembre	91	41	132
2018 Octubre	107	15	122
2018 Septiembre	51	6	57
2018 Agosto	21	14	35
2018 Julio	35	15	50
2018 Junio	44	11	55
2018 Mayo	61	33	94
2018 Abril	75	9	84
2018 Marzo	30	13	43
2018 Febrero	32	7	39
2018 Enero	42	13	55
2017 Diciembre	39	7	46
2017 Noviembre	55	10	65
2017 Octubre	66	13	79
2017 Septiembre	56	14	70
2017 Agosto	50	30	80
2017 Julio	42	7	49
2017 Junio	40	26	66
2017 Mayo	74	16	90
2017 Abril	35	23	58
2017 Marzo	46	51	97
2017 Febrero	50	30	80
2017 Enero	48	16	64
2016 Diciembre	53	21	74
2016 Noviembre	114	41	155
2016 Octubre	81	39	120
2016 Septiembre	75	47	122
2016 Agosto	81	42	123
2016 Julio	46	14	60
2016 Junio	48	28	76
2016 Mayo	71	49	120
2016 Abril	49	39	88
2016 Marzo	56	45	101
2016 Febrero	58	50	108
2016 Enero	35	39	74
2015 Diciembre	50	44	94
2015 Noviembre	81	56	137
2015 Octubre	78	50	128
2015 Septiembre	75	50	125
2015 Agosto	70	32	102
2015 Julio	68	41	109
2015 Junio	38	30	68
2015 Mayo	95	47	142
2015 Abril	82	34	116
2015 Marzo	111	19	130
2015 Febrero	55	26	81
2015 Enero	80	9	89
2014 Diciembre	121	18	139
2014 Noviembre	111	12	123
2014 Octubre	130	14	144
2014 Septiembre	97	8	105
2014 Agosto	109	9	118
2014 Julio	113	24	137
2014 Junio	100	10	110
2014 Mayo	91	9	100
2014 Abril	77	14	91
2014 Marzo	136	19	155
2014 Febrero	136	10	146
2014 Enero	143	8	151
2013 Diciembre	123	9	132
2013 Noviembre	115	14	129
2013 Octubre	133	11	144
2013 Septiembre	142	29	171
2013 Agosto	124	36	160
2013 Julio	93	11	104
2013 Junio	11	0	11
2013 Mayo	15	0	15
2013 Abril	29	0	29
2013 Marzo	17	0	17
2013 Febrero	6	0	6
2013 Enero	3	0	3
2012 Diciembre	5	0	5
2012 Noviembre	1	0	1
2012 Octubre	3	0	3
2011 Mayo	3383	0	3383

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