Características y contagiosidad de influenza A(H1N1) y estacional en trabajadores sanitarios y pacientes de un hospital en la ciudad de México | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Poco después, el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta Estados Unidos reportó la circulación de un nuevo virus de influenza A (Subtipo H1N1), confirmó 381 casos que habían viajado a México días antes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>, y por su parte, la Secretaría de Salud en México notificó brotes de influenza en diferentes distritos del país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En el Hospital de Especialidades Centro Médico «La Raza» (HECMR) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de la Ciudad de México, enfrentamos la epidemia con dificultad debido a que los trabajadores sanitarios (TS) rehusaban atender pacientes por temor al contagio, por lo que la Unidad de Vigilancia Epidemiológica y Autoridades del Hospital establecieron una estrategia de atención de la epidemia. El objetivo en este reporte es comparar las características clínicas y epidemiológicas de la gripe estacional y la causada por la cepa pandémica en trabajadores sanitarios y pacientes que atendimos.MétodosDiseño. Estudio descriptivo de abril a noviembre de 2009 en el HECMR del IMSS. Todos los TS, pacientes hospitalizados y ambulatorios que presentaron síntomas de Enfermedad tipo influenza (ETI) de reciente inicio, o neumonía probablemente causada por influenza fueron incluidos.La estrategia de atención de la epidemia consistió en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Informar sobre la sintomatología de ETI; acudir al consultorio designado para atención de influenza en caso de síntomas o reportar a pacientes con sospecha de infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.A cada caso sospechoso se le examinó, se realizó estudio epidemiológico y toma de muestra nasofaríngea para estudio microbiológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Se dio tratamiento con oseltamivir 75mg oral o zanamivir 10mg inhalados; cada 12 horas cinco días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Además se educó y fueron enviados a casa los TS y pacientes ambulatorios con ETI para prevenir trasmisión hospitalaria y se aisló a los pacientes hospitalizados.</li></ul>Definiciones: ETI fue definida como la presencia súbita de fiebre (temperatura corporal>38° centígrados), dolor de cabeza, dolor faríngeo y tos. Neumonía probablemente causada por influenza se consideró a la enfermedad respiratoria aguda con criterios de ETI hasta 10 días previos y radiografía con reciente infiltrado pulmonar. Contacto familiar fue la persona que convivió con el sujeto de estudio un día antes del inicio de los síntomas y hasta 7 días mientras el enfermo tuvo ETI. Inmunosupresión se resumió como padecimiento oncológico, tumor cerebral u oncohematológico, leucemia o anemia aplásica; que estuviera usando tratamientos inmunosupresores por enfermedades como lupus, esclerosis, por trasplante de riñón o con cuenta de neutrófilos totales en sangre menor a 500 por milímetro cúbico. Enfermedad crónica severa fue para nuestro estudio falla renal crónica o cirrosis del hígado. Previamente sanos se consideraron a los sujetos sin enfermedad ni obesidad antes del inicio de la ETI.Estudio microbiológico: Se tomaron dos muestras de exudado nasofaríngeo utilizando las precauciones estándar como uso de mascarilla N95, Bata, Googles y Guantes. Se utilizó el kit de prueba rápida (Quick Vue Influenza A+B test Quidel San Diego, EE. UU.) para la primera muestra; y la segunda se tomó con un hisopo de material rayón para cultivo faríngeo, depositándose inmediatamente en medio de trasporte viral (BBL Culture Swab y BD Universal Viral de Becton, Dickinson and Company, Francia) para llevarla el mismo día al Laboratorio Nacional de Referencia Epidemiológica (mayo a julio) o a la Unidad de Investigación de Enfermedades Infecciosas del Centro Médico Nacional La Raza (agosto a noviembre). Estos laboratorios utilizaron Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real para la detección de antígenos de influenza (PCR).Los contactos familiares de los TS y de los pacientes se interrogaron por teléfono para determinar su estado de salud y fueron considerados sospechosos de infección por influenza si tenían sintomatología de ETI.Análisis estadístico: Se utilizó prueba de χ2 para comparar la proporción de datos clínicos presentes entre los grupos con PCR positiva para influenza A(H1N1), PCR positiva para influenza estacional y PCR negativa. Se realizó un análisis multivariado para precisar signos y síntomas presentes en influenza A(H1N1) y para definir los factores de riesgo en el desarrollo de neumonía. Finalmente se realizó un análisis de varianza con el objetivo de comparar el número de contactos promedio que tuvieron ETI, entre los grupos con influenza A(H1N1); con influenza estacional y con PCR negativa.ResultadosAtendimos a 224 personas con ETI y se obtuvo información completa solo de 154 (68,8%) que incluimos como sujetos de estudio. El promedio de edad para influenza A(H1N1) fue 30,18±12,97 y para influenza estacional 41,32±15,56 respectivamente (p=0,003).De 83 TS, 29 (34,9%) tuvieron influenza A(H1N1) y 8 (9,6%) estacional; de 71 pacientes 26 (36,6%) influenza A(H1N1) y 11(15,5%) influenza estacional (p=0,47).El porcentaje de signos y síntomas presentes en sujetos con PCR positiva para influenza A(H1N1) comparados con sujetos con PCR positiva para influenza estacional fueron: tos (87,3 vs. 73,7), cefalea (85,5 vs. 89,5), dolor faríngeo (70,9 vs. 57,9), mialgias (70,9 vs. 68,4), fiebre (63,6 vs. 68,4); su comparación se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La enfermedad crónica severa y la inmunosupresión estuvieron asociadas a neumonía fatal (p<0,05).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De 14 pacientes hospitalizados con influenza A(H1N1) solo 6 sobrevivieron (42,9%) y de 7 pacientes hospitalizados con influenza estacional no sobrevivió ninguno. Dos pacientes con leucemia adquirieron la infección al ser atendidos por una enfermera infectada; uno más con tumor cerebral por un residente neurocirujano infectado; en dos pacientes con falla renal crónica y otro con tumor cerebral no se pudo demostrar el origen de la trasmisión nosocomial. De los TS dos residentes se contagiaron al intubar a un paciente con leucemia infectado; ninguno tuvo complicación.El promedio de contactos familiares reportados por sujetos con PCR negativa fue de 2,75±1,69; de influenza A(H1N1) 6,06±4,34 y de influenza estacional 5,2±5,07 (p=0,003). El porcentaje de contactos familiares que desarrollaron ETI tras el seguimiento de 10 días fue 18% para sujetos con PCR negativa, 24,7% para sujetos con influenza estacional y 38,5% para sujetos con influenza A(H1N1); y el promedio de contactos familiares que desarrollaron ETI 1,33±0,72, 1,3±0,67 y 2,37±1,68 respectivamente (p=0,019).DiscusiónNuestro trabajo aporta una evidencia aceptable sobre la simetría de los síntomas entre la gripe estacional y la causada por la cepa pandémica; pero también evidencia una mayor contagiosidad de la influenza A(H1N1) 38,5% sobre la influenza estacional 15,5%, cuando comparamos el porcentaje de contactos familiares que tuvieron signos o síntomas de ETI entre ambos subtipos de virus.Existe polémica sobre la magnitud de las manifestaciones clínicas entre ambos tipos de estos virus influenza; por ejemplo, mientras Belshe sugiere características clínicas de influenza pandémica semejantes a las de influenza estacional (fiebre 94%, tos 92% dolor faríngeo 62% y ocasionalmente vómito y diarreas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, Rabagliati et al., en una carta reciente, comentan que las características clínicas de 54 casos infectados con influenza pandémica de 2009 comparadas con 95 sujetos con influenza estacional captados entre 1999 y 2004 atendidos en un Hospital Universitario de Chile, fueron más severas en el grupo de influenza estacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Ellos encontraron diferencia en la presentación de fiebre 59% para influenza pandémica vs. 77% para influenza estacional; tos 77,7 vs. 93,7% y 22,2 vs. 38,9% respectivamente. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> nosotros mostramos la comparación de los síntomas causados por ambos subtipos de influenza en nuestro grupo de estudio, siendo ligeramente mayor la proporción general de síntomas para la influenza A(H1N1), pero no significativa.Y aunque en nuestro grupo ninguno de los sujetos previamente sanos tuvo complicación fatal, al confrontar las defunciones; de siete pacientes hospitalizados con neumonía por influenza estacional, todos murieron; mientras que de 10 sujetos con neumonía por influenza A(H1N1), murieron ocho. Por lo tanto, no podemos concluir una severidad mayor para las infecciones por influenza A(H1N1). Sobre estas muertes que ocurrieron en nuestro hospital, es necesario aclarar que solo murieron los pacientes con enfermedades crónicas y/o con inmunosupresión como: leucemia, insuficiencia o trasplante renal, cirrosis, tumor cerebral, con tratamientos inmunosupresores, diabéticos u obesos; muchos de ellos a pesar de un tratamiento oportuno, como ocurre en estos pacientes por las implicaciones inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Y este riesgo de muerte por complicaciones de infección viral en los pacientes con padecimientos crónicos que afectan la integridad inmunológica lo describen Irwin et al. desde hace 10 años en un estudio donde demostraron que los pacientes con enfermedades pulmonares o cardiacas crónicas tenían mayor riesgo tras adquirir la infección por influenza estacional; y recientemente Echeverría et al. describen que pacientes hospitalizados con diabetes, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, desordenes neurológicos con infección por influenza pandémica, murieron por neumonía u otras complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.En relación a la contagiosidad, Liu et al. estudiaron en Shanghai, China, 53 casos con ETI de los cuales confirmaron influenza A(H1N1) a 22 usando prueba de PCR; pero los 67 contactos familiares estudiados, sorprendentemente tuvieron PCR negativa. Cabe aclarar que en este estudio, cinco casos estaban relacionados como contactos familiares con el resto de los pacientes con infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Nosotros no podemos afirmar la gran contagiosidad del virus de influenza A(H1N1), debido a que no realizamos PCR a los contactos familiares, incluso solo hicimos una llamada telefónica para preguntar si alguno de ellos tuvo sintomatología de ETI; sin embargo, lo sugerimos.Otra desventaja de nuestro estudio fue el pequeño número de sujetos estudiados y la automedicación con analgésicos-antipiréticos incluso antibióticos de algunos de ellos. No tuvimos la consideración de controlar el uso de estos medicamentos que pudieron modificar los síntomas y alterar la comparación de la sintomatología entre los subtipos de virus de la influenza. Otra desventaja es la proporción alta de pacientes con enfermedades crónicas y/o inmunosupresión por estar en un hospital de tercer nivel de atención; que manifestaron la sintomatología más grave y terminaron en defunción.ConclusiónNo hubo diferencia entre las características clínicas de la gripe estacional y la causada por la cepa pandémica, solo los pacientes con Inmunosupresión y con enfermedades crónicas desarrollaron neumonía fatal. Y suponemos que la contagiosidad fue mayor para influenza A(H1N1).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosPara comparar sintomatología y contagiosidad de influenza A(H1N1) e influenza estacional recogimos, entre abril y noviembre de 2009, datos clínico-epidemiológicos y muestras microbiológicas de Trabajadores sanitarios (TS) y pacientes con probable influenza. ResultadosDe 83 TS, 29 tuvieron influenza A(H1N1) y 8 estacional; de 71 pacientes 26 y 11 respectivamente. Observamos cuadro clínico similar en ambos subtipos de influenza. ConclusionesQuince pacientes con inmunosupresión y con enfermedades crónicas desarrollaron neumonía fatal; la contagiosidad fue mayor para influenza A(H1N1)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionRespiratory infections increased in Mexico in 2009 due to an epidemic of influenza. MethodsTo compare symptoms and infectivity of influenza A(H1N1) and seasonal influenza we evaluated epidemiological data and microbiological sampling of health workers (HW) and patients who probably had influenza. ResultsFrom April to November 2009 we studied 83 HW (29 with influenza A(H1N1) and 8 with seasonal influenza) and 71 patients (26 and 11, respectively). The subtypes of influenza had similar clinical data. ConclusionsFifteen patients with immunosuppression or chronic diseases developed fatal pneumonia; the infectivity was greater for influenza A(H1N1)." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1375 "Ancho" => 2757 "Tamanyo" => 309986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Obsérvese la diferencia de casos de infección respiratoria aguda en la Ciudad de México en el año 2008 y 2009 reportados por el Boletín de Epidemiología la Secretaría de Salud (J00-J06, J20, J21 excepto J02.0 y J03.0 de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a Revisión CIE-10). Abajo se muestra la curva epidémica de los casos de influenza AH1N1 diagnosticados en el HECMR durante las epidemias." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Malestar general, calosfríos, artralgias, dolor torácico, rinorrea, conjuntivitis, postración, dolor abdominal, diarrea, disfonía y lumbalgia no estuvieron más presentes en pacientes con influenza AH1N1 que en sujetos con prueba PCR negativa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Influenza estacional (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Influenza AH1N1 (55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR Negativa (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CI95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (73,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 (87,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,06-47,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (89,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 (85,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,499 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (53,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,54-18,93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio súbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (68,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,232 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4417,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor faríngeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (57,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (70,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (48,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9-9,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,073 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mialgias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (68,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (70,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,838 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,08-13,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,037 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (68,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (63,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,706 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 (46,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,06-8,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,039 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (63,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,081 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (22,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,47-18,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (26,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (27,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,935 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (33,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,424 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,16-20,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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Original breve

Características y contagiosidad de influenza A(H1N1) y estacional en trabajadores sanitarios y pacientes de un hospital en la ciudad de México

Clinical features and contagiousness of influenza A(H1N1) in health care workers and hospitalized patients in a Mexico city hospital

Ulises Angeles-Garaya,

Autor para correspondencia

ulises.angeles@imss.gob.mx

Autor para correspondencia.

, José A. Gayosso Riveraa, Yazmín Zacate-Palaciosa, Miguel Rechy-Lunaa, Juan J. Terrazas Estradaa, Rafael Arias-Floresb

a División de Epidemiología Hospitalaria, Hospital de Especialidades del Centro Médico «La Raza» (HECMR), México DF, México

b Coordinación de Epidemiología, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México DF, México

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y por su parte&#44; la Secretar&#237;a de Salud en M&#233;xico notific&#243; brotes de influenza en diferentes distritos del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Hospital de Especialidades Centro M&#233;dico &#171;La Raza&#187; &#40;HECMR&#41; del Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41; de la Ciudad de M&#233;xico&#44; enfrentamos la epidemia con dificultad debido a que los trabajadores sanitarios &#40;TS&#41; rehusaban atender pacientes por temor al contagio&#44; por lo que la Unidad de Vigilancia Epidemiol&#243;gica y Autoridades del Hospital establecieron una estrategia de atenci&#243;n de la epidemia&#46; El objetivo en este reporte es comparar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas de la gripe estacional y la causada por la cepa pand&#233;mica en trabajadores sanitarios y pacientes que atendimos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o&#46; Estudio descriptivo de abril a noviembre de 2009 en el HECMR del IMSS&#46; Todos los TS&#44; pacientes hospitalizados y ambulatorios que presentaron s&#237;ntomas de Enfermedad tipo influenza &#40;ETI&#41; de reciente inicio&#44; o neumon&#237;a probablemente causada por influenza fueron incluidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de atenci&#243;n de la epidemia consisti&#243; en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar sobre la sintomatolog&#237;a de ETI&#59; acudir al consultorio designado para atenci&#243;n de influenza en caso de s&#237;ntomas o reportar a pacientes con sospecha de infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cada caso sospechoso se le examin&#243;&#44; 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cent&#237;grados&#41;&#44; dolor de cabeza&#44; dolor far&#237;ngeo y tos&#46; Neumon&#237;a probablemente causada por influenza se consider&#243; a la enfermedad respiratoria aguda con criterios de ETI hasta 10 d&#237;as previos y radiograf&#237;a con reciente infiltrado pulmonar&#46; Contacto familiar fue la persona que convivi&#243; con el sujeto de estudio un d&#237;a antes del inicio de los s&#237;ntomas y hasta 7 d&#237;as mientras el enfermo tuvo ETI&#46; Inmunosupresi&#243;n se resumi&#243; como padecimiento oncol&#243;gico&#44; tumor cerebral u oncohematol&#243;gico&#44; leucemia o anemia apl&#225;sica&#59; que estuviera usando tratamientos inmunosupresores por enfermedades como lupus&#44; esclerosis&#44; por trasplante de ri&#241;&#243;n o con cuenta de neutr&#243;filos totales en sangre menor a 500 por mil&#237;metro c&#250;bico&#46; Enfermedad cr&#243;nica severa fue para nuestro estudio falla renal cr&#243;nica o cirrosis del h&#237;gado&#46; Previamente sanos se consideraron a los sujetos sin enfermedad ni obesidad antes del inicio de la ETI&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio microbiol&#243;gico&#58; Se tomaron dos muestras de exudado nasofar&#237;ngeo utilizando las precauciones est&#225;ndar como uso de mascarilla N95&#44; Bata&#44; Googles y Guantes&#46; Se utiliz&#243; el kit de prueba r&#225;pida &#40;Quick Vue Influenza A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B test Quidel San Diego&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para la primera muestra&#59; y la segunda se tom&#243; con un hisopo de material ray&#243;n para cultivo far&#237;ngeo&#44; deposit&#225;ndose inmediatamente en medio de trasporte viral &#40;BBL Culture Swab y BD Universal Viral de Becton&#44; Dickinson and Company&#44; Francia&#41; para llevarla el mismo d&#237;a al Laboratorio Nacional de Referencia Epidemiol&#243;gica &#40;mayo a julio&#41; o a la Unidad de Investigaci&#243;n de Enfermedades Infecciosas del Centro M&#233;dico Nacional La Raza &#40;agosto a noviembre&#41;&#46; Estos laboratorios utilizaron Reacci&#243;n en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real para la detecci&#243;n de ant&#237;genos de influenza &#40;PCR&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contactos familiares de los TS y de los pacientes se interrogaron por tel&#233;fono para determinar su estado de salud y fueron considerados sospechosos de infecci&#243;n por influenza si ten&#237;an sintomatolog&#237;a de ETI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; Se utiliz&#243; prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> para comparar la proporci&#243;n de datos cl&#237;nicos presentes entre los grupos con PCR positiva para influenza A&#40;H1N1&#41;&#44; PCR positiva para influenza estacional y PCR negativa&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariado para precisar signos y s&#237;ntomas presentes en influenza A&#40;H1N1&#41; y para definir los factores de riesgo en el desarrollo de neumon&#237;a&#46; Finalmente se realiz&#243; un an&#225;lisis de varianza con el objetivo de comparar el n&#250;mero de contactos promedio que tuvieron ETI&#44; entre los grupos con influenza A&#40;H1N1&#41;&#59; con influenza estacional y con PCR negativa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendimos a 224 personas con ETI y se obtuvo informaci&#243;n completa solo de 154 &#40;68&#44;8&#37;&#41; que incluimos como sujetos de estudio&#46; El promedio de edad para influenza A&#40;H1N1&#41; fue 30&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;97 y para influenza estacional 41&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;56 respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 83 TS&#44; 29 &#40;34&#44;9&#37;&#41; tuvieron influenza A&#40;H1N1&#41; y 8 &#40;9&#44;6&#37;&#41; estacional&#59; de 71 pacientes 26 &#40;36&#44;6&#37;&#41; influenza A&#40;H1N1&#41; y 11&#40;15&#44;5&#37;&#41; influenza estacional &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;47&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de signos y s&#237;ntomas presentes en sujetos con PCR positiva para influenza A&#40;H1N1&#41; comparados con sujetos con PCR positiva para influenza estacional fueron&#58; tos &#40;87&#44;3 vs&#46; 73&#44;7&#41;&#44; cefalea &#40;85&#44;5 vs&#46; 89&#44;5&#41;&#44; dolor far&#237;ngeo &#40;70&#44;9 vs&#46; 57&#44;9&#41;&#44; mialgias &#40;70&#44;9 vs&#46; 68&#44;4&#41;&#44; fiebre &#40;63&#44;6 vs&#46; 68&#44;4&#41;&#59; su comparaci&#243;n se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La enfermedad cr&#243;nica severa y la inmunosupresi&#243;n estuvieron asociadas a neumon&#237;a fatal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 14 pacientes hospitalizados con influenza A&#40;H1N1&#41; solo 6 sobrevivieron &#40;42&#44;9&#37;&#41; y de 7 pacientes hospitalizados con influenza estacional no sobrevivi&#243; ninguno&#46; Dos pacientes con leucemia adquirieron la infecci&#243;n al ser atendidos por una enfermera infectada&#59; uno m&#225;s con tumor cerebral por un residente neurocirujano infectado&#59; en dos pacientes con falla renal cr&#243;nica y otro con tumor cerebral no se pudo demostrar el origen de la trasmisi&#243;n nosocomial&#46; De los TS dos residentes se contagiaron al intubar a un paciente con leucemia infectado&#59; ninguno tuvo complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El promedio de contactos familiares reportados por sujetos con PCR negativa fue de 2&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;69&#59; de influenza A&#40;H1N1&#41; 6&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;34 y de influenza estacional 5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;07 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El porcentaje de contactos familiares que desarrollaron ETI tras el seguimiento de 10 d&#237;as fue 18&#37; para sujetos con PCR negativa&#44; 24&#44;7&#37; para sujetos con influenza estacional y 38&#44;5&#37; para sujetos con influenza A&#40;H1N1&#41;&#59; y el promedio de contactos familiares que desarrollaron ETI 1&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&#44; 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67 y 2&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;68 respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo aporta una evidencia aceptable sobre la simetr&#237;a de los s&#237;ntomas entre la gripe estacional y la causada por la cepa pand&#233;mica&#59; pero tambi&#233;n evidencia una mayor contagiosidad de la influenza A&#40;H1N1&#41; 38&#44;5&#37; sobre la influenza estacional 15&#44;5&#37;&#44; cuando comparamos el porcentaje de contactos familiares que tuvieron signos o s&#237;ntomas de ETI entre ambos subtipos de virus&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe pol&#233;mica sobre la magnitud de las manifestaciones cl&#237;nicas entre ambos tipos de estos virus influenza&#59; por ejemplo&#44; mientras Belshe sugiere caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de influenza pand&#233;mica semejantes a las de influenza estacional &#40;fiebre 94&#37;&#44; tos 92&#37; dolor far&#237;ngeo 62&#37; y ocasionalmente v&#243;mito y diarreas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Rabagliati et al&#46;&#44; en una carta reciente&#44; comentan que las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de 54 casos infectados con influenza pand&#233;mica de 2009 comparadas con 95 sujetos con influenza estacional captados entre 1999 y 2004 atendidos en un Hospital Universitario de Chile&#44; fueron m&#225;s severas en el grupo de influenza estacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ellos encontraron diferencia en la presentaci&#243;n de fiebre 59&#37; para influenza pand&#233;mica vs&#46; 77&#37; para influenza estacional&#59; tos 77&#44;7 vs&#46; 93&#44;7&#37; y 22&#44;2 vs&#46; 38&#44;9&#37; respectivamente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> nosotros mostramos la comparaci&#243;n de los s&#237;ntomas causados por ambos subtipos de influenza en nuestro grupo de estudio&#44; siendo ligeramente mayor la proporci&#243;n general de s&#237;ntomas para la influenza A&#40;H1N1&#41;&#44; pero no significativa&#46;Y aunque en nuestro grupo ninguno de los sujetos previamente sanos tuvo complicaci&#243;n fatal&#44; al confrontar las defunciones&#59; de siete pacientes hospitalizados con neumon&#237;a por influenza estacional&#44; todos murieron&#59; mientras que de 10 sujetos con neumon&#237;a por influenza A&#40;H1N1&#41;&#44; murieron ocho&#46; Por lo tanto&#44; no podemos concluir una severidad mayor para las infecciones por influenza A&#40;H1N1&#41;&#46; Sobre estas muertes que ocurrieron en nuestro hospital&#44; es necesario aclarar que solo murieron los pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y&#47;o con inmunosupresi&#243;n como&#58; leucemia&#44; insuficiencia o trasplante renal&#44; cirrosis&#44; tumor cerebral&#44; con tratamientos inmunosupresores&#44; diab&#233;ticos u obesos&#59; muchos de ellos a pesar de un tratamiento oportuno&#44; como ocurre en estos pacientes por las implicaciones inmunol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Y este riesgo de muerte por complicaciones de infecci&#243;n viral en los pacientes con padecimientos cr&#243;nicos que afectan la integridad inmunol&#243;gica lo describen Irwin et al&#46; desde hace 10 a&#241;os en un estudio donde demostraron que los pacientes con enfermedades pulmonares o cardiacas cr&#243;nicas ten&#237;an mayor riesgo tras adquirir la infecci&#243;n por influenza estacional&#59; y recientemente Echeverr&#237;a et al&#46; describen que pacientes hospitalizados con diabetes&#44; enfermedad cardiaca&#44; enfermedad pulmonar&#44; desordenes neurol&#243;gicos con infecci&#243;n por influenza pand&#233;mica&#44; murieron por neumon&#237;a u otras complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la contagiosidad&#44; Liu et al&#46; estudiaron en Shanghai&#44; China&#44; 53 casos con ETI de los cuales confirmaron influenza A&#40;H1N1&#41; a 22 usando prueba de PCR&#59; pero los 67 contactos familiares estudiados&#44; sorprendentemente tuvieron PCR negativa&#46; Cabe aclarar que en este estudio&#44; cinco casos estaban relacionados como contactos familiares con el resto de los pacientes con infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nosotros no podemos afirmar la gran contagiosidad del virus de influenza A&#40;H1N1&#41;&#44; debido a que no realizamos PCR a los contactos familiares&#44; incluso solo hicimos una llamada telef&#243;nica para preguntar si alguno de ellos tuvo sintomatolog&#237;a de ETI&#59; sin embargo&#44; lo sugerimos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra desventaja de nuestro estudio fue el peque&#241;o n&#250;mero de sujetos estudiados y la automedicaci&#243;n con analg&#233;sicos-antipir&#233;ticos incluso antibi&#243;ticos de algunos de ellos&#46; No tuvimos la consideraci&#243;n de controlar el uso de estos medicamentos que pudieron modificar los s&#237;ntomas y alterar la comparaci&#243;n de la sintomatolog&#237;a entre los subtipos de virus de la influenza&#46; Otra desventaja es la proporci&#243;n alta de pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y&#47;o inmunosupresi&#243;n por estar en un hospital de tercer nivel de atenci&#243;n&#59; que manifestaron la sintomatolog&#237;a m&#225;s grave y terminaron en defunci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencia entre las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la gripe estacional y la causada por la cepa pand&#233;mica&#44; solo los pacientes con Inmunosupresi&#243;n y con enfermedades cr&#243;nicas desarrollaron neumon&#237;a fatal&#46; Y suponemos que la contagiosidad fue mayor para influenza A&#40;H1N1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Influenza AH1N1 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR Negativa &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CI<span class="elsevierStyleInf">95&#37;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;73&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;87&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;06-47&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;89&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;85&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;54-18&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio s&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;68&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4417&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor far&#237;ngeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;57&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;70&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9-9&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;073&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;68&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;70&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;838&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;08-13&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;037&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;68&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;63&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;706&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;46&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;06-8&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;039&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;63&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;47-18&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;26&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;27&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;935&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;33&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;424&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;16-20&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polipnea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;405&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2011.06.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	19	2	21
2024 Octubre	169	10	179
2024 Septiembre	186	12	198
2024 Agosto	112	9	121
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2022 Enero	320	20	340
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2021 Agosto	157	22	179
2021 Julio	145	17	162
2021 Junio	291	16	307
2021 Mayo	461	33	494
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2021 Marzo	510	39	549
2021 Febrero	1054	39	1093
2021 Enero	313	22	335
2020 Diciembre	342	24	366
2020 Noviembre	463	39	502
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2020 Abril	1782	50	1832
2020 Marzo	1456	45	1501
2020 Febrero	342	32	374
2020 Enero	233	30	263
2019 Diciembre	132	32	164
2019 Noviembre	132	17	149
2019 Octubre	181	14	195
2019 Septiembre	218	42	260
2019 Agosto	122	18	140
2019 Julio	128	30	158
2019 Junio	148	73	221
2019 Mayo	196	166	362
2019 Abril	178	97	275
2019 Marzo	81	40	121
2019 Febrero	137	45	182
2019 Enero	101	46	147
2018 Diciembre	54	46	100
2018 Noviembre	66	44	110
2018 Octubre	80	37	117
2018 Septiembre	61	31	92
2018 Agosto	33	43	76
2018 Julio	37	31	68
2018 Junio	34	52	86
2018 Mayo	32	56	88
2018 Abril	36	42	78
2018 Marzo	27	26	53
2018 Febrero	37	15	52
2018 Enero	45	16	61
2017 Diciembre	23	9	32
2017 Noviembre	21	17	38
2017 Octubre	21	17	38
2017 Septiembre	36	21	57
2017 Agosto	27	20	47
2017 Julio	29	34	63
2017 Junio	34	64	98
2017 Mayo	38	32	70
2017 Abril	26	43	69
2017 Marzo	34	57	91
2017 Febrero	36	29	65
2017 Enero	27	16	43
2016 Diciembre	33	17	50
2016 Noviembre	52	26	78
2016 Octubre	66	25	91
2016 Septiembre	77	18	95
2016 Agosto	45	23	68
2016 Julio	39	10	49
2016 Junio	70	43	113
2016 Mayo	61	50	111
2016 Abril	50	42	92
2016 Marzo	60	53	113
2016 Febrero	48	42	90
2016 Enero	27	23	50
2015 Diciembre	22	23	45
2015 Noviembre	31	24	55
2015 Octubre	42	20	62
2015 Septiembre	36	15	51
2015 Agosto	10	9	19
2015 Julio	26	12	38
2015 Junio	9	14	23
2015 Mayo	31	14	45
2015 Abril	12	13	25
2015 Marzo	16	12	28
2015 Febrero	15	4	19
2015 Enero	157	7	164
2014 Diciembre	125	8	133
2014 Noviembre	122	6	128
2014 Octubre	125	5	130
2014 Septiembre	89	10	99
2014 Agosto	93	7	100
2014 Julio	112	8	120
2014 Junio	76	3	79
2014 Mayo	55	3	58
2014 Abril	69	3	72
2014 Marzo	122	4	126
2014 Febrero	225	2	227
2014 Enero	367	5	372
2013 Diciembre	107	4	111
2013 Noviembre	117	4	121
2013 Octubre	166	8	174
2013 Septiembre	205	11	216
2013 Agosto	361	23	384
2013 Julio	189	4	193
2013 Junio	17	0	17
2013 Mayo	26	0	26
2013 Abril	25	0	25
2013 Marzo	12	0	12
2013 Febrero	3	0	3
2013 Enero	1	0	1
2012 Diciembre	5	0	5
2012 Noviembre	1	0	1
2012 Octubre	3	0	3
2011 Noviembre	2194	0	2194

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