Escherichia coli enteroagregativa O104:H4-ST678 productora de Stx2a. ¡Diagnóstico microbiológico ya, de este y otros serotipos de STEC/VTEC! | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Las cepas elaboran dos potentes citotoxinas denominadas toxinas Shiga/verotoxinas (Stx1/VT1 y Stx2/VT2) que están codificadas en el genoma de profagos. Existen tres subtipos de Stx1 (a, c y d) y siete de Stx2 (a,b,c,d,e,f,g)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,10,11</a>.Las cepas del patotipo STEC poseen otros factores de virulencia adicionales, siendo el más importante una proteína denominada intimina que es responsable de la íntima adhesión de las bacterias al epitelio intestinal y de la lesión de adhesión y borrado (attaching and effacing)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>. La intimina (proteína de la membrana externa) se encuentra codificada en el gen eae, que forma parte de la isla de patogenicidad cromosómica locus for enterocyte effacement (LEE). Las patologías severas en seres humanos se asocian normalmente con las cepas eae+ de los seropatotipos A y B, a las que normalmente se clasifican como enterohemorrágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,15,16</a>. La intimina se une al receptor Tir que la bacteria transloca al enterocito por medio de un sistema de secreción tipo III (TTSS), que utiliza para para inyectar numerosos proteínas efectoras (tanto codificadas en la isla LEE como en otros genes) desde el citoplasma bacteriano a los enterocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12-14</a>.Karmali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> han propuesto clasificar los serotipos de las cepas STEC en cinco seropatotipos, atendiendo a su incidencia y asociación con casos de HUS y brotes. El seropatotipo A incluye cepas altamente virulentas de los serotipos O157:H7 (no fermentadoras de sorbitol) y O157:H- (H-=no móviles; fermentadoras de sorbitol) causantes de numerosos brotes y frecuentemente asociadas con HUS. El seropatotipo B incluye serotipos que han causado brotes ocasionales y son relativamente comunes en casos HUS y HC (O26:H11, O103:H2, O111:H8,H-, O121:H19, O145:H-). El seropatotipo C incluye serotipos no responsables de brotes pero que se han aislado de pacientes con HUS y HC (O5:H-, O91:H21, O104:H21, O113:H21, O121:H-, O165:H25 y otros). El seropatotipo D incluye serotipos que nunca se han asociado con HUS, pero que sí se han aislados de pacientes con patologías menos graves (diarrea y HC) (O7:H4, O69:H11, O103:H25, O113:H4, O117:H7, O119:H25, O132:H-, O146:H21, O171:H2, O172:H-, O174:H8 y otros). Por último, el seropatotipo E incluye muchos serotipos aislados de animales, alimentos y del medioambiente no implicados nunca con casos clínicos/enfermedad en humanos. Es por lo tanto muy importante determinar el serotipo de la cepa STEC para poder saber el riesgo patogénico potencial de la misma.Cepa enteroagregativa O104:H4 Stx2aEl 26 de julio 2011 el Instituto Robert Koch de Berlín daba por finalizado el brote que más casos HUS ha producido en el mundo hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Entre el 1 de mayo y el 4 de julio se registraron en Alemania 852 casos HUS y 3.469 casos de diarreas/CH, falleciendo 50 pacientes (incluidos 32 con HUS). Según los datos del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDPC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> en otros 13 países de la Unión Europea se produjeron 49 casos de HUS y 76 casos de diarrea/CH, incluidos 8 casos HUS del brote de Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y los dos casos esporádicos de España. Además, también se detectaron algunos casos en EE.UU. y Canadá en pacientes que habían visitado Alemania.La cepa hipervirulenta causante de los brotes de Alemania y Francia es una cepa atípica en muchos aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Se trata de una cepa híbrida de dos patotipos ya que es a la vez enteroagregativa y productora de la toxina Shiga del subtipo Stx2a. La combinación de genes de virulencia de estos patotipos no es frecuente y previamente se había observado en una cepa del serotipo O111:H2 responsable de un pequeño brote en niños con HUS ocurrido en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Pertenece a un serotipo (O104:H4) muy raramente aislado hasta la fecha en pacientes humanos y nunca observado en cepas aisladas de animales ni de alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>. Tenemos referencias de este serotipo en cepas STEC aisladas en Alemania (2001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, Francia (2004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, Corea (2005)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>, República de Georgia (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, Italia (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> y Finlandia (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Las cepas de Alemania, República de Georgia, Italia y Finlandia sabemos que también eran enteroagregativas y productoras de Stx2a. La cepa de Corea no es enteroagregativa y produce Stx1 y Stx2. Por el momento se desconoce si la cepa de Francia es enteroagregativa. También se han aislado cepas enteroagregativas del serotipo O104:H4, pero no productoras de toxinas Shiga, en la República Centroafricana (1995/1996)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, Dinamarca (2000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y recientemente en la República de Malí (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y España (1996) (datos no publicados).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Carece de la isla de patogenicidad LEE que lleva el gen eae que está presente en las cepas STEC más virulentas de los seropatotipos A y B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)También se diferencia de la mayoría de las cepas de STEC, en que es multirresistente, siendo productora de la beta-lactamasa de espectro extendido CTX-M-15 también presente en el clon intercontinental O25b:H4-ST131<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,27,28</a>.</li></ul>Además de genes de virulencia de STEC y EAEC, la cepa del brote posee factores de virulencia de cepas de E. coli patógenas extraintestinales (ExPEC) que también están presentes en cepas del clon O25b:H4-ST131<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,28,29</a>.Si no tuviéramos claro que existe una gran plasticidad en el genoma de E. coli, estaríamos pensando en que una cepa que combina tantos genes de virulencia y de resistencia no podría ser más que el fruto de la ingeniería genética. Pero no hay ningún dato que apoye dicha hipótesis, y todo parece indicar que es una de las miles de cepas que emergen continuamente como consecuencia de la transferencia horizontal de genes (fagos, plásmidos y transposones) y deleciones, y es seleccionada por la presión antibiótica. El genoma de E. coli contiene entre 4.200 y 5.500 genes, con menos de 2.000 genes conservados (core genome). Su pan-genome (repertorio genético de la especie) es enorme y consiste en al menos 20.000 genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Una de las lecciones del brote es la capacidad de especies como E. coli de generar nuevas combinaciones de genes que conducen a la emergencia de cepas muy agresivas que además pueden ser resistentes a los antibióticos de mayor utilidad clínica. Hasta ahora, parecía que existía una cierta incompatibilidad entre los genes de resistencia y los genes de virulencia, pero la reciente emergencia del grupo clonal ExPEC O25b:H4-B2-ST131 y de la cepa actual STEAEC O104:H4-B1-ST678 supone un nuevo desafío. Curiosamente estas cepas comparten el antígeno flagelar H4 y el enzima CTX-M-15. No obstante, es necesario precisar que el tratamiento antibiótico en las infecciones causadas por cepas STEC está generalmente contraindicado, ya que el antibiótico puede inducir a la cepa a producir una mayor cantidad de toxinas Shiga, aumentando el riesgo de presentación de HUS. De hecho, se ha podido demostrar que las quinolonas promocionan la producción de Stx2a por parte de la cepa O104:H4 del brote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.¿Pero cuál es el origen de la cepa enteroagregativa O104:H4 Stx2a?Se cree que es una cepa nueva probablemente de origen humano que ha emergido recientemente a partir de una cepa enteroagregativa (EAEC) del serotipo O104:H4 que ha adquirido un fago portador del gen stx2a a partir de una cepa STEC. A partir de otra cepa adquiriría el plásmido que codifica para el enzima CTX-M-15. Esto se ha deducido después de comparar el genoma completo de varios aislados de la cepa del brote alemán con el genoma de cepas enteroagregativas del serotipo O104:H4 y de otros serotipos, y con el genoma de cepas de otros patotipos de E. coli diarreagénicos (ETEC, EPEC, EIEC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,31–33</a>.Las cepas de EAEC causan diarreas de larga duración principalmente en niños y viajeros de países del tercer mundo, pero también son una causa significativa de diarrea en Europa, incluida España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34-36</a>. Su reservorio son únicamente los seres humanos. Presentan un plásmido (pAA) que codifica para una adhesina fimbrial que es responsable del patrón de adherencia enteroagregativa a células HEp-II y al epitelio intestinal. La cepa responsable del brote actual posee la fimbria AAF/I, mientras que la cepa enteroagregativa y productora de Stx2a aislada en Alemania en el año 2001 poseía la fimbria AAF/III y era sensible a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.¿Por qué la cepa enteroagregativa O104:H4 Stx2a es tan virulenta?Es evidente que no sorprende el grado de virulencia de la cepa si tenemos en cuenta el gran arsenal de genes de virulencia que tiene la cepa del brote. Pero se desconoce el porqué la cepa O104:H4 es tan virulenta. Se ha especulado con que su capacidad enteroagregativa le permita colonizar mejor el epitelio intestinal y con que tenga mecanismos que le permitan producir o liberar más cantidad de toxina Stx2a. Tiene por lo menos tres adhesinas (AAF/I, LPF-lpfAO26 e Iha), dos sideróforos (aerobactina y yersiniabactina) y tres tipos de proteasas SPATE (Pic, Sig A y SepA). La combinación de estos tres tipos de proteasas se da en muy pocas cepas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Semillas de fenogreco importadas de Egipto principales sospechosasInvestigaciones epidemiológicas apoyan la hipótesis de que los brotes de Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> están relacionados, ya que han sido causados por la misma cepa y por el mismo alimento: brotes obtenidos a partir de semillas de fenogreco importadas de Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. El vehículo más frecuente en los brotes causados por STEC es la carne de vacuno poco cocinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, pero en los últimos años cada vez son más los brotes causados por productos vegetales, especialmente de ensaladas y brotes de diferentes semillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Curiosamente el brote más grande en número de casos de diarrea y CH fue producido por un STEC O157:H7 en el año 1996 en la ciudad de Sakai (Osaka, Japón) y se asoció con el consumo de brotes de rábano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Las cepas EAEC también han causado varios brotes asociados con el consume de brotes, incluyendo un brote por el serotipo ONT:H10 sucedido en el Japón en 1993 que afectó a más de 2.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En estudios futuros se deberá examinar si las cepas enteroagregativas tienen mecanismos especiales que le permitan adherirse a la superficie de los vegetales. Lo que es evidente que las condiciones de producción de los brotes (humedad y temperatura) favorecen el crecimiento de los microorganismos contaminantes. Se desconoce cómo han podido contaminarse las semillas, pero se supone que puede haberse debido al empleo de agua de riego contaminada con aguas residuales de origen humano.El hecho de que el número de mujeres afectadas sea mucho mayor de lo normal con respecto a otros brotes por STEC, donde los niños eran los principalmente afectados, se relaciona fundamentalmente con los hábitos culinarios, ya que las mujeres consumen mucho más ensaladas con brotes que los niños.Contagios persona-persona y portadores asintomáticosEn lo que respecta a los contagios persona-persona vía fecal oral, recordar que el contagio es mucho más frecuente que en otros tipos de infecciones intestinales, ya que la dosis infectiva de las cepas STEC es muy baja (se estima que es de tan solo 100 a 200 bacterias). Por lo tanto, es necesario aislar al paciente y tomar las medidas oportunas para evitar que se contagien los familiares y el personal sanitario. Especial cuidado hay que tener con los niños pequeños, si la afectada es su madre. También se han producido contagios en el personal de laboratorios de diagnóstico, por lo que se deben extremar las medidas de seguridad.Aunque la cepa O104:H4 puede provocar patologías severas, como CH y HUS, en muchos casos únicamente provoca diarreas autolimitadas que remiten espontáneamente después de unos pocos días, siendo frecuentes los portadores asintomáticos. En este sentido, actualmente provoca preocupación la posible existencia de portadores de larga duración especialmente entre los manipuladores de alimentos. Nosotros hemos observado varios casos en los que los pacientes infectados con diferentes serotipos de STEC continuaban eliminando la misma cepa durante más de 6meses sin presentar ningún tipo de sintomatología.Diagnóstico microbiológico de la cepa enteroagregativa O104:H4 Stx2aEn cuanto al diagnóstico microbiológico, comentar que inmediatamente que se conocieron las características de la cepa del brote varios centros (Instituto Robert Koch de Berlín, German National Consulting Laboratory for HUS of Münster University, European Reference Laboratory for E. coli de Roma), desarrollaron métodos basados en PCR convencional y en tiempo real para su detección en muestras clínicas y alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,42</a>. En el LREC-USC también desarrollamos una PCR convencional para detectar los genes que codifican los antígenos O104 y H4 que validamos internamente en menos de 1semana con cepas pertenecientes a los antígenos O (O1 a O181) y H (H1 a H56) reconocidos, y que empleamos para demostrar la ausencia de la cepa enteroagregativa O104:H4 Stx2a en las muestras de pepinos producidos en Andalucía señalados erróneamente e injustificadamente como sospechosos de ser el vehículo del brote de Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Se pudo y se debió evitar la llamada crisis del pepinoEs evidente que las autoridades alemanas cometieron un grave error al acusar precipitadamente a los pepinos producidos en Andalucía como causantes del gran brote de Alemania. Se basaban en las encuestas epidemiológicas que implicaban inicialmente a tomates, pepinos y brotes, y en el hecho de haber aislado una cepa STEC de un pepino español del mercado de Hamburgo. Posteriormente se comprobaría que dicha cepa pertenecía a otro serotipo (O8:H19) incluido en el seropatotipo E. Simplemente habría que haber esperado 48horas para saber si su serotipo y patrón de bandas obtenido por electroforesis en campos pulsantes (PFGE) era el mismo que el de la cepa O104:H4 responsable del brote. Además, la UE lanzó la alerta antes de que el Laboratorio de Referencia de E. coli para alimentos alemán (German National Reference Center for E. coli, Federal Institute for Risk Assessment, BfR, Berlín) determinase el serotipo de la cepa aislada de los pepinos españoles.Las hortalizas producidas en España tienen una buena calidad higiénico-sanitariaDespués de demostrar que los pepinos producidos en España estaban libres de la cepa STEAEC O104:H4 y que tenían una calidad higiénico-sanitaria excelente (menos de 10 ufc de E. coli por gramo), realizamos un amplio muestreo en hortalizas producidas en nuestro país y puestas a la venta en grandes superficies y pequeños establecimientos comerciales. Se procesaron 200 muestras de hortalizas (junio y julio de 2011), resultando todas negativas para la cepa hipervirulenta del serotipo O104:H4 y únicamente 1 (0,5%) de verdura positiva para una cepa del serotipo O146:H21 (con los genes stx1 y stx2) considerado de baja virulencia (categoría D). A pesar del caso positivo detectado la calidad higiénico sanitaria de las hortalizas resultó ser muy buena, ya que 195 (98%) de las muestras presentaron menos de 10 ufc de E. coli por gramo. No obstante, es evidente que debe seguir recomendándose que se laven bien los vegetales antes de su consumo en fresco. Algo que nos preocupaba mucho eran las ensaladas que vienen en bolsas listas para consumir sin lavar, pero afortunadamente las 41 muestreadas resultaron todas negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Es urgente iniciar la búsqueda de las cepas STEC en coprocultivosSeguramente, los microbiólogos clínicos se están planteando en estos momentos la necesidad de realizar la detección de la cepa O104:H4 y de otros tipo de cepas enterohemorrágicas (especialmente, las de los serotipos responsables de la mayoría de los casos HUS, los seropatotipos A y B). Es evidente que es ahora o nunca. Hay una cepa hipervirulenta que está circulando y que podría ocasionar problemas muy graves, y nuestros hospitales deben estar preparados para realizar su diagnóstico. Coincido con la recomendación del CDC de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> en que se realice la detección de todos los serotipos de STEC, tanto del O157:H7 como de los no-O157, en todo tipo de diarreas comunitarias. Tanto en las diarreas sanguinolentas como en las acuosas, e incluso en las consideradas como posibles diarreas víricas y a lo largo de todo el año.En el año 2007, la incidencia por 100.000 habitantes de infecciones por STEC O157:H7 y no O157 en EE.UU. era de 1,19 y 0,59, respectivamente. En la UE, la incidencia en 2006/2007 era 1,1 y 0,6, respectivamente. El 70% de las infecciones en EE.UU. eran atribuidas al serotipo O157:H7, mientras que en Europa únicamente el 50%. Se estima que las cepas STEC producen en EE.UU. más de cien mil casos de infección por año (73.500 por el serotipo O157:H7 y 37.000 por otros serotipos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. En al año 2000 el 95% de los laboratorios realizaban el diagnóstico del serotipo O157:H7 y tan solo el 3% usaban un método que permitía detectar los no-O157. Los datos del año 2008 muestran que eran ya el 35% los laboratorios que realizaban la detección de todas las cepas STEC en EE.UU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Entre los años 2005 a 2009, los estados miembros de la UE han comunicado 16.263 casos confirmados de infecciones por cepas STEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Concretamente en el año 2009, se comunicaron 3.573 casos. Los estados que comunicaron más de 100 casos en dicho año fueron: Dinamarca (160 casos), Alemania (878 casos), Irlanda (237 casos), Holanda (313 casos), Suecia (228 casos) y el Reino Unido (1.339 casos). En el año 2009, la tasa de notificación por 100.000 habitantes era de 0,75. Solamente se produjeron entre 2 y 6 muertes anuales por año entre 2006 y 2009 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.España únicamente comunicó 14 casos en el año 2009, lo que refleja que posiblemente en la mayoría de los hospitales españoles no se realizaba la detección de las cepas de STEC. El LREC-USC en colaboración con los Servicios de Microbiología del Hospital Lucus Augusti de Lugo y Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) ha realizado la detección de STEC O157:H7 y de otros serotipos en un total de 15.441 coprocultivos entre los años 1992 y 2011 usando una PCR convencional que detecta los genes stx1 y stx2. Las cepas O157:H7 se aislaron en 76 casos (0,5%) y las no-O157 en 267 casos (1,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,43</a>. A partir de estos datos estimamos que actualmente se pueden estar produciendo en España del orden de 500 infecciones por el serotipo O157:H7 y más de 2.000 por cepas de otros serotipos. Creemos que estas cifras son suficientemente significativas y justifican la necesidad de realizar el diagnóstico.Cerca del 70% de las cepas STEC aisladas de pacientes de Lugo y Santiago de Compostela presentaron el gen eae y aproximadamente el 60% se pudieron englobar en un reducido número de serotipos (O5:H-, O26:H11, O103:H2, O111:H-, O113:H21, O118:H16, O145:H-, O146:H21 y O157:H7) en su mayoría incluidos dentro de las seropatotipos A y B de Karmali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Los serotipos O26:H11 y O157:H7, como ocurre en casi todo el mundo, son los dos más frecuentemente aislados en España, suponiendo más del 35% de las cepas STEC. Entre las 368 cepas humanas STEC serotipadas no encontramos ninguna perteneciente al serogrupo O104<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,43</a>.¿Qué medios de cultivo y técnicas se pueden emplear para detectar las cepas STEC?Lo primero remarcar la importancia de recoger la muestra fecal durante los primeros días de la diarrea, ya que los coprocultivos se pueden negativizar muy pronto. En los casos HUS muchas veces únicamente se consigue aislar la cepa en los coprocultivos del prodromo de diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin lugar a dudas el medio mejor para recuperar y aislar las cepas STEC es el agar MacConkey con telurito y cefixima (CT-SMAC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Este medio es adecuado para las cepas del serotipo O157:H7 (no fermentadoras de sorbitol y beta-glucuronidasa negativas) y también para los serotipos eae+ incluidos en el seropatotipo B (fermentadores de sorbitol y beta-glucuronidasa positivos), y para la cepa O104:H4 del brote (fermentadora de sorbitol y beta-glucuronidasa positiva). No obstante, en este medio no crecen las cepas del serotipo O157:H- fermentadoras de sorbitol y beta-glucuronidasa positivas que son muy virulentas y abundan especialmente en Alemania. Estas cepas y el resto de las cepas STEC no O157 sin la isla de patogenicidad LEE se pueden recuperar en agar MacConkey clásico con lactosa, que también es adecuado para el aislamiento de ECEP, ETEC, EIEC y EAEC. Para la cepa O104:H4 del brote también se puede emplear un medio selectivo para cepas productoras de BLEE, pero este tipo de medios no son adecuados para aislar la mayoría de las cepas de otros serotipos STEC (incluidas las O157:H7 y O26:H11) ya que no producen BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.En el LREC-USC nosotros empleamos una técnica de PCR convencional para detectar los genes stx1 y stx2 utilizando el ADN extraído de mezcla de cultivos obtenidos a partir de la zona de crecimiento confluente de las placas de agar MacConkey y CT-SMAC. En caso positivo posteriormente se deben localizar las colonias STEC y para ello examinamos primero un pool formado por unas diez colonias entre las que normalmente se van a encontrar varias positivas. La gran ventaja de la PCR es que también permite saber si la cepa posee el gen eae asociado con los seropatotipos A y B más virulentos, establecer si es enteroagregativa e incluso serotipar molecularmente la cepa.Otros grupos emplean una PCR en tiempo real, un procedimiento que ya está disponible comercialmente. Según nuestra información al menos cinco casas comerciales tienen disponibles kits que permite detectar los genes stx1 y stx2 (TaqMan VT1 y VT2 assays, Applied Biosystems-Life Technologies; Mericon VTEC stx1/2 kit, Qiagen; PCRFast VTEC stx1/2, Nova-Tec Immundiagnostica GMBH; EHEC Real Time PCR kit DNA I-II, Gentaur Molecular Products; PCR kit Muta-Fast VTEC stx1/2, Immundiagnostik), e incluso existe un kit para detectar específicamente la cepa O104:H4 en alimentos basada en el protocolo propuesto por el Laboratorio Europeo de Referencia de E. coli del Istituto Superiore di Sanità de Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> (TaqMan O104:H4 assay, Applied Biosystems-Life Technologies). También está disponible un kit para detectar por hibridación los genes stx1, stx2 y eae (GenoType EHEC, Hain Lifescience). Por su parte, los arrays de ADN permiten detectar a la vez numerosos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,48</a>. El desarrollado por Bugarel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> basado en la tecnología GeneDisc permite detectar 15 genes de virulencia, 12 genes de antígenos O y 7 genes de antígenos H, y permite determinar el potencial de virulencia de la cepa y los serotipos de mayor interés clínico. Posiblemente en los próximos meses la oferta disponible de métodos genéticos aumente de forma muy significativa.Otra posibilidad es utilizar un método inmunológico capaz de detectar las diferentes variedades de toxinas Stx1 y Stx2. El CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> ha aprobado varios que tienen una sensibilidad y especificidad muy elevadas: BioStar OIA Shigatoxin (Inverness Medical Professional Diagnostics), Duopath Verotoxins (Merck), ImmunoCardSTAT EHEC (Meridian Diagnostics) y Premier EHEC (Meridian Diagnostics). Otro que tiene también buenas referencias es el VTEC-RPLA (Denka Seiken)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En el LREC-USC hemos trabajado con uno de ellos (ELISA de Premier EHEC) y nuestra experiencia es muy positiva ya que hemos encontrado una correlación muy buen con el ensayo de PCR convencional. Como el CDC, recomendamos utilizar dichos ensayos inmunológicos para ensayar los cultivos (zona de crecimiento confluente de la placa de CT-SMAC), mejor que para detectar directamente las toxinas en heces. Recientemente Feng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> han demostrado que los ensayos inmunológicos no detectan todas los subtipos de Stx conocidas. Los cuatro ensayados (VTEC-RPLA, ImmunoCardSTAT, Premier EHEC y ProsSpecT) fallaron en detectar los subtipos Stx2b, Stx2c, Stx2e, y Stx2g, tres de ellos el subtipo Stx2f y dos el subtipo Stx1c. No obstante, los cuatro son capaces de detectar los subtipos Stx2a y Stx2d que son los más importantes ya que son producidas normalmente por las cepas de los serotipos más virulentos.Por supuesto, también coincido con el CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> en la necesidad de que las cepas STEC aisladas deban ser enviadas a un laboratorio de referencia de E. coli para que se pueda completar su caracterización, incluyendo la determinación del serotipo O:H, la secuencia tipo por MLST y el perfil de macrorrestricción con el enzima XbaI por PFGE, y compararlas con las cepas aisladas con anterioridad en España. En nuestro país las cepas se podrían enviar al Centro Nacional de Microbiología (CNM) y al LREC-USC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.El WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Escherichia and Klepsiella (Staten Serum Institut, Copenhague) y el EU Reference Laboratory for E. coli (Istituto Superiore di Sanitá, Roma) tienen un programa de calidad externo (VTEC International External Quality Assurance) apoyado por el ECDPC, en que ha participado nuestro laboratorio y el CNM y otros 43 laboratorios de 38 países que controla especialmente las capacidades de serotipado, determinación de los subtipos de Stx1 y Stx2, y del gen eae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.¿Pero también se tendría que realizar el diagnóstico de otros patotipos de E. coli diarreagénicos?En los coprocultivos de pacientes con gastroenteritis aguda realizados en colaboración con la Unidad de Microbiología Clínica del Hospital Lucus Augusti de Lugo durante el año 2011 la prevalencia de enteropatógenos bacterianos fue: EPEC atípicos eae+ (12,6%); Campylobacer jejuni (7,1%), Salmonella serotipo Typhimurium (3,3%), Salmonella serotipo Typhimurium (3,1%), STEC/VTEC (1,8%), EAEC (1,2%), EPEC típicos eae+ y bfpA+ (0,9%), Yersinia enterocolitica (0,6%), ETEC (0,3%), Aeromona hydrophila (0,2%), Shigella (0%) y EIEC (0%).Es evidente que también se debería abordar el diagnóstico de los otros patotipos de E. coli diarreagénicos, pero vayamos paso a paso. Lo mismo que con el patotipo STEC/VTEC/EHEC las cepas de los otros patotipos pertenecen a múltiples serotipos que presentan un potencial de virulencia y una significación clínica muy variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,35,36,50,51,52</a>. Especialmente problemático es el caso representado por el patotipo EPEC atípico, ya que aunque han provocado algunos brotes con cientos de pacientes implicados, también se aíslan con frecuencia en coprocultivos de controles sanos.Su detección se tiene que realizar por métodos genéticos (PCR convencional, PCR en tiempo real, hibridación y arrays de ADN). En el LREC-USC nosotros empleamos una técnica de PCR convencional para detectar ECEP típicos y atípicos, ETEC, EIEC y EAEC utilizando el ADN extraído de cultivos obtenidos a partir de la zona de crecimiento confluente de la placa de agar MacConkey<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,43</a>. Ya hay disponibles varios kits comerciales para detectar todos los patotipos de E. coli diarreagénicos (Gentaur Molecular Products) y seguro que en los próximos años dispondremos de nuevos kits moleculares que permitirán realizar su detección de forma rápida, simple y económica." 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La cepa además presenta varios factores de virulencia de cepas de E.coli patógenas extraintestinales y ha adquirido resistencia a numerosos antibióticos, incluidas las cefalosporinas de tercera generación, ya que presenta un plásmido que lleva genes que codifican para las β-lactamasas TEM-1 y CTX-M-15. Hay muy pocos reportajes previos sobre el serotipo O104:H4; es muy raro en humanos y nunca se detectó en animales ni alimentos. Una vez que se conoció el serotipo de la cepa del brote alemán se desarrollaron métodos específicos para su detección basados en PCR convencional y en tiempo real. Datos de Galicia sugieren que el serotipo STEC O157:H7 causa más de 500 casos de infección por año y que los STEC no-O157 más de 2.000 casos en España. 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Escherichia coli enteroagregativa O104:H4-ST678 productora de Stx2a. ¡Diagnóstico microbiológico ya, de este y otros serotipos de STEC/VTEC!

Stx2a-producing enteroaggregative Escherichia coli O104:H4-ST678. Microbiological diagnostic already, for this and other STEC/VTEC serotypes!

Jorge Blanco

Laboratorio de Referencia de E.coli (LREC), Departamento de Microbioloxía e Parasitoloxía, Universidade de Santiago de Compostela (USC), Campus de Lugo, España

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Aunque las cepas STEC pertenecen a una amplia variedad de serotipos &#40;varios cientos&#41;&#44; el m&#225;s frecuente y virulento es el O157&#58;H7&#44; seguido del O26&#58;H11 &#40;<a href="http://www.usc.es/ecoli/SEROTIPOSHUM.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;usc&#46;es&#47;ecoli&#47;SEROTIPOSHUM&#46;htm</a>&#41;&#46; Las cepas elaboran dos potentes citotoxinas denominadas toxinas Shiga&#47;verotoxinas &#40;Stx1&#47;VT1 y Stx2&#47;VT2&#41; que est&#225;n codificadas en el genoma de profagos&#46; Existen tres subtipos de Stx1 &#40;a&#44; c y d&#41; y siete de Stx2 &#40;a&#44;b&#44;c&#44;d&#44;e&#44;f&#44;g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas del patotipo STEC poseen otros factores de virulencia adicionales&#44; siendo el m&#225;s importante una prote&#237;na denominada intimina que es responsable de la &#237;ntima adhesi&#243;n de las bacterias al epitelio intestinal y de la lesi&#243;n de adhesi&#243;n y borrado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;attaching and effacing&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; La intimina &#40;prote&#237;na de la membrana externa&#41; se encuentra codificada en el gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span>&#44; que forma parte de la isla de patogenicidad cromos&#243;mica locus for enterocyte effacement &#40;LEE&#41;&#46; Las patolog&#237;as severas en seres humanos se asocian normalmente con las cepas eae&#43; de los seropatotipos A y B&#44; a las que normalmente se clasifican como enterohemorr&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15&#44;16</span></a>&#46; La intimina se une al receptor Tir que la bacteria transloca al enterocito por medio de un sistema de secreci&#243;n tipo III &#40;TTSS&#41;&#44; que utiliza para para inyectar numerosos prote&#237;nas efectoras &#40;tanto codificadas en la isla LEE como en otros genes&#41; desde el citoplasma bacteriano a los enterocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karmali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> han propuesto clasificar los serotipos de las cepas STEC en cinco seropatotipos&#44; atendiendo a su incidencia y asociaci&#243;n con casos de HUS y brotes&#46; El seropatotipo A incluye cepas altamente virulentas de los serotipos O157&#58;H7 &#40;no fermentadoras de sorbitol&#41; y O157&#58;H- &#40;H-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no m&#243;viles&#59; fermentadoras de sorbitol&#41; causantes de numerosos brotes y frecuentemente asociadas con HUS&#46; El seropatotipo B incluye serotipos que han causado brotes ocasionales y son relativamente comunes en casos HUS y HC &#40;O26&#58;H11&#44; O103&#58;H2&#44; O111&#58;H8&#44;H-&#44; O121&#58;H19&#44; O145&#58;H-&#41;&#46; El seropatotipo C incluye serotipos no responsables de brotes pero que se han aislado de pacientes con HUS y HC &#40;O5&#58;H-&#44; O91&#58;H21&#44; O104&#58;H21&#44; O113&#58;H21&#44; O121&#58;H-&#44; O165&#58;H25 y otros&#41;&#46; El seropatotipo D incluye serotipos que nunca se han asociado con HUS&#44; pero que s&#237; se han aislados de pacientes con patolog&#237;as menos graves &#40;diarrea y HC&#41; &#40;O7&#58;H4&#44; O69&#58;H11&#44; O103&#58;H25&#44; O113&#58;H4&#44; O117&#58;H7&#44; O119&#58;H25&#44; O132&#58;H-&#44; O146&#58;H21&#44; O171&#58;H2&#44; O172&#58;H-&#44; O174&#58;H8 y otros&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; el seropatotipo E incluye muchos serotipos aislados de animales&#44; alimentos y del medioambiente no implicados nunca con casos cl&#237;nicos&#47;enfermedad en humanos&#46; Es por lo tanto muy importante determinar el serotipo de la cepa STEC para poder saber el riesgo patog&#233;nico potencial de la misma&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cepa enteroagregativa O104&#58;H4 Stx2a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 26 de julio 2011 el Instituto Robert Koch de Berl&#237;n daba por finalizado el brote que m&#225;s casos HUS ha producido en el mundo hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Entre el 1 de mayo y el 4 de julio se registraron en Alemania 852 casos HUS y 3&#46;469 casos de diarreas&#47;CH&#44; falleciendo 50 pacientes &#40;incluidos 32 con HUS&#41;&#46; Seg&#250;n los datos del European Centre for Disease Prevention and Control &#40;ECDPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en otros 13 pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea se produjeron 49 casos de HUS y 76 casos de diarrea&#47;CH&#44; incluidos 8 casos HUS del brote de Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y los dos casos espor&#225;dicos de Espa&#241;a&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se detectaron algunos casos en EE&#46;UU&#46; y Canad&#225; en pacientes que hab&#237;an visitado Alemania&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cepa hipervirulenta causante de los brotes de Alemania y Francia es una cepa at&#237;pica en muchos aspectos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una cepa h&#237;brida de dos patotipos ya que es a la vez enteroagregativa y productora de la toxina Shiga del subtipo Stx2a&#46; La combinaci&#243;n de genes de virulencia de estos patotipos no es frecuente y previamente se hab&#237;a observado en una cepa del serotipo O111&#58;H2 responsable de un peque&#241;o brote en ni&#241;os con HUS ocurrido en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertenece a un serotipo &#40;O104&#58;H4&#41; muy raramente aislado hasta la fecha en pacientes humanos y nunca observado en cepas aisladas de animales ni de alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Tenemos referencias de este serotipo en cepas STEC aisladas en Alemania &#40;2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; Francia &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; Corea &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; Rep&#250;blica de Georgia &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; Italia &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y Finlandia &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las cepas de Alemania&#44; Rep&#250;blica de Georgia&#44; Italia y Finlandia sabemos que tambi&#233;n eran enteroagregativas y productoras de Stx2a&#46; La cepa de Corea no es enteroagregativa y produce Stx1 y Stx2&#46; Por el momento se desconoce si la cepa de Francia es enteroagregativa&#46; Tambi&#233;n se han aislado cepas enteroagregativas del serotipo O104&#58;H4&#44; pero no productoras de toxinas Shiga&#44; en la Rep&#250;blica Centroafricana &#40;1995&#47;1996&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; Dinamarca &#40;2000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y recientemente en la Rep&#250;blica de Mal&#237; &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y Espa&#241;a &#40;1996&#41; &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carece de la isla de patogenicidad LEE que lleva el gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span> que est&#225; presente en las cepas STEC m&#225;s virulentas de los seropatotipos A y B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se diferencia de la mayor&#237;a de las cepas de STEC&#44; en que es multirresistente&#44; siendo productora de la beta-lactamasa de espectro extendido CTX-M-15 tambi&#233;n presente en el clon intercontinental O25b&#58;H4-ST131<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de genes de virulencia de STEC y EAEC&#44; la cepa del brote posee factores de virulencia de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> pat&#243;genas extraintestinales &#40;ExPEC&#41; que tambi&#233;n est&#225;n presentes en cepas del clon O25b&#58;H4-ST131<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no tuvi&#233;ramos claro que existe una gran plasticidad en el genoma de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; estar&#237;amos pensando en que una cepa que combina tantos genes de virulencia y de resistencia no podr&#237;a ser m&#225;s que el fruto de la ingenier&#237;a gen&#233;tica&#46; Pero no hay ning&#250;n dato que apoye dicha hip&#243;tesis&#44; y todo parece indicar que es una de las miles de cepas que emergen continuamente como consecuencia de la transferencia horizontal de genes &#40;fagos&#44; pl&#225;smidos y transposones&#41; y deleciones&#44; y es seleccionada por la presi&#243;n antibi&#243;tica&#46; El genoma de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> contiene entre 4&#46;200 y 5&#46;500 genes&#44; con menos de 2&#46;000 genes conservados &#40;core genome&#41;&#46; Su pan-genome &#40;repertorio gen&#233;tico de la especie&#41; es enorme y consiste en al menos 20&#46;000 genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Una de las lecciones del brote es la capacidad de especies como <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> de generar nuevas combinaciones de genes que conducen a la emergencia de cepas muy agresivas que adem&#225;s pueden ser resistentes a los antibi&#243;ticos de mayor utilidad cl&#237;nica&#46; Hasta ahora&#44; parec&#237;a que exist&#237;a una cierta incompatibilidad entre los genes de resistencia y los genes de virulencia&#44; pero la reciente emergencia del grupo clonal ExPEC O25b&#58;H4-B2-ST131 y de la cepa actual STEAEC O104&#58;H4-B1-ST678 supone un nuevo desaf&#237;o&#46; Curiosamente estas cepas comparten el ant&#237;geno flagelar H4 y el enzima CTX-M-15&#46; No obstante&#44; es necesario precisar que el tratamiento antibi&#243;tico en las infecciones causadas por cepas STEC est&#225; generalmente contraindicado&#44; ya que el antibi&#243;tico puede inducir a la cepa a producir una mayor cantidad de toxinas Shiga&#44; aumentando el riesgo de presentaci&#243;n de HUS&#46; De hecho&#44; se ha podido demostrar que las quinolonas promocionan la producci&#243;n de Stx2a por parte de la cepa O104&#58;H4 del brote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Pero cu&#225;l es el origen de la cepa enteroagregativa O104&#58;H4 Stx2a&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que es una cepa nueva probablemente de origen humano que ha emergido recientemente a partir de una cepa enteroagregativa &#40;EAEC&#41; del serotipo O104&#58;H4 que ha adquirido un fago portador del gen <span class="elsevierStyleItalic">stx2a</span> a partir de una cepa STEC&#46; A partir de otra cepa adquirir&#237;a el pl&#225;smido que codifica para el enzima CTX-M-15&#46; Esto se ha deducido despu&#233;s de comparar el genoma completo de varios aislados de la cepa del brote alem&#225;n con el genoma de cepas enteroagregativas del serotipo O104&#58;H4 y de otros serotipos&#44; y con el genoma de cepas de otros patotipos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> diarreag&#233;nicos &#40;ETEC&#44; EPEC&#44; EIEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31&#8211;33</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cepas de EAEC causan diarreas de larga duraci&#243;n principalmente en ni&#241;os y viajeros de pa&#237;ses del tercer mundo&#44; pero tambi&#233;n son una causa significativa de diarrea en Europa&#44; incluida Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>&#46; Su reservorio son &#250;nicamente los seres humanos&#46; Presentan un pl&#225;smido &#40;pAA&#41; que codifica para una adhesina fimbrial que es responsable del patr&#243;n de adherencia enteroagregativa a c&#233;lulas HEp-II y al epitelio intestinal&#46; La cepa responsable del brote actual posee la fimbria AAF&#47;I&#44; mientras que la cepa enteroagregativa y productora de Stx2a aislada en Alemania en el a&#241;o 2001 pose&#237;a la fimbria AAF&#47;III y era sensible a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Por qu&#233; la cepa enteroagregativa O104&#58;H4 Stx2a es tan virulenta&#63;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que no sorprende el grado de virulencia de la cepa si tenemos en cuenta el gran arsenal de genes de virulencia que tiene la cepa del brote&#46; Pero se desconoce el porqu&#233; la cepa O104&#58;H4 es tan virulenta&#46; Se ha especulado con que su capacidad enteroagregativa le permita colonizar mejor el epitelio intestinal y con que tenga mecanismos que le permitan producir o liberar m&#225;s cantidad de toxina Stx2a&#46; Tiene por lo menos tres adhesinas &#40;AAF&#47;I&#44; LPF-lpfAO26 e Iha&#41;&#44; dos sider&#243;foros &#40;aerobactina y yersiniabactina&#41; y tres tipos de proteasas SPATE &#40;Pic&#44; Sig A y SepA&#41;&#46; La combinaci&#243;n de estos tres tipos de proteasas se da en muy pocas cepas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Semillas de fenogreco importadas de Egipto principales sospechosas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigaciones epidemiol&#243;gicas apoyan la hip&#243;tesis de que los brotes de Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> est&#225;n relacionados&#44; ya que han sido causados por la misma cepa y por el mismo alimento&#58; brotes obtenidos a partir de semillas de fenogreco importadas de Egipto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El veh&#237;culo m&#225;s frecuente en los brotes causados por STEC es la carne de vacuno poco cocinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os cada vez son m&#225;s los brotes causados por productos vegetales&#44; especialmente de ensaladas y brotes de diferentes semillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Curiosamente el brote m&#225;s grande en n&#250;mero de casos de diarrea y CH fue producido por un STEC O157&#58;H7 en el a&#241;o 1996 en la ciudad de Sakai &#40;Osaka&#44; Jap&#243;n&#41; y se asoci&#243; con el consumo de brotes de r&#225;bano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las cepas EAEC tambi&#233;n han causado varios brotes asociados con el consume de brotes&#44; incluyendo un brote por el serotipo ONT&#58;H10 sucedido en el Jap&#243;n en 1993 que afect&#243; a m&#225;s de 2&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En estudios futuros se deber&#225; examinar si las cepas enteroagregativas tienen mecanismos especiales que le permitan adherirse a la superficie de los vegetales&#46; Lo que es evidente que las condiciones de producci&#243;n de los brotes &#40;humedad y temperatura&#41; favorecen el crecimiento de los microorganismos contaminantes&#46; Se desconoce c&#243;mo han podido contaminarse las semillas&#44; pero se supone que puede haberse debido al empleo de agua de riego contaminada con aguas residuales de origen humano&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el n&#250;mero de mujeres afectadas sea mucho mayor de lo normal con respecto a otros brotes por STEC&#44; donde los ni&#241;os eran los principalmente afectados&#44; se relaciona fundamentalmente con los h&#225;bitos culinarios&#44; ya que las mujeres consumen mucho m&#225;s ensaladas con brotes que los ni&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contagios persona-persona y portadores asintom&#225;ticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta a los contagios persona-persona v&#237;a fecal oral&#44; recordar que el contagio es mucho m&#225;s frecuente que en otros tipos de infecciones intestinales&#44; ya que la dosis infectiva de las cepas STEC es muy baja &#40;se estima que es de tan solo 100 a 200 bacterias&#41;&#46; Por lo tanto&#44; es necesario aislar al paciente y tomar las medidas oportunas para evitar que se contagien los familiares y el personal sanitario&#46; Especial cuidado hay que tener con los ni&#241;os peque&#241;os&#44; si la afectada es su madre&#46; Tambi&#233;n se han producido contagios en el personal de laboratorios de diagn&#243;stico&#44; por lo que se deben extremar las medidas de seguridad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la cepa O104&#58;H4 puede provocar patolog&#237;as severas&#44; como CH y HUS&#44; en muchos casos &#250;nicamente provoca diarreas autolimitadas que remiten espont&#225;neamente despu&#233;s de unos pocos d&#237;as&#44; siendo frecuentes los portadores asintom&#225;ticos&#46; En este sentido&#44; actualmente provoca preocupaci&#243;n la posible existencia de portadores de larga duraci&#243;n especialmente entre los manipuladores de alimentos&#46; Nosotros hemos observado varios casos en los que los pacientes infectados con diferentes serotipos de STEC continuaban eliminando la misma cepa durante m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses sin presentar ning&#250;n tipo de sintomatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la cepa enteroagregativa O104&#58;H4 Stx2a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; comentar que inmediatamente que se conocieron las caracter&#237;sticas de la cepa del brote varios centros &#40;Instituto Robert Koch de Berl&#237;n&#44; German National Consulting Laboratory for HUS of M&#252;nster University&#44; European Reference Laboratory for <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> de Roma&#41;&#44; desarrollaron m&#233;todos basados en PCR convencional y en tiempo real para su detecci&#243;n en muestras cl&#237;nicas y alimentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;42</span></a>&#46; En el LREC-USC tambi&#233;n desarrollamos una PCR convencional para detectar los genes que codifican los ant&#237;genos O104 y H4 que validamos internamente en menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semana con cepas pertenecientes a los ant&#237;genos O &#40;O1 a O181&#41; y H &#40;H1 a H56&#41; reconocidos&#44; y que empleamos para demostrar la ausencia de la cepa enteroagregativa O104&#58;H4 Stx2a en las muestras de pepinos producidos en Andaluc&#237;a se&#241;alados err&#243;neamente e injustificadamente como sospechosos de ser el veh&#237;culo del brote de Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Se pudo y se debi&#243; evitar la llamada crisis del pepino</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que las autoridades alemanas cometieron un grave error al acusar precipitadamente a los pepinos producidos en Andaluc&#237;a como causantes del gran brote de Alemania&#46; Se basaban en las encuestas epidemiol&#243;gicas que implicaban inicialmente a tomates&#44; pepinos y brotes&#44; y en el hecho de haber aislado una cepa STEC de un pepino espa&#241;ol del mercado de Hamburgo&#46; Posteriormente se comprobar&#237;a que dicha cepa pertenec&#237;a a otro serotipo &#40;O8&#58;H19&#41; incluido en el seropatotipo E&#46; Simplemente habr&#237;a que haber esperado 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas para saber si su serotipo y patr&#243;n de bandas obtenido por electroforesis en campos pulsantes &#40;PFGE&#41; era el mismo que el de la cepa O104&#58;H4 responsable del brote&#46; Adem&#225;s&#44; la UE lanz&#243; la alerta antes de que el Laboratorio de Referencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> para alimentos alem&#225;n &#40;German National Reference Center for <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; Federal Institute for Risk Assessment&#44; BfR&#44; Berl&#237;n&#41; determinase el serotipo de la cepa aislada de los pepinos espa&#241;oles&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las hortalizas producidas en Espa&#241;a tienen una buena calidad higi&#233;nico-sanitaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de demostrar que los pepinos producidos en Espa&#241;a estaban libres de la cepa STEAEC O104&#58;H4 y que ten&#237;an una calidad higi&#233;nico-sanitaria excelente &#40;menos de 10 ufc de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> por gramo&#41;&#44; realizamos un amplio muestreo en hortalizas producidas en nuestro pa&#237;s y puestas a la venta en grandes superficies y peque&#241;os establecimientos comerciales&#46; Se procesaron 200 muestras de hortalizas &#40;junio y julio de 2011&#41;&#44; resultando todas negativas para la cepa hipervirulenta del serotipo O104&#58;H4 y &#250;nicamente 1 &#40;0&#44;5&#37;&#41; de verdura positiva para una cepa del serotipo O146&#58;H21 &#40;con los genes <span class="elsevierStyleItalic">stx1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stx2</span>&#41; considerado de baja virulencia &#40;categor&#237;a D&#41;&#46; A pesar del caso positivo detectado la calidad higi&#233;nico sanitaria de las hortalizas result&#243; ser muy buena&#44; ya que 195 &#40;98&#37;&#41; de las muestras presentaron menos de 10 ufc de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> por gramo&#46; No obstante&#44; es evidente que debe seguir recomend&#225;ndose que se laven bien los vegetales antes de su consumo en fresco&#46; Algo que nos preocupaba mucho eran las ensaladas que vienen en bolsas listas para consumir sin lavar&#44; pero afortunadamente las 41 muestreadas resultaron todas negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Es urgente iniciar la b&#250;squeda de las cepas STEC en coprocultivos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguramente&#44; los microbi&#243;logos cl&#237;nicos se est&#225;n planteando en estos momentos la necesidad de realizar la detecci&#243;n de la cepa O104&#58;H4 y de otros tipo de cepas enterohemorr&#225;gicas &#40;especialmente&#44; las de los serotipos responsables de la mayor&#237;a de los casos HUS&#44; los seropatotipos A y B&#41;&#46; Es evidente que es ahora o nunca&#46; Hay una cepa hipervirulenta que est&#225; circulando y que podr&#237;a ocasionar problemas muy graves&#44; y nuestros hospitales deben estar preparados para realizar su diagn&#243;stico&#46; Coincido con la recomendaci&#243;n del CDC de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en que se realice la detecci&#243;n de todos los serotipos de STEC&#44; tanto del O157&#58;H7 como de los no-O157&#44; en todo tipo de diarreas comunitarias&#46; Tanto en las diarreas sanguinolentas como en las acuosas&#44; e incluso en las consideradas como posibles diarreas v&#237;ricas y a lo largo de todo el a&#241;o&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2007&#44; la incidencia por 100&#46;000 habitantes de infecciones por STEC O157&#58;H7 y no O157 en EE&#46;UU&#46; era de 1&#44;19 y 0&#44;59&#44; respectivamente&#46; En la UE&#44; la incidencia en 2006&#47;2007 era 1&#44;1 y 0&#44;6&#44; respectivamente&#46; El 70&#37; de las infecciones en EE&#46;UU&#46; eran atribuidas al serotipo O157&#58;H7&#44; mientras que en Europa &#250;nicamente el 50&#37;&#46; Se estima que las cepas STEC producen en EE&#46;UU&#46; m&#225;s de cien mil casos de infecci&#243;n por a&#241;o &#40;73&#46;500 por el serotipo O157&#58;H7 y 37&#46;000 por otros serotipos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En al a&#241;o 2000 el 95&#37; de los laboratorios realizaban el diagn&#243;stico del serotipo O157&#58;H7 y tan solo el 3&#37; usaban un m&#233;todo que permit&#237;a detectar los no-O157&#46; Los datos del a&#241;o 2008 muestran que eran ya el 35&#37; los laboratorios que realizaban la detecci&#243;n de todas las cepas STEC en EE&#46;UU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Entre los a&#241;os 2005 a 2009&#44; los estados miembros de la UE han comunicado 16&#46;263 casos confirmados de infecciones por cepas STEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Concretamente en el a&#241;o 2009&#44; se comunicaron 3&#46;573 casos&#46; Los estados que comunicaron m&#225;s de 100 casos en dicho a&#241;o fueron&#58; Dinamarca &#40;160 casos&#41;&#44; Alemania &#40;878 casos&#41;&#44; Irlanda &#40;237 casos&#41;&#44; Holanda &#40;313 casos&#41;&#44; Suecia &#40;228 casos&#41; y el Reino Unido &#40;1&#46;339 casos&#41;&#46; En el a&#241;o 2009&#44; la tasa de notificaci&#243;n por 100&#46;000 habitantes era de 0&#44;75&#46; Solamente se produjeron entre 2 y 6 muertes anuales por a&#241;o entre 2006 y 2009 en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a &#250;nicamente comunic&#243; 14 casos en el a&#241;o 2009&#44; lo que refleja que posiblemente en la mayor&#237;a de los hospitales espa&#241;oles no se realizaba la detecci&#243;n de las cepas de STEC&#46; El LREC-USC en colaboraci&#243;n con los Servicios de Microbiolog&#237;a del Hospital Lucus Augusti de Lugo y Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela &#40;CHUS&#41; ha realizado la detecci&#243;n de STEC O157&#58;H7 y de otros serotipos en un total de 15&#46;441 coprocultivos entre los a&#241;os 1992 y 2011 usando una PCR convencional que detecta los genes <span class="elsevierStyleItalic">stx1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stx2</span>&#46; Las cepas O157&#58;H7 se aislaron en 76 casos &#40;0&#44;5&#37;&#41; y las no-O157 en 267 casos &#40;1&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;43</span></a>&#46; A partir de estos datos estimamos que actualmente se pueden estar produciendo en Espa&#241;a del orden de 500 infecciones por el serotipo O157&#58;H7 y m&#225;s de 2&#46;000 por cepas de otros serotipos&#46; Creemos que estas cifras son suficientemente significativas y justifican la necesidad de realizar el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 70&#37; de las cepas STEC aisladas de pacientes de Lugo y Santiago de Compostela presentaron el gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span> y aproximadamente el 60&#37; se pudieron englobar en un reducido n&#250;mero de serotipos &#40;O5&#58;H-&#44; O26&#58;H11&#44; O103&#58;H2&#44; O111&#58;H-&#44; O113&#58;H21&#44; O118&#58;H16&#44; O145&#58;H-&#44; O146&#58;H21 y O157&#58;H7&#41; en su mayor&#237;a incluidos dentro de las seropatotipos A y B de Karmali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los serotipos O26&#58;H11 y O157&#58;H7&#44; como ocurre en casi todo el mundo&#44; son los dos m&#225;s frecuentemente aislados en Espa&#241;a&#44; suponiendo m&#225;s del 35&#37; de las cepas STEC&#46; Entre las 368 cepas humanas STEC serotipadas no encontramos ninguna perteneciente al serogrupo O104<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; medios de cultivo y t&#233;cnicas se pueden emplear para detectar las cepas STEC&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo primero remarcar la importancia de recoger la muestra fecal durante los primeros d&#237;as de la diarrea&#44; ya que los coprocultivos se pueden negativizar muy pronto&#46; En los casos HUS muchas veces &#250;nicamente se consigue aislar la cepa en los coprocultivos del prodromo de diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin lugar a dudas el medio mejor para recuperar y aislar las cepas STEC es el agar MacConkey con telurito y cefixima &#40;CT-SMAC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este medio es adecuado para las cepas del serotipo O157&#58;H7 &#40;no fermentadoras de sorbitol y beta-glucuronidasa negativas&#41; y tambi&#233;n para los serotipos eae&#43; incluidos en el seropatotipo B &#40;fermentadores de sorbitol y beta-glucuronidasa positivos&#41;&#44; y para la cepa O104&#58;H4 del brote &#40;fermentadora de sorbitol y beta-glucuronidasa positiva&#41;&#46; No obstante&#44; en este medio no crecen las cepas del serotipo O157&#58;H- fermentadoras de sorbitol y beta-glucuronidasa positivas que son muy virulentas y abundan especialmente en Alemania&#46; Estas cepas y el resto de las cepas STEC no O157 sin la isla de patogenicidad LEE se pueden recuperar en agar MacConkey cl&#225;sico con lactosa&#44; que tambi&#233;n es adecuado para el aislamiento de ECEP&#44; ETEC&#44; EIEC y EAEC&#46; Para la cepa O104&#58;H4 del brote tambi&#233;n se puede emplear un medio selectivo para cepas productoras de BLEE&#44; pero este tipo de medios no son adecuados para aislar la mayor&#237;a de las cepas de otros serotipos STEC &#40;incluidas las O157&#58;H7 y O26&#58;H11&#41; ya que no producen BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LREC-USC nosotros empleamos una t&#233;cnica de PCR convencional para detectar los genes <span class="elsevierStyleItalic">stx1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stx2</span> utilizando el ADN extra&#237;do de mezcla de cultivos obtenidos a partir de la zona de crecimiento confluente de las placas de agar MacConkey y CT-SMAC&#46; En caso positivo posteriormente se deben localizar las colonias STEC y para ello examinamos primero un pool formado por unas diez colonias entre las que normalmente se van a encontrar varias positivas&#46; La gran ventaja de la PCR es que tambi&#233;n permite saber si la cepa posee el gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span> asociado con los seropatotipos A y B m&#225;s virulentos&#44; establecer si es enteroagregativa e incluso serotipar molecularmente la cepa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos emplean una PCR en tiempo real&#44; un procedimiento que ya est&#225; disponible comercialmente&#46; Seg&#250;n nuestra informaci&#243;n al menos cinco casas comerciales tienen disponibles kits que permite detectar los genes <span class="elsevierStyleItalic">stx1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stx2</span> &#40;TaqMan VT1 y VT2 assays&#44; Applied Biosystems-Life Technologies&#59; Mericon VTEC stx1&#47;2 kit&#44; Qiagen&#59; PCRFast VTEC stx1&#47;2&#44; Nova-Tec Immundiagnostica GMBH&#59; EHEC Real Time PCR kit DNA I-II&#44; Gentaur Molecular Products&#59; PCR kit Muta-Fast VTEC stx1&#47;2&#44; Immundiagnostik&#41;&#44; e incluso existe un kit para detectar espec&#237;ficamente la cepa O104&#58;H4 en alimentos basada en el protocolo propuesto por el Laboratorio Europeo de Referencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> del Istituto Superiore di Sanit&#224; de Roma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;TaqMan O104&#58;H4 assay&#44; Applied Biosystems-Life Technologies&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; disponible un kit para detectar por hibridaci&#243;n los genes <span class="elsevierStyleItalic">stx1</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stx2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">eae</span> &#40;GenoType EHEC&#44; Hain Lifescience&#41;&#46; Por su parte&#44; los arrays de ADN permiten detectar a la vez numerosos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;48</span></a>&#46; El desarrollado por Bugarel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> basado en la tecnolog&#237;a GeneDisc permite detectar 15 genes de virulencia&#44; 12 genes de ant&#237;genos O y 7 genes de ant&#237;genos H&#44; y permite determinar el potencial de virulencia de la cepa y los serotipos de mayor inter&#233;s cl&#237;nico&#46; Posiblemente en los pr&#243;ximos meses la oferta disponible de m&#233;todos gen&#233;ticos aumente de forma muy significativa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad es utilizar un m&#233;todo inmunol&#243;gico capaz de detectar las diferentes variedades de toxinas Stx1 y Stx2&#46; El CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> ha aprobado varios que tienen una sensibilidad y especificidad muy elevadas&#58; BioStar OIA Shigatoxin &#40;Inverness Medical Professional Diagnostics&#41;&#44; Duopath Verotoxins &#40;Merck&#41;&#44; ImmunoCardSTAT EHEC &#40;Meridian Diagnostics&#41; y Premier EHEC &#40;Meridian Diagnostics&#41;&#46; Otro que tiene tambi&#233;n buenas referencias es el VTEC-RPLA &#40;Denka Seiken&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el LREC-USC hemos trabajado con uno de ellos &#40;ELISA de Premier EHEC&#41; y nuestra experiencia es muy positiva ya que hemos encontrado una correlaci&#243;n muy buen con el ensayo de PCR convencional&#46; Como el CDC&#44; recomendamos utilizar dichos ensayos inmunol&#243;gicos para ensayar los cultivos &#40;zona de crecimiento confluente de la placa de CT-SMAC&#41;&#44; mejor que para detectar directamente las toxinas en heces&#46; Recientemente Feng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han demostrado que los ensayos inmunol&#243;gicos no detectan todas los subtipos de Stx conocidas&#46; Los cuatro ensayados &#40;VTEC-RPLA&#44; ImmunoCardSTAT&#44; Premier EHEC y ProsSpecT&#41; fallaron en detectar los subtipos Stx2b&#44; Stx2c&#44; Stx2e&#44; y Stx2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; tres de ellos el subtipo Stx2f y dos el subtipo Stx1c&#46; No obstante&#44; los cuatro son capaces de detectar los subtipos Stx2a y Stx2d que son los m&#225;s importantes ya que son producidas normalmente por las cepas de los serotipos m&#225;s virulentos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; tambi&#233;n coincido con el CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en la necesidad de que las cepas STEC aisladas deban ser enviadas a un laboratorio de referencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> para que se pueda completar su caracterizaci&#243;n&#44; incluyendo la determinaci&#243;n del serotipo O&#58;H&#44; la secuencia tipo por MLST y el perfil de macrorrestricci&#243;n con el enzima <span class="elsevierStyleItalic">XbaI</span> por PFGE&#44; y compararlas con las cepas aisladas con anterioridad en Espa&#241;a&#46; En nuestro pa&#237;s las cepas se podr&#237;an enviar al Centro Nacional de Microbiolog&#237;a &#40;CNM&#41; y al LREC-USC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El WHO Collaborating Centre for Reference and Research on <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia</span> and <span class="elsevierStyleItalic">Klepsiella</span> &#40;Staten Serum Institut&#44; Copenhague&#41; y el EU Reference Laboratory for <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> &#40;Istituto Superiore di Sanit&#225;&#44; Roma&#41; tienen un programa de calidad externo &#40;VTEC International External Quality Assurance&#41; apoyado por el ECDPC&#44; en que ha participado nuestro laboratorio y el CNM y otros 43 laboratorios de 38 pa&#237;ses que controla especialmente las capacidades de serotipado&#44; determinaci&#243;n de los subtipos de Stx1 y Stx2&#44; y del gen <span class="elsevierStyleItalic">eae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Pero tambi&#233;n se tendr&#237;a que realizar el diagn&#243;stico de otros patotipos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> diarreag&#233;nicos&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los coprocultivos de pacientes con gastroenteritis aguda realizados en colaboraci&#243;n con la Unidad de Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica del Hospital Lucus Augusti de Lugo durante el a&#241;o 2011 la prevalencia de enteropat&#243;genos bacterianos fue&#58; EPEC at&#237;picos <span class="elsevierStyleItalic">eae&#43;</span> &#40;12&#44;6&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacer jejuni</span> &#40;7&#44;1&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> serotipo Typhimurium &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> serotipo Typhimurium &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#44; STEC&#47;VTEC &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#44; EAEC &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#44; EPEC t&#237;picos <span class="elsevierStyleItalic">eae&#43;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">bfpA&#43;</span> &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia enterocolitica</span> &#40;0&#44;6&#37;&#41;&#44; ETEC &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aeromona hydrophila</span> &#40;0&#44;2&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> &#40;0&#37;&#41; y EIEC &#40;0&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que tambi&#233;n se deber&#237;a abordar el diagn&#243;stico de los otros patotipos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> diarreag&#233;nicos&#44; pero vayamos paso a paso&#46; Lo mismo que con el patotipo STEC&#47;VTEC&#47;EHEC las cepas de los otros patotipos pertenecen a m&#250;ltiples serotipos que presentan un potencial de virulencia y una significaci&#243;n cl&#237;nica muy variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;35&#44;36&#44;50&#44;51&#44;52</span></a>&#46; Especialmente problem&#225;tico es el caso representado por el patotipo EPEC at&#237;pico&#44; ya que aunque han provocado algunos brotes con cientos de pacientes implicados&#44; tambi&#233;n se a&#237;slan con frecuencia en coprocultivos de controles sanos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su detecci&#243;n se tiene que realizar por m&#233;todos gen&#233;ticos &#40;PCR convencional&#44; PCR en tiempo real&#44; hibridaci&#243;n y arrays de ADN&#41;&#46; En el LREC-USC nosotros empleamos una t&#233;cnica de PCR convencional para detectar ECEP t&#237;picos y at&#237;picos&#44; ETEC&#44; EIEC y EAEC utilizando el ADN extra&#237;do de cultivos obtenidos a partir de la zona de crecimiento confluente de la placa de agar MacConkey<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;43</span></a>&#46; Ya hay disponibles varios kits comerciales para detectar todos los patotipos de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> diarreag&#233;nicos &#40;Gentaur Molecular Products&#41; y seguro que en los pr&#243;ximos a&#241;os dispondremos de nuevos kits moleculares que permitir&#225;n realizar su detecci&#243;n de forma r&#225;pida&#44; simple y econ&#243;mica&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2011.09.008

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	625	32	657
2024 Septiembre	1071	59	1130
2024 Agosto	794	22	816
2024 Julio	772	42	814
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2024 Mayo	970	56	1026
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2024 Marzo	875	60	935
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2023 Abril	766	42	808
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2021 Octubre	588	44	632
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2021 Mayo	473	52	525
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2021 Febrero	287	32	319
2021 Enero	256	31	287
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2020 Noviembre	458	32	490
2020 Octubre	305	30	335
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2020 Febrero	387	33	420
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2016 Abril	14	140	154
2016 Marzo	24	125	149
2016 Febrero	29	85	114
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2014 Julio	188	10	198
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2014 Abril	244	8	252
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2013 Diciembre	149	3	152
2013 Noviembre	347	5	352
2013 Octubre	290	6	296
2013 Septiembre	222	18	240
2013 Agosto	193	15	208
2013 Julio	108	9	117
2013 Junio	15	0	15
2013 Mayo	17	0	17
2013 Abril	10	0	10
2013 Marzo	5	0	5
2013 Febrero	1	0	1
2013 Enero	6	0	6
2012 Diciembre	6	0	6
2012 Noviembre	1	0	1
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