Diagnóstico a primera vista
Nódulos subcutáneos en un paciente natural de Nicaragua
Nodular skin lesions in a patient from Nicaragua
Naiara Pérez-Fernándeza,
, Ane Jaka-Morenob, Idoia de la Cabac, Miguel Ángel Goenaga-Sáncheza
Autor para correspondencia
a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España
Leído
9316
Vecesse ha leído el artículo
1344
Total PDF
7972
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0213005X12002601" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2012.07.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-02-01" "aid" => "803" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:114-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4917 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 4228 "PDF" => 679 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0213005X12002595" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2012.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-02-01" "aid" => "802" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:116-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 8055 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 7317 "PDF" => 727 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico a primera vista</span>" "titulo" => "Cestodiasis inusual en infante español" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "117" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Unusual cestodiasis in a Spanish infant" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1810 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 214020 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anillos grávidos teñidos con carmín clorhídrico alcohólico y montados en bálsamo del Canadá (escala: 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carla Muñoz-Antolí, Rita Haro-Blasco, Rafael Toledo, José Guillermo Esteban" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carla" "apellidos" => "Muñoz-Antolí" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rita" "apellidos" => "Haro-Blasco" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Toledo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José Guillermo" "apellidos" => "Esteban" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X12002595?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003100000002/v1_201305081719/S0213005X12002595/v1_201305081719/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213005X13000025" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2013.01.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-02-01" "aid" => "883" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:108-13" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 169183 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 13 "HTML" => 159203 "PDF" => 9967 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica</span>" "titulo" => "Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas de vigilancia" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "113" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "General epidemiology of nosocomial infections. Surveillance systems and programs" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1590 "Ancho" => 1590 "Tamanyo" => 121487 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de las diferentes infecciones nosocomiales.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Zarb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Miquel Pujol, Enric Limón" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Miquel" "apellidos" => "Pujol" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Enric" "apellidos" => "Limón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X13000025?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003100000002/v1_201305081719/S0213005X13000025/v1_201305081719/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Diagnóstico a primera vista</span>" "titulo" => "Nódulos subcutáneos en un paciente natural de Nicaragua" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "114" "paginaFinal" => "115" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Naiara Pérez-Fernández, Ane Jaka-Moreno, Idoia de la Caba, Miguel Ángel Goenaga-Sánchez" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Naiara" "apellidos" => "Pérez-Fernández" "email" => array:1 [ 0 => "naiara.perezfernandez@osakidetza.net" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Ane" "apellidos" => "Jaka-Moreno" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Idoia" "apellidos" => "de la Caba" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Miguel Ángel" "apellidos" => "Goenaga-Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián, Guipúzcoa, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Nodular skin lesions in a patient from Nicaragua" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1306 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 156578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo ulcerado sobre la base del primer dedo de la mano derecha y un segundo nódulo violáceo más proximal. El primero de ellos corresponde a la zona de traumatismo que desencadenó el cuadro meses antes.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 35 años, natural de Nicaragua, residente en España desde hacía 3 años, derivado desde atención primaria a nuestras consultas por lesiones nodulares en el antebrazo derecho. Refería el inicio del cuadro 4 años antes, tras traumatismo con laceración y pérdida de sustancia de mano derecha cuando trabajaba con una cizalla en el campo. Se le realizó limpieza de la herida, pero en los meses siguientes le aparecieron lesiones nodulares de trayectoria ascendente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), algunas ulceradas, con periodos de mejoría y empeoramiento. Recibió diferentes ciclos de antibióticos, sin respuesta. Nunca presentó fiebre ni otros síntomas sistémicos. Se le habían realizado ambulatoriamente serologías de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), rosa de Bengala, lúes, <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y determinación de anticuerpos antinucleares, que fueron negativas. Las funciones renal y hepática, la PCR, la VSG, el hemograma y la fórmula leucocitaria fueron normales. A la exploración presentaba una lesión nodular, eritematosa y ulcerada en el segundo dedo de la mano derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y otros 5 nódulos de menor tamaño que seguían el trayecto de vasos linfáticos hasta el codo de 0,5-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro. Se tomaron muestras para biopsia y cultivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las siguientes 2 semanas le aparecieron nuevas lesiones en el brazo derecho, por lo que se inició tratamiento con itraconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, con la sospecha de esporotricosis linfocutánea. La tinción de Gram, el cultivo anaerobio y de micobacterias fueron negativos. La biopsia cutánea mostró infiltrado inflamatorio granulomatoso en dermis profunda e hipodermis, con células gigantes multinucleadas, células plasmáticas y eosinófilas, sin que se evidenciaran estructuras micóticas con técnicas de PAS, plata y Ziehl. El cultivo en agar de Sabouraud a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C mostró estructuras filamentosas de color parduzco, demostrándose presencia del hongo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii.</span> A las 3 semanas del inicio del itraconazol los nódulos disminuyeron de tamaño, y al completarse 8 semanas de tratamiento las lesiones del antebrazo desaparecieron y las de la mano mostraron franca mejoría. Actualmente se le están realizando controles ambulatorios sin evidencia de progresión de la enfermedad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esporotricosis es una infección subaguda o crónica, causada por el hongo dimorfo <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span>, que se presenta en zonas tropicales y templadas. Se encuentra en la tierra, en las plantas y en el musgo, por lo que suele ser una enfermedad ocupacional de jardineros o granjeros por inoculación directa a través de la piel. Sin embargo, puede darse diseminación zoonótica a partir de gatos y armadillos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. La forma clínica más frecuente (80%) es la linfocutánea. La lesión primaria puede ulcerarse y las lesiones secundarias ascienden a lo largo del drenaje linfático. Otra forma menos frecuente es la osteoarticular, y las manifestaciones graves vienen dadas por la afectación pulmonar a través de la inhalación de conidios (más frecuente en alcohólicos), afectación del sistema nervioso central y la enfermedad diseminada, sobre todo en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El agar de Sabouraud permite el aislamiento inicial de <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span>, y el diagnóstico definitivo lo proporciona el cultivo a temperatura ambiente<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La histopatología suele mostrar infiltrado granulomatoso, pero la visualización de los microorganismos es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El tratamiento de elección en la forma linfocutánea es el itraconazol oral (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) hasta 4 semanas más después de la desaparición de las lesiones (éxito terapéutico del 90-100%) y, en las formas graves, la anfotericina B liposomal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la esporotricosis debe sospecharse en pacientes con nódulos subcutáneos ulcerados que se extienden de forma ascendente, sobre todo si existe antecedente de contacto con la tierra. Aunque infrecuentes, las manifestaciones graves han de tenerse presentes en pacientes inmunodeprimidos para su diagnóstico y tratamiento precoces.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 886 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 103064 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las flechas señalan varios nódulos en la extremidad superior derecha, eritemato-violáceos, de trayectoria ascendente, el más distal de ellos ulcerado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1306 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 156578 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo ulcerado sobre la base del primer dedo de la mano derecha y un segundo nódulo violáceo más proximal. El primero de ellos corresponde a la zona de traumatismo que desencadenó el cuadro meses antes.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Population-based surveillance and a case-control study of risk factors for endemic lymphocutaneous sporotrichosis in Peru" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.M. Lyon" 1 => "S. Zurita" 2 => "J. Casquero" 3 => "W. Holgado" 4 => "J. Guevara" 5 => "M.E. Brandt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/345437" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2003" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12491199" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outbreak of sporotrichosis among tree nursery workers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Hajjeh" 1 => "S. McDonnell" 2 => "S. Reef" 3 => "C. Licitra" 4 => "M. Hankins" 5 => "B. Toth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "1997" "volumen" => "176" "paginaInicial" => "499" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9237718" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sporotrichosis following a rodent bite. A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.A. Frean" 1 => "M. Isaäcson" 2 => "G.B. Miller" 3 => "B.D. Mistry" 4 => "C. Heney" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Mycopathologia" "fecha" => "1991" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1766460" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.A. Kauffman" 1 => "Sporotrichosis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/520190" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1999" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "231" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10476718" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.A. Kauffman" 1 => "B. Bustamante" 2 => "S.W. Chapman" 3 => "P.G. Pappas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/522765" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "1255" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968818" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of cutaneous sporotrichosis with itraconazole-study of 645 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.B. de Lima Barros" 1 => "A.O. Schubach" 2 => "R. de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira" 3 => "E.B. Martins" 4 => "J.L. Teixeira" 5 => "B. Wanke" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/cid/cir245" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2011" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "e200" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628477" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0213005X/0000003100000002/v1_201305081719/S0213005X12002601/v1_201305081719/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8596" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico a primera vista" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000003100000002/v1_201305081719/S0213005X12002601/v1_201305081719/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X12002601?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 22 | 6 | 28 |
| 2024 Septiembre | 63 | 19 | 82 |
| 2024 Agosto | 43 | 10 | 53 |
| 2024 Julio | 48 | 6 | 54 |
| 2024 Junio | 48 | 9 | 57 |
| 2024 Mayo | 56 | 3 | 59 |
| 2024 Abril | 47 | 13 | 60 |
| 2024 Marzo | 69 | 5 | 74 |
| 2024 Febrero | 81 | 12 | 93 |
| 2024 Enero | 74 | 6 | 80 |
| 2023 Diciembre | 62 | 7 | 69 |
| 2023 Noviembre | 93 | 9 | 102 |
| 2023 Octubre | 131 | 10 | 141 |
| 2023 Septiembre | 52 | 4 | 56 |
| 2023 Agosto | 50 | 7 | 57 |
| 2023 Julio | 112 | 4 | 116 |
| 2023 Junio | 83 | 2 | 85 |
| 2023 Mayo | 96 | 7 | 103 |
| 2023 Abril | 88 | 17 | 105 |
| 2023 Marzo | 86 | 12 | 98 |
| 2023 Febrero | 72 | 7 | 79 |
| 2023 Enero | 53 | 4 | 57 |
| 2022 Diciembre | 57 | 18 | 75 |
| 2022 Noviembre | 78 | 9 | 87 |
| 2022 Octubre | 67 | 10 | 77 |
| 2022 Septiembre | 82 | 34 | 116 |
| 2022 Agosto | 77 | 21 | 98 |
| 2022 Julio | 67 | 11 | 78 |
| 2022 Junio | 66 | 22 | 88 |
| 2022 Mayo | 70 | 8 | 78 |
| 2022 Abril | 74 | 12 | 86 |
| 2022 Marzo | 99 | 7 | 106 |
| 2022 Febrero | 114 | 7 | 121 |
| 2022 Enero | 75 | 9 | 84 |
| 2021 Diciembre | 60 | 10 | 70 |
| 2021 Noviembre | 63 | 13 | 76 |
| 2021 Octubre | 65 | 18 | 83 |
| 2021 Septiembre | 61 | 18 | 79 |
| 2021 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2021 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2021 Junio | 52 | 10 | 62 |
| 2021 Mayo | 105 | 4 | 109 |
| 2021 Abril | 97 | 25 | 122 |
| 2021 Marzo | 86 | 23 | 109 |
| 2021 Febrero | 63 | 15 | 78 |
| 2021 Enero | 44 | 26 | 70 |
| 2020 Diciembre | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Noviembre | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Octubre | 36 | 12 | 48 |
| 2020 Septiembre | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Agosto | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Julio | 38 | 13 | 51 |
| 2020 Junio | 26 | 15 | 41 |
| 2020 Mayo | 78 | 18 | 96 |
| 2020 Abril | 63 | 9 | 72 |
| 2020 Marzo | 50 | 13 | 63 |
| 2020 Febrero | 58 | 7 | 65 |
| 2020 Enero | 54 | 30 | 84 |
| 2019 Diciembre | 57 | 23 | 80 |
| 2019 Noviembre | 44 | 19 | 63 |
| 2019 Octubre | 46 | 13 | 59 |
| 2019 Septiembre | 63 | 15 | 78 |
| 2019 Agosto | 40 | 16 | 56 |
| 2019 Julio | 37 | 24 | 61 |
| 2019 Junio | 51 | 22 | 73 |
| 2019 Mayo | 122 | 42 | 164 |
| 2019 Abril | 94 | 32 | 126 |
| 2019 Marzo | 26 | 17 | 43 |
| 2019 Febrero | 61 | 5 | 66 |
| 2019 Enero | 22 | 12 | 34 |
| 2018 Diciembre | 28 | 2 | 30 |
| 2018 Noviembre | 21 | 11 | 32 |
| 2018 Octubre | 65 | 2 | 67 |
| 2018 Septiembre | 30 | 11 | 41 |
| 2018 Agosto | 14 | 7 | 21 |
| 2018 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Junio | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Mayo | 15 | 8 | 23 |
| 2018 Abril | 16 | 1 | 17 |
| 2018 Marzo | 16 | 2 | 18 |
| 2018 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Octubre | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Septiembre | 22 | 2 | 24 |
| 2017 Agosto | 26 | 5 | 31 |
| 2017 Julio | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Junio | 14 | 23 | 37 |
| 2017 Mayo | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Abril | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Marzo | 22 | 10 | 32 |
| 2017 Febrero | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Enero | 64 | 4 | 68 |
| 2016 Diciembre | 46 | 5 | 51 |
| 2016 Noviembre | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Octubre | 68 | 8 | 76 |
| 2016 Septiembre | 83 | 3 | 86 |
| 2016 Agosto | 46 | 4 | 50 |
| 2016 Julio | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Junio | 57 | 13 | 70 |
| 2016 Mayo | 56 | 20 | 76 |
| 2016 Abril | 62 | 13 | 75 |
| 2016 Marzo | 49 | 10 | 59 |
| 2016 Febrero | 64 | 10 | 74 |
| 2016 Enero | 46 | 8 | 54 |
| 2015 Diciembre | 41 | 11 | 52 |
| 2015 Noviembre | 49 | 6 | 55 |
| 2015 Octubre | 64 | 10 | 74 |
| 2015 Septiembre | 46 | 7 | 53 |
| 2015 Agosto | 77 | 5 | 82 |
| 2015 Julio | 86 | 2 | 88 |
| 2015 Junio | 52 | 3 | 55 |
| 2015 Mayo | 56 | 5 | 61 |
| 2015 Abril | 37 | 15 | 52 |
| 2015 Marzo | 67 | 17 | 84 |
| 2015 Febrero | 66 | 14 | 80 |
| 2015 Enero | 50 | 14 | 64 |
| 2014 Diciembre | 82 | 6 | 88 |
| 2014 Noviembre | 49 | 1 | 50 |
| 2014 Octubre | 49 | 6 | 55 |
| 2014 Septiembre | 59 | 4 | 63 |
| 2014 Agosto | 53 | 3 | 56 |
| 2014 Julio | 82 | 5 | 87 |
| 2014 Junio | 91 | 1 | 92 |
| 2014 Mayo | 58 | 2 | 60 |
| 2014 Abril | 34 | 6 | 40 |
| 2014 Marzo | 81 | 4 | 85 |
| 2014 Febrero | 84 | 4 | 88 |
| 2014 Enero | 76 | 4 | 80 |
| 2013 Diciembre | 69 | 6 | 75 |
| 2013 Noviembre | 92 | 3 | 95 |
| 2013 Octubre | 80 | 5 | 85 |
| 2013 Septiembre | 69 | 6 | 75 |
| 2013 Agosto | 84 | 12 | 96 |
| 2013 Julio | 76 | 6 | 82 |
| 2013 Junio | 40 | 0 | 40 |
| 2013 Mayo | 52 | 0 | 52 |
| 2013 Abril | 43 | 0 | 43 |
| 2013 Marzo | 26 | 0 | 26 |
| 2013 Febrero | 148 | 0 | 148 |
Mostrar todo
