Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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B) Región que codifica la transferasa de Clostridium difficile, también conocida como toxina binaria." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Dolors Rodríguez-Pardo, Beatriz Mirelis, Ferran Navarro" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Dolors" "apellidos" => "Rodríguez-Pardo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "Mirelis" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ferran" "apellidos" => "Navarro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X1200451X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000003100000004/v1_201305081725/S0213005X1200451X/v1_201305081725/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213005X12000687" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2012.01.023" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-04-01" "aid" => "707" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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La transmisión se produce por contacto directo con las personas infectadas y su contagiosidad es muy alta, con una tasa de ataque de hasta el 90% en los convivientes susceptibles. La vacunación es la estrategia preventiva más eficaz para el control de la transmisión de la tos ferina en la población; sin embargo, ni la inmunidad natural ni la conferida por la vacunación ofrecen una protección duradera. Este documento de consenso tiene una justificación epidemiológica y preventiva. En los últimos años se está observando una reemergencia de la tos ferina en los países con amplias coberturas vacunales, con la aparición de brotes importantes. Este aumento de la incidencia tiene una distribución por edades bipolar: en los lactantes menores de 6meses, que por su edad no han iniciado la vacunación o no han completado la primovacunación, y en los adolescentes y adultos, por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunización o el padecimiento de la enfermedad. Por otra parte, el descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, ha originado una menor circulación de B.pertussis y la ausencia del efecto booster que la infección natural induce en el adolescente y en el adulto.Estos cambios epidemiológicos justifican la adopción de nuevas estrategias vacunales con la finalidad de proteger al lactante pequeño y disminuir la incidencia de la enfermedad en toda la población. La vacunación del adolescente y del adulto debería ser prioritaria; en el primer caso solo supone cambiar la vacuna dT por la dTpa, con un coste adicional pequeño. La vacunación del adulto puede ser más difícil de implementar, pero de la misma forma que en muchos países se revacuna cada 10años frente a la difteria y el tétanos (con la vacuna dT), debería hacerse también frente a la tos ferina (con la vacuna dTpa). La estrategia que puede tener un impacto más importante sobre la incidencia de la tos ferina en el lactante es la vacunación de las personas con quienes convive o va a convivir, lo que se conoce como estrategia del nido (cocoon strategy en inglés). En Estados Unidos, en octubre de 2011 se recomendó también la vacunación de la embarazada, a partir de las 20semanas de gestación, como la forma más efectiva para proteger al recién nacido. Esta estrategia debería implantarse conjuntamente con la del nido.Situación epidemiológica de la tos ferina en EuropaLos sistemas de vigilancia epidemiológica de la tos ferina en Europa varían ampliamente entre países: notificación voluntaria de casos por parte del médico (sistema de enfermedades de declaración obligatoria), declaración de los laboratorios de microbiología (sistema de declaración microbiológico), sistemas de vigilancia centinela y vigilancia de las hospitalizaciones. En algunos países, como Francia, Suiza, Bélgica e Inglaterra, se utilizan simultáneamente varios de estos sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En 1998 se fundó en Europa el grupo EUVAC-NET, una red para la vigilancia epidemiológica y el control de las infecciones prevenibles por vacunas en la Unión Europea y en 3países EEA/EFA y cuyas responsabilidades las asume desde 2011 el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Según los últimos datos publicados, correspondientes al año 2010 y a 28países, que incluyen un total de 15.749casos registrados, la incidencia global de tos ferina fue de 3,7casos por 100.000habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Noruega y Estonia fueron los países que declararon más casos (incidencia del 73,4 y del 96,6 por 100.000, respectivamente). Las tasas de incidencia variaron en gran medida entre países, debido probablemente a diferencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, accesibilidad a métodos diagnósticos más sensibles, pautas vacunales, tipos de vacunas y coberturas de vacunación. La mayor incidencia se ha observado en los niños menores de un año (tasa de 15casos por 100.000habitantes), que representan el 5% del total de los casos, seguidos de los niños de 10 a 14años de edad (tasa de 13casos por 100.000) y de los adolescentes de 15 a 19años de edad (tasa de 8casos por 100.000habitantes) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La tasa de hospitalización fue de 87 por 1.000casos de tos ferina, y la de letalidad de 0,02 por 1.000 (el 70% de las muertes se registraron en niños menores de un año).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No obstante, en realidad, la incidencia de la enfermedad es superior a la que indican los datos de vigilancia epidemiológica, debido a la existencia de una infranotificación y un infradiagnóstico importantes. Los estudios realizados en Inglaterra y en Italia sugieren que la incidencia real sería entre 3 y 7veces superior a la detectada por los sistemas de vigilancia pasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.En los últimos años se está produciendo una reemergencia de la tos ferina en muchos países, incluso en aquellos con amplias coberturas vacunales, con un incremento notable en el número de casos en lactantes, adolescentes y adultos. En Alemania, la incidencia ha aumentado desde 7 a 10casos por 100.000 habitantes en 2002-2004 a 30casos por 100.000 habitantes en 2008; el porcentaje de casos en adultos ha pasado del 20 al 75%, con una incidencia de 160casos por 100.000 en estos grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En Holanda, la tasa de incidencia en el período 2002-2005 se ha incrementado el 60, el 44 y el 68% en las cohortes de 10-19años, 20-59años y mayores de 60años, respectivamente, en relación al período 1998-2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En Inglaterra, a pesar de la disminución de la incidencia de la tos ferina asociada a la introducción de una pauta acelerada de vacunación, las tasas se mantienen altas en los niños menores de un año, en especial en los menores de 3meses (103,8casos por 100.000 en 2008), que constituyen entre el 68 y el 89% de los casos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>; además, desde 2004 ha aumentado la incidencia de la enfermedad en los niños mayores y en adolescentes.Los brotes recientes que se han producido en el ámbito escolar en Holanda, Alemania, Suiza y otros países han mostrado también que los adolescentes tienen un mayor riesgo de adquirir la enfermedad que los niños de otras edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Este aumento de casos observado en adolescentes y adultos puede explicarse, en parte, por un mayor índice de sospecha de la enfermedad, por la disponibilidad de métodos diagnósticos más sensibles, y tal vez también por una menor efectividad y una más corta duración de la inmunidad conferida por las vacunas disponibles. No obstante, desde un punto de vista de salud pública, lo más importante es que estos grupos de edad constituyen la principal fuente de infección para los lactantes que aún no han iniciado o completado la primovacunación.Situación epidemiológica de la tos ferina en EspañaEn España, la vacuna de la tos ferina se incluyó en el calendario de vacunación sistemática infantil en 1965. Entre 1975 y 1995 se administraban 3dosis de vacuna a los 3, 5 y 7meses de edad. En 1996 se incluyó una cuarta dosis a los 15-18meses de edad, y en 2001 una quinta dosis a los 4-6años de edad. Con la inclusión de la vacuna en el calendario nacional las coberturas de vacunación aumentaron progresivamente, y desde 1998 se mantienen por encima del 95% (97,1% para la serie primaria, 94,3% para la dosis de recuerdo de los 18meses, 81,1% para la dosis de los 4-6años y 72,5% para la dosis de dT/dTpa en adolescentes a los 14-16años, en 2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a> se muestra la morbilidad por tos ferina declarada en España durante el período 1982-2007. Se produjo un descenso del número de casos superior al 95% entre 1982 y 1999, y desde entonces la tasa ha permanecido estable en cifras cercanas a un caso por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Sin embargo, a partir de 2010 se ha observado un marcado aumento del número de casos, en especial en el último año, en que la incidencia de la enfermedad se ha incrementado hasta casi 6casos por 100.000habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>). Según datos del Centro Nacional de Epidemiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, más del 40% de los casos son niños menores de un año, los adolescentes representan más del 14,6% y los adultos son el 12,4%.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La letalidad de la enfermedad varía entre 1,19 por cada 100casos en los menores de un año en 2001 y 1,41 en 2007 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Los estudios realizados en España también han confirmado el destacado papel de los contactos familiares adultos como fuente de infección de los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13-16</a>. Un estudio efectuado por García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> demostró que en el 52% de los casos de tos ferina confirmados por el laboratorio en lactantes ingresados durante el período de mayo de 2002 a diciembre de 2004, en 4hospitales pediátricos españoles, al menos uno de los familiares investigados padecía tos ferina, con tos de más de 21días de duración que había comenzado como mínimo 10días antes del inicio de los síntomas en el caso índice. Los resultados de un estudio internacional prospectivo, en el cual han participado varios hospitales españoles, han sido similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>: el 38% de los contactos familiares de los lactantes ingresados con tos ferina confirmada por el laboratorio en los hospitales españoles participantes en el estudio fueron positivos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo. En un estudio realizado para investigar quién contagió a los lactantes ingresados por tos ferina confirmada en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, durante el período 2005-2008, se encontró el caso primario en el 80% de los pacientes, y en el 83% de los casos eran contactos domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En otro estudio llevado a cabo en el mismo hospital, que también incluyó pacientes con tos ferina no ingresados, pudo identificarse el caso primario en el 56% de los pacientes, ya que no se estudiaron los contactos no domiciliarios de los niños mayores, que muchas veces se contagian en la escuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Estos estudios confirman el papel de los contactos familiares, en especial de los padres, como fuente de infección de los casos de tos ferina en los niños.Vigilancia epidemiológica de la tos ferina: una enfermedad de declaración individualizada infranotificada en EspañaLa tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria en España desde el año 1982 (declaración numérica entre 1982 y 1996, e individualizada a partir de 1997), por lo que las series disponibles de morbilidad declarada según grupos de edad son relativamente cortas. Al igual que ocurre con todos los sistemas de vigilancia pasivos, hay una importante infradeclaración de casos, sobre todo de los que ocurren en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. A estas edades son muy pocos los casos diagnosticados, ya que los médicos de atención primaria, a diferencia de los pediatras, están poco sensibilizados con el tema, lo que conlleva un importante infradiagnóstico y la consiguiente infradeclaración.Según un estudio retrospectivo de las hospitalizaciones por tos ferina en los niños menores de 12meses en 11hospitales de Cataluña, que comprenden más del 90% de la población pediátrica, realizado entre 1997 y 2001, la infradeclaración fue de al menos el 36,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Los datos procedentes de un programa piloto de vigilancia activa de la tos ferina realizado en Cataluña durante el período 2003-2004 y que incluía información de 40centros de atención primaria y de 11hospitales mostraron una incidencia de 14,9casos por 100.000habitantes, cifra 3veces superior a la declarada en toda Cataluña (4,6casos por 100.000habitantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Estas tasas resultaron muy superiores a las registradas en 2001 y 2002, que fueron de 0,6 y 0,4 por 100.000habitantes, respectivamente. La distribución por edades de los casos declarados durante el período de estudio muestra 2valores extremos: los lactantes menores de 6meses y los preadolescentes y adolescentes de 9-13años de edad. El 81,5% de los casos confirmados en niños menores de 15 años había sido declarados al sistema de notificación microbiológica de Cataluña; por el contrario, solo lo habían sido el 9,3% de los casos confirmados en personas de 15años o más de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Hospitalizaciones por tos ferina, un indicador más preciso que la declaración individualizada de casos de enfermedades de declaración obligatoriaLa utilización de otras fuentes de información, como el conjunto mínimo básico de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> (CMBD) al alta, permite conocer los datos de las hospitalizaciones por tos ferina en nuestro medio y es un sistema útil de información para el estudio de la carga de la enfermedad.Según recoge la EUVAC-NET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, el 70% de los niños menores de 12meses con tos ferina requieren hospitalización. En España se han publicado diversos estudios al respecto. El más reciente, de Gil Prieto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, analiza los ingresos por tos ferina en España en el período 1999-2005 e incluye datos de 3.277 hospitalizaciones de niños menores de 12meses (tasa de hospitalización de 139,4 por 100.000niños menores de esa edad). El 93% de las hospitalizaciones correspondió a niños menores de 6meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La edad media fue de 2,7meses y el tiempo medio de hospitalización, de 8,8días. La tasa de mortalidad fue de 0,5 por 100.000 habitantes y la de letalidad, del 0,4%. Estas tasas son superiores a las comunicadas por el mismo grupo para 1995-1998, con cifras de hospitalización de 78 por 100.000 en ese mismo grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Estos resultados sugieren, al igual que los del trabajo realizado en Cataluña por Moraga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> en el período 1997-2001, con tasas de hospitalización de 48casos por 100.000habitantes al inicio del período y de 256 por 100.000 en el año 2000, que la incidencia de la tos ferina está aumentando en los niños menores de un año y especialmente en los menores de 6meses.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Santos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> han estimado también la incidencia de hospitalizaciones por tos ferina en España, en la población general, en el período 1999-2005, y han hallado que el 85,6% de los casos son niños menores de un año y el 95% tienen menos de 5años de edad.A la vista de estos datos puede afirmarse que el CMBD es un buen indicador de la carga de la enfermedad en los niños menores de 5años, y en particular en los menores de un año, pero la incidencia de tos ferina en los niños mayores, los adolescentes y los adultos debería estimarse a partir de sistemas de vigilancia activa o programas centinela realizados en atención primaria.Diagnóstico: importancia de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo realEl diagnóstico rápido de la tos ferina es fundamental para iniciar un tratamiento precoz y una adecuada profilaxis en los contactos, y lograr así la interrupción de la cadena de transmisión.Diagnóstico clínicoEl diagnóstico de la tos ferina en ocasiones es difícil, ya que sus manifestaciones clínicas no siempre son patognomónicas, hay una gran heterogeneidad de los síntomas (sobre todo en los adolescentes y los adultos), la inmunización previa modifica el curso de la enfermedad, son frecuentes las infecciones mixtas y el grado de sospecha entre los médicos sigue siendo bajo. No obstante, hay una serie de síntomas clásicos en los lactantes y niños, en particular en los no vacunados, que suelen presentarse en 3fases diferenciadas: catarral o prodrómica, paroxística o de estado, y convalecencia. La fase catarral dura alrededor de 1-2semanas e incluye síntomas inespecíficos como rinorrea, estornudos, lagrimeo, fiebre baja y tos moderada. En la fase paroxística posterior (duración de 2-6 semanas) el niño empeora y presenta accesos de tos seca irritativa e intermitente en forma de paroxismos, estridor inspiratorio muy característico (gallo) y vómitos postusígenos; los paroxismos de tos aumentan en frecuencia e intensidad (hasta 5-10episodios de tos en una sola fase espiratoria) y puede aparecer dificultad respiratoria, apneas, cianosis y ansiedad por la sensación de asfixia. Los paroxismos pueden ser más graves durante la noche. En la tercera y última fase (convalecencia) la tos disminuye en frecuencia y gravedad, y aunque suele durar unas 2semanas, el paciente puede tardar meses hasta la recuperación completa y presentar recaídas clínicas por infecciones respiratorias virales intercurrentes. En los adultos y en los niños vacunados estas fases pueden no ser reconocibles y apreciarse únicamente una tos crónica paroxística de más de 2semanas de duración. Entre las complicaciones cabe destacar la neumonía, la otitis media, la insuficiencia respiratoria, la encefalopatía, las convulsiones y algunas secuelas físicas secundarias al esfuerzo generado por la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La complicación más grave, que es causa importante de letalidad, es la tos ferina maligna, que se caracteriza por tos paroxística, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo con bronconeumonía e hiperleucocitosis extrema, que conduce a hipertensión pulmonar e hipoxemia rápidamente progresivas, resistentes al tratamiento convencional, que ocasionan shock y la muerte en el 70% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Algunos organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, entre otros, han publicado definiciones de caso estandarizadas para facilitar el grado de sospecha, aunque no son lo suficientemente sensibles y específicas como para conseguir una aceptable detección de los casos (en especial entre los adultos), y su uso ha sido más epidemiológico, o con fines de investigación, que clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28-30</a>. El último algoritmo propuesto es el de la Global Pertussis Initiative de 2012, basado solo en signos y síntomas clínicos, pero estratificado según 3grupos de edad (0-3meses, 4meses a 9años y ≥10años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Diagnóstico de laboratorioEl hallazgo más característico en los niños, aunque no siempre presente, es la leucocitosis debida a una linfocitosis absoluta que se produce en las fases catarral tardía y paroxística. Su sensibilidad es del 88-89% y la especificidad, del 55-75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La cifra absoluta de leucocitos puede oscilar entre 15.000 y 100.000células/mm3, en función de la gravedad del cuadro, y es más frecuente en los niños no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. También puede detectarse trombocitosis, con recuentos superiores a un millón, e hipoglucemia.Diagnóstico microbiológicoLas pruebas microbiológicas son la piedra angular del diagnóstico de confirmación de la tos ferina. La sensibilidad y la especificidad de los distintos métodos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) depende de diversos factores: edad, exposición anterior a la bacteria, administración previa de antibióticos, inmunización recibida, fase y duración de la enfermedad, tipo de laboratorio, calidad de la muestra y su correcto y rápido transporte y procesamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33-35</a>. Estos 2últimos aspectos son de suma importancia para la obtención de resultados fiables. La muestra ideal es la obtenida de la nasofaringe posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. Puede tomarse con hisopo o, preferiblemente, mediante aspirado nasofaríngeo. Los hisopos deben ser de Dacron (para cultivo y PCR) o de alginato cálcico (para cultivo), pero nunca de algodón, ya que estos contienen ácidos grasos tóxicos para Bordetella spp. que invalidan la PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El aislamiento en cultivo se considera el patrón de referencia por su alta especificidad; además, permite la tipificación molecular de las cepas circulantes, la obtención de datos para vigilancia epidemiológica y la monitorización de los patrones de sensibilidad. Sin embargo, su sensibilidad es baja, entre el 50 y el 70% en las mejores condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, aunque es superior en la fase catarral y al comienzo de la fase paroxística.Las técnicas de biología molecular, en especial la PCR, se han convertido en herramientas fundamentales no solo para el diagnóstico directo a partir de una muestra sino para la confirmación del aislamiento en cultivo. Su capacidad diagnóstica, su rapidez y su gran sensibilidad (70-99%) han hecho que tanto la OMS como los CDC la hayan incluido en sus definiciones de caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30,34</a>. Además, la PCR permite la identificación del microorganismo en casos ya evolucionados (sensibilidad óptima durante las primeras 3 semanas de tos), tras iniciar el tratamiento antibiótico, en pacientes vacunados y en los que presentan síntomas atípicos de la enfermedad. No obstante, su alta sensibilidad y el riesgo de contaminación de la muestra conllevan la posibilidad de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,38,39</a>. Este hecho, unido a la ausencia de kits comerciales estandarizados, implica que más que tratarse de una prueba alternativa al cultivo debe emplearse siempre conjuntamente con este.Entre las distintas técnicas, la PCR cuantitativa en tiempo real es la más prometedora al tener la capacidad de detectar menores cantidades de ácidos nucleicos, requerir menos tiempo, y tener mayor especificidad y menores tasas de contaminación que la técnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. Las principales dianas de las sondas de PCR en tiempo real son las secuencias IS481, IS1001 e IS1002, el gen de la toxina pertúsica, el gen de la pertactina, el gen de la porina, el gen de la adenilato ciclasa y el gen recA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Muchos laboratorios clínicos utilizan una única secuencia, que suele ser la IS481, ya que B.pertussis presenta múltiples copias de ella y por tanto aumenta la sensibilidad del test, pero puesto que también está presente (aunque en menor cantidad) en B.holmesii y en B.bronchiseptica, aumenta la probabilidad de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> y debe instarse a los laboratorios a determinar múltiples secuencias para mejorar la especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39,42,43</a>.Las técnicas serológicas tienen utilidad diagnóstica en las fases más avanzadas del cuadro clínico, cuando tanto el cultivo como la PCR pierden rentabilidad. Las más utilizadas son el enzimoinmunoensayo (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) y el inmunoensayo multiplex. Los componentes antigénicos más estudiados son la toxina pertúsica (TP) y la hemaglutinina filamentosa (HFA), aunque solo la primera es específica de B.pertussis, ya que la HFA está presente en B.parapertussis y contiene epítopos que generan reacciones cruzadas con otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Tratamiento antiinfeccioso y quimioprofilaxis postexposiciónEl tratamiento precoz, fundamentalmente durante la fase catarral, puede reducir la intensidad y la duración de los síntomas, aunque en algunos pacientes el efecto es escaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a> o incluso nulo si se inicia a partir de los 14-21días del comienzo de la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. En estos pacientes, el objetivo del tratamiento es disminuir la contagiosidad.El tratamiento de elección son los macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46-49</a>. La eritromicina fue durante mucho tiempo la primera opción, fundamentalmente por su bajo coste. Sin embargo, la posterior aparición de macrólidos con la misma eficacia y que erradican B.pertussis de la nasofaringe, pero con mejor cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50-52</a>, ha hecho que las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,53</a> y las opiniones de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,54</a> recomienden la azitromicina o la claritromicina como macrólidos de elección. En los lactantes menores de un mes es más controvertida la elección del antibiótico. La eritromicina se ha relacionado con la aparición de estenosis hipertrófica de píloro cuando se emplea a esa edad, sobre todo en los primeros 15días de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, con un riesgo del 1 al 5%. Los datos son escasos en relación a los otros macrólidos, pero los CDC recomiendan la azitromicina también para este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.En caso de alergia o intolerancia a los macrólidos, se recomienda utilizar trimetoprim-sulfametoxazol. La dosis recomendada es de 8mg/kg al día de trimetoprim (máximo 160mg/12h), cada 12h, durante 7días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Está contraindicada en menores de 1-2meses.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las dosis y la duración del tratamiento según el fármaco utilizado.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Quimioprofilaxis postexposiciónSegún las recomendaciones de diversos organismos internacionales, deben administrarse macrólidos de forma precoz a los contactos (convivientes asintomáticos) de los casos de tos ferina. Esta indicación es especialmente importante para los niños menores de 12meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> y sus convivientes, para las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y para cualquier persona con una enfermedad de base con riesgo especial para la tos ferina grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La quimioprofilaxis no está indicada para compañeros escolares en colegios o institutos, dado el retraso habitual en el diagnóstico del caso índice y las obvias dificultades de implantación de una quimioprofilaxis correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.El tipo de antibiótico y las dosis recomendadas son los mismos que para el tratamiento de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,49,53</a>. Se aconseja iniciar la quimioprofilaxis lo más pronto posible, pues es más efectiva cuanto antes se instaure. Probablemente la efectividad sea muy baja si se comienza más allá de los 12días de la exposición al inicio de la tos paroxística del caso índice, y nula, y por tanto no recomendable, si han pasado ya más de 21 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La única excepción a esta recomendación son los neonatos, en quienes la tos ferina puede ser tan grave que no se tendrá en cuenta el tiempo que haya pasado desde la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Aunque no hay una clara evidencia del beneficio de la quimioprofilaxis de la tos ferina para la prevención del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>, su utilidad en el control de la circulación de B.pertussis entre los contactos está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Prevención. Vacunas actuales (DTPa/dTpa)La vacunación es la principal estrategia preventiva para el control de la tos ferina. Las vacunas antipertussis se presentan clásicamente combinadas con los toxoides tetánico y diftérico, aunque también hay preparados que también incluyen otros antígenos vacunales (poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B). En España, desde 1998 el componente de la tos ferina es acelular (Pa), y dependiendo de la presentación comercial la vacuna contiene entre uno y 5antígenos de B.pertussis: TP, HFA, pertactina o proteína 69-KDa (PER), y uno o 2tipos de aglutinógenos (Agt) o proteínas de las fimbrias (FIM-2 y FIM-3). También pueden variar la carga de cada antígeno, el clon bacteriano de partida y el método de fabricación. Ninguno de estos factores, por sí solo, es determinante de la eficacia vacunal, aunque la mayoría de los autores coinciden en que la TP es el componente fundamental que debe contener la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. La composición de las vacunas comercializadas en España se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Vacunas DTPa: inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridadAunque se han realizado numerosos estudios de inmunogenicidad, la comparación entre ellos es difícil porque las poblaciones y las pruebas serológicas utilizadas son distintas. En el estudio multicéntrico Multicenter Acellular Pertussis Trial (MAPT) se compararon 13vacunas acelulares y 2de células enteras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>; todas produjeron aumentos significativos de anticuerpos frente a los antígenos que contenían, que en la mayoría de los casos igualaron o superaron a las concentraciones inducidas por la vacuna de células enteras de referencia. Las cifras de anticuerpos alcanzadas frente a PER, HAF, FIM-2 y FIM-3 se asociaron con la cantidad de antígeno contenido en la vacuna, hecho no observado con la TP. No existe un marcador o correlator de protección que pueda generalizarse a todas las vacunas acelulares. En un ensayo clínico aleatorizado realizado en Alemania se observó que solo la TP y la PER se asociaban significativamente con la protección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Por otro lado, los datos de 2ensayos clínicos de eficacia realizados en Suecia indicaron que tras una exposición a B.pertussis se incrementan las concentraciones de anticuerpos frente a los antígenos contenidos en la vacuna de forma más importante que frente a otras proteínas de la bacteria, lo que sugiere que cuantos más antígenos contenga la vacuna, mayor protección podría generar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. En una reciente revisión Cochrane se han evaluado 6ensayos clínicos de eficacia y se ha estimado que con las vacunas acelulares multicomponente (con al menos 3antígenos frente a B.pertussis) la eficacia oscila entre el 84 y el 85% para la prevención de la tos ferina típica, y entre el 71 y el 78% para la tos ferina leve. Por el contrario, la eficacia de las vacunas de uno o 2componentes antigénicos es menor: del 59 al 75% para la tos ferina típica y del 13 al 54% para la tos ferina leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.El amplio uso, durante más de 20años, de la vacuna acelular en Japón y Suecia, tras un período sin vacunación, convierte a ambos países en buenos ejemplos para ilustrar la efectividad vacunal. En Japón, tras 100millones de dosis de DTPa administradas entre 1981 y 2003, la incidencia de tos ferina descendió de 11,3 por 100.000habitantes en 1979 a prácticamente cero en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. En Suecia, la incidencia de casos confirmados por laboratorio disminuyó de 121-150 por 100.000 en 1994-1995 a 12-15 por 100.000 a los 10años de introducir la vacunación sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Al comparar el año 1997 con el 2007, la incidencia de la enfermedad en los niños de 3-5meses de edad pasó de 264 por 100.000 en los niños no vacunados a 155 por 100.000 en los que solo habían recibido una dosis. En el grupo de 5-12meses de edad la incidencia fue de 526, 95 y 24 por 100.000 en los no vacunados y los inmunizados con una dosis o con 2dosis, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. El ejemplo de Suecia indica, no obstante, que la efectividad vacunal no es óptima, y que hay factores, como la pérdida de la inmunidad con el tiempo y la expansión de clones con polimorfismo antigénico, que explican que la vacuna de la tos ferina sea quizás la de efectividad más baja de las vacunas pediátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Los efectos adversos sistémicos y locales son menos frecuentes con las vacunas acelulares que con las enteras, tanto en la serie primaria como en las dosis de recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,64</a>. No obstante, la tasa y la intensidad de las reacciones locales a las vacunas acelulares tienden a aumentar con cada dosis de DTPa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.Los estudios de inmunogenicidad de las vacunas DTPa combinadas con otros antígenos (DTPa-IPV; DTPa-IPV/Hib; DTPa-IPV/Hib/VHB) han mostrado no inferioridad en cuanto a seroprotección y eficacia, así como un perfil de seguridad comparable al de la administración de los componentes por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66-68</a>.Se desconoce la duración de la protección, pero se sabe que la inmunidad, al igual que ocurre después de padecer la enfermedad, no es permanente y disminuye con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Esto justifica que para conseguir una adecuada protección en todos los grupos de edad sea necesario administrar también dosis de recuerdo a los adolescentes y los adultos.Vacunas dTpa: inmunogenicidad, eficacia, efectividad y seguridadEn nuestro medio se dispone de 2preparados: Boostrix® (GlaxoSmithKline) y Triaxis® (Sanofi Pasteur MSD) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Ambos son vacunas dTpa y están indicados para la inmunización activa frente al tétanos, la difteria y la tos ferina a partir de los 4años de edad como dosis de recuerdo tras la inmunización primaria. Son una alternativa como dosis booster para los niños de 4-6años de edad.En todos los ensayos clínicos realizados con Boostrix® se ha observado que, un mes después de la vacunación, el 80% de los adolescentes y adultos mostraron una adecuada respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70-76</a>. Estudios realizados en niños de 4 a 6 años de edad muestran una inmunogenicidad similar a la de la vacuna DTPa, pero con un mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. En las personas de 40años o más de edad que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna antidiftérica o antitetánica en los últimos 20años, una dosis de Boostrix® induce una respuesta de anticuerpos contra la tos ferina y protege frente al tétanos y la difteria en la mayoría de los casos, aunque serían necesarias 2dosis adicionales de vacuna dT, administradas uno y 6meses después de la primera dosis, para incrementar la respuesta frente a la difteria y el tétanos. Puede utilizarse para la profilaxis de heridas potencialmente tetanígenas en personas que hayan recibido previamente una serie primaria de vacunación con vacuna con toxoide tetánico y en quienes esté indicada una dosis de recuerdo frente a la difteria y la tos ferina.Las tasas de seroprotección/índices de seropositividad observadas a los 3-3,5años y 5-6años después de la vacunación en los adolescentes y los adultos son similares a las descritas para los niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Según un ensayo clínico controlado realizado en Estados Unidos, la eficacia de una dosis de esta vacuna en los adultos es muy alta (92%; intervalo de confianza del 95%: 32-99%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. Las reacciones adversas más frecuentes asociadas con la administración de la vacuna han sido de tipo local, en el lugar de inyección (dolor, enrojecimiento e inflamación), y se han comunicado en el 50 al 92% de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Los ensayos clínicos realizados con Triaxis® muestran también que la vacuna induce una respuesta inmunógena adecuada frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina, no inferior a la generada por las vacunas DTPa. La respuesta frente al tétanos y la difteria es similar a la inducida por una dosis única de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,79</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). No se dispone de ensayos clínicos de eficacia realizados con Triaxis®, pero esta se ha estimado a partir de la correlación entre el título de anticuerpos (media geométrica de la concentración de anticuerpos) y la protección clínica frente a la tos ferina observada en los ensayos clínicos realizados en niños en Suecia en 1992-1996. La eficacia estimada al mes de la administración de una dosis en adolescentes y adultos, en comparación con la observada en niños un mes después de la vacunación primaria con una pauta de 2, 4 y 6meses de edad, es superior en todos los casos y para todos los antígenos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,80</a>. El perfil de seguridad de Triaxis® es muy bueno, con una menor reactogenicidad, tanto para reacciones adversas locales como sistémicas, que la observada con la vacuna DTPa.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Estrategias de vacunación en EuropaLas estrategias de vacunación frente a la tos ferina en Europa difieren entre países (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>) (puede consultarse información actualizada en la página web del ECDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>). Todos los países utilizan preparados de vacuna acelular para la primovacunación y la primera dosis de recuerdo en el primer año de vida, excepto Polonia, que es el único país que sigue vacunando con preparado de células enteras. La mayoría utilizan pautas de primovacunación con 3dosis, con diferentes esquemas (2, 4 y 6meses; 2, 3 y 4meses; 3, 4 y 5meses), menos algunos que usan pautas de 2dosis, como los países escandinavos, Islandia, Eslovaquia e Italia. La administración de la primera dosis de recuerdo se realiza en un amplio intervalo de edad (hasta los 24meses), ya que algunos países incluso vacunan antes de los 12meses (p.ej., Eslovaquia a los 10meses y Holanda a los 11meses). En el Reino Unido e Irlanda no se administra el refuerzo del segundo año de vida. En cuanto a la dosis de recuerdo de los 3-7años de edad, solo realizan vacunación con preparado de baja carga antigénica (dTpa) Alemania y España (excepto en Asturias, Castilla-La Mancha y Extremadura, que continúan usando vacuna DTPa). En Austria, Eslovenia, Francia, Letonia, Malta y Turquía no se administra la segunda dosis de recuerdo.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Se recomienda una dosis de recuerdo en la adolescencia con dTpa en 21países del mundo (entre ellos Australia, Canadá, Estados Unidos, Argentina, Panamá, Paraguay, Uruguay, México y varios europeos, como Austria, Francia, Alemania, Finlandia, Islandia, Irlanda, Grecia, Israel, Italia, Luxemburgo, Suiza y Suecia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>. En España, la Comunidad de Madrid y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla la recomiendan en sus calendarios de vacunación sistemática. Austria y Francia no utilizan vacunas de baja carga antigénica para la dosis de recuerdo. La edad de administración de esta dosis es variable, entre los 9 y los 17años de edad, aunque la mayoría la recomiendan a los 14años.Algunos países europeos recomiendan también estrategias de vacunación para adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En Alemania y Francia se indica la vacunación de todos los adultos que hayan recibido la última dosis de vacuna frente a la tos ferina más de 10años antes, complementada con la estrategia del nido (cocoon strategy) y la vacunación del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,84</a>. Bélgica tiene implementada una estrategia activa de cocoon strategy ampliada, con vacunación del entorno familiar del niño, de los profesionales sanitarios y de los cuidadores de guardería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>.Nuevas estrategias vacunalesVacunación del adolescenteLa infección por B.pertussis continúa presente debido a la disminución de la inmunidad adquirida tanto por la vacunación como por el padecimiento de la enfermedad, así como por la menor efectividad de las vacunas acelulares contra la tos ferina y por la potencial contribución de los cambios genéticos en las cepas circulantes de B.pertussis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. Además, hay que considerar también el reciente aumento en su atención y declaración y las mejoras en su diagnóstico gracias a la disponibilidad de la PCR.Los adolescentes adquieren la infección y la transmiten al recién nacido y al lactante que todavía no están protegidos por la primovacunación. Esta situación epidemiológica ha hecho que en los últimos años se haya considerado en muchos países la necesidad de optimizar la inmunidad del adolescente utilizando la vacuna dTpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La Global Pertussis Initiative recomendó hace ya algunos años, como primer paso para afrontar el problema del desplazamiento de los casos de tos ferina hacia la adolescencia y la edad adulta en los países que han alcanzado amplias coberturas vacunales en la edad infantil, la introducción en el calendario de vacunaciones sistemáticas de la vacuna dTpa en la adolescencia, sustituyendo a la dosis de refuerzo de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a>.El objetivo primario de esta recomendación es proteger al propio adolescente, y el secundario es disminuir las fuentes de infección por B.pertussis en la comunidad y con ello la incidencia de la enfermedad en los otros grupos de edad, en especial en los lactantes menores de 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. Su principal ventaja es que la población diana es fácil de identificar y el programa de inmunización sencillo de aplicar, sobre todo si se realiza en el ámbito escolar; no obstante, la vacunación solo de los adolescentes no proporcionará suficiente protección ni inmunidad de grupo, y los datos sobre la efectividad y la eficiencia de dicha estrategia son escasos, ya que su introducción es relativamente reciente en muchos países. Tras incorporar dicha estrategia en la región del noroeste de Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a> en octubre de 2000, la incidencia de tos ferina disminuyó de 7,2casos por 10.000habitantes en el período 1997-2000, previo al programa, a 1,1casos por 10.000 en 2001-2004. En British Columbia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>, la vacunación sistemática de los adolescentes de 14-16 años de edad con dTpa se introdujo en 2004, y en 2006 se observó una reducción global del 84% en la incidencia de la enfermedad en este grupo de edad. Sin embargo, aún no hay evidencias de que estos programas de vacunación en la adolescencia tengan un impacto significativo sobre la tos ferina grave del lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92,93</a>.La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un coste elevado, ya que se trata de sustituir la vacuna dT. La estrategia de vacunación frente a la tos ferina a partir de los 4-6años de edad, cuando se administra la quinta y última dosis de DTPa (dTpa en la mayoría de comunidades) en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas de España, debe proseguir con la vacuna dTpa en el adolescente. Solo las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla y la Comunidad de Madrid han incluido una sexta dosis con vacuna dTpa a los 14años de edad, en 2002, 2008 y 2011, respectivamente.El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyó la dosis del adolescente en el calendario de 2005, y a partir de 2012 en la franja de edad de los 11 a los 14años. En el calendario propuesto para 2013 se recomienda la vacuna combinada de baja carga antigénica frente al tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdpa) a los 4-6años, pero obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-14años, con preferencia a los 11-12años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.Si se tiene en cuenta que la inmunidad adquirida por la vacunación disminuye a lo largo del tiempo y a los 5años de la última dosis menos de la mitad de los vacunados mantienen la protección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, este grupo de trabajo considera también que probablemente la mejor edad para administrar dicha dosis es entre los 11 y los 12años.Vacunación sistemática del adultoLos objetivos de la vacunación universal antipertussis de los adultos, como continuación de la vacunación pediátrica, son los siguientes: reducir la morbilidad en los adultos, desarrollar inmunidad de grupo, disminuir la transmisión a los lactantes y reducir la incidencia de la enfermedad en todos los grupos de edad. La estrategia de la vacunación sistemática del adulto tiene, sin embargo, dificultades logísticas y económicas para su aplicación. Entre las principales limitaciones cabe destacar que, a diferencia de los adolescentes, el acceso a esta población es más difícil, lo que conlleva que las coberturas vacunales sean en general bajas. La vacunación frente a la tos ferina se encuentra «indisolublemente» ligada a la vacunación antitetánica y antidiftérica. En los adultos, las políticas de vacunación frente al tétanos varían de unos países a otros: desde dosis de recuerdo decenales, generalmente con Td, hasta 2, una o ninguna dosis (todo ello en ausencia de heridas potencialmente tetanígenas). En España, las recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad de 2009 contemplan, para las personas correctamente primovacunadas en la infancia, la administración de una única dosis de vacuna Td hacia los 65años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Esta estrategia, que puede ser adecuada para el tétanos y posiblemente para la difteria, no resuelve —más bien al contrario— el problema de la tos ferina. En este sentido, el recuerdo decenal con vacuna dTpa podría ser una política vacunal a considerar. Así, al menos 2estudios recientes han mostrado el buen perfil de inmunogenicidad y seguridad, en los adultos, de dosis de recuerdo de vacuna dTpa administradas cada 10años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">96,97</a>.En la ficha técnica de Boostrix® se señala que la vacunación repetida frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina debe realizarse en los intervalos establecidos en las recomendaciones oficiales, generalmente cada 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.Vacunación del personal sanitarioLa vacunación de los profesionales sanitarios que pueden ser fuente de infección para los lactantes, a menudo con unas condiciones de salud previa más precaria (prematuridad, etc.), es una estrategia recomendada en muchos países. En los últimos años se han publicado numerosos brotes nosocomiales de tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">98-101</a>, con un número de profesionales sanitarios expuestos muy alto. Se han estimado los costes totales (directos e indirectos) asociados al tratamiento de los casos secundarios y a la profilaxis del personal sanitario y de los pacientes en contacto, con cifras que oscilan entre 69.000 y 263.000dólares por brote, mucho más que el coste generado por la vacunación con dTpa de todo el personal sanitario que trabajaba en servicios o áreas de riesgo. Se dispone, por tanto, de suficientes evidencias de que los trabajadores de la salud resultan afectados en el curso de los brotes nosocomiales de tos ferina y contribuyen a propagar la enfermedad entre los pacientes que atienden. Habría que priorizar la vacunación de los sanitarios en contacto con población pediátrica. La OMS ha recomendado específicamente la vacunación del personal sanitario, en especial de maternidades y unidades pediátricas, en los países con una alta tasa de transmisión nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>.Aunque hay menos evidencia sobre la vacunación de otros profesionales, la inmunización de los trabajadores de guarderías que cuidan a niños menores de 3años también contribuiría a reducir la infección de estos profesionales y de su papel como fuentes de infección para los niños que cuidan. La vacunación del personal sanitario y de guarderías podría ser considerada en cierto modo como una «ampliación» de la estrategia del nido, centrada en la vacunación de las personas del entorno próximo de la población pediátrica más susceptible.Estrategia del nidoDiferentes estudios han mostrado que hasta en el 84% de los casos la fuente de infección o caso primario de la tos ferina en el lactante es un conviviente domiciliario, generalmente un miembro de la familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13-16,103-108</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>). Por este motivo, entre las actuales recomendaciones de vacunación contra la tos ferina en algunos países se incluye la administración de una dosis de vacuna dTpa de recuerdo para todas las personas que tienen contacto con un lactante: padres, hermanos, abuelos y cuidadores. Aunque la madre es la transmisora más frecuente, la inmunización solo de las madres después del parto no es suficiente para reducir las infecciones por B.pertussis en los lactantes menores de 6meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>, y los esfuerzos deben dirigirse a la inmunización de todos los convivientes en el mismo domicilio. La vacunación de los contactos domiciliarios debe realizarse, al menos, 2semanas antes del nacimiento, en todos los futuros contactos de lactantes menores de 6-12meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,110-112</a>. Se ha estimado que cuando la estrategia del nido está bien implementada puede reducir hasta el 70% de los casos de tos ferina en los lactantes menores de 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>. No obstante, esta estrategia es difícil de realizar por obstáculos logísticos y económicos, como lo demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los países que la han implementado, debido a la complejidad de acceder a todas las personas y grupos candidatos a vacunarse, y a los diversos especialistas a quienes corresponde hacerlo (obstetras, médicos de familia, pediatras, especialistas en medicina preventiva, médicos de salud laboral, geriatras…). Las estrategias dirigidas a «grupos de riesgo» (entendiendo como tales a las personas que tienen el riesgo de contagiar al lactante) no alcanzan coberturas tan altas como las vacunaciones sistemáticas. Por tanto, esta estrategia por sí sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante pequeño, e influye poco en la disminución de la incidencia global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Los estudios de coste-efectividad de la estrategia del nido son controvertidos: algunos demuestran que la vacunación de los contactos domiciliarios ahorra dinero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,116</a>, pero otros son más críticos y ponen en duda su eficacia por considerarla ineficiente y consumir muchos recursos, estimando que para prevenir una muerte infantil es necesario vacunar por lo menos un millón de padres; para evitar un ingreso en la unidad de cuidados intensivos, 100.000 padres, y para prevenir una hospitalización infantil, más de 10.000 padres necesitarían recibir la vacuna dTpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>. La experiencia de California ha sido demostrativa, al poner en práctica la estrategia del nido en el contexto del brote de tos ferina que en 2010 tuvo una tasa de 435casos por 100.000niños menores de 6meses, con 10muertes de menores de 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>. Esta estrategia logró un descenso brusco de los casos de tos ferina en California (de 9.154casos de tos ferina declarados en 2010 a 2.795casos en 2011) y ha permitido revalorizar en parte la estrategia del nido.Australia, Francia, Alemania, Canadá, Suiza y Estados Unidos recomiendan la estrategia del nido en sus programas para el control de la tos ferina.Vacunación precoz en el neonato y en el lactanteLos primeros 3meses de vida son el período de mayor riesgo de mortalidad por tos ferina, dado que hay una mayor probabilidad para desarrollar el llamado síndrome de la tos ferina maligna. En Estados Unidos, el 80% de las muertes se producen en lactantes menores de 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>. La protección es escasa a esta edad, puesto que aún no han iniciado o completado la primovacunación. Por ello se han investigado diversas estrategias, como la vacunación en los primeros días de vida, para conseguir una protección adecuada lo antes posible. Solo las vacunas frente a la hepatitis B, la BCG y la polio oral están autorizadas para su administración en el período neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>; la edad mínima de administración de las vacunas frente a la tos ferina actualmente disponibles es de 6semanas para la primera dosis y de 10semanas para la segunda.Se han realizado 2estudios en los que se administró una dosis de vacuna monovalente antipertúsica acelular al nacimiento y la segunda dosis a los 2-3meses de edad, con buena respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">121,122</a>. Sin embargo, el esquema que ha mostrado una mejor respuesta en el período de máximo riesgo consiste en la administración de una dosis de vacuna monocomponente acelular al nacimiento y la segunda al mes de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>. Solo se dispone de un estudio realizado con vacuna combinada (DTPa) en el período neonatal, y se observó una peor respuesta inmunitaria frente a la pertactina, la toxina pertúsica y la difteria en comparación con el esquema convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>.Uno de los posibles inconvenientes de la vacunación temprana sería la interferencia de los anticuerpos maternos, pero actualmente es poco probable que, en ausencia de una dosis de recuerdo materna reciente, las madres transfieran anticuerpos de forma significativa a sus hijos. Tampoco se ha demostrado que la vacunación durante los primeros días de vida produzca una inmunotolerancia a las dosis sucesivas de vacuna, incluso tras la de recuerdo del segundo año de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>.Vacunación de la embarazadaLa vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la tos ferina y contagie al neonato, lo que es una forma de estrategia del nido, pero «a tiempo», cosa que no sucede cuando se vacuna en el posparto, cuando la mujer está desprotegida durante al menos 2semanas; y en segundo lugar, la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2-3 meses de edad. Se trata de una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>.En octubre de 2011, los CDC publicaron una nueva recomendación sobre la utilización de la vacuna dTpa: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de gestación para proteger al lactante, en especial al menor de 3meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. La situación epidemiológica de la tos ferina en Estados Unidos, en concreto durante el año 2010, con importantes brotes, como el de California, que afectó a 10.000personas, y el aumento del número de muertes en el lactante hasta los 3meses de edad (en el último decenio se ha multiplicado por 3,5 en relación a la década de 1980: 175 frente a 49), ha obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevención de la tos ferina para proteger al recién nacido y al lactante en los primeros 3meses de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. La estrategia de vacunación de la embarazada, que han incorporado diversos organismos y sociedades, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a> en marzo de 2012 y la American Academy of Pediatrics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, es el gran cambio en las medidas preventivas en esta última década. Recientemente, en septiembre de 2012, el Reino Unido ha recomendado de forma excepcional y transitoria la vacunación contra la tos ferina en todas las embarazadas entre las semanas 28 y 38 de gestación como respuesta a la epidemia de tos ferina que están padeciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>.Aunque la evidencia científica sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna dTpa en la embarazada es escasa, se dispone de datos suficientes sobre el uso de la vacuna dT en gestantes que indican una buena tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>. La incorporación del componente pertúsico probablemente no incrementa el riesgo de efectos adversos para la madre y el feto.Se estima que la vida media de los anticuerpos antipertusis transferidos es de unas 6semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. Esta estrategia puede ser más efectiva y eficiente que la del nido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a> y que la vacunación en el posparto antes del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. Algunos modelos matemáticos han mostrado una mayor reducción de los casos de tos ferina en los lactantes en los primeros meses de vida con la estrategia de vacunar a las embarazadas que con la estrategia del nido vacunando a madres, padres y abuelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>.La inmunización pasiva que el recién nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos se espera que le proteja y modifique la gravedad de la enfermedad durante el período de máximo riesgo, que son los primeros 3 meses de vida, cuando todavía no está protegido por la primovacunación. Además, los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">117,130</a>, aunque puede haber un breve período de tiempo con una menor respuesta vacunal del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>. El potencial beneficio de la protección conferida por los anticuerpos maternos en el lactante menor de 3 meses siempre es superior al posible riesgo de que aparezca tos ferina en el lactante mayor por la disminución de la inmunogenicidad de la serie primaria.La vacunación de la embarazada debe recomendarse junto con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2semanas antes del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>.Recomendaciones del grupo de trabajoLa situación epidemiológica actual de la tos ferina en España obliga a plantear la necesidad de incorporar nuevas estrategias vacunales para un mejor control de la infección. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se resumen las nuevas estrategias de vacunación frente a la tos ferina.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesMC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD, y ha colaborado como investigador en ensayos clínicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.AGM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.FAML ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.JAF ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.JMB ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD, y ha colaborado como investigador en ensayos clínicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD.FGR, AGM y LSS declaran que no existe ningún conflicto de intereses." 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La estrategia que puede tener un impacto más importante sobre la incidencia de la tos ferina en el lactante es la vacunación de las personas con quienes convive o va a convivir, lo que se conoce como estrategia del nido. Recientemente, en algunos países se ha introducido también la vacunación de la embarazada, a partir de las 20semanas de gestación, como la forma más efectiva para proteger al recién nacido." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A large increase of pertussis incidence has been observed in recent years in countries with high vaccination coverage. Outbreaks of pertussis are increasingly being reported. The age presentation has a bipolar distribution: infants younger 6months that have not initiated or completed a vaccination schedule, and adolescents and adults, due to the lost of natural or vaccine immunity over time. These epidemiological changes justify the need to adopt new vaccination strategies in order to protect young infants and to reduce pertussis incidence in all age groups.Adolescents and adults immunization must be a priority. In the first group, strategy is easy to implement, and with a very low additional cost (to replace dT vaccine by dTap one). Adult vaccination may be more difficult to implement; dT vaccine decennial booster should be replaced by dTap. The immunization of household contacts of newborn infants (cocooning) is the strategy that has a most important impact on infant pertussis. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">887 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.057 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">583 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">331 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.277 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238290.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de las hospitalizaciones por tos ferina de lactantes según la edad, en España (1999-2005)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; IFD: inmunofluorescencia directa; PCR: reacción en cadena de la polimerasa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja sensibilidad en la era vacunal por la mayor proporción de casos atípicos y levesDepende de la experiencia clínica (subjetividad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EstandarizadoPosibilidad de tipificación molecular de la cepaPosibilidad de estudios de sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad variablesNecesidad de transporte y procesamiento rápidosNecesidad de medios de cultivo específicosLargo tiempo de incubación (7-14días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rapidez (mayor que el cultivo)No requiere que la bacteria esté viva (puede usarse en fases tardías de la enfermedad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posibilidad de falsos positivos (riesgo de contaminación)No estandarizada comercialmenteNo disponible en todos los laboratoriosCoste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IFD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida y fácilNo requiere que la bacteria esté viva (puede usarse en fases tardías de la enfermedad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad variablesReactividad cruzada con otras bacteriasNecesidad de personal entrenado y experimentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serología (ELISA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FácilPermite diagnóstico en fases muy tardías de la enfermedad (convalecencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo útil en cuadros de más de 2-3 semanas de evoluciónInterferencia con anticuerpos vacunalesDifícil interpretación de los resultadosNo estandarizada comercialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238293.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de la infección por Bordetella pertussis" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Azitromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendable (asociada a estenosis hipertrófica de píloro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendable (no datos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/kg/24h5días (datos limitados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40mg/kg/día, cada 6h7días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/kg/día, cada 12h7días (datos limitados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/kg/24h5días (datos limitados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses-14 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40mg/kg/día, cada 6h7días (máx: 2g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15mg/kg/día, cada 12h7días (máx: 1g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.er día: 10mg/kg (máx: 500mg/día)2.°-5.° día: 5mg/kg/día (máx: 250mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/6h7días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg/12h7días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.er día: 500mg2.°-5.° día: 250mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238292.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Posología de los antibióticos para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la tos ferina" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad (fabricante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infanrix® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tres antígenos purificados de B.pertussis: 25μg TP, 25μg HFA, 8μg PER+≥40UI toxoide tetánico+≥30UI toxoide diftéricoAdyuvante: hidróxido de aluminioConservante: 2-fenoxietanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infanrix-IPV-Hib® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Misma composición que Infanrix+10μg polisacárido capsular (PRP) de Hib conjugado con 30μg toxoide tetánico+3tipos de virus de la polio inactivadosAdyuvante: hidróxido de aluminioConservante: 2-fenoxietanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infanrix Hexa® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Misma composición que Infanrix-IPV-Hib+10μg HBsAgAdyuvante: hidróxido y fosfato de aluminioConservante: 2-fenoxietanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentavac® (SP-MSD)Boostrix® (GSK) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos antígenos purificados de B.pertussis: 25μg TP, 25μg HFA+≥40UI toxoide tetánico+≥30UI toxoide diftérico+10μg polisacárido capsular (PRP) de Hib conjugado con toxoide tetánico+3tipos de virus de la polio inactivadosAdyuvante: hidróxido de aluminioConservante: 2-fenoxietanolTres antígenos purificados de B.pertussis: 8μg TP, 8μg HFA, 2,5μg PER+≥20UI toxoide tetánico+≥2UI toxoide diftéricoAdyuvante: hidróxido y fosfato de aluminioConservante: 2-fenoxietanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triaxis® (SP-MSD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cinco antígenos purificados de B.pertussis: 2,5μg TP, 5μg HFA, 3μg PER, 5μg FIM2, FIM3+≥20UI toxoide tetánico+≥2UI toxoide diftéricoAdyuvante: fosfato de aluminioConservante: fenoxietanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238289.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Composición de las vacunas frente a la tos ferina comercializadas en España" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seroprotección/seropositividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos y adolescentes ≥10 años de edad (% vacunados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niños ≥4 años de edad (% vacunados)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 3-3,5años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 5años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 3-3,5años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 5-6años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥0,1UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71,2-91,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,1-86,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥0,016UI/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97,4-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,4-99,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No determinado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tétanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥0,1UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,8-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,2-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos ferina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoide pertúsico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥5UEL/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,6-90,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76,8-89,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemaglutinia filamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pertactina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,8-99,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95,0-98,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238291.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Porcentaje de sujetos con concentraciones de anticuerpos asociadas a protección frente a la enfermedad (≥0,1UI/ml por ELISA o ≥0,016UI/ml por un ensayo de neutralización in vitro con células Vero)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasas de seroprotección alcanzadas con la vacuna dTpa (Boostrix®) en niños, adolescentes y adultos" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta inmunitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversión niños 4-6años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversión adolescentes 11-17años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversión adultos 18-64años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoide tetánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥0,1UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoide diftérico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥0,1UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoide pertúsico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta de recuerdo (booster)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemaglutinina filamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pertactina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fimbrias tipos2 y 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238287.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Inmunogenicidad de la vacuna dTpa (Triaxis®) en niños, adolescentes y adultos" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y pauta en primovacunación (≤6meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del primer recuerdo (10-24meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del segundo recuerdo (3-7años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del tercer recuerdo (10-18años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alemania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (11-14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (9-17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Austria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (13-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bulgaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chipre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (15-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Croacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 3, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eslovaquia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 2, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eslovenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 3, 4-5, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (15-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (4-6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (14-16)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 3, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (6-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finlandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 3, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (14-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (16-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (11-13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (15-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hungría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irlanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Islandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 3, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 2-3,4-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (10-12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (11-15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Letonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 3, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lituania \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (6-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luxemburgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (15-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noruega \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 3, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polonia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPe (3 dosis: 2,3-4,5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPe (16-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portugal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 3, 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">República Checa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 3, 4, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (11-18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rumanía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (2 dosis: 3, 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (5-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">dTpa (14-16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (15-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (4-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Turquía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (3 dosis: 2, 4, 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTPa (18-24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238288.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Excepto Asturias, Castilla-La Mancha, Extremadura y País Vasco, que siguen con DTPa." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Solo Madrid, Ceuta y Melilla vacunan con dTpa, el resto con dT." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas de vacunación frente a la tos ferina en Europa (fuente:http://www.ecdc.europa.eu, última actualización: 30 octubre 2012)" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos índice (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente identificada (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principal transmisor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Halperin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a> (1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.082 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hermanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Renacoq<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a> (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.688 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crowcroft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a> (2003) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inglaterra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bisgard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a> (2004) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estados Unidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">616 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wendelboe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a> (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multinacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48-78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kowalzik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (2007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multinacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iglesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> (2009) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De Greeff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a> (2010) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Holanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">201 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hermanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uriona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (2012) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238294.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios publicados sobre la fuente de transmisión de la tos ferina" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrategia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevas estrategias de vacunación frente a la tos ferina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo secundario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en adolescentes y desarrollar inmunidad de grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la transmisión a lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los adolescentes (a los 11-14años, preferentemente a los 11-12años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en adultos y desarrollar inmunidad de grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la transmisión a lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los adultos (cada 10años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir el riesgo de transmisión nosocomial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en el personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todo el personal sanitario (prioridad personal de servicios pediátricos y de obstetricia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidadores de guardería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la transmisión a lactantes y niños pequeños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los cuidadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convivientes (estrategia del nido) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la transmisión a lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en la familia y convivientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contactos familiares y convivientes de recién nacidos (vacunar como mínimo 15días antes del parto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protección a los recién nacidos por paso transplacentario de anticuerpos protectores y reducción del riesgo de transmisión madre-hijo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en las embarazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las embarazadas (tercer trimestre de 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Revisión

Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina

Whooping cough in Spain. Current epidemiology, prevention and control strategies. Recommendations by the Pertussis Working Group

Magda Campinsa,

Autor para correspondencia

mcmarti@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, David Moreno-Pérezb, Angel Gil-de Miguelc, Fernando González-Romoc, Fernando A. Moraga-Llopd, Javier Arístegui-Fernándezb, Anna Goncé-Mellgrene, José M. Bayasd, Lluís Salleras-Sanmartía

a Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, España

b Asociación Española de Pediatría, España

c Sociedad Española de Quimioterapia: Infección y Vacunas, España

d Asociación Española de Vacunología, España

e Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, España

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sin embargo&#44; ni la inmunidad natural ni la conferida por la vacunaci&#243;n ofrecen una protecci&#243;n duradera&#46; Este documento de consenso tiene una justificaci&#243;n epidemiol&#243;gica y preventiva&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; observando una reemergencia de la tos ferina en los pa&#237;ses con amplias coberturas vacunales&#44; con la aparici&#243;n de brotes importantes&#46; Este aumento de la incidencia tiene una distribuci&#243;n por edades bipolar&#58; en los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; que por su edad no han iniciado la vacunaci&#243;n o no han completado la primovacunaci&#243;n&#44; y en los adolescentes y adultos&#44; por la disminuci&#243;n de su inmunidad&#44; vacunal o natural&#44; con el tiempo transcurrido desde la inmunizaci&#243;n o el padecimiento de la enfermedad&#46; Por otra parte&#44; el descenso de la incidencia de la infecci&#243;n en el primer decenio de la vida&#44; debido a las altas coberturas de vacunaci&#243;n&#44; ha originado una menor circulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> y la ausencia del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> que la infecci&#243;n natural induce en el adolescente y en el adulto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos cambios epidemiol&#243;gicos justifican la adopci&#243;n de nuevas estrategias vacunales con la finalidad de proteger al lactante peque&#241;o y disminuir la incidencia de la enfermedad en toda la poblaci&#243;n&#46; La vacunaci&#243;n del adolescente y del adulto deber&#237;a ser prioritaria&#59; en el primer caso solo supone cambiar la vacuna dT por la dTpa&#44; con un coste adicional peque&#241;o&#46; La vacunaci&#243;n del adulto puede ser m&#225;s dif&#237;cil de implementar&#44; pero de la misma forma que en muchos pa&#237;ses se revacuna cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os frente a la difteria y el t&#233;tanos &#40;con la vacuna dT&#41;&#44; deber&#237;a hacerse tambi&#233;n frente a la tos ferina &#40;con la vacuna dTpa&#41;&#46; La estrategia que puede tener un impacto m&#225;s importante sobre la incidencia de la tos ferina en el lactante es la vacunaci&#243;n de las personas con quienes convive o va a convivir&#44; lo que se conoce como estrategia del nido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cocoon strategy</span> en ingl&#233;s&#41;&#46; En Estados Unidos&#44; en octubre de 2011 se recomend&#243; tambi&#233;n la vacunaci&#243;n de la embarazada&#44; a partir de las 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestaci&#243;n&#44; como la forma m&#225;s efectiva para proteger al reci&#233;n nacido&#46; Esta estrategia deber&#237;a implantarse conjuntamente con la del nido&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tos ferina en Europa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de vigilancia epidemiol&#243;gica de la tos ferina en Europa var&#237;an ampliamente entre pa&#237;ses&#58; notificaci&#243;n voluntaria de casos por parte del m&#233;dico &#40;sistema de enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#41;&#44; declaraci&#243;n de los laboratorios de microbiolog&#237;a &#40;sistema de declaraci&#243;n microbiol&#243;gico&#41;&#44; sistemas de vigilancia centinela y vigilancia de las hospitalizaciones&#46; En algunos pa&#237;ses&#44; como Francia&#44; Suiza&#44; B&#233;lgica e Inglaterra&#44; se utilizan simult&#225;neamente varios de estos sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998 se fund&#243; en Europa el grupo EUVAC-NET&#44; una red para la vigilancia epidemiol&#243;gica y el control de las infecciones prevenibles por vacunas en la Uni&#243;n Europea y en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses EEA&#47;EFA y cuyas responsabilidades las asume desde 2011 el <span class="elsevierStyleItalic">European Centre for Disease Prevention and Control</span> &#40;ECDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seg&#250;n los &#250;ltimos datos publicados&#44; correspondientes al a&#241;o 2010 y a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses&#44; que incluyen un total de 15&#46;749<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos registrados&#44; la incidencia global de tos ferina fue de 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Noruega y Estonia fueron los pa&#237;ses que declararon m&#225;s casos &#40;incidencia del 73&#44;4 y del 96&#44;6 por 100&#46;000&#44; respectivamente&#41;&#46; Las tasas de incidencia variaron en gran medida entre pa&#237;ses&#44; debido probablemente a diferencias en los sistemas de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; accesibilidad a m&#233;todos diagn&#243;sticos m&#225;s sensibles&#44; pautas vacunales&#44; tipos de vacunas y coberturas de vacunaci&#243;n&#46; La mayor incidencia se ha observado en los ni&#241;os menores de un a&#241;o &#40;tasa de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#41;&#44; que representan el 5&#37; del total de los casos&#44; seguidos de los ni&#241;os de 10 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad &#40;tasa de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000&#41; y de los adolescentes de 15 a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad &#40;tasa de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n fue de 87 por 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de tos ferina&#44; y la de letalidad de 0&#44;02 por 1&#46;000 &#40;el 70&#37; de las muertes se registraron en ni&#241;os menores de un a&#241;o&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en realidad&#44; la incidencia de la enfermedad es superior a la que indican los datos de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; debido a la existencia de una infranotificaci&#243;n y un infradiagn&#243;stico importantes&#46; Los estudios realizados en Inglaterra y en Italia sugieren que la incidencia real ser&#237;a entre 3 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces superior a la detectada por los sistemas de vigilancia pasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; produciendo una reemergencia de la tos ferina en muchos pa&#237;ses&#44; incluso en aquellos con amplias coberturas vacunales&#44; con un incremento notable en el n&#250;mero de casos en lactantes&#44; adolescentes y adultos&#46; En Alemania&#44; la incidencia ha aumentado desde 7 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000 habitantes en 2002-2004 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000 habitantes en 2008&#59; el porcentaje de casos en adultos ha pasado del 20 al 75&#37;&#44; con una incidencia de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000 en estos grupos de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En Holanda&#44; la tasa de incidencia en el per&#237;odo 2002-2005 se ha incrementado el 60&#44; el 44 y el 68&#37; en las cohortes de 10-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 20-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; respectivamente&#44; en relaci&#243;n al per&#237;odo 1998-2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Inglaterra&#44; a pesar de la disminuci&#243;n de la incidencia de la tos ferina asociada a la introducci&#243;n de una pauta acelerada de vacunaci&#243;n&#44; las tasas se mantienen altas en los ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; en especial en los menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;103&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000 en 2008&#41;&#44; que constituyen entre el 68 y el 89&#37; de los casos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; desde 2004 ha aumentado la incidencia de la enfermedad en los ni&#241;os mayores y en adolescentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los brotes recientes que se han producido en el &#225;mbito escolar en Holanda&#44; Alemania&#44; Suiza y otros pa&#237;ses han mostrado tambi&#233;n que los adolescentes tienen un mayor riesgo de adquirir la enfermedad que los ni&#241;os de otras edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este aumento de casos observado en adolescentes y adultos puede explicarse&#44; en parte&#44; por un mayor &#237;ndice de sospecha de la enfermedad&#44; por la disponibilidad de m&#233;todos diagn&#243;sticos m&#225;s sensibles&#44; y tal vez tambi&#233;n por una menor efectividad y una m&#225;s corta duraci&#243;n de la inmunidad conferida por las vacunas disponibles&#46; No obstante&#44; desde un punto de vista de salud p&#250;blica&#44; lo m&#225;s importante es que estos grupos de edad constituyen la principal fuente de infecci&#243;n para los lactantes que a&#250;n no han iniciado o completado la primovacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tos ferina en Espa&#241;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la vacuna de la tos ferina se incluy&#243; en el calendario de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica infantil en 1965&#46; Entre 1975 y 1995 se administraban 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de vacuna a los 3&#44; 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#46; En 1996 se incluy&#243; una cuarta dosis a los 15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; y en 2001 una quinta dosis a los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; Con la inclusi&#243;n de la vacuna en el calendario nacional las coberturas de vacunaci&#243;n aumentaron progresivamente&#44; y desde 1998 se mantienen por encima del 95&#37; &#40;97&#44;1&#37; para la serie primaria&#44; 94&#44;3&#37; para la dosis de recuerdo de los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 81&#44;1&#37; para la dosis de los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y 72&#44;5&#37; para la dosis de dT&#47;dTpa en adolescentes a los 14-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; en 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a> se muestra la morbilidad por tos ferina declarada en Espa&#241;a durante el per&#237;odo 1982-2007&#46; Se produjo un descenso del n&#250;mero de casos superior al 95&#37; entre 1982 y 1999&#44; y desde entonces la tasa ha permanecido estable en cifras cercanas a un caso por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a partir de 2010 se ha observado un marcado aumento del n&#250;mero de casos&#44; en especial en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; en que la incidencia de la enfermedad se ha incrementado hasta casi 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Seg&#250;n datos del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; m&#225;s del 40&#37; de los casos son ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; los adolescentes representan m&#225;s del 14&#44;6&#37; y los adultos son el 12&#44;4&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La letalidad de la enfermedad var&#237;a entre 1&#44;19 por cada 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos en los menores de un a&#241;o en 2001 y 1&#44;41 en 2007 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en Espa&#241;a tambi&#233;n han confirmado el destacado papel de los contactos familiares adultos como fuente de infecci&#243;n de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; Un estudio efectuado por Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> demostr&#243; que en el 52&#37; de los casos de tos ferina confirmados por el laboratorio en lactantes ingresados durante el per&#237;odo de mayo de 2002 a diciembre de 2004&#44; en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales pedi&#225;tricos espa&#241;oles&#44; al menos uno de los familiares investigados padec&#237;a tos ferina&#44; con tos de m&#225;s de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de duraci&#243;n que hab&#237;a comenzado como m&#237;nimo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes del inicio de los s&#237;ntomas en el caso &#237;ndice&#46; Los resultados de un estudio internacional prospectivo&#44; en el cual han participado varios hospitales espa&#241;oles&#44; han sido similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; el 38&#37; de los contactos familiares de los lactantes ingresados con tos ferina confirmada por el laboratorio en los hospitales espa&#241;oles participantes en el estudio fueron positivos por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; o cultivo&#46; En un estudio realizado para investigar qui&#233;n contagi&#243; a los lactantes ingresados por tos ferina confirmada en el Hospital Vall d&#8217;Hebron de Barcelona&#44; durante el per&#237;odo 2005-2008&#44; se encontr&#243; el caso primario en el 80&#37; de los pacientes&#44; y en el 83&#37; de los casos eran contactos domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En otro estudio llevado a cabo en el mismo hospital&#44; que tambi&#233;n incluy&#243; pacientes con tos ferina no ingresados&#44; pudo identificarse el caso primario en el 56&#37; de los pacientes&#44; ya que no se estudiaron los contactos no domiciliarios de los ni&#241;os mayores&#44; que muchas veces se contagian en la escuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos estudios confirman el papel de los contactos familiares&#44; en especial de los padres&#44; como fuente de infecci&#243;n de los casos de tos ferina en los ni&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vigilancia epidemiol&#243;gica de la tos ferina&#58; una enfermedad de declaraci&#243;n individualizada infranotificada en Espa&#241;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos ferina es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria en Espa&#241;a desde el a&#241;o 1982 &#40;declaraci&#243;n num&#233;rica entre 1982 y 1996&#44; e individualizada a partir de 1997&#41;&#44; por lo que las series disponibles de morbilidad declarada seg&#250;n grupos de edad son relativamente cortas&#46; Al igual que ocurre con todos los sistemas de vigilancia pasivos&#44; hay una importante infradeclaraci&#243;n de casos&#44; sobre todo de los que ocurren en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; A estas edades son muy pocos los casos diagnosticados&#44; ya que los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; a diferencia de los pediatras&#44; est&#225;n poco sensibilizados con el tema&#44; lo que conlleva un importante infradiagn&#243;stico y la consiguiente infradeclaraci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n un estudio retrospectivo de las hospitalizaciones por tos ferina en los ni&#241;os menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales de Catalu&#241;a&#44; que comprenden m&#225;s del 90&#37; de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; realizado entre 1997 y 2001&#44; la infradeclaraci&#243;n fue de al menos el 36&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos procedentes de un programa piloto de vigilancia activa de la tos ferina realizado en Catalu&#241;a durante el per&#237;odo 2003-2004 y que inclu&#237;a informaci&#243;n de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros de atenci&#243;n primaria y de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales mostraron una incidencia de 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#44; cifra 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces superior a la declarada en toda Catalu&#241;a &#40;4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estas tasas resultaron muy superiores a las registradas en 2001 y 2002&#44; que fueron de 0&#44;6 y 0&#44;4 por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes&#44; respectivamente&#46; La distribuci&#243;n por edades de los casos declarados durante el per&#237;odo de estudio muestra 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valores extremos&#58; los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y los preadolescentes y adolescentes de 9-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; El 81&#44;5&#37; de los casos confirmados en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os hab&#237;a sido declarados al sistema de notificaci&#243;n microbiol&#243;gica de Catalu&#241;a&#59; por el contrario&#44; solo lo hab&#237;an sido el 9&#44;3&#37; de los casos confirmados en personas de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hospitalizaciones por tos ferina&#44; un indicador m&#225;s preciso que la declaraci&#243;n individualizada de casos de enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de otras fuentes de informaci&#243;n&#44; como el conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;CMBD&#41; al alta&#44; permite conocer los datos de las hospitalizaciones por tos ferina en nuestro medio y es un sistema &#250;til de informaci&#243;n para el estudio de la carga de la enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n recoge la EUVAC-NET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el 70&#37; de los ni&#241;os menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con tos ferina requieren hospitalizaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a se han publicado diversos estudios al respecto&#46; El m&#225;s reciente&#44; de Gil Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; analiza los ingresos por tos ferina en Espa&#241;a en el per&#237;odo 1999-2005 e incluye datos de 3&#46;277 hospitalizaciones de ni&#241;os menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;tasa de hospitalizaci&#243;n de 139&#44;4 por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os menores de esa edad&#41;&#46; El 93&#37; de las hospitalizaciones correspondi&#243; a ni&#241;os menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La edad media fue de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y el tiempo medio de hospitalizaci&#243;n&#44; de 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; La tasa de mortalidad fue de 0&#44;5 por 100&#46;000 habitantes y la de letalidad&#44; del 0&#44;4&#37;&#46; Estas tasas son superiores a las comunicadas por el mismo grupo para 1995-1998&#44; con cifras de hospitalizaci&#243;n de 78 por 100&#46;000 en ese mismo grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estos resultados sugieren&#44; al igual que los del trabajo realizado en Catalu&#241;a por Moraga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en el per&#237;odo 1997-2001&#44; con tasas de hospitalizaci&#243;n de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes al inicio del per&#237;odo y de 256 por 100&#46;000 en el a&#241;o 2000&#44; que la incidencia de la tos ferina est&#225; aumentando en los ni&#241;os menores de un a&#241;o y especialmente en los menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> han estimado tambi&#233;n la incidencia de hospitalizaciones por tos ferina en Espa&#241;a&#44; en la poblaci&#243;n general&#44; en el per&#237;odo 1999-2005&#44; y han hallado que el 85&#44;6&#37; de los casos son ni&#241;os menores de un a&#241;o y el 95&#37; tienen menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de estos datos puede afirmarse que el CMBD es un buen indicador de la carga de la enfermedad en los ni&#241;os menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y en particular en los menores de un a&#241;o&#44; pero la incidencia de tos ferina en los ni&#241;os mayores&#44; los adolescentes y los adultos deber&#237;a estimarse a partir de sistemas de vigilancia activa o programas centinela realizados en atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico&#58; importancia de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico r&#225;pido de la tos ferina es fundamental para iniciar un tratamiento precoz y una adecuada profilaxis en los contactos&#44; y lograr as&#237; la interrupci&#243;n de la cadena de transmisi&#243;n&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la tos ferina en ocasiones es dif&#237;cil&#44; ya que sus manifestaciones cl&#237;nicas no siempre son patognom&#243;nicas&#44; hay una gran heterogeneidad de los s&#237;ntomas &#40;sobre todo en los adolescentes y los adultos&#41;&#44; la inmunizaci&#243;n previa modifica el curso de la enfermedad&#44; son frecuentes las infecciones mixtas y el grado de sospecha entre los m&#233;dicos sigue siendo bajo&#46; No obstante&#44; hay una serie de s&#237;ntomas cl&#225;sicos en los lactantes y ni&#241;os&#44; en particular en los no vacunados&#44; que suelen presentarse en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases diferenciadas&#58; catarral o prodr&#243;mica&#44; parox&#237;stica o de estado&#44; y convalecencia&#46; La fase catarral dura alrededor de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas e incluye s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como rinorrea&#44; estornudos&#44; lagrimeo&#44; fiebre baja y tos moderada&#46; En la fase parox&#237;stica posterior &#40;duraci&#243;n de 2-6 semanas&#41; el ni&#241;o empeora y presenta accesos de tos seca irritativa e intermitente en forma de paroxismos&#44; estridor inspiratorio muy caracter&#237;stico &#40;gallo&#41; y v&#243;mitos postus&#237;genos&#59; los paroxismos de tos aumentan en frecuencia e intensidad &#40;hasta 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios de tos en una sola fase espiratoria&#41; y puede aparecer dificultad respiratoria&#44; apneas&#44; cianosis y ansiedad por la sensaci&#243;n de asfixia&#46; Los paroxismos pueden ser m&#225;s graves durante la noche&#46; En la tercera y &#250;ltima fase &#40;convalecencia&#41; la tos disminuye en frecuencia y gravedad&#44; y aunque suele durar unas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; el paciente puede tardar meses hasta la recuperaci&#243;n completa y presentar reca&#237;das cl&#237;nicas por infecciones respiratorias virales intercurrentes&#46; En los adultos y en los ni&#241;os vacunados estas fases pueden no ser reconocibles y apreciarse &#250;nicamente una tos cr&#243;nica parox&#237;stica de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de duraci&#243;n&#46; Entre las complicaciones cabe destacar la neumon&#237;a&#44; la otitis media&#44; la insuficiencia respiratoria&#44; la encefalopat&#237;a&#44; las convulsiones y algunas secuelas f&#237;sicas secundarias al esfuerzo generado por la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s grave&#44; que es causa importante de letalidad&#44; es la tos ferina maligna&#44; que se caracteriza por tos parox&#237;stica&#44; pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo con bronconeumon&#237;a e hiperleucocitosis extrema&#44; que conduce a hipertensi&#243;n pulmonar e hipoxemia r&#225;pidamente progresivas&#44; resistentes al tratamiento convencional&#44; que ocasionan shock y la muerte en el 70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos organismos internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; y los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41; de Estados Unidos&#44; entre otros&#44; han publicado definiciones de caso estandarizadas para facilitar el grado de sospecha&#44; aunque no son lo suficientemente sensibles y espec&#237;ficas como para conseguir una aceptable detecci&#243;n de los casos &#40;en especial entre los adultos&#41;&#44; y su uso ha sido m&#225;s epidemiol&#243;gico&#44; o con fines de investigaci&#243;n&#44; que cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; El &#250;ltimo algoritmo propuesto es el de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Pertussis Initiative</span> de 2012&#44; basado solo en signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; pero estratificado seg&#250;n 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de edad &#40;0-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de laboratorio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico en los ni&#241;os&#44; aunque no siempre presente&#44; es la leucocitosis debida a una linfocitosis absoluta que se produce en las fases catarral tard&#237;a y parox&#237;stica&#46; Su sensibilidad es del 88-89&#37; y la especificidad&#44; del 55-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La cifra absoluta de leucocitos puede oscilar entre 15&#46;000 y 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en funci&#243;n de la gravedad del cuadro&#44; y es m&#225;s frecuente en los ni&#241;os no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede detectarse trombocitosis&#44; con recuentos superiores a un mill&#243;n&#44; e hipoglucemia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas microbiol&#243;gicas son la piedra angular del diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la tos ferina&#46; La sensibilidad y la especificidad de los distintos m&#233;todos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; depende de diversos factores&#58; edad&#44; exposici&#243;n anterior a la bacteria&#44; administraci&#243;n previa de antibi&#243;ticos&#44; inmunizaci&#243;n recibida&#44; fase y duraci&#243;n de la enfermedad&#44; tipo de laboratorio&#44; calidad de la muestra y su correcto y r&#225;pido transporte y procesamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46; Estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimos aspectos son de suma importancia para la obtenci&#243;n de resultados fiables&#46; La muestra ideal es la obtenida de la nasofaringe posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Puede tomarse con hisopo o&#44; preferiblemente&#44; mediante aspirado nasofar&#237;ngeo&#46; Los hisopos deben ser de Dacron &#40;para cultivo y PCR&#41; o de alginato c&#225;lcico &#40;para cultivo&#41;&#44; pero nunca de algod&#243;n&#44; ya que estos contienen &#225;cidos grasos t&#243;xicos para <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella</span> spp&#46; que invalidan la PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento en cultivo se considera el patr&#243;n de referencia por su alta especificidad&#59; adem&#225;s&#44; permite la tipificaci&#243;n molecular de las cepas circulantes&#44; la obtenci&#243;n de datos para vigilancia epidemiol&#243;gica y la monitorizaci&#243;n de los patrones de sensibilidad&#46; Sin embargo&#44; su sensibilidad es baja&#44; entre el 50 y el 70&#37; en las mejores condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque es superior en la fase catarral y al comienzo de la fase parox&#237;stica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular&#44; en especial la PCR&#44; se han convertido en herramientas fundamentales no solo para el diagn&#243;stico directo a partir de una muestra sino para la confirmaci&#243;n del aislamiento en cultivo&#46; Su capacidad diagn&#243;stica&#44; su rapidez y su gran sensibilidad &#40;70-99&#37;&#41; han hecho que tanto la OMS como los CDC la hayan incluido en sus definiciones de caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la PCR permite la identificaci&#243;n del microorganismo en casos ya evolucionados &#40;sensibilidad &#243;ptima durante las primeras 3 semanas de tos&#41;&#44; tras iniciar el tratamiento antibi&#243;tico&#44; en pacientes vacunados y en los que presentan s&#237;ntomas at&#237;picos de la enfermedad&#46; No obstante&#44; su alta sensibilidad y el riesgo de contaminaci&#243;n de la muestra conllevan la posibilidad de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;38&#44;39</span></a>&#46; Este hecho&#44; unido a la ausencia de kits comerciales estandarizados&#44; implica que m&#225;s que tratarse de una prueba alternativa al cultivo debe emplearse siempre conjuntamente con este&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las distintas t&#233;cnicas&#44; la PCR cuantitativa en tiempo real es la m&#225;s prometedora al tener la capacidad de detectar menores cantidades de &#225;cidos nucleicos&#44; requerir menos tiempo&#44; y tener mayor especificidad y menores tasas de contaminaci&#243;n que la t&#233;cnica convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Las principales dianas de las sondas de PCR en tiempo real son las secuencias IS<span class="elsevierStyleItalic">481</span>&#44; IS<span class="elsevierStyleItalic">1001</span> e IS<span class="elsevierStyleItalic">1002</span>&#44; el gen de la toxina pert&#250;sica&#44; el gen de la pertactina&#44; el gen de la porina&#44; el gen de la adenilato ciclasa y el gen recA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Muchos laboratorios cl&#237;nicos utilizan una &#250;nica secuencia&#44; que suele ser la IS<span class="elsevierStyleItalic">481</span>&#44; ya que <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> presenta m&#250;ltiples copias de ella y por tanto aumenta la sensibilidad del test&#44; pero puesto que tambi&#233;n est&#225; presente &#40;aunque en menor cantidad&#41; en <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">holmesii</span> y en <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">bronchiseptica</span>&#44; aumenta la probabilidad de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y debe instarse a los laboratorios a determinar m&#250;ltiples secuencias para mejorar la especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas serol&#243;gicas tienen utilidad diagn&#243;stica en las fases m&#225;s avanzadas del cuadro cl&#237;nico&#44; cuando tanto el cultivo como la PCR pierden rentabilidad&#46; Las m&#225;s utilizadas son el enzimoinmunoensayo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">enzyme-linked immunosorbent assay</span>&#44; ELISA&#41; y el inmunoensayo multiplex&#46; Los componentes antig&#233;nicos m&#225;s estudiados son la toxina pert&#250;sica &#40;TP&#41; y la hemaglutinina filamentosa &#40;HFA&#41;&#44; aunque solo la primera es espec&#237;fica de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#44; ya que la HFA est&#225; presente en <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">parapertussis</span> y contiene ep&#237;topos que generan reacciones cruzadas con otros microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antiinfeccioso y quimioprofilaxis postexposici&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento precoz&#44; fundamentalmente durante la fase catarral&#44; puede reducir la intensidad y la duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; aunque en algunos pacientes el efecto es escaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> o incluso nulo si se inicia a partir de los 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as del comienzo de la tos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; el objetivo del tratamiento es disminuir la contagiosidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n son los macr&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46-49</span></a>&#46; La eritromicina fue durante mucho tiempo la primera opci&#243;n&#44; fundamentalmente por su bajo coste&#46; Sin embargo&#44; la posterior aparici&#243;n de macr&#243;lidos con la misma eficacia y que erradican <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> de la nasofaringe&#44; pero con mejor cumplimiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a>&#44; ha hecho que las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;53</span></a> y las opiniones de los expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;54</span></a> recomienden la azitromicina o la claritromicina como macr&#243;lidos de elecci&#243;n&#46; En los lactantes menores de un mes es m&#225;s controvertida la elecci&#243;n del antibi&#243;tico&#46; La eritromicina se ha relacionado con la aparici&#243;n de estenosis hipertr&#243;fica de p&#237;loro cuando se emplea a esa edad&#44; sobre todo en los primeros 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; con un riesgo del 1 al 5&#37;&#46; Los datos son escasos en relaci&#243;n a los otros macr&#243;lidos&#44; pero los CDC recomiendan la azitromicina tambi&#233;n para este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de alergia o intolerancia a los macr&#243;lidos&#44; se recomienda utilizar trimetoprim-sulfametoxazol&#46; La dosis recomendada es de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a de trimetoprim &#40;m&#225;ximo 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Est&#225; contraindicada en menores de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las dosis y la duraci&#243;n del tratamiento seg&#250;n el f&#225;rmaco utilizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quimioprofilaxis postexposici&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones de diversos organismos internacionales&#44; deben administrarse macr&#243;lidos de forma precoz a los contactos &#40;convivientes asintom&#225;ticos&#41; de los casos de tos ferina&#46; Esta indicaci&#243;n es especialmente importante para los ni&#241;os menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y sus convivientes&#44; para las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y para cualquier persona con una enfermedad de base con riesgo especial para la tos ferina grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La quimioprofilaxis no est&#225; indicada para compa&#241;eros escolares en colegios o institutos&#44; dado el retraso habitual en el diagn&#243;stico del caso &#237;ndice y las obvias dificultades de implantaci&#243;n de una quimioprofilaxis correcta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de antibi&#243;tico y las dosis recomendadas son los mismos que para el tratamiento de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;49&#44;53</span></a>&#46; Se aconseja iniciar la quimioprofilaxis lo m&#225;s pronto posible&#44; pues es m&#225;s efectiva cuanto antes se instaure&#46; Probablemente la efectividad sea muy baja si se comienza m&#225;s all&#225; de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la exposici&#243;n al inicio de la tos parox&#237;stica del caso &#237;ndice&#44; y nula&#44; y por tanto no recomendable&#44; si han pasado ya m&#225;s de 21 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La &#250;nica excepci&#243;n a esta recomendaci&#243;n son los neonatos&#44; en quienes la tos ferina puede ser tan grave que no se tendr&#225; en cuenta el tiempo que haya pasado desde la exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay una clara evidencia del beneficio de la quimioprofilaxis de la tos ferina para la prevenci&#243;n del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; su utilidad en el control de la circulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> entre los contactos est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n&#46; Vacunas actuales &#40;DTPa&#47;dTpa&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n es la principal estrategia preventiva para el control de la tos ferina&#46; Las vacunas antipertussis se presentan cl&#225;sicamente combinadas con los toxoides tet&#225;nico y dift&#233;rico&#44; aunque tambi&#233;n hay preparados que tambi&#233;n incluyen otros ant&#237;genos vacunales &#40;poliomielitis&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b y hepatitis B&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; desde 1998 el componente de la tos ferina es acelular &#40;Pa&#41;&#44; y dependiendo de la presentaci&#243;n comercial la vacuna contiene entre uno y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ant&#237;genos de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#58; TP&#44; HFA&#44; pertactina o prote&#237;na 69-KDa &#40;PER&#41;&#44; y uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de aglutin&#243;genos &#40;Agt&#41; o prote&#237;nas de las fimbrias &#40;FIM-2 y FIM-3&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden variar la carga de cada ant&#237;geno&#44; el clon bacteriano de partida y el m&#233;todo de fabricaci&#243;n&#46; Ninguno de estos factores&#44; por s&#237; solo&#44; es determinante de la eficacia vacunal&#44; aunque la mayor&#237;a de los autores coinciden en que la TP es el componente fundamental que debe contener la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La composici&#243;n de las vacunas comercializadas en Espa&#241;a se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunas DTPa&#58; inmunogenicidad&#44; eficacia&#44; efectividad y seguridad</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han realizado numerosos estudios de inmunogenicidad&#44; la comparaci&#243;n entre ellos es dif&#237;cil porque las poblaciones y las pruebas serol&#243;gicas utilizadas son distintas&#46; En el estudio multic&#233;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">Multicenter Acellular Pertussis Trial</span> &#40;MAPT&#41; se compararon 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vacunas acelulares y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de c&#233;lulas enteras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#59; todas produjeron aumentos significativos de anticuerpos frente a los ant&#237;genos que conten&#237;an&#44; que en la mayor&#237;a de los casos igualaron o superaron a las concentraciones inducidas por la vacuna de c&#233;lulas enteras de referencia&#46; Las cifras de anticuerpos alcanzadas frente a PER&#44; HAF&#44; FIM-2 y FIM-3 se asociaron con la cantidad de ant&#237;geno contenido en la vacuna&#44; hecho no observado con la TP&#46; No existe un marcador o <span class="elsevierStyleItalic">correlator</span> de protecci&#243;n que pueda generalizarse a todas las vacunas acelulares&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado en Alemania se observ&#243; que solo la TP y la PER se asociaban significativamente con la protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Por otro lado&#44; los datos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos de eficacia realizados en Suecia indicaron que tras una exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> se incrementan las concentraciones de anticuerpos frente a los ant&#237;genos contenidos en la vacuna de forma m&#225;s importante que frente a otras prote&#237;nas de la bacteria&#44; lo que sugiere que cuantos m&#225;s ant&#237;genos contenga la vacuna&#44; mayor protecci&#243;n podr&#237;a generar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En una reciente revisi&#243;n Cochrane se han evaluado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos de eficacia y se ha estimado que con las vacunas acelulares multicomponente &#40;con al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ant&#237;genos frente a <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#41; la eficacia oscila entre el 84 y el 85&#37; para la prevenci&#243;n de la tos ferina t&#237;pica&#44; y entre el 71 y el 78&#37; para la tos ferina leve&#46; Por el contrario&#44; la eficacia de las vacunas de uno o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes antig&#233;nicos es menor&#58; del 59 al 75&#37; para la tos ferina t&#237;pica y del 13 al 54&#37; para la tos ferina leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio uso&#44; durante m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; de la vacuna acelular en Jap&#243;n y Suecia&#44; tras un per&#237;odo sin vacunaci&#243;n&#44; convierte a ambos pa&#237;ses en buenos ejemplos para ilustrar la efectividad vacunal&#46; En Jap&#243;n&#44; tras 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de dosis de DTPa administradas entre 1981 y 2003&#44; la incidencia de tos ferina descendi&#243; de 11&#44;3 por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes en 1979 a pr&#225;cticamente cero en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En Suecia&#44; la incidencia de casos confirmados por laboratorio disminuy&#243; de 121-150 por 100&#46;000 en 1994-1995 a 12-15 por 100&#46;000 a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de introducir la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Al comparar el a&#241;o 1997 con el 2007&#44; la incidencia de la enfermedad en los ni&#241;os de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad pas&#243; de 264 por 100&#46;000 en los ni&#241;os no vacunados a 155 por 100&#46;000 en los que solo hab&#237;an recibido una dosis&#46; En el grupo de 5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad la incidencia fue de 526&#44; 95 y 24 por 100&#46;000 en los no vacunados y los inmunizados con una dosis o con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El ejemplo de Suecia indica&#44; no obstante&#44; que la efectividad vacunal no es &#243;ptima&#44; y que hay factores&#44; como la p&#233;rdida de la inmunidad con el tiempo y la expansi&#243;n de clones con polimorfismo antig&#233;nico&#44; que explican que la vacuna de la tos ferina sea quiz&#225;s la de efectividad m&#225;s baja de las vacunas pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos sist&#233;micos y locales son menos frecuentes con las vacunas acelulares que con las enteras&#44; tanto en la serie primaria como en las dosis de recuerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;64</span></a>&#46; No obstante&#44; la tasa y la intensidad de las reacciones locales a las vacunas acelulares tienden a aumentar con cada dosis de DTPa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de inmunogenicidad de las vacunas DTPa combinadas con otros ant&#237;genos &#40;DTPa-IPV&#59; DTPa-IPV&#47;Hib&#59; DTPa-IPV&#47;Hib&#47;VHB&#41; han mostrado no inferioridad en cuanto a seroprotecci&#243;n y eficacia&#44; as&#237; como un perfil de seguridad comparable al de la administraci&#243;n de los componentes por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66-68</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la duraci&#243;n de la protecci&#243;n&#44; pero se sabe que la inmunidad&#44; al igual que ocurre despu&#233;s de padecer la enfermedad&#44; no es permanente y disminuye con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Esto justifica que para conseguir una adecuada protecci&#243;n en todos los grupos de edad sea necesario administrar tambi&#233;n dosis de recuerdo a los adolescentes y los adultos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunas dTpa&#58; inmunogenicidad&#44; eficacia&#44; efectividad y seguridad</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio se dispone de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preparados&#58; Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Ambos son vacunas dTpa y est&#225;n indicados para la inmunizaci&#243;n activa frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tos ferina a partir de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad como dosis de recuerdo tras la inmunizaci&#243;n primaria&#46; Son una alternativa como dosis <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> para los ni&#241;os de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los ensayos cl&#237;nicos realizados con Boostrix<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span> se ha observado que&#44; un mes despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; el 80&#37; de los adolescentes y adultos mostraron una adecuada respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-76</span></a>&#46; Estudios realizados en ni&#241;os de 4 a 6 a&#241;os de edad muestran una inmunogenicidad similar a la de la vacuna DTPa&#44; pero con un mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En las personas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s de edad que no hayan recibido ninguna dosis de vacuna antidift&#233;rica o antitet&#225;nica en los &#250;ltimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; una dosis de Boostrix<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span> induce una respuesta de anticuerpos contra la tos ferina y protege frente al t&#233;tanos y la difteria en la mayor&#237;a de los casos&#44; aunque ser&#237;an necesarias 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis adicionales de vacuna dT&#44; administradas uno y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la primera dosis&#44; para incrementar la respuesta frente a la difteria y el t&#233;tanos&#46; Puede utilizarse para la profilaxis de heridas potencialmente tetan&#237;genas en personas que hayan recibido previamente una serie primaria de vacunaci&#243;n con vacuna con toxoide tet&#225;nico y en quienes est&#233; indicada una dosis de recuerdo frente a la difteria y la tos ferina&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de seroprotecci&#243;n&#47;&#237;ndices de seropositividad observadas a los 3-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de la vacunaci&#243;n en los adolescentes y los adultos son similares a las descritas para los ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Seg&#250;n un ensayo cl&#237;nico controlado realizado en Estados Unidos&#44; la eficacia de una dosis de esta vacuna en los adultos es muy alta &#40;92&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 32-99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes asociadas con la administraci&#243;n de la vacuna han sido de tipo local&#44; en el lugar de inyecci&#243;n &#40;dolor&#44; enrojecimiento e inflamaci&#243;n&#41;&#44; y se han comunicado en el 50 al 92&#37; de los sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos realizados con Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> muestran tambi&#233;n que la vacuna induce una respuesta inmun&#243;gena adecuada frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos y la tos ferina&#44; no inferior a la generada por las vacunas DTPa&#46; La respuesta frente al t&#233;tanos y la difteria es similar a la inducida por una dosis &#250;nica de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;79</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; No se dispone de ensayos cl&#237;nicos de eficacia realizados con Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; pero esta se ha estimado a partir de la correlaci&#243;n entre el t&#237;tulo de anticuerpos &#40;media geom&#233;trica de la concentraci&#243;n de anticuerpos&#41; y la protecci&#243;n cl&#237;nica frente a la tos ferina observada en los ensayos cl&#237;nicos realizados en ni&#241;os en Suecia en 1992-1996&#46; La eficacia estimada al mes de la administraci&#243;n de una dosis en adolescentes y adultos&#44; en comparaci&#243;n con la observada en ni&#241;os un mes despu&#233;s de la vacunaci&#243;n primaria con una pauta de 2&#44; 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; es superior en todos los casos y para todos los ant&#237;genos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;80</span></a>&#46; El perfil de seguridad de Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es muy bueno&#44; con una menor reactogenicidad&#44; tanto para reacciones adversas locales como sist&#233;micas&#44; que la observada con la vacuna DTPa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de vacunaci&#243;n en Europa</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina en Europa difieren entre pa&#237;ses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41; &#40;puede consultarse informaci&#243;n actualizada en la p&#225;gina web del ECDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#41;&#46; Todos los pa&#237;ses utilizan preparados de vacuna acelular para la primovacunaci&#243;n y la primera dosis de recuerdo en el primer a&#241;o de vida&#44; excepto Polonia&#44; que es el &#250;nico pa&#237;s que sigue vacunando con preparado de c&#233;lulas enteras&#46; La mayor&#237;a utilizan pautas de primovacunaci&#243;n con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#44; con diferentes esquemas &#40;2&#44; 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; 2&#44; 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; 3&#44; 4 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; menos algunos que usan pautas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#44; como los pa&#237;ses escandinavos&#44; Islandia&#44; Eslovaquia e Italia&#46; La administraci&#243;n de la primera dosis de recuerdo se realiza en un amplio intervalo de edad &#40;hasta los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; ya que algunos pa&#237;ses incluso vacunan antes de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; Eslovaquia a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y Holanda a los 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#46; En el Reino Unido e Irlanda no se administra el refuerzo del segundo a&#241;o de vida&#46; En cuanto a la dosis de recuerdo de los 3-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; solo realizan vacunaci&#243;n con preparado de baja carga antig&#233;nica &#40;dTpa&#41; Alemania y Espa&#241;a &#40;excepto en Asturias&#44; Castilla-La Mancha y Extremadura&#44; que contin&#250;an usando vacuna DTPa&#41;&#46; En Austria&#44; Eslovenia&#44; Francia&#44; Letonia&#44; Malta y Turqu&#237;a no se administra la segunda dosis de recuerdo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una dosis de recuerdo en la adolescencia con dTpa en 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pa&#237;ses del mundo &#40;entre ellos Australia&#44; Canad&#225;&#44; Estados Unidos&#44; Argentina&#44; Panam&#225;&#44; Paraguay&#44; Uruguay&#44; M&#233;xico y varios europeos&#44; como Austria&#44; Francia&#44; Alemania&#44; Finlandia&#44; Islandia&#44; Irlanda&#44; Grecia&#44; Israel&#44; Italia&#44; Luxemburgo&#44; Suiza y Suecia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la Comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla la recomiendan en sus calendarios de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; Austria y Francia no utilizan vacunas de baja carga antig&#233;nica para la dosis de recuerdo&#46; La edad de administraci&#243;n de esta dosis es variable&#44; entre los 9 y los 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; aunque la mayor&#237;a la recomiendan a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pa&#237;ses europeos recomiendan tambi&#233;n estrategias de vacunaci&#243;n para adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Alemania y Francia se indica la vacunaci&#243;n de todos los adultos que hayan recibido la &#250;ltima dosis de vacuna frente a la tos ferina m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os antes&#44; complementada con la estrategia del nido <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cocoon strategy&#41;</span> y la vacunaci&#243;n del personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; B&#233;lgica tiene implementada una estrategia activa de <span class="elsevierStyleItalic">cocoon strategy</span> ampliada&#44; con vacunaci&#243;n del entorno familiar del ni&#241;o&#44; de los profesionales sanitarios y de los cuidadores de guarder&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas estrategias vacunales</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n del adolescente</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> contin&#250;a presente debido a la disminuci&#243;n de la inmunidad adquirida tanto por la vacunaci&#243;n como por el padecimiento de la enfermedad&#44; as&#237; como por la menor efectividad de las vacunas acelulares contra la tos ferina y por la potencial contribuci&#243;n de los cambios gen&#233;ticos en las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar tambi&#233;n el reciente aumento en su atenci&#243;n y declaraci&#243;n y las mejoras en su diagn&#243;stico gracias a la disponibilidad de la PCR&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adolescentes adquieren la infecci&#243;n y la transmiten al reci&#233;n nacido y al lactante que todav&#237;a no est&#225;n protegidos por la primovacunaci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n epidemiol&#243;gica ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os se haya considerado en muchos pa&#237;ses la necesidad de optimizar la inmunidad del adolescente utilizando la vacuna dTpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Global Pertussis Initiative</span> recomend&#243; hace ya algunos a&#241;os&#44; como primer paso para afrontar el problema del desplazamiento de los casos de tos ferina hacia la adolescencia y la edad adulta en los pa&#237;ses que han alcanzado amplias coberturas vacunales en la edad infantil&#44; la introducci&#243;n en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas de la vacuna dTpa en la adolescencia&#44; sustituyendo a la dosis de refuerzo de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de esta recomendaci&#243;n es proteger al propio adolescente&#44; y el secundario es disminuir las fuentes de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> en la comunidad y con ello la incidencia de la enfermedad en los otros grupos de edad&#44; en especial en los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Su principal ventaja es que la poblaci&#243;n diana es f&#225;cil de identificar y el programa de inmunizaci&#243;n sencillo de aplicar&#44; sobre todo si se realiza en el &#225;mbito escolar&#59; no obstante&#44; la vacunaci&#243;n solo de los adolescentes no proporcionar&#225; suficiente protecci&#243;n ni inmunidad de grupo&#44; y los datos sobre la efectividad y la eficiencia de dicha estrategia son escasos&#44; ya que su introducci&#243;n es relativamente reciente en muchos pa&#237;ses&#46; Tras incorporar dicha estrategia en la regi&#243;n del noroeste de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> en octubre de 2000&#44; la incidencia de tos ferina disminuy&#243; de 7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes en el per&#237;odo 1997-2000&#44; previo al programa&#44; a 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 10&#46;000 en 2001-2004&#46; En British Columbia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los adolescentes de 14-16 a&#241;os de edad con dTpa se introdujo en 2004&#44; y en 2006 se observ&#243; una reducci&#243;n global del 84&#37; en la incidencia de la enfermedad en este grupo de edad&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no hay evidencias de que estos programas de vacunaci&#243;n en la adolescencia tengan un impacto significativo sobre la tos ferina grave del lactante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es f&#225;cil y no tiene un coste elevado&#44; ya que se trata de sustituir la vacuna dT&#46; La estrategia de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina a partir de los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; cuando se administra la quinta y &#250;ltima dosis de DTPa &#40;dTpa en la mayor&#237;a de comunidades&#41; en los calendarios de inmunizaciones sistem&#225;ticas de Espa&#241;a&#44; debe proseguir con la vacuna dTpa en el adolescente&#46; Solo las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla y la Comunidad de Madrid han incluido una sexta dosis con vacuna dTpa a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; en 2002&#44; 2008 y 2011&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a incluy&#243; la dosis del adolescente en el calendario de 2005&#44; y a partir de 2012 en la franja de edad de los 11 a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En el calendario propuesto para 2013 se recomienda la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tos ferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; pero obligatoriamente seguida de otra dosis de Tdpa a los 11-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con preferencia a los 11-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se tiene en cuenta que la inmunidad adquirida por la vacunaci&#243;n disminuye a lo largo del tiempo y a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la &#250;ltima dosis menos de la mitad de los vacunados mantienen la protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; este grupo de trabajo considera tambi&#233;n que probablemente la mejor edad para administrar dicha dosis es entre los 11 y los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la vacunaci&#243;n universal antipertussis de los adultos&#44; como continuaci&#243;n de la vacunaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; son los siguientes&#58; reducir la morbilidad en los adultos&#44; desarrollar inmunidad de grupo&#44; disminuir la transmisi&#243;n a los lactantes y reducir la incidencia de la enfermedad en todos los grupos de edad&#46; La estrategia de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto tiene&#44; sin embargo&#44; dificultades log&#237;sticas y econ&#243;micas para su aplicaci&#243;n&#46; Entre las principales limitaciones cabe destacar que&#44; a diferencia de los adolescentes&#44; el acceso a esta poblaci&#243;n es m&#225;s dif&#237;cil&#44; lo que conlleva que las coberturas vacunales sean en general bajas&#46; La vacunaci&#243;n frente a la tos ferina se encuentra &#171;indisolublemente&#187; ligada a la vacunaci&#243;n antitet&#225;nica y antidift&#233;rica&#46; En los adultos&#44; las pol&#237;ticas de vacunaci&#243;n frente al t&#233;tanos var&#237;an de unos pa&#237;ses a otros&#58; desde dosis de recuerdo decenales&#44; generalmente con Td&#44; hasta 2&#44; una o ninguna dosis &#40;todo ello en ausencia de heridas potencialmente tetan&#237;genas&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones del Ministerio de Sanidad&#44; Asuntos Sociales e Igualdad de 2009 contemplan&#44; para las personas correctamente primovacunadas en la infancia&#44; la administraci&#243;n de una &#250;nica dosis de vacuna Td hacia los 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Esta estrategia&#44; que puede ser adecuada para el t&#233;tanos y posiblemente para la difteria&#44; no resuelve &#8212;m&#225;s bien al contrario&#8212; el problema de la tos ferina&#46; En este sentido&#44; el recuerdo decenal con vacuna dTpa podr&#237;a ser una pol&#237;tica vacunal a considerar&#46; As&#237;&#44; al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios recientes han mostrado el buen perfil de inmunogenicidad y seguridad&#44; en los adultos&#44; de dosis de recuerdo de vacuna dTpa administradas cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ficha t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Boostrix</span><span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se se&#241;ala que la vacunaci&#243;n repetida frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos y la tos ferina debe realizarse en los intervalos establecidos en las recomendaciones oficiales&#44; generalmente cada 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n del personal sanitario</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de los profesionales sanitarios que pueden ser fuente de infecci&#243;n para los lactantes&#44; a menudo con unas condiciones de salud previa m&#225;s precaria &#40;prematuridad&#44; etc&#46;&#41;&#44; es una estrategia recomendada en muchos pa&#237;ses&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado numerosos brotes nosocomiales de tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98-101</span></a>&#44; con un n&#250;mero de profesionales sanitarios expuestos muy alto&#46; Se han estimado los costes totales &#40;directos e indirectos&#41; asociados al tratamiento de los casos secundarios y a la profilaxis del personal sanitario y de los pacientes en contacto&#44; con cifras que oscilan entre 69&#46;000 y 263&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#243;lares por brote&#44; mucho m&#225;s que el coste generado por la vacunaci&#243;n con dTpa de todo el personal sanitario que trabajaba en servicios o &#225;reas de riesgo&#46; Se dispone&#44; por tanto&#44; de suficientes evidencias de que los trabajadores de la salud resultan afectados en el curso de los brotes nosocomiales de tos ferina y contribuyen a propagar la enfermedad entre los pacientes que atienden&#46; Habr&#237;a que priorizar la vacunaci&#243;n de los sanitarios en contacto con poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; La OMS ha recomendado espec&#237;ficamente la vacunaci&#243;n del personal sanitario&#44; en especial de maternidades y unidades pedi&#225;tricas&#44; en los pa&#237;ses con una alta tasa de transmisi&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay menos evidencia sobre la vacunaci&#243;n de otros profesionales&#44; la inmunizaci&#243;n de los trabajadores de guarder&#237;as que cuidan a ni&#241;os menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tambi&#233;n contribuir&#237;a a reducir la infecci&#243;n de estos profesionales y de su papel como fuentes de infecci&#243;n para los ni&#241;os que cuidan&#46; La vacunaci&#243;n del personal sanitario y de guarder&#237;as podr&#237;a ser considerada en cierto modo como una &#171;ampliaci&#243;n&#187; de la estrategia del nido&#44; centrada en la vacunaci&#243;n de las personas del entorno pr&#243;ximo de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica m&#225;s susceptible&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia del nido</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han mostrado que hasta en el 84&#37; de los casos la fuente de infecci&#243;n o caso primario de la tos ferina en el lactante es un conviviente domiciliario&#44; generalmente un miembro de la familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-16&#44;103-108</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; Por este motivo&#44; entre las actuales recomendaciones de vacunaci&#243;n contra la tos ferina en algunos pa&#237;ses se incluye la administraci&#243;n de una dosis de vacuna dTpa de recuerdo para todas las personas que tienen contacto con un lactante&#58; padres&#44; hermanos&#44; abuelos y cuidadores&#46; Aunque la madre es la transmisora m&#225;s frecuente&#44; la inmunizaci&#243;n solo de las madres despu&#233;s del parto no es suficiente para reducir las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> en los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; y los esfuerzos deben dirigirse a la inmunizaci&#243;n de todos los convivientes en el mismo domicilio&#46; La vacunaci&#243;n de los contactos domiciliarios debe realizarse&#44; al menos&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del nacimiento&#44; en todos los futuros contactos de lactantes menores de 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;110-112</span></a>&#46; Se ha estimado que cuando la estrategia del nido est&#225; bien implementada puede reducir hasta el 70&#37; de los casos de tos ferina en los lactantes menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; No obstante&#44; esta estrategia es dif&#237;cil de realizar por obst&#225;culos log&#237;sticos y econ&#243;micos&#44; como lo demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los pa&#237;ses que la han implementado&#44; debido a la complejidad de acceder a todas las personas y grupos candidatos a vacunarse&#44; y a los diversos especialistas a quienes corresponde hacerlo &#40;obstetras&#44; m&#233;dicos de familia&#44; pediatras&#44; especialistas en medicina preventiva&#44; m&#233;dicos de salud laboral&#44; geriatras&#8230;&#41;&#46; Las estrategias dirigidas a &#171;grupos de riesgo&#187; &#40;entendiendo como tales a las personas que tienen el riesgo de contagiar al lactante&#41; no alcanzan coberturas tan altas como las vacunaciones sistem&#225;ticas&#46; Por tanto&#44; esta estrategia por s&#237; sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante peque&#241;o&#44; e influye poco en la disminuci&#243;n de la incidencia global de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de coste-efectividad de la estrategia del nido son controvertidos&#58; algunos demuestran que la vacunaci&#243;n de los contactos domiciliarios ahorra dinero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#44; pero otros son m&#225;s cr&#237;ticos y ponen en duda su eficacia por considerarla ineficiente y consumir muchos recursos&#44; estimando que para prevenir una muerte infantil es necesario vacunar por lo menos un mill&#243;n de padres&#59; para evitar un ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#44; 100&#46;000 padres&#44; y para prevenir una hospitalizaci&#243;n infantil&#44; m&#225;s de 10&#46;000 padres necesitar&#237;an recibir la vacuna dTpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; La experiencia de California ha sido demostrativa&#44; al poner en pr&#225;ctica la estrategia del nido en el contexto del brote de tos ferina que en 2010 tuvo una tasa de 435<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muertes de menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Esta estrategia logr&#243; un descenso brusco de los casos de tos ferina en California &#40;de 9&#46;154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de tos ferina declarados en 2010 a 2&#46;795<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos en 2011&#41; y ha permitido revalorizar en parte la estrategia del nido&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Australia&#44; Francia&#44; Alemania&#44; Canad&#225;&#44; Suiza y Estados Unidos recomiendan la estrategia del nido en sus programas para el control de la tos ferina&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n precoz en el neonato y en el lactante</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de vida son el per&#237;odo de mayor riesgo de mortalidad por tos ferina&#44; dado que hay una mayor probabilidad para desarrollar el llamado s&#237;ndrome de la tos ferina maligna&#46; En Estados Unidos&#44; el 80&#37; de las muertes se producen en lactantes menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; La protecci&#243;n es escasa a esta edad&#44; puesto que a&#250;n no han iniciado o completado la primovacunaci&#243;n&#46; Por ello se han investigado diversas estrategias&#44; como la vacunaci&#243;n en los primeros d&#237;as de vida&#44; para conseguir una protecci&#243;n adecuada lo antes posible&#46; Solo las vacunas frente a la hepatitis B&#44; la BCG y la polio oral est&#225;n autorizadas para su administraci&#243;n en el per&#237;odo neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#59; la edad m&#237;nima de administraci&#243;n de las vacunas frente a la tos ferina actualmente disponibles es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para la primera dosis y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para la segunda&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios en los que se administr&#243; una dosis de vacuna monovalente antipert&#250;sica acelular al nacimiento y la segunda dosis a los 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; con buena respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el esquema que ha mostrado una mejor respuesta en el per&#237;odo de m&#225;ximo riesgo consiste en la administraci&#243;n de una dosis de vacuna monocomponente acelular al nacimiento y la segunda al mes de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Solo se dispone de un estudio realizado con vacuna combinada &#40;DTPa&#41; en el per&#237;odo neonatal&#44; y se observ&#243; una peor respuesta inmunitaria frente a la pertactina&#44; la toxina pert&#250;sica y la difteria en comparaci&#243;n con el esquema convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los posibles inconvenientes de la vacunaci&#243;n temprana ser&#237;a la interferencia de los anticuerpos maternos&#44; pero actualmente es poco probable que&#44; en ausencia de una dosis de recuerdo materna reciente&#44; las madres transfieran anticuerpos de forma significativa a sus hijos&#46; Tampoco se ha demostrado que la vacunaci&#243;n durante los primeros d&#237;as de vida produzca una inmunotolerancia a las dosis sucesivas de vacuna&#44; incluso tras la de recuerdo del segundo a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n de la embarazada</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n materna durante el embarazo tiene una doble finalidad&#58; en primer lugar&#44; evitar que la mujer adquiera la tos ferina y contagie al neonato&#44; lo que es una forma de estrategia del nido&#44; pero &#171;a tiempo&#187;&#44; cosa que no sucede cuando se vacuna en el posparto&#44; cuando la mujer est&#225; desprotegida durante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#59; y en segundo lugar&#44; la transmisi&#243;n pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto&#44; que lo proteger&#225;n hasta que inicie la primovacunaci&#243;n a los 2-3 meses de edad&#46; Se trata de una forma de inmunizaci&#243;n que ofrece una doble protecci&#243;n&#44; a la madre y al reci&#233;n nacido &#40;protecci&#243;n directa e indirecta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2011&#44; los CDC publicaron una nueva recomendaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de la vacuna dTpa&#58; la vacunaci&#243;n de la embarazada a partir de la semana 20 de gestaci&#243;n para proteger al lactante&#44; en especial al menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; La situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la tos ferina en Estados Unidos&#44; en concreto durante el a&#241;o 2010&#44; con importantes brotes&#44; como el de California&#44; que afect&#243; a 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>personas&#44; y el aumento del n&#250;mero de muertes en el lactante hasta los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad &#40;en el &#250;ltimo decenio se ha multiplicado por 3&#44;5 en relaci&#243;n a la d&#233;cada de 1980&#58; 175 frente a 49&#41;&#44; ha obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevenci&#243;n de la tos ferina para proteger al reci&#233;n nacido y al lactante en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; La estrategia de vacunaci&#243;n de la embarazada&#44; que han incorporado diversos organismos y sociedades&#44; entre ellos el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Obstetricians and Gynecologists</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> en marzo de 2012 y la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Pediatrics</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; es el gran cambio en las medidas preventivas en esta &#250;ltima d&#233;cada&#46; Recientemente&#44; en septiembre de 2012&#44; el Reino Unido ha recomendado de forma excepcional y transitoria la vacunaci&#243;n contra la tos ferina en todas las embarazadas entre las semanas 28 y 38 de gestaci&#243;n como respuesta a la epidemia de tos ferina que est&#225;n padeciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia cient&#237;fica sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna dTpa en la embarazada es escasa&#44; se dispone de datos suficientes sobre el uso de la vacuna dT en gestantes que indican una buena tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; La incorporaci&#243;n del componente pert&#250;sico probablemente no incrementa el riesgo de efectos adversos para la madre y el feto&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la vida media de los anticuerpos antipertusis transferidos es de unas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; Esta estrategia puede ser m&#225;s efectiva y eficiente que la del nido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> y que la vacunaci&#243;n en el posparto antes del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Algunos modelos matem&#225;ticos han mostrado una mayor reducci&#243;n de los casos de tos ferina en los lactantes en los primeros meses de vida con la estrategia de vacunar a las embarazadas que con la estrategia del nido vacunando a madres&#44; padres y abuelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunizaci&#243;n pasiva que el reci&#233;n nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG espec&#237;ficos se espera que le proteja y modifique la gravedad de la enfermedad durante el per&#237;odo de m&#225;ximo riesgo&#44; que son los primeros 3 meses de vida&#44; cuando todav&#237;a no est&#225; protegido por la primovacunaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;130</span></a>&#44; aunque puede haber un breve per&#237;odo de tiempo con una menor respuesta vacunal del lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46; El potencial beneficio de la protecci&#243;n conferida por los anticuerpos maternos en el lactante menor de 3 meses siempre es superior al posible riesgo de que aparezca tos ferina en el lactante mayor por la disminuci&#243;n de la inmunogenicidad de la serie primaria&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de la embarazada debe recomendarse junto con la estrategia del nido&#44; vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones del grupo de trabajo</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n epidemiol&#243;gica actual de la tos ferina en Espa&#241;a obliga a plantear la necesidad de incorporar nuevas estrategias vacunales para un mejor control de la infecci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a> se resumen las nuevas estrategias de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#44; y ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AGM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAML ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JAF ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMB ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#44; y ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FGR&#44; 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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">R&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja sensibilidad en la era vacunal por la mayor proporci&#243;n de casos at&#237;picos y levesDepende de la experiencia cl&#237;nica &#40;subjetividad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EstandarizadoPosibilidad de tipificaci&#243;n molecular de la cepaPosibilidad de estudios de sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad variablesNecesidad de transporte y procesamiento r&#225;pidosNecesidad de medios de cultivo espec&#237;ficosLargo tiempo de incubaci&#243;n &#40;7-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rapidez &#40;mayor que el cultivo&#41;No requiere que la bacteria est&#233; viva &#40;puede usarse en fases tard&#237;as de la enfermedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de falsos positivos &#40;riesgo de contaminaci&#243;n&#41;No estandarizada comercialmenteNo disponible en todos los laboratoriosCoste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#225;pida y f&#225;cilNo requiere que la bacteria est&#233; viva &#40;puede usarse en fases tard&#237;as de la enfermedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad y especificidad variablesReactividad cruzada con otras bacteriasNecesidad de personal entrenado y experimentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serolog&#237;a &#40;ELISA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cilPermite diagn&#243;stico en fases muy tard&#237;as de la enfermedad &#40;convalecencia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo &#250;til en cuadros de m&#225;s de 2-3 semanas de evoluci&#243;nInterferencia con anticuerpos vacunalesDif&#237;cil interpretaci&#243;n de los resultadosNo estandarizada comercialmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Azitromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendable &#40;asociada a estenosis hipertr&#243;fica de p&#237;loro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendable &#40;no datos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;datos limitados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;datos limitados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;datos limitados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses-14 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;m&#225;x&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;m&#225;x&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;m&#225;x&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;2&#46;&#176;-5&#46;&#176; d&#237;a&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;m&#225;x&#58; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg2&#46;&#176;-5&#46;&#176; d&#237;a&#58; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad &#40;fabricante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GSK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres ant&#237;genos purificados de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g TP&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g HFA&#44; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g PER<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide dift&#233;ricoAdyuvante&#58; hidr&#243;xido de aluminioConservante&#58; 2-fenoxietanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infanrix-IPV-Hib<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GSK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Misma composici&#243;n que Infanrix<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g polisac&#225;rido capsular &#40;PRP&#41; de Hib conjugado con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de virus de la polio inactivadosAdyuvante&#58; hidr&#243;xido de aluminioConservante&#58; 2-fenoxietanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infanrix Hexa<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GSK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Misma composici&#243;n que Infanrix-IPV-Hib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g HBsAgAdyuvante&#58; hidr&#243;xido y fosfato de aluminioConservante&#58; 2-fenoxietanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentavac<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SP-MSD&#41;Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GSK&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos ant&#237;genos purificados de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis&#58;</span> 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g TP&#44; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g HFA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide dift&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g polisac&#225;rido capsular &#40;PRP&#41; de Hib conjugado con toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de virus de la polio inactivadosAdyuvante&#58; hidr&#243;xido de aluminioConservante&#58; 2-fenoxietanolTres ant&#237;genos purificados de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis&#58;</span> 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g TP&#44; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g HFA&#44; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g PER<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide dift&#233;ricoAdyuvante&#58; hidr&#243;xido y fosfato de aluminioConservante&#58; 2-fenoxietanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SP-MSD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cinco ant&#237;genos purificados de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g TP&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g HFA&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g PER&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g FIM2&#44; FIM3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide tet&#225;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI toxoide dift&#233;ricoAdyuvante&#58; fosfato de aluminioConservante&#58; fenoxietanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ant&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seroprotecci&#243;n&#47;seropositividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adultos y adolescentes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a&#241;os de edad &#40;&#37; vacunados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a&#241;os de edad &#40;&#37; vacunados&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 3-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 3-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Persistencia 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Difteria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;2-91&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;1-86&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;4-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;4-99&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No determinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;tanos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;8-100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tos ferina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxoide pert&#250;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EL&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;6-90&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemaglutinia filamentosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ant&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversi&#243;n ni&#241;os 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversi&#243;n adolescentes 11-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seroconversi&#243;n adultos 18-64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Toxoide tet&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Toxoide dift&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toxoide pert&#250;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta de recuerdo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;booster&#41;</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemaglutinina filamentosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pertactina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fimbrias tipos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y pauta en primovacunaci&#243;n &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del primer recuerdo &#40;10-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del segundo recuerdo &#40;3-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna y edad del tercer recuerdo &#40;10-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alemania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;11-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">dTpa &#40;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">dTpa &#40;9-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Austria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;13-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bulgaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chipre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;15-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Croacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 3&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eslovaquia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 2&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eslovenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 3&#44; 4-5&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;15-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">dTpa &#40;4-6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">dTpa &#40;14-16&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 3&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;6-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 3&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">dTpa &#40;14-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;16-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;11-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;15-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Holanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hungr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Irlanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Islandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 3&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 2-3&#44;4-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;10-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">dTpa &#40;11-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Letonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 3&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lituania&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;6-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Luxemburgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">dTpa &#40;15-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Malta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Noruega&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 3&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPe &#40;3 dosis&#58; 2&#44;3-4&#44;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPe &#40;16-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Portugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 3&#44; 4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rep&#250;blica Checa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 3&#44; 4&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;11-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ruman&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;3 dosis&#58; 2&#44; 4&#44; 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;2 dosis&#58; 3&#44; 5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTPa &#40;5-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">dTpa &#40;14-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos &#237;ndice &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente identificada &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Principal transmisor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Halperin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;082&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hermanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Renacoq<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Francia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crowcroft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inglaterra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bisgard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> &#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">616&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Wendelboe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multinacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48-78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Kowalzik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;2007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multinacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Iglesias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De Greeff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Holanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hermanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uriona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nuevas estrategias de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo secundario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adolescentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en adolescentes y desarrollar inmunidad de grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la transmisi&#243;n a lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los adolescentes &#40;a los 11-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; preferentemente a los 11-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en adultos y desarrollar inmunidad de grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducir la transmisi&#243;n a lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los adultos &#40;cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Personal sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir el riesgo de transmisi&#243;n nosocomial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en el personal sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todo el personal sanitario &#40;prioridad personal de servicios pedi&#225;tricos y de obstetricia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuidadores de guarder&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la transmisi&#243;n a lactantes y ni&#241;os peque&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todos los cuidadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Convivientes &#40;estrategia del nido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la transmisi&#243;n a lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en la familia y convivientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contactos familiares y convivientes de reci&#233;n nacidos &#40;vacunar como m&#237;nimo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes del parto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Protecci&#243;n a los reci&#233;n nacidos por paso transplacentario de anticuerpos protectores y reducci&#243;n del riesgo de transmisi&#243;n madre-hijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reducir la morbilidad en las embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todas las embarazadas &#40;tercer trimestre de gestaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2012.12.011

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