Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica
Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas de vigilancia
General epidemiology of nosocomial infections. Surveillance systems and programs
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Ocasionan efectos incalculables en sus vidas, deterioran la imagen de los equipos asistenciales, de los hospitales y del sistema sanitario, y causan un impacto enorme en la economía del país, poniendo a prueba la sostenibilidad de los programas de salud. La publicación en el año 2000 por el <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> (IOM) de <span class="elsevierStyleItalic">To Err is Human: Building a Safer Health System</span> identificó la infección nosocomial como uno de los principales problemas de salud pública y enfatizó la importancia de implantar sistemas de prevención de las infecciones nosocomiales para mejorar la calidad asistencial en los centros sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones nosocomiales (del latín <span class="elsevierStyleItalic">nosocomīum</span>, «hospital») son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital y que no estaban presentes ni en el período de incubación ni en el momento del ingreso del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las infecciones que ocurren más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del ingreso suelen considerarse nosocomiales. Sin embargo, en la actualidad el concepto de infección relacionada con la asistencia sanitaria ha traspasado claramente el marco del hospital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los avances tecnológicos, que han facilitado la prolongación de la vida hasta edades muy avanzadas, han conducido a la asistencia sanitaria hacia entornos no estrictamente hospitalarios. Los pacientes acuden para el control de sus enfermedades a centros de día, se practican técnicas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor de forma ambulatoria, se realiza hemodiálisis ambulatoria, efectúan tratamientos endovenosos en el domicilio, o ingresan en centros sociosanitarios para enfermos crónicos o convalecientes en los que se prestan atenciones sanitarias de una cierta complejidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2002, Friedman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describieron que en pacientes de la comunidad —es decir, no hospitalizados pero en contacto con el sistema sanitario, como los descritos anteriormente— que presentaban una bacteriemia, esta tenía unos focos y una etiología muy semejante a la de los pacientes ingresados en el hospital, en contraposición a las adquiridas en la comunidad por pacientes estrictamente sin contacto con el sistema sanitario. Friedman acuñó el término «infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria» para este tipo de infecciones y propuso unos criterios de inclusión vigentes en la actualidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estos criterios, que fueron bien establecidos para la bacteriemia, se aplican en la actualidad para cualquier infección relacionada con la asistencia sanitaria en pacientes no hospitalizados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Frecuencia y focos de la infección nosocomial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, que se realiza desde hace 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>décadas, y del <span class="elsevierStyleItalic">Point Prevalence Study</span>, efectuado en diversos países de Europa durante el año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se estableció que alrededor del 7% de los pacientes hospitalizados presentan una infección relacionada con la asistencia durante el corte de prevalencia, estimándose que alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados desarrollaban una infección nosocomial durante el ingreso. La larga serie de resultados del EPINE y el estudio europeo han permitido identificar tendencias importantes en la frecuencia y en los focos de la infección nosocomial en nuestro entorno. Si bien hasta hace algunos años la infección del tracto urinario era la infección nosocomial identificada con mayor frecuencia en los cortes de prevalencia, en la actualidad lo es la infección del tracto respiratorio, seguida de la infección de localización quirúrgica en el estudio europeo y la urinaria en el estudio español (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, estas infecciones están relacionadas con procedimientos asistenciales invasivos: la infección urinaria nosocomial con el cateterismo urinario, la infección quirúrgica con el procedimiento quirúrgico, la infección respiratoria con la ventilación mecánica invasiva y la bacteriemia de catéter con el cateterismo vascular. Todas ellas tienen en común la disrupción de las defensas propias del huésped por un dispositivo o una incisión, permitiendo la invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no solamente los procedimientos invasivos juegan un papel importante en el desarrollo de infecciones nosocomiales, sino que el papel del huésped es evidentemente muy relevante. Existen múltiples condiciones del huésped que predisponen a la adquisición de infecciones nosocomiales; por ejemplo, la inmunosupresión, bien sea por fármacos o por la enfermedad de base; otras, como los trastornos de la deglución que acompañan al paciente que ha sufrido un accidente vascular cerebral, situación que comporta un elevado riesgo de infección respiratoria por aspiración, y otras, por ejemplo, relacionadas con la colonización por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, frecuente en pacientes con insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática o diabetes mellitus, y que suponen un riesgo elevado de infección por dicho microorganismo durante el ingreso hospitalario.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">National Healthcare Safety Network</span> (NHSN), programa de referencia de vigilancia de las infecciones nosocomiales en Estados Unidos, incorpora en sus informes acumulados datos microbiológicos que aportan información sobre la frecuencia de los diferentes microorganismos causantes de infección nosocomial en función del foco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Notablemente, la mayor parte de dichas infecciones están ocasionadas por un grupo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microorganismos, entre los cuales destaca <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>. Sin embargo, la frecuencia relativa de los diferentes microorganismos varía en función del foco. Considerando los focos más habituales, <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> es la causa más frecuente de neumonía asociada a ventilación mecánica y de infección quirúrgica, mientras que <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> lo es para las infecciones del tracto urinario y estafilococos del grupo coagulasa negativa para la bacteriemia. Disponer de esta información es de notable importancia desde el punto de vista tanto clínico como epidemiológico, especialmente si se tiene en cuenta que la mayor parte de estos microorganismos pueden presentar problemas notables de resistencia antibiótica. Por factores que no están bien esclarecidos, se ha observado en la última década una tendencia a la disminución de la resistencia a la meticilina en <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y un incremento progresivo de la resistencia antibiótica múltiple en bacilos gramnegativos, especialmente en enterobacterias, en este caso relacionada con la presión selectiva que ocasiona el uso inadecuado de antibióticos de amplio espectro. Como las tasas de resistencia antibiótica pueden variar notablemente de un país a otro, de una comunidad a otra e incluso entre centros cercanos, es importante disponer de datos locales para establecer estas tendencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto de las infecciones nosocomiales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones nosocomiales ocasionan una elevada mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan los costes asistenciales. Según datos estimados por el <span class="elsevierStyleItalic">National Nosocomial Infection Surveillance System</span> (NNIS), durante el año 2002 en Estados Unidos se produjeron más de 1,7 millones de infecciones nosocomiales y alrededor de 100.000 muertes anuales por esta causa. Por dicho motivo, las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se situaron dentro del grupo de las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>causas más frecuentes de muerte en dicho país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque variable en función de la localización y de la gravedad de la infección nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, el coste directo de estas infecciones estimado recientemente en Estados Unidos se situó en cientos de miles de millones de dólares, sin incluir los costes indirectos producidos por la baja productividad de los pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «erradicación» como reducción permanente a cero de las infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es posible su «eliminación», entendida como la reducción máxima del número de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención. Se ha estimado que la aplicación de programas de prevención de las infecciones nosocomiales puede evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e infecciones del tracto urinario y el 55% de las neumonías y de las infecciones quirúrgicas, ahorrando miles de vidas y millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En esta línea, es importante destacar la experiencia de Pronovost et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en la que se alcanzó una extraordinaria reducción sostenida en el tiempo del número de episodios de bacteriemia secundaria a infección de catéter vascular, en las unidades de cuidados intensivos, mediante la aplicación de un sencillo listado de verificación previo a la inserción del catéter vascular. Dicho listado incluía: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la utilización de máximas medidas de barrera previa a la inserción del catéter; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la higiene de manos; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la asepsia de la piel con clorhexidina alcohólica; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la retirada de catéteres no necesarios, y e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la no inserción de catéteres en el acceso femoral, salvo en situaciones de emergencia. Se ha considerado que esta experiencia ha salvado la vida de miles de pacientes y se ha traslado a diversos países europeos, en nuestro entorno en forma del proyecto «Bacteriemia Zero»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La evidencia de que experiencias como la de Pronovost contribuyen de forma significativa a la reducción de determinadas infecciones ha facilitado, durante la última década, la aplicación de «paquetes de medidas» que incluyen prácticas de prevención basadas en la evidencia. Por ejemplo, para la neumonía asociada a ventilación mecánica, el paquete de medidas incluye entre otras medidas la elevación de la cabeza de la cama entre 30 y 45°, la higiene bucal con clorhexidina o la retirada periódica de la sedación.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Programas de vigilancia de las infecciones relacionadas con el sistema sanitario</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1847, Ignaz Semmelweis reportó unas tasas de mortalidad secundarias a fiebre puerperal llamativamente diferentes entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>salas de obstetricia del Hospital Universitario de Viena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La primera de las salas, con tasas de mortalidad muy elevadas, estaba asistida por estudiantes de medicina; la segunda, con tasas más reducidas, por comadronas. Estas diferencias eran tan notables que Semmelweis inició una observación relativa a las prácticas habituales en ambas salas y advirtió que en la sala asistida por los estudiantes y de mayor mortalidad, estos iniciaban sus clases matutinas examinando cadáveres en la sala de necropsias y posteriormente se dirigían a la sala de partos. Aunque no conocía los principios científicos de la transmisión de enfermedades infecciosas, Semmelweis dedujo que existía una relación entre las prácticas realizadas en las salas de necropsia —algún tipo de sustancia transmisible— y la elevada mortalidad en la sala de partos asistida por los estudiantes, e instauró el lavado de manos con una solución de cloruro cálcico previa a la asistencia de las parturientas. Con esta práctica sencilla consiguió una reducción drástica de las tasas de mortalidad en las sala de estudiantes y que se situara en niveles similares a la sala asistida por comadronas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Florence Nightingale, conocida popularmente como «la dama de la lámpara» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 5</a>), contemporánea de Semmelweis, proporcionó cuidados de enfermería a los heridos en la guerra de Crimea y logró reducir la mortalidad de los mismos mediante un sistema de tabulación de datos. Según Nightingale, el entorno del herido podía favorecer las infecciones, y por ello era esencial que el entorno del paciente fuera el adecuado. Las enfermeras tenían la responsabilidad de vigilar de forma continuada al paciente y su entorno como la luz, la higiene y la alimentación adecuada. Mediante sus observaciones, Nightingale cambió las atenciones de enfermería a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Semmelweis y Nightingale fueron precursores de los programas de vigilancia epidemiológica y, con la publicación de sus observaciones, contribuyeron de forma significativa a la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vigilancia epidemiológica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia epidemiológica, entendida como <span class="elsevierStyleItalic">información</span> para la <span class="elsevierStyleItalic">acción</span><span class="elsevierStyleBold">,</span> constituye un instrumento de vital importancia para identificar, medir y analizar los problemas de salud que afectan a la población y, sobre esta base, tomar decisiones orientadas a promocionar la salud, prevenir la enfermedad o, en su defecto, controlar los problemas que ya se hayan presentado. La vigilancia epidemiológica es un proceso dinámico que comporta la recogida de datos, su análisis, la interpretación de los mismos y la diseminación de resultados que afectan a un problema de salud, con el objetivo de reducir la morbimortalidad que comporta y mejorar la salud.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos principales para realizar una vigilancia epidemiológica se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Es importancia destacar que la vigilancia epidemiológica ha constituido la base de los programas de control de la infección. En 1974, los <span class="elsevierStyleItalic">Center for Disease Control</span> (CDC) de Estados Unidos iniciaron el <span class="elsevierStyleItalic">Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control</span>, conocido como SENIC. Los objetivos del SENIC fueron dimensionar el alcance de las infecciones hospitalarias, evaluar el grado de implantación de los programas de control de infección en los hospitales y establecer si dichos programas conducían a una reducción de las tasas de infección quirúrgica, urinaria, neumonía asociada a ventilación mecánica y bacteriemia en los centros con un mayor grado de implantación. El estudio SENIC demostró que los hospitales con programas activos de control de la infección tenían hasta un 30% menos de infecciones hospitalarias que los hospitales que no disponían de estas estructuras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Para conseguir dicha reducción, los programas debían incluir 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>programas estructurados de vigilancia epidemiológica e intervenciones dirigidas al control de la infección hospitalaria; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un mínimo de una enfermera de control de infección por cada 250 camas hospitalarias; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>un epidemiólogo hospitalario con entrenamiento en control de infección, y d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para las infecciones quirúrgicas, un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> de las tasas de infección quirúrgica a los cirujanos. Llamativamente, los componentes necesarios para la prevención de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos principales de infección hospitalaria —la quirúrgica, la urinaria, la bacteriemia y la infección del tracto respiratorio», variaban significativamente de una infección a otra, y el único componente común que contribuyó a reducir todos los tipos de infecciones fue la vigilancia epidemiológica. Significativamente, el estudio SENIC demostró la efectividad de los programas de control de la infección establecidos en los hospitales americanos y describió los componentes esenciales para el correcto funcionamiento de dichos programas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Del <span class="elsevierStyleItalic">National Nosocomial Infection Surveillance System</span> al <span class="elsevierStyleItalic">National Healthcare Network</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NNIS fue el primer programa de vigilancia epidemiológica que utilizó una metodología estandarizada, de participación voluntaria y con confidencialidad de los datos. Este sistema se estableció en Estados Unidos en 1970 con 62 hospitales, fue el programa impulsor del estudio SENIC y en la actualidad cuenta con centenares de hospitales que reportan datos regularmente al programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los objetivos del programa NNIS fueron: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>describir la epidemiología de las infecciones hospitalarias; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>promover la vigilancia epidemiológica en los hospitales de Estados Unidos, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>facilitar la comparación de las tasas de infección entre hospitales o <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> como herramienta para mejorar la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La experiencia del programa NNIS ha sido muy positiva, y este programa ha inspirado el modelo de los sistemas de vigilancia que se aplican actualmente en diversos países (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente al NNIS, en 1995 se creó el <span class="elsevierStyleItalic">National Surveillance System for Health Care Workers</span> (NaSH), dirigido específicamente a la inmunización y a la prevención de inoculaciones accidentales en el personal sanitario. Poco después, en 1999, se constituyó el <span class="elsevierStyleItalic">Dialysis Surveillance Network</span> (DSN), con el objetivo de monitorizar y reducir las tasas de infección en la población de pacientes en hemodiálisis ambulatoria. A principios de la década del 2000, el NHSN integró los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sistemas de vigilancia (NNIS, NaSH, DSN) en un único sistema capaz tanto de integrar datos relativos a los pacientes hospitalizados o ambulatorios <span class="elsevierStyleItalic">(Patients Safety Component)</span> como relacionados con la seguridad del paciente <span class="elsevierStyleItalic">(Healthcare Worker Safety Component).</span></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situación actual de los programas de vigilancia epidemiológica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si inicialmente los programas de vigilancia estaban dirigidos a realizar una «vigilancia global» de las infecciones hospitalarias, se hizo evidente que este objetivo era desproporcionado en relación a los resultados y recursos que requería. A mediados de la década de los noventa se impuso un profundo cambio conceptual en la vigilancia de las infecciones nosocomiales y se abandonó la vigilancia global por el establecimiento de la «vigilancia por objetivos». La vigilancia por objetivos simplifica la vigilancia de las infecciones nosocomiales y la dirige hacia la ejecución de unos indicadores tanto de procesos como de resultados que permiten conocer con detalle, y con recursos proporcionados a cada institución, la situación de la infección nosocomial en cada centro. En general, estos indicadores de procesos y resultados son comunes en los diferentes programas y permiten establecer tendencias en un mismo hospital, así como establecer comparaciones con hospitales de similares características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los indicadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> de procesos que con mayor frecuencia se utilizan son: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el consumo anual de gel alcohólico, ajustado por áreas y unidades de hospitalización, que nos ayuda a evaluar las prácticas de higiene de manos en el hospital; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el cumplimiento adecuado de la profilaxis antibiótica preoperatoria, relacionado con prácticas en la prevención de la infección quirúrgica, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el consumo anual de antibióticos, que habitualmente se expresa como dosis definida diaria (DDD) por antibiótico y por área de hospitalización. Sin embargo, cada centro establece los indicadores de procesos más convenientes para su institución. Ejemplos de otros indicadores de procesos pueden ser el uso de circuito cerrado de catéter urinario, el porcentaje de apósitos en buen estado que protegen el catéter vascular, o la tasa de uso de catéteres venosos femorales en una unidad de críticos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores de resultados que se utilizan con mayor frecuencia en la vigilancia de la infección nosocomial son las tasas de infección nosocomial: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tasa anual de prevalencia de infección nosocomial; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tasa de bacteriemia de catéter vascular; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tasa de la infección quirúrgica en procedimientos de elevado impacto por su morbimortalidad o coste, por ejemplo la cirugía de colorrectal y la protésica; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la tasa de bacteriemia de catéter y la neumonía asociada a ventilación mecánica en las UCI, y e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las tasas de incidencia de microorganismos de especial relevancia epidemiológica, como <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente a la meticilina o <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile.</span> Como es el caso de los indicadores de proceso, cada centro puede establecer los indicadores de resultados que de forma más oportuna crea conveniente.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres145057" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec132813" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres145056" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec132814" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología general de las infecciones nosocomiales" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Frecuencia y focos de la infección nosocomial" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Impacto de las infecciones nosocomiales" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Programas de vigilancia de las infecciones relacionadas con el sistema sanitario" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Vigilancia epidemiológica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Del National Nosocomial Infection Surveillance System al National Healthcare Network" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Situación actual de los programas de vigilancia epidemiológica" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-07" "fechaAceptado" => "2013-01-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec132813" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infección nosocomial" 1 => "Infecciones relacionadas con el sistema sanitario" 2 => "Programas de vigilancia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec132814" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nosocomial infections" 1 => "Healthcare infections" 2 => "Surveillance programs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones relacionadas con el sistema sanitario son las que tienen relación con prácticas asistenciales en pacientes que están hospitalizados o ambulatorios, pero en contacto con el sistema. Afectan al 5% de los pacientes y comportan una elevada morbimortalidad y un mayor coste económico. Los principales tipos de infección relacionada con el sistema sanitario están relacionados con procedimientos invasivos y son la infección respiratoria, la quirúrgica, la urinaria y la bacteriemia de catéter vascular. Se ha demostrado que la aplicación de listados de verificación y paquetes de medidas son de utilidad en la prevención de estas infecciones. La vigilancia epidemiológica, entendida como la recopilación de información para emprender una acción, es la base de los programas de control de infección. Estos han evolucionado desde una vigilancia global de la infección nosocomial a una vigilancia dirigida a procesos relacionados con la prevención y a indicadores (tasas) de infección nosocomial. La comparación de estos indicadores puede ser de utilidad en el establecimiento de medidas de prevención.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infections related to the health-care system are those associated with health care practices in hospitalized patients as well as in out-patients with health-care contact. Nosocomial infections affect 5% of in-patients, and carry a high morbidity, mortality and economic cost. The main types of nosocomial infections are related to invasive procedures, and include respiratory tract infection, surgical site infections, urinary tract infections, and vascular catheter bacteremia. It has been shown that the application of checklists and a bundle of measures are useful in preventing these infections. Epidemiological surveillance, defined as the gathering of information to take actions, is the basis of infection control programs. These have evolved from a global surveillance targeted at processes and indicators of nosocomial infection. The comparison of these indicators can be useful in establishing preventive measures.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.eslevier.es/eimc/formación.</p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1552 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 200827 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extensión de la asistencia sanitaria a otros ámbitos no hospitalarios.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Jarvis W, Waller L. Centers for Disease Control and Prevention, 1998.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1590 "Ancho" => 1590 "Tamanyo" => 121487 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de las diferentes infecciones nosocomiales.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptado de Zarb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1812 "Ancho" => 3125 "Tamanyo" => 442618 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución y rango de microorganismos responsables de infección nosocomial en hospitales de Estados Unidos durante el periodo 2009-2010.Adaptado de Sievert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 931 "Ancho" => 1556 "Tamanyo" => 86391 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasas de mortalidad por fiebre puerperal en las 2 salas de obstetricia del hospital de Viena.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1333 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 174807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Florence Nightingale. Higienista y pionera de la enfermería moderna.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale">http://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingale</span></p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1083 "Ancho" => 1632 "Tamanyo" => 93695 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diferencias en la incidencia de infección nosocomial en los hospitales con o sin control de infección.Fuente: Estudio SENIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true 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Cuidados especializados de herida en un centro ambulatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Hemodiálisis ambulatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Tratamiento con quimioterapia en los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días previos a la bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Ingreso en un hospital de agudos durante 2 o más días en los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días previos a la bacteriemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>• Residencia en un centro geriátrico o de larga estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238183.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de Friedman para definir una bacteriemia relacionada con el sistema sanitario</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Establecer tasas basales de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Reducir la incidencia de infecciones hospitalarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Establecer la eficacia de las medidas de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Establecer comparaciones con otros hospitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detectar brotes (agrupación de casos en tiempo y espacio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Convencer a clínicos y gestores de determinados problemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Disponer de medidas de defensa frente a juicios o demandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Motivos más importantes para establecer programas de vigilancia epidemiológica</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• RAISIN (Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales), Francia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• EPINE (Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial), España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• ENVIN HELICS (Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial UCI), España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• VINCat (Vigilancia de la Infección Nosocomial en Cataluña), Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Plan de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud, Andalucía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab238182.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Programas de vigilancia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "To Err is Human: Building a Safer Health System" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Research Council" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => 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| 2024 Octubre | 15651 | 355 | 16006 |
| 2024 Septiembre | 14703 | 295 | 14998 |
| 2024 Agosto | 9698 | 230 | 9928 |
| 2024 Julio | 7181 | 193 | 7374 |
| 2024 Junio | 6642 | 239 | 6881 |
| 2024 Mayo | 8139 | 291 | 8430 |
| 2024 Abril | 9304 | 339 | 9643 |
| 2024 Marzo | 8237 | 560 | 8797 |
| 2024 Febrero | 8211 | 380 | 8591 |
| 2024 Enero | 6412 | 236 | 6648 |
| 2023 Diciembre | 4317 | 176 | 4493 |
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| 2023 Marzo | 11320 | 408 | 11728 |
| 2023 Febrero | 7929 | 352 | 8281 |
| 2023 Enero | 4397 | 248 | 4645 |
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| 2022 Junio | 4215 | 353 | 4568 |
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| 2022 Marzo | 5883 | 322 | 6205 |
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| 2020 Noviembre | 5201 | 500 | 5701 |
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| 2018 Noviembre | 2774 | 310 | 3084 |
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| 2018 Septiembre | 2365 | 155 | 2520 |
| 2018 Agosto | 2461 | 31 | 2492 |
| 2018 Julio | 1916 | 36 | 1952 |
| 2018 Junio | 2771 | 62 | 2833 |
| 2018 Mayo | 3265 | 63 | 3328 |
| 2018 Abril | 3346 | 65 | 3411 |
| 2018 Marzo | 2230 | 39 | 2269 |
| 2018 Febrero | 953 | 26 | 979 |
| 2018 Enero | 664 | 29 | 693 |
| 2017 Diciembre | 684 | 29 | 713 |
| 2017 Noviembre | 1066 | 81 | 1147 |
| 2017 Octubre | 916 | 50 | 966 |
| 2017 Septiembre | 854 | 59 | 913 |
| 2017 Agosto | 744 | 39 | 783 |
| 2017 Julio | 619 | 48 | 667 |
| 2017 Junio | 999 | 60 | 1059 |
| 2017 Mayo | 1359 | 61 | 1420 |
| 2017 Abril | 1444 | 56 | 1500 |
| 2017 Marzo | 1327 | 101 | 1428 |
| 2017 Febrero | 1275 | 94 | 1369 |
| 2017 Enero | 773 | 51 | 824 |
| 2016 Diciembre | 736 | 65 | 801 |
| 2016 Noviembre | 1194 | 186 | 1380 |
| 2016 Octubre | 1362 | 105 | 1467 |
| 2016 Septiembre | 1466 | 244 | 1710 |
| 2016 Agosto | 1219 | 186 | 1405 |
| 2016 Julio | 1070 | 100 | 1170 |
| 2016 Junio | 1311 | 177 | 1488 |
| 2016 Mayo | 1475 | 203 | 1678 |
| 2016 Abril | 1641 | 200 | 1841 |
| 2016 Marzo | 1574 | 209 | 1783 |
| 2016 Febrero | 1561 | 164 | 1725 |
| 2016 Enero | 1400 | 112 | 1512 |
| 2015 Diciembre | 1247 | 226 | 1473 |
| 2015 Noviembre | 2212 | 179 | 2391 |
| 2015 Octubre | 2449 | 188 | 2637 |
| 2015 Septiembre | 2015 | 160 | 2175 |
| 2015 Agosto | 1691 | 136 | 1827 |
| 2015 Julio | 1531 | 119 | 1650 |
| 2015 Junio | 1754 | 99 | 1853 |
| 2015 Mayo | 2680 | 195 | 2875 |
| 2015 Abril | 2074 | 131 | 2205 |
| 2015 Marzo | 2501 | 56 | 2557 |
| 2015 Febrero | 1924 | 35 | 1959 |
| 2015 Enero | 769 | 30 | 799 |
| 2014 Diciembre | 1051 | 37 | 1088 |
| 2014 Noviembre | 1464 | 28 | 1492 |
| 2014 Octubre | 1469 | 19 | 1488 |
| 2014 Septiembre | 1448 | 22 | 1470 |
| 2014 Agosto | 957 | 17 | 974 |
| 2014 Julio | 957 | 20 | 977 |
| 2014 Junio | 1038 | 23 | 1061 |
| 2014 Mayo | 1112 | 30 | 1142 |
| 2014 Abril | 906 | 26 | 932 |
| 2014 Marzo | 1238 | 21 | 1259 |
| 2014 Febrero | 1416 | 35 | 1451 |
| 2014 Enero | 1181 | 20 | 1201 |
| 2013 Diciembre | 852 | 24 | 876 |
| 2013 Noviembre | 1806 | 42 | 1848 |
| 2013 Octubre | 1562 | 38 | 1600 |
| 2013 Septiembre | 829 | 47 | 876 |
| 2013 Agosto | 791 | 78 | 869 |
| 2013 Julio | 394 | 50 | 444 |
| 2013 Junio | 58 | 0 | 58 |
| 2013 Mayo | 98 | 0 | 98 |
| 2013 Abril | 92 | 0 | 92 |
| 2013 Marzo | 67 | 0 | 67 |
| 2013 Febrero | 880 | 0 | 880 |
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