Carta científica
Hepatitis colestásica como forma de presentación de sífilis secundaria
Secondary syphilis presenting as cholestatic hepatitis
Lucía Ferreira-González
, Tamara Caínzos-Romero, Francisco José Fernández-Fernández, Pascual Sesma
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
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En su fase secundaria ha sido considerada «la gran simuladora» por su gran heterogeneidad clínica y en ocasiones, cuando se presenta con manifestaciones inusuales, no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial. Exponemos el caso de un paciente diagnosticado de sífilis secundaria con hepatitis sifilítica como primera manifestación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 68 años fue remitido a consulta por un cuadro de síndrome general de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución, con pérdida de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, que se asociaba a dolor en hipocondrio derecho y colestasis. Refería haber presentado orina colúrica y prurito que se habían resuelto progresivamente, y no había termometrado fiebre. Entre sus antecedentes médicos destacaban tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, arteriopatía periférica y síndrome ansioso-depresivo. Recibía tratamiento crónico con trifusal 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, valsartán 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, lercadipino 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, doxazosina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, fenofibrato 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, alopurinol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, ranitidina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, lorazepam 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, fluoxetina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y olanzapina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En el examen físico no se detectó hepatomegalia, adenopatías ni otros hallazgos reseñables y en el control analítico destacaba FA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.509<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GOT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>832<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, bilirrubina total 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, bilirrubina directa 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y VSG 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Con la impresión clínica de enfermedad neoplásica se solicitó una TC toraco-abdominal, que no mostró alteraciones, y un control analítico en el que persistía colestasis significativa. La serología de VHA, VHC, CMV y VEB fue negativa y la serología de VHB fue compatible con infección pasada (antígeno HBs negativo, anticuerpo HBc positivo, anticuerpo HBs 852<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI/ml). La determinación de marcadores tumorales fue normal y el estudio autoinmune mostró ANA y ANCA negativos, anticuerpos anti-mitocondriales 1:160, anti-músculo liso 1:80 y anti-LKM no valorables por la presencia de AMA positivos que enmascaraban el patrón de fluorescencia. Durante el seguimiento ambulatorio el paciente desarrolló cefalea diaria gravitativa, de intensidad moderada, que cedía con analgesia convencional, y ojo rojo doloroso. Fue remitido a oftalmología, que estableció el diagnóstico de queratoconjuntivitis. Ante la persistencia de alteración del perfil hepático y síndrome general, se decidió ingreso tras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de estudio ambulatorio. En el momento del ingreso se apreció en la exploración un exantema macular en palmas y plantas que llevó a la sospecha de lúes. La serología confirmó el diagnóstico con RPR positivo a título de 1/512, IgG mediante TPHA positivo 1/524.288 y anticuerpos totales frente a TP positivos. La serología de VIH resultó negativa. Dado que el paciente había presentado clínica oftálmica, resuelta en el momento de la hospitalización, y neurológica, se practicó punción lumbar, obteniendo un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro con pleocitosis linfocitaria (164 células, 98% mononucleares), glucosa de 141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y proteínas 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. El VDRL en LCR fue positivo a título de 1/16 con IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPHA para TP de 1/8192. A posteriori, en el interrogatorio dirigido, el paciente admitió prácticas sexuales de riesgo. Con diagnóstico de sífilis secundaria con hepatitis sifilítica y neurosífilis, se instauró tratamiento con penicilina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G sódica a dosis de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU intravenosa al día hasta completar 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de tratamiento, presentando evolución clínica y analítica satisfactoria. A los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de finalizar el tratamiento el paciente permanecía asintomático y se constató normalización completa de la alteración del perfil hepático y RPR 1/32.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una enfermedad compleja que se divide en periodos según la cronología de la infección. La fase secundaria comienza entre 4 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después de la aparición del chancro y es el resultado de la diseminación hematógena de la espiroqueta, que invade todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. En esta fase puede manifestarse con multitud de síntomas sistémicos que simulan otros procesos infecciosos o autoinmunes. Las manifestaciones más comunes son el exantema maculopapular —que puede afectar a cualquier parte del cuerpo y que incluye a menudo palmas y plantas—, la fiebre, la linfadenopatía y las artralgias. Menos frecuentes son meningitis, parálisis de pares craneales, uveítis, glomerulonefritis, hepatitis, esplenomegalia, periostitis, alopecia parcheada o condiloma lata. La afectación hepática por sífilis se conoce desde antiguo y quizá no sea tan poco común como ha sido considerada, aunque puede pasar fácilmente desapercibida. De hecho, se ha descrito la existencia de hepatitis subclínica hasta en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En pacientes con infección por VIH este porcentaje podría ser superior. Crum-Cianflone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> observaron que hasta el 38% de pacientes con sífilis precoz e infección por VIH presentaban hepatitis sifilítica, siendo esta más común entre infectados por VIH de larga evolución y recientemente Manavi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> observaron una prevalencia de hepatitis sifilítica del 19,3% en pacientes infectados por VIH. La presentación clínica es superponible a la descrita en inmunocompetentes y su pronóstico igualmente favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Como mecanismo patogénico se ha propuesto la respuesta inflamatoria resultante de la infiltración directa del espacio periportal por el TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este sentido, las lesiones anorrectales podrían constituir un factor de riesgo para su desarrollo, al facilitar la llegada al hígado del TP a través de la circulación portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los pacientes sintomáticos pueden referir molestias inespecíficas como malestar general, pérdida de peso, hepatomegalia dolorosa o fiebre. Desde el punto de vista de laboratorio, típicamente se detecta un aumento desproporcionado de los valores de fosfatasa alcalina, en contraste con un aumento discreto de transaminasas y bilirrubina. Es probable que en estadios iniciales se presente como daño predominantemente hepatocelular que puede evolucionar, si no se administra tratamiento, a colestasis o patrones mixtos en estadios tardíos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La infección treponémica provoca una reacción cruzada inespecífica frente a antígenos tisulares que da como resultado la formación de anticuerpos anticardiolipina. Esto puede traducirse en la detección de AMA falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, al igual que sucedió en el caso que presentamos. La biopsia hepática no es necesaria para el diagnóstico, aunque puede aportar hallazgos característicos como endotelitis, colangitis y pericolangitis, siendo poco frecuente la visualización del TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La respuesta al tratamiento antibiótico suele ser rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y generalmente se produce normalización de la bioquímica hepática en el plazo de semanas o pocos meses, aunque se ha descrito un caso de daño hepático fulminante que precisó trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a pesar de tratamiento adecuado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es importante mantener un elevado índice de sospecha e incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial de los pacientes con alteración del perfil hepático, especialmente cuando se presenta con cifras desproporcionadamente elevadas de fosfatasa alcalina y exantema cutáneo. Una detección precoz permitirá no solo disminuir el riesgo de progresión de la infección y facilitar su control epidemiológico, sino también evitar la realización de pruebas diagnósticas innecesarias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatitis syphilitica. A clinico-pathological study of 25 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. Józsa" 1 => "M. Timmer" 2 => "T. Somogyi" 3 => "J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 23 | 3 | 26 |
| 2024 Septiembre | 59 | 16 | 75 |
| 2024 Agosto | 46 | 9 | 55 |
| 2024 Julio | 26 | 10 | 36 |
| 2024 Junio | 58 | 11 | 69 |
| 2024 Mayo | 50 | 10 | 60 |
| 2024 Abril | 43 | 16 | 59 |
| 2024 Marzo | 57 | 33 | 90 |
| 2024 Febrero | 35 | 9 | 44 |
| 2024 Enero | 70 | 18 | 88 |
| 2023 Diciembre | 67 | 32 | 99 |
| 2023 Noviembre | 86 | 39 | 125 |
| 2023 Octubre | 98 | 44 | 142 |
| 2023 Septiembre | 53 | 21 | 74 |
| 2023 Agosto | 60 | 5 | 65 |
| 2023 Julio | 85 | 23 | 108 |
| 2023 Junio | 69 | 3 | 72 |
| 2023 Mayo | 108 | 14 | 122 |
| 2023 Abril | 84 | 6 | 90 |
| 2023 Marzo | 86 | 10 | 96 |
| 2023 Febrero | 59 | 2 | 61 |
| 2023 Enero | 58 | 7 | 65 |
| 2022 Diciembre | 45 | 15 | 60 |
| 2022 Noviembre | 37 | 16 | 53 |
| 2022 Octubre | 54 | 31 | 85 |
| 2022 Septiembre | 64 | 27 | 91 |
| 2022 Agosto | 61 | 23 | 84 |
| 2022 Julio | 39 | 11 | 50 |
| 2022 Junio | 26 | 11 | 37 |
| 2022 Mayo | 49 | 9 | 58 |
| 2022 Abril | 62 | 7 | 69 |
| 2022 Marzo | 99 | 9 | 108 |
| 2022 Febrero | 75 | 8 | 83 |
| 2022 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2021 Diciembre | 38 | 14 | 52 |
| 2021 Noviembre | 44 | 14 | 58 |
| 2021 Octubre | 44 | 16 | 60 |
| 2021 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
| 2021 Agosto | 36 | 16 | 52 |
| 2021 Julio | 39 | 11 | 50 |
| 2021 Junio | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Mayo | 32 | 11 | 43 |
| 2021 Abril | 62 | 19 | 81 |
| 2021 Marzo | 52 | 16 | 68 |
| 2021 Febrero | 49 | 9 | 58 |
| 2021 Enero | 34 | 12 | 46 |
| 2020 Diciembre | 33 | 13 | 46 |
| 2020 Noviembre | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Octubre | 27 | 6 | 33 |
| 2020 Septiembre | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Agosto | 30 | 18 | 48 |
| 2020 Julio | 30 | 14 | 44 |
| 2020 Junio | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Mayo | 29 | 14 | 43 |
| 2020 Abril | 16 | 8 | 24 |
| 2020 Marzo | 26 | 7 | 33 |
| 2020 Febrero | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Enero | 23 | 23 | 46 |
| 2019 Diciembre | 38 | 28 | 66 |
| 2019 Noviembre | 16 | 21 | 37 |
| 2019 Octubre | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Septiembre | 20 | 8 | 28 |
| 2019 Agosto | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Julio | 37 | 21 | 58 |
| 2019 Junio | 59 | 33 | 92 |
| 2019 Mayo | 161 | 99 | 260 |
| 2019 Abril | 61 | 60 | 121 |
| 2019 Marzo | 11 | 8 | 19 |
| 2019 Febrero | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Enero | 15 | 13 | 28 |
| 2018 Diciembre | 18 | 13 | 31 |
| 2018 Noviembre | 26 | 11 | 37 |
| 2018 Octubre | 39 | 34 | 73 |
| 2018 Septiembre | 23 | 3 | 26 |
| 2018 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Julio | 19 | 3 | 22 |
| 2018 Junio | 7 | 5 | 12 |
| 2018 Mayo | 43 | 3 | 46 |
| 2018 Abril | 36 | 5 | 41 |
| 2018 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Febrero | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Enero | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Diciembre | 10 | 4 | 14 |
| 2017 Noviembre | 12 | 7 | 19 |
| 2017 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Septiembre | 13 | 11 | 24 |
| 2017 Agosto | 18 | 6 | 24 |
| 2017 Julio | 9 | 10 | 19 |
| 2017 Junio | 15 | 8 | 23 |
| 2017 Mayo | 15 | 15 | 30 |
| 2017 Abril | 10 | 15 | 25 |
| 2017 Marzo | 10 | 17 | 27 |
| 2017 Febrero | 18 | 10 | 28 |
| 2017 Enero | 16 | 8 | 24 |
| 2016 Diciembre | 27 | 12 | 39 |
| 2016 Noviembre | 35 | 23 | 58 |
| 2016 Octubre | 54 | 11 | 65 |
| 2016 Septiembre | 34 | 11 | 45 |
| 2016 Agosto | 25 | 12 | 37 |
| 2016 Julio | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Junio | 30 | 19 | 49 |
| 2016 Mayo | 27 | 39 | 66 |
| 2016 Abril | 25 | 7 | 32 |
| 2016 Marzo | 30 | 21 | 51 |
| 2016 Febrero | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Enero | 17 | 13 | 30 |
| 2015 Diciembre | 17 | 23 | 40 |
| 2015 Noviembre | 23 | 13 | 36 |
| 2015 Octubre | 32 | 12 | 44 |
| 2015 Septiembre | 25 | 15 | 40 |
| 2015 Agosto | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Julio | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Junio | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Mayo | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Abril | 17 | 19 | 36 |
| 2015 Marzo | 24 | 17 | 41 |
| 2015 Febrero | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Enero | 15 | 6 | 21 |
| 2014 Diciembre | 24 | 9 | 33 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 24 | 5 | 29 |
| 2014 Septiembre | 12 | 5 | 17 |
| 2014 Agosto | 13 | 7 | 20 |
| 2014 Julio | 25 | 8 | 33 |
| 2014 Junio | 14 | 7 | 21 |
| 2014 Mayo | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Abril | 15 | 6 | 21 |
| 2014 Marzo | 26 | 4 | 30 |
| 2014 Febrero | 28 | 7 | 35 |
| 2014 Enero | 32 | 6 | 38 |
| 2013 Diciembre | 29 | 11 | 40 |
| 2013 Noviembre | 36 | 18 | 54 |
| 2013 Octubre | 63 | 26 | 89 |
| 2013 Septiembre | 95 | 29 | 124 |
| 2013 Agosto | 72 | 33 | 105 |
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