La sífilis es una infección sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum sp. pallidum (TP) cuya adquisición se produce fundamentalmente por contacto sexual. En su fase secundaria ha sido considerada «la gran simuladora» por su gran heterogeneidad clínica y en ocasiones, cuando se presenta con manifestaciones inusuales, no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial. Exponemos el caso de un paciente diagnosticado de sífilis secundaria con hepatitis sifilítica como primera manifestación.
Un varón de 68 años fue remitido a consulta por un cuadro de síndrome general de 2meses de evolución, con pérdida de 8kg de peso, que se asociaba a dolor en hipocondrio derecho y colestasis. Refería haber presentado orina colúrica y prurito que se habían resuelto progresivamente, y no había termometrado fiebre. Entre sus antecedentes médicos destacaban tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, arteriopatía periférica y síndrome ansioso-depresivo. Recibía tratamiento crónico con trifusal 300mg/día, valsartán 160mg/día, lercadipino 10mg/día, doxazosina 8mg/día, fenofibrato 250mg/día, alopurinol 100mg/día, ranitidina 300mg/día, lorazepam 1mg/día, fluoxetina 20mg/día y olanzapina 2,5mg/día. En el examen físico no se detectó hepatomegalia, adenopatías ni otros hallazgos reseñables y en el control analítico destacaba FA1.509U/l, GOT51U/l, GPT99U/l, GGT832U/l, bilirrubina total 1,3mg/dl, bilirrubina directa 0,8mg/dl y VSG 102mm. Con la impresión clínica de enfermedad neoplásica se solicitó una TC toraco-abdominal, que no mostró alteraciones, y un control analítico en el que persistía colestasis significativa. La serología de VHA, VHC, CMV y VEB fue negativa y la serología de VHB fue compatible con infección pasada (antígeno HBs negativo, anticuerpo HBc positivo, anticuerpo HBs 852mUI/ml). La determinación de marcadores tumorales fue normal y el estudio autoinmune mostró ANA y ANCA negativos, anticuerpos anti-mitocondriales 1:160, anti-músculo liso 1:80 y anti-LKM no valorables por la presencia de AMA positivos que enmascaraban el patrón de fluorescencia. Durante el seguimiento ambulatorio el paciente desarrolló cefalea diaria gravitativa, de intensidad moderada, que cedía con analgesia convencional, y ojo rojo doloroso. Fue remitido a oftalmología, que estableció el diagnóstico de queratoconjuntivitis. Ante la persistencia de alteración del perfil hepático y síndrome general, se decidió ingreso tras 2meses de estudio ambulatorio. En el momento del ingreso se apreció en la exploración un exantema macular en palmas y plantas que llevó a la sospecha de lúes. La serología confirmó el diagnóstico con RPR positivo a título de 1/512, IgG mediante TPHA positivo 1/524.288 y anticuerpos totales frente a TP positivos. La serología de VIH resultó negativa. Dado que el paciente había presentado clínica oftálmica, resuelta en el momento de la hospitalización, y neurológica, se practicó punción lumbar, obteniendo un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro con pleocitosis linfocitaria (164 células, 98% mononucleares), glucosa de 141mg y proteínas 110mg. El VDRL en LCR fue positivo a título de 1/16 con IgGTPHA para TP de 1/8192. A posteriori, en el interrogatorio dirigido, el paciente admitió prácticas sexuales de riesgo. Con diagnóstico de sífilis secundaria con hepatitis sifilítica y neurosífilis, se instauró tratamiento con penicilinaG sódica a dosis de 24MU intravenosa al día hasta completar 14días de tratamiento, presentando evolución clínica y analítica satisfactoria. A los 4meses de finalizar el tratamiento el paciente permanecía asintomático y se constató normalización completa de la alteración del perfil hepático y RPR 1/32.
La sífilis es una enfermedad compleja que se divide en periodos según la cronología de la infección. La fase secundaria comienza entre 4 y 10semanas después de la aparición del chancro y es el resultado de la diseminación hematógena de la espiroqueta, que invade todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. En esta fase puede manifestarse con multitud de síntomas sistémicos que simulan otros procesos infecciosos o autoinmunes. Las manifestaciones más comunes son el exantema maculopapular —que puede afectar a cualquier parte del cuerpo y que incluye a menudo palmas y plantas—, la fiebre, la linfadenopatía y las artralgias. Menos frecuentes son meningitis, parálisis de pares craneales, uveítis, glomerulonefritis, hepatitis, esplenomegalia, periostitis, alopecia parcheada o condiloma lata. La afectación hepática por sífilis se conoce desde antiguo y quizá no sea tan poco común como ha sido considerada, aunque puede pasar fácilmente desapercibida. De hecho, se ha descrito la existencia de hepatitis subclínica hasta en el 10% de los casos1. En pacientes con infección por VIH este porcentaje podría ser superior. Crum-Cianflone et al.2 observaron que hasta el 38% de pacientes con sífilis precoz e infección por VIH presentaban hepatitis sifilítica, siendo esta más común entre infectados por VIH de larga evolución y recientemente Manavi et al.3 observaron una prevalencia de hepatitis sifilítica del 19,3% en pacientes infectados por VIH. La presentación clínica es superponible a la descrita en inmunocompetentes y su pronóstico igualmente favorable2,3. Como mecanismo patogénico se ha propuesto la respuesta inflamatoria resultante de la infiltración directa del espacio periportal por el TP4. En este sentido, las lesiones anorrectales podrían constituir un factor de riesgo para su desarrollo, al facilitar la llegada al hígado del TP a través de la circulación portal5. Los pacientes sintomáticos pueden referir molestias inespecíficas como malestar general, pérdida de peso, hepatomegalia dolorosa o fiebre. Desde el punto de vista de laboratorio, típicamente se detecta un aumento desproporcionado de los valores de fosfatasa alcalina, en contraste con un aumento discreto de transaminasas y bilirrubina. Es probable que en estadios iniciales se presente como daño predominantemente hepatocelular que puede evolucionar, si no se administra tratamiento, a colestasis o patrones mixtos en estadios tardíos3. La infección treponémica provoca una reacción cruzada inespecífica frente a antígenos tisulares que da como resultado la formación de anticuerpos anticardiolipina. Esto puede traducirse en la detección de AMA falsos positivos6, al igual que sucedió en el caso que presentamos. La biopsia hepática no es necesaria para el diagnóstico, aunque puede aportar hallazgos característicos como endotelitis, colangitis y pericolangitis, siendo poco frecuente la visualización del TP7,8. La respuesta al tratamiento antibiótico suele ser rápida9 y generalmente se produce normalización de la bioquímica hepática en el plazo de semanas o pocos meses, aunque se ha descrito un caso de daño hepático fulminante que precisó trasplante hepático10 a pesar de tratamiento adecuado.
Creemos que es importante mantener un elevado índice de sospecha e incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial de los pacientes con alteración del perfil hepático, especialmente cuando se presenta con cifras desproporcionadamente elevadas de fosfatasa alcalina y exantema cutáneo. Una detección precoz permitirá no solo disminuir el riesgo de progresión de la infección y facilitar su control epidemiológico, sino también evitar la realización de pruebas diagnósticas innecesarias.
