La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública, agravado en los últimos años por el hallazgo de Mycobacterium tuberculosis multirresistentes (MDR-TB)1, de espectro extendido (XDR-TB)2 y totalmente resistentes (TDR-TB)3,4. La resistencia a rifampicina (RIF) se ha considerado como marcador MDR-TB5. Sin embargo, en estudios recientes6–8 se ha descrito un aumento del número de cepas resistentes a RIF y sensibles a isoniazida (INH) (R-RIF/S-INH). El objetivo del estudio fue comprobar la eficacia de la RIF como marcador de multirresistencia mediante el estudio del patrón de sensibilidad de M. tuberculosis complex (MTC) aisladas en nuestro laboratorio durante 11años.
El estudio se realizó entre los años 2001-2011, y diferenciamos 2 periodos en relación a la fecha en que detectamos el primer aislado de MTC R-RIF/S-INH (2007): periodo A (2001-2006) y periodo B (2007-2011). Se incluyó un aislado de cada paciente con TB y se registraron datos clínicos y epidemiológicos. La prueba de sensibilidad a fármacos de primera línea se realizó por el sistema de BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson). Desde el año 2009 el estudio de sensibilidad se efectuó también por el método genotípico GenoType MTBDRplus (Hain Lifescience). Las MDR-TB se enviaron al laboratorio del Grupo de Genética de Micobacterias (Universidad de Zaragoza) para realizar el estudio de epidemiología molecular.
En este periodo se aisló MTC en los cultivos de 458 pacientes. De ellos, se detectó resistencia a RIF en 17 (3,7%) de los casos; 13 eran cepas MDR-TB (76,5%), de las cuales 8 pertenecían al mismo clúster. En el periodo A se diagnosticaron 277 (60,5%) pacientes con TB, 7 (2,5%) cepas fueron resistentes a RIF, siendo todas ellas MDR-TB, de las cuales 6 pertenecían al mismo clúster y la otra a la familia Beijing. En el periodo B se diagnosticaron 181 (39,5%) pacientes con TB, 10 (5,5%) cepas resistentes a RIF, 6 MDR-TB y 4 sensibles a INH, las 6 cepas MDR-TB están incluidas en 4 clústers diferentes. La distribución de los clústers y el patrón de sensibilidad de las cepas se describen en la tabla 1. M. bovis XDR pertenece al clúster que se describió en España en la década de los noventa, el paciente no tuvo relación directa con ningún paciente de este grupo. Tres de las 4 cepas R-RIF/S-INH presentaron el mismo patrón de mutaciones en el gen rpoB, aparición MUT3 por el método GenoType. El 82% de los pacientes con cepas resistentes a RIF eran varones, el 88% presentaron TB pulmonar, el 76% eran extranjeros y solo un paciente infectado por una cepa MDR-TB estaba infectado por VIH.
Características epidemiológicas y patrón de sensibilidad de las cepas MDR-TB y las cepas RIF-R, INH-S
| Cepas | Clúster | Pacientes (n) | Años | Perfil de resistencia |
| MDR-TB | HUG 80 | 8 | 2003–2009 | Sensible al resto |
| FB | 1 | 2006 | E, RIB | |
| HUG 200 | 2 | 2008 | S, Ea, PZ, RIB | |
| M. bovis XDR | 1 | 2010 | XDR (sensible a cicloserina y tiosemicarabazona) | |
| No clúster | 1 | 2010 | S, PZ, RIB, ETH, AK, K, PAS | |
| RIF-R, INH-S | No clúster | 1 | 2007 | PZ, RIB |
| HUG 201 | 2 | 2010 | Sensible al resto | |
| No clúster | 1 | 2011 | Sensible al resto |
AK: amikacina; E: etambutol; ETH: ethionamida; FB: familia Beijing; HUG: Hospital Universitario de Getafe, nomenclatura utilizada en el estudio epidemiológico de las cepas aisladas en nuestra área; INH-S: sensible a isoniazida; K: kanamicina; MDR-TB: Mycobacterium tuberculosis multirresistentes; PZ: pirazinamida; RIB: rifabutina; RIF-R: resistente a rifampicina; S: estreptomicina; XDR: Mycobacterium tuberculosis de espectro extendido.
En nuestro estudio se ha detectado un aumento progresivo de resistencia a RIF, en el periodo A del 2,5% y en el B del 5,5%. En el periodo B ha habido un incremento de MTC R-RIF/S-INH, al igual que lo descrito en otros estudios7,9, reflejando la emergencia de este nuevo patrón. Según el estudio de Kurbatova et al.8 el porcentaje de estas cepas varía por áreas. Esto puede ser debido a que en zonas con prevalencia alta de MDR-TB el porcentaje de aislados sensibles a INH disminuye6. Estos resultados cuestionan el empleo de la resistencia a RIF como marcador de multirresistencia, sobre todo en áreas de prevalencia baja de MDR-TB. RIF e INH son fármacos cruciales en el tratamiento de la TB, por tanto, en la terapia antituberculosa no se debería excluir el empleo de INH hasta no disponer de datos de sensibilidad. En general las cepas R-RIF/S-INH estudiadas son más sensibles que las MDR-TB, al igual que lo descrito en otros estudios8. A diferencia de otros estudios7,9 que encuentran que las cepas R-RIF/S-INH están asociadas a pacientes infectados por VIH, ninguno de los 4 pacientes descritos en nuestro estudio estaba infectado por este virus. La existencia de un mayor número de clústers en las cepas R-RIF/S-INH indica más diversidad genotípica, lo que sugiere una adquisición primariamente. El estudio es limitado por ser retrospectivo y el pequeño número de casos, por lo que sería interesante realizar estudios más amplios que nos permitan conocer la situación epidemiológica real.
Dr. Gabriel Gaspar, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe.
DUE Pilar González Vidal, Servicio de Neumología, Ambulatorio Los Ángeles, Getafe.
Dra. Ana M. Pérez Meixeira, Servicio de Salud Pública, Comunidad de Madrid.
Dr. Amador Ramos, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Getafe.
Dr. José Tomás Ramos, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe.
Dr. Sergio Rodríguez, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe.
Dra. Marta Ruiz, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe.
El Grupo de Trabajo de la Unidad de Tuberculosis del Área 10 se detalla en el anexo 1.
