Documento de consenso sobre la asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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ASCUS: células escamosas atípicas de significado incierto; HSIL: lesión escamosa intraepitelial de alto grado; LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Modificado de: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://clinicaloptions.com/ccohiv2008">http://clinicaloptions.com/ccohiv2008</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos datos del informe de ONUSIDA de 2012 reflejan que el 49% de las personas que viven en el mundo con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En España, desde el inicio de la epidemia se han notificado un total de 82.009 casos de sida. En el informe epidemiológico presentado en junio de 2012, durante el año 2011 se notificaron 1.038 casos de sida, de los que el 21% eran mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Esta proporción se ha mantenido estable en los últimos años. La principal práctica de riesgo para la adquisición de la infección en las mujeres son las relaciones heterosexuales (80%). En el año 2011 se notificaron 2.763 nuevos diagnósticos de VIH, de los que el 17% fueron mujeres, siendo la heterosexual la principal categoría de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Al igual que en Europa, en los últimos años en España ha aumentado el porcentaje de personas extranjeras con infección por el VIH, representando el 38,4% de los nuevos diagnósticos de VIH, y el porcentaje de mujeres en este grupo es del 45,9%. Según el área de procedencia, las más significativas son de África subsahariana (21,7%) y Sudamérica (22,6%).A pesar de estas cifras, su representación en los ensayos clínicos solo constituye entre el 12 y el 23% de la población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Una de las características diferenciales de la infección en mujeres con respecto a los hombres es la mayor vulnerabilidad que estas presentan, ya que están sometidas a situaciones de discriminación, violaciones, violencia de género y falta de reconocimiento de derechos fundamentales. Todo esto implica una mayor necesidad de programas de prevención, atención y apoyo que tengan en cuenta estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.En este documento se presentan las recomendaciones para el abordaje diferenciado de las mujeres con infección por el VIH, realizando una revisión de la evidencia científica disponible de cada uno de los aspectos que se incluyen.MetodologíaPara la elaboración de este documento se constituyó un grupo de expertos designados por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y la Junta Directiva de GeSIDA. Este grupo está compuesto por especialistas de medicina interna con experiencia en el ámbito del VIH, ginecólogos/as, pediatras y psicólogas, actuando 2miembros del panel como coordinadoras.Con esta revisión, cada redactor/a escribe su capítulo y posteriormente el documento se discute y se consensúa por todo el panel. Se expone durante un periodo de tiempo en la web de las entidades promotoras para que los y las profesionales a los que va dirigido y cualquier persona interesada puedan sugerir matices o cambios que el Panel valorará para su inclusión.La clasificación de la fuerza y de la calidad de las recomendaciones se realiza aplicando el sistema utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para la realización de los capítulos se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, UpToDate, EMBASE, Tripdatabase, Cochrane Plus, DARE, Excelencia clínica, Scielo, Doyma, Redalyc, Imbiomed, BVS biblioteca virtual en salud, Cuidatge, Google scholar, Scirus, Sciencedirect, Ingentaconnect, SAGE, PsycInfo e Informaworld.Los descriptores que se han utilizado para las búsquedas relacionadas con los diferentes capítulos son: «VIH», «mujer», «mujer joven», «adolescente», «mujer mayor», «mujer menopáusica», «salud sexual», «sexualidad», «conducta sexual», «infección por el VIH», «sida», «personas VIH positivas», «PVVIH», «psicosexual», «atención médica», «calidad de vida», «prevención positiva», «servicios de salud» y «ámbito hospitalario», «tumores no definitorios de sida» (TNDS), «acquired immunodeficiency syndrome», «women», «female», «gender differences», «pharmacokinetics», «pharmacodinamics», «antiretrovirals», «gender bias», «clinical practices», «sex differences», «health care», «attitude to health», «HIV», «social inequalities», «gender perspective», «pregnancy» y «contraception», «violence women», asociándose posteriormente términos como «HIV infected» y «sexual violence». Las revistas consultadas han sido todas las relacionadas con la infección por el VIH, mujeres, salud sexual y reproductiva, oncología, ginecología, pediatría y salud mental recogidas en la bibliografía referenciada. Para la elaboración del capítulo sobre epidemiología se han consultado los informes de organismos internacionales y nacionales sobre la epidemia de sida a través de las páginas institucionales oficiales en la web. Los idiomas en los que se seleccionaron los artículos fueron el inglés y el español, y las referencias utilizadas para la elaboración de estas recomendaciones incluyen revisiones sistemáticas, guías clínicas, ensayos clínicos, guías de práctica clínica, estudios de investigación cuantitativa y cualitativa, así como libros escritos por personas expertas en aquellos capítulos que precisaron una revisión conceptual, como es el caso de la perspectiva de género o de la salud.La práctica clínica desde la perspectiva de géneroLa incorporación de la perspectiva de género en la atención sanitaria implica atender las diferentes necesidades de mujeres y hombres y evitar los sesgos de género. Desde el enfoque de género en la salud se propone el modelo biopsicosocial, ya que toma en cuenta cualidades biológicas, psíquicas y sociales y estimula el conocimiento más integral del/de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En relación con el profesional sanitario, se han descrito varios factores que influyen en la incorporación de la perspectiva de género en la atención clínica, como son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-La formación de profesionales sanitarios incluyendo específicamente la perspectiva de género para lograr un cambio real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La relación entre profesionales y pacientes, en la que se considera que el sexo y la orientación sexual de los profesionales influye en el estilo de comunicación de los y las profesionales y, por ello, en la relación con los y las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La incorporación de la perspectiva de género en las guías de práctica clínica identificando los posibles sesgos en los distintos apartados durante su elaboración. Para ello es necesario que las personas que participan en el grupo de trabajo asuman la importancia de incorporar la perspectiva de género y mejoren su formación en relación con este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.</li></ul>En relación con las barreras que se pueden encontrar a la hora de incorporar la perspectiva de género en la atención clínica, se han identificado como las más significativas la débil sensibilidad y conocimiento sobre la diversidad por parte de los/las profesionales, los problemas de comunicación entre pacientes y profesionales y las dificultades relacionadas con la organización, como la falta de tiempo o la no opción de los/las pacientes de elegir el sexo del profesional que los atiende.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Es necesario promover la formación dirigida a profesionales del ámbito asistencial desde el sistema de salud con el objetivo de evitar los sesgos de género. (A-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Se deben identificar las necesidades que tienen hombres y mujeres incorporando la morbilidad diferencial, es decir, teniendo en cuenta las diferencias que se puedan encontrar en el diagnóstico, en el desarrollo de la enfermedad así como en el tratamiento en los hombres y en las mujeres. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Es preciso desarrollar y/o potenciar habilidades de comunicación de los y las profesionales con el fin de facilitar la identificación de necesidades psicosociales, vulnerabilidad y determinantes sociales y mejorar la comunicación entre profesionales y pacientes. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Se debería aumentar la inclusión de las mujeres en los ensayos/estudios clínicos para poder sacar conclusiones y poder realizar un análisis de las diferentes posiciones y funciones sociales que tienen hombres y mujeres con el fin de lograr disponer de mayor producción científica de este tipo de análisis. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">5.Se recomienda tener en cuenta los sesgos de género que se pueden dar en la información, investigación y atención en la elaboración de guías de práctica clínica y recomendaciones para este ámbito. (B-III)</li></ul>El ciclo vital de las mujeres y el virus de la inmunodeficiencia humanaAdolescenciaEntre las adolescentes con infección por el VIH se diferencian 2poblaciones: las que han adquirido la enfermedad por transmisión perinatal y las que lo han hecho por prácticas de riesgo, teniendo este último grupo unas características muy similares a las mujeres adultas en cuanto a inicio de tratamiento y a aspectos psicosociales.Uno de los aspectos más importantes en esta etapa es la revelación de la enfermedad. La adolescente con infección por el VIH puede tener diferentes reacciones ante la revelación, ya que en el momento de enfrentarse a su enfermedad puede desarrollar trastornos de identidad para las relaciones sociales con el consecuente aislamiento y ansiedad secundaria a la incertidumbre sobre el futuro. Por ello es fundamental que la revelación sobre la enfermedad se realice de forma individualizada, adaptándose siempre a las características psicológicas, madurativas y sociales de cada adolescente y contando con apoyo psicológico siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Existen una serie de herramientas que pueden servir para facilitar esta revelación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Periodo de ocultación. Se debe aprovechar para hablar sobre el curso de la enfermedad, la necesidad de tratamiento crónico y la importancia de la adherencia, favoreciendo siempre las preguntas por parte de la niña.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Revelación. La revelación de la enfermedad va a llevar asociada otras revelaciones familiares, y por ello es fundamental la participación de un equipo multidisciplinar, o en su defecto apoyo psicológico, para que la adolescente llegue a la aceptación con las menores secuelas psicológicas posibles. Se ha comprobado una asociación significativa entre la revelación de la enfermedad y la disminución de la adherencia al tratamiento debido al impacto emocional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Fase post-revelación. Es fundamental el seguimiento psicológico posterior de la adolescente y su familia para evitar conflictos emocionales. Los trastornos que con más frecuencia se producen son: ansiedad, depresión, miedo y trastornos de conducta.</li></ul>En relación con el inicio del tratamiento antirretroviral (TAR), las adolescentes infectadas en esta época deben iniciarlo según los criterios establecidos para la población adulta. Sin embargo, en las infectadas perinatalmente la adolescencia es el momento de realizar simplificaciones de tratamiento favoreciendo el uso de pautas de una única dosis diaria (QD) o coformulaciones de fármacos antirretrovirales (FAR). Las dosis de persona adulta se utilizarán a partir de estadio de maduración sexual Tanner V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.No se debe olvidar el riesgo de embarazo de la mujer en esta edad y, por tanto, la posibilidad de teratogenia con efavirenz (EFV) o la interacción entre antirretrovirales (ARV) y determinados anticonceptivos. Se deberá explicar a la adolescente la importancia de la adherencia así como enseñarle a resolver situaciones que pongan en riesgo dicho cumplimiento, ya que entre el 25 y el 30% se declaran no adherentes habituales al TAR según diferentes estudios, y no existen diferencias entre hombres y mujeres.La mejor pauta terapéutica será aquella que se tome adecuadamente. Por ello, debemos facilitar el uso de formulaciones que permitan una única dosis diaria (QD) o que contengan varios ARV (combos), para favorecer el cumplimiento e interferir lo menos posible en la calidad de vida de la paciente.La toxicidad metabólica es frecuente, especialmente las alteraciones del metabolismo lipídico. Se observan en las adolescentes de mayor edad que han recibido inhibidores de la proteasa (IP) (sobre todo entre 10-15años) o que se encuentren en estadio clínico B o C, y su importancia radica en las posibles consecuencias en la edad adulta, ya que se ha demostrado que niveles elevados de colesterolLDL medidos entre los 12-18años se corresponden con un incremento en el grosor de la capa íntima de la arteria carótida en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Las intervenciones para el control de las alteraciones lipídicas incluyen medidas higiénico-dietéticas, modificación de FAR y utilización puntual de hipolipemiantes.En relación con las alteraciones de la distribución de la grasa corporal, su importancia radica en las consecuencias negativas a nivel tanto psicológico como de estigmatización social y en la adherencia terapéutica. En estudios que valoran la acumulación de grasa abdominal medida por DEXA o RM se encuentra una incidencia casi del doble en adolescentes mujeres que en varones. Además de las recomendaciones mencionadas en el apartado anterior, se puede valorar la cirugía reparadora en adolescentes con pubertad completa, y siempre que los cambios en la distribución de la grasa interfieran de forma negativa tanto en el cumplimiento terapéutico como en la calidad de vida.En lo que se refiere a las alteraciones del metabolismo óseo, un estudio recientemente publicado muestra que las niñas infectadas presentan una densidad mineral ósea total y lumbar más baja que las no infectadas, siendo la diferencia más pronunciada en la pubertad avanzada (Tanner V), aunque sin diferencias estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.La intervención sobre el estado nutricional de las jóvenes es la que supone un mayor impacto en la adquisición del pico de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En cuanto a la frecuencia de las alteraciones neurocognitivas, no solo va a depender de la evolución de la propia enfermedad o del tratamiento recibido, sino también de factores ambientales y socioeconómicos que rodean a las familias de los y las adolescentes. No debemos olvidar que hasta el 50% de estos/as adolescentes son huérfanos/as de padre o madre y el 20% viven con familia extensa o adoptiva. Por todos estos condicionantes, el/la adolescente debe ser tratado/a globalmente en la esfera biopsicosocial.Sexualidad/embarazoEs fundamental establecer una información adecuada y precoz, haciendo partícipes a los cuidadores. Además, es necesaria una evaluación ginecológica periódica de la adolescente infectada sexualmente activa, incluyendo cribado del virus del papiloma humano (VPH) y examen citológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Anticoncepción. Las adolescentes activas sexualmente pueden utilizar, junto con el método de barrera, anticonceptivos orales para evitar embarazos no deseados. En algunos casos es necesario el uso de la píldora anticonceptiva de emergencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Vacuna VPH. Es recomendable la administración de la vacuna frente a VPH en adolescentes con infección VIH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Embarazo. Es necesaria una buena planificación orientada por especialistas en planificación familiar y retrasar el embarazo hasta edades más tardías.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">1.Se recomienda informar individualmente a las adolescentes sobre el diagnóstico de la infección por el VIH con la participación de un equipo multidisciplinar, adaptándose a sus características madurativas y sociales. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">2.Se recomiendan el uso de pautas terapéuticas sencillas, eficaces y poco tóxicas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las adolescentes. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">3.Se aconsejan medidas dietéticas y ejercicio físico en el tratamiento de las alteraciones de la distribución de la grasa corporal. (B-II) Se reservará la cirugía reparadora para las adolescentes con lipoatrofia facial grave con repercusión física y/o psíquica importante y siempre que hayan completado el crecimiento. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">4.Cuando se realice una DEXA para valorar la densidad mineral ósea, esta se debe valorar teniendo en cuenta tanto la edad, la talla y el peso como el estadio Tanner de la adolescente. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">5.La adolescente con infección VIH debe recibir la vacunación específica frente al virus del VPH. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">6.Se deben utilizar métodos de barrera, aunque ocasionalmente se puede asociar anticoncepción oral para prevenir embarazos no deseados. (B-III) La píldora anticonceptiva poscoital no está contraindicada. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">7.Se recomienda el apoyo psicológico y el seguimiento por unidades multidisciplinares para conseguir una buena adherencia tanto al TAR como a los controles médicos. (C-III)</li></ul>Salud reproductiva. Embarazo y contracepciónPara poder ejercer medidas preventivas de la transmisión vertical es esencial saber si la gestante está infectada por el VIH; por ello, se recomienda aplicar el cribado de la infección por el VIH de forma general a toda la población de mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Este cribado ha de realizarse siempre, a menos que ella decline su consentimiento (estrategia conocida como opt-out). Idealmente, toda mujer debería conocer su serología frente al VIH antes de intentar el embarazo. Además, a todas las gestantes cuya serología sea desconocida en el momento del parto, en el posparto inmediato o en un ingreso obstétrico durante el tercer trimestre de la gestación se les debe realizar con carácter urgente una prueba serológica rápida, lo que facilita la implantación de ciertas medidas preventivas. Por otro lado, en la actualidad la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) recomienda la repetición universal del cribado en el tercer trimestre con el objetivo de identificar la seroconversión durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Se recomienda, antes de planificar un embarazo, un control estricto de la infección para disminuir al máximo el riesgo de transmisión vertical. En caso de parejas serodiscordantes que planean un embarazo se recomienda una evaluación específica por parte de una persona experta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,19</a> para informar de las opciones: concepción natural bajo TAR, evaluación previa de la fertilidad y técnicas de reproducción asistida; véase «Recomendaciones de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, el Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA/SEIMC), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española de Pediatría (AEP) para el seguimiento de la infección por el VIH en relación con la reproducción, el embarazo y la prevención de la transmisión vertical».La contracepción es un elemento esencial de la atención a las mujeres con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,20</a>. Facilitar el acceso a ella favorece la planificación de los embarazos bajo circunstancias óptimas.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">1.El test del VIH debe efectuarse a toda mujer embarazada. (B-III) Si hay prácticas de riesgo debe repetirse en el tercer trimestre (C-III), si bien actualmente se puede recomendar la realización universal del test de cribado en el tercer trimestre. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">2.En las mujeres que llegan al parto sin conocer su estado serológico se debe hacer un test rápido, ya que la cesárea programada reduce la transmisión en un 50%. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">3.Respecto al control del embarazo en las mujeres con infección por el VIH, se recomienda la evaluación periódica del estado inmunológico y virológico y el seguimiento en centros especializados con equipos multidisciplinares con experiencia en este ámbito. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">4.Idealmente, la anticoncepción en las mujeres con infección por el VIH ha de combinar un método de barrera y otro adicional. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">5.La prescripción de ARV debe tener en cuenta el uso actual o planificado de anticonceptivos. Los contraceptivos hormonales interaccionan con distintos FAR, por lo que se recomienda consultar dichas interacciones y, en todo caso, complementarlos con un método de barrera. (B-III)</li></ul>ClimaterioEn las guías actuales del TAR del adulto, la edad no supone un hecho diferencial para elegir un régimen antirretroviral u otro, pero sí que es considerada (>50años) para recomendar el inicio más precoz del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El TAR es especialmente importante para evitar el deterioro cognitivo asociado a la infección por VIH y otros episodios no sida, que en las mujeres mayores se sumaría a los que se producen por el envejecimiento.Algunas de las toxicidades más habituales del TAR son a la vez condiciones que se observan con mayor frecuencia en la menopausia: la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la diabetes y la hipertensión arterial, lo que supone una mayor dificultad en cuanto al diagnóstico y el manejo de estos problemas. Algo similar sucede con la pérdida de densidad mineral ósea que se ha relacionado con la menopausia (el 2-6% en los 2 primeros años) y con el inicio del TAR, especialmente con algunas pautas.Las interacciones medicamentosas y las toxicidades severas deberán ser tenidas muy en cuenta en las mujeres posmenopáusicas.Las mujeres con VIH presentan con más frecuencia menopausia precoz y tienen una sintomatología más acusada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Siempre se debe recomendar la realización de ejercicio, el control del peso, una dieta equilibrada rica en calcio y no fumar. Así mismo, se recomienda realizar seguimiento periódico con el fin de identificar y diagnosticar de forma precoz patologías asociadas a la menopausia y al VIH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">1.Todas las mujeres, independientemente de su edad, deben recibir consejo e información sobre las estrategias para reducir la transmisión y tener acceso al diagnóstico precoz de la infección por VIH. (A-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">2.Se deben seguir las recomendaciones habituales del TAR en el adulto, con especial mención al inicio más temprano del TAR recomendado en mayores de 50años para evitar el deterioro inmunológico y el desarrollo de episodios no sida. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">3.Dadas las posibles patologías concomitantes y la polimedicación a la que están expuestas las mujeres en la menopausia y en la posmenopausia, se deben evaluar y tratar los síntomas y signos relacionados con las reacciones adversas y valorar las interacciones medicamentosas en cada revisión y siempre que se produzca un cambio clínico o en la medicación. (A-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">4.Se recomienda evaluar la edad de aparición de la menopausia, los síntomas asociados a ella y otros problemas tales como el riesgo cardiovascular, la reducción de la densitometría ósea, los problemas emocionales y el envejecimiento prematuro, dando las recomendaciones generales aceptadas para estas patologías y evaluando la pauta de TAR, por si no fuera la más adecuada. (A-III)</li></ul>Evolución de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la mujerAunque existen datos discrepantes, estudios en seroconversores ya demostraron que las mujeres presentaban cifras de CD4 más elevadas tanto en el momento de la seroconversión como en el momento del diagnóstico de sida y de la muerte. Respecto a la carga viral VIH en la población adulta, varios estudios han observado que tras la seroconversión las mujeres presentan niveles de carga viral inferiores a los de los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Existen diferentes estudios que muestran que las mujeres tienen concentraciones de carga viral de VIH hasta un 41% inferiores a las de los hombres, tras ajustar por el nivel de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. La repercusión clínica de estos hallazgos no parece que tenga relevancia ni en la progresión a sida ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los estudios sobre la evolución clínica de las mujeres que responden al TAR muestran información contradictoria. Unos señalan que no existen diferencias en cuanto a parámetros inmunovirológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, mientras que otros demuestran una mejor respuesta inmunovirológica en las mujeres, tanto naïves como pretratadas, con tasas de progresión a muerte y sida más lenta, sin que estas diferencias sean explicables por una mayor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">1.Son necesarios estudios bien diseñados que aporten información sobre las posibles diferencias en la evolución inmunovirológica y clínica entre hombres y mujeres y valorar la repercusión que dichas diferencias pudieran tener sobre las recomendaciones del TAR en función del sexo. (C-III)</li></ul>Neoplasias en la mujer con infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaTodos los tumores que aparecen en los pacientes con infección por VIH, con la excepción lógica de la neoplasia cervical intraepitelial (CIN), pueden afectar tanto a hombres como a mujeres. Existen, además, neoplasias que por su naturaleza aparecen específicamente en la mujer y en las que la coexistencia de la infección VIH hace que su comportamiento clínico y la actitud terapéutica sean, en ocasiones, diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-29</a>.Dentro de los tumores que aparecen exclusivamente en la mujer, el carcinoma de cérvix es el más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En la década de los noventa se estableció que el VPH era el factor etiológico del cáncer cervical de células escamosas y se identificaron los genotipos relacionados con el mismo, encontrándose en casi el 100% de los casos. Es un tumor de crecimiento lento, y los síntomas más frecuentes son el flujo y/o el sangrado vaginal, y sobre todo la hemorragia postcoital, aunque en la mayoría de las ocasiones suele ser asintomático. Debe realizarse siempre una citología y una colposcopia con biopsia si la primera muestra algún tipo de displasia o si existen lesiones sospechosas en la exploración física. Las revisiones con test de Papanicolaou deben efectuarse cada 6meses tras el diagnóstico del VIH y anualmente una vez obtenidos 2resultados negativos. Si la paciente es portadora de VPH, se aconseja que la revisión sea cada 6meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una actitud semejante se adopta para el diagnóstico precoz del carcinoma anal, también relacionado con el VPH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Además de la terapia específica de la neoplasia, debe administrarse TAR de forma precoz, lo que contribuye a mejorar la situación inmunológica, al aclaramiento del VPH, e incluso en ocasiones puede facilitar la regresión de un CIN.Los casos de carcinoma de mama y de cuerpo uterino publicados en mujeres con infección por el VIH son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27-29,31,32</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">1.En el primer año tras el diagnóstico de la infección por el VIH se recomienda realizar 2citologías cervicales (una cada 6meses) y, si ambas son normales, se repetirá una citología anual, incluyendo inspección del ano, de la vulva y de la vagina. (C-II) En el caso de que se realice la prueba diagnóstica de PCR para VPH, la detección de un subtipo de alto riesgo oncogénico obligaría a realizar citología y determinación de VPH cada 6meses. (C-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">2.El tratamiento del cáncer invasivo sigue las mismas pautas que el que se realiza en mujeres no infectadas por el VIH (C-II), debiendo además iniciarse TAR de manera precoz. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">3.Para las mujeres con infección por el VIH sería recomendable la administración de la vacuna frente al VPH, tanto la tetravalente (serotipos 6, 11, 16 y 18) como la bivalente (serotipos 16 y 18), para prevenir el desarrollo de carcinoma de cérvix, de ano y de vulva y vagina. La utilización de la tetravalente proporciona también protección frente a las verrugas anogenitales. (B-II)</li></ul>Tratamiento antirretroviral en las mujeresDatos farmacocinéticosExisten todavía muchas incógnitas sobre la influencia del sexo en la farmacocinética de los ARV. No obstante, la escasa información disponible apunta a que los niveles de muchos de los FAR más utilizados son mayores en las mujeres que en los hombres, y por el contrario, el aclaramiento es menor en las mujeres. En ocasiones estos hallazgos se han relacionado con una mayor incidencia de efectos adversos, y en algunos casos se han asociado a una mayor rapidez en alcanzar la supresión virológica.En el caso de los análogos de nucleósido (AN), se ha observado que las mediciones de trifosfato intracelular de zidovudina (ZDV) y lamivudina (3TC) obtenidas en mujeres son mayores que las de los hombres, y que además las mujeres alcanzan la supresión virológica, con ARN VIH<50copias/ml, 2veces más rápido. En el caso de abacavir en tratamiento combinado, administrado en QD o en BID, el grupo de las mujeres muestra una exposición distinta a la de los hombres, siendo un 38% mayor de ABC AUC0-24h ajustados a peso y un 81% mayor del metabolito activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Con respecto a tenofovir, apenas existe información, Pruvost et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, tras realizar un estudio piloto en el que se analizaron diversos parámetros farmacocinéticos, obtuvieron que la concentración mínima media de TDF difosforilado fue superior en el grupo de mujeres con respecto al de varones.En relación con los AN no análogos de nucleósidos, la nevirapina es uno de los pocos fármacos que precisa modificaciones específicas en cuanto a la utilización en ambos sexos por el riesgo de toxicidad hepática en correlación con los niveles de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Los parámetros farmacocinéticos de EFV muestran una gran variabilidad interpaciente, y esta particularidad tiene una importante trascendencia clínica. Los pacientes con baja exposición tienen un riesgo aumentado de presentar fracasos terapéuticos, y aquellos con niveles elevados pueden sufrir reacciones adversas. Se ha establecido el rango terapéutico del fármaco entre 1,0 y 4,0mg/l. Burger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> analizan los niveles plasmáticos de EFV en 255pacientes y demuestran que la concentración media plasmática en mujeres es mayor que la observada en varones: 4,0 y 2,8mg/l, respectivamente. No se observan diferencias según el peso corporal, la utilización de anticonceptivos o la presencia del polimorfismo CYP2B6, C1459T. Los autores concluyen que el sexo femenino es un factor de riesgo para presentar toxicidad relacionada con EFV.Existe poca información sobre el efecto del sexo en la farmacocinética de la etravirina, pero al menos un estudio ha demostrado que no existen diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.En relación con los IP, Umeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> han realizado el único estudio prospectivo diseñado para valorar si existen diferencias farmacocinéticas de lopinavir y ritonavir entre hombres y mujeres. Los resultados de los parámetros farmacocinéticos de lopinavir fueron similares en ambos grupos independientemente de la formulación como cápsulas blandas o como tabletas. Sin embargo, las mujeres presentaron una mayor concentración media de ritonavir, medida como AUC0-12h, el 31% superior a los hombres con la formulación de cápsulas blandas y el 35% mayor con las tabletas. Igualmente, el aclaramiento de ritonavir fue menor en mujeres: 24% menos en la formulación de cápsula blanda y 26% inferior en la dosificación en tabletas.En un subanálisis del estudio GRACE se efectuaron análisis farmacocinéticos en un grupo reducido de pacientes (18mujeres y 12hombres) en la cuarta semana de haber iniciado tratamiento con darunavir potenciado a dosis de 600mg cada 12h. Se obtuvo que la exposición media de DRV (AUC12h) fue aproximadamente un 20% superior en las mujeres en comparación con la obtenida en los varones. La media de exposición a ritonavir (AUC12h) fue el 70% superior a los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Sin embargo, este estudio farmacocinético se repitió en las semanas 8, 24 y 48 incluyendo muestras de 248mujeres y 128hombres, sin que se encontraran diferencias significativas en AUC12h ni en la concentración valle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.El comportamiento de los fármacos en el embarazo se desarrolla con más detalle en otro documento específico sobre recomendaciones en relación con infección por el VIH y embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">1.Se deben diseñar estudios en los que se investigue específicamente la utilización de combinaciones de TAR en la mujer no gestante. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">2.Se aconseja la realización de niveles de fármacos y considerar un ajuste en la dosificación de estos en las pacientes que presenten toxicidad. (A-III)</li></ul>Eficacia del tratamiento antirretroviralEn un metaanálisis recientemente publicado cuyo objetivo era valorar si existían diferencias según el sexo, en cuanto a la eficacia y la seguridad de lopinavir/r, se analizaron 7ensayos clínicos aleatorizados y prospectivos (M97-120, M98-863, M99-056, M02-418, M05-730, M10-336 y M06-802) que incluyeron 492mujeres y no se observaron diferencias estadísticamente significativas a las 48semanas, tanto en pacientes naïves como en pretratadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Se ha visto que la eficacia de nelfinavir, fosamprenavir y lopinavir, tanto en pautas QD como BID (estudio 418 y metaanálisis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>, de atazanavir (CASTLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, de darunavir/r (POWER y ARTEMIS) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a> y de EFV (PEARLS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> es similar en hombres y mujeres. Sin embargo, en el ACTG5202 se observa un mayor número de fallos virológicos en mujeres que reciben pautas que incluyen atorvastatina (ATV)/r en comparación con los hombres y con las mujeres en tratamiento con EFV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Recientemente se han publicado 3metaanálisis también con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48-50</a>.Los resultados del estudio GRACE demuestran que a las 48semanas no hubo diferencias significativas en cuanto a la respuesta al tratamiento entre mujeres y hombres. Sin embargo, sí se observó una mayor tasa de suspensiones de tratamiento en mujeres (32,8% vs 23,2%), y los motivos más frecuentes fueron las pérdidas de seguimiento y los efectos adversos. Estos datos en cuanto al abandono de tratamiento son coincidentes con los observados en estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> y en el metaanálisis de los estudios de lopinavir/r<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En cuanto a los nuevos fármacos, se han comunicado los datos del estudio REALMRK a las 48semanas tras el inicio de tratamiento, sin que se observaran diferencias en cuanto al número de efectos adversos y de suspensiones de tratamiento en los distintos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. También se ha presentado el subanálisis por sexos de los estudios ECHO y THRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> sin encontrar diferencias significativas, sobre todo si la adherencia es superior al 95%, y los del ARIES a 144semanas con el mismo resultado con ATV no potenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">1.El inicio y los objetivos del TAR son los mismos en las mujeres que en los hombres. (A-I)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">2.Con los datos actuales disponibles parece que la eficacia del tratamiento es la misma en hombres y en mujeres, sin que exista ninguna limitación en cuanto al uso de ningún antirretroviral por este motivo. (A-I)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">3.Las mujeres suspenden más los tratamientos por causas distintas del fallo virológico, por lo que se necesita un mejor seguimiento de ellas. (A-I)</li></ul>Toxicidad del tratamiento antirretroviralEn la cohorte ICONA se analizaron las causas de suspensión de tratamiento en 3periodos distintos: TAR precoz (1997-1999); intermedio (2000-2002), y reciente (2003-2007). Se observó un incremento progresivo del porcentaje de mujeres que iniciaban TAR, y que en este grupo de mujeres era más probable que se modificase el TAR inicial, al igual que en el de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C. Las causas de la mayor suspensión en las mujeres fueron por presentar más efectos adversos y peor adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Se ha descrito el sexo femenino como factor de riesgo para el desarrollo de hiperlactacidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, así como de anemia, neuropatía y pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.En cuanto a los no análogos de nucleósidos de primera generación, existen diferencias entre nevirapina y EFV. Nevirapina no debe utilizarse en mujeres naïves con CD4>250células/mm3; no obstante, cuando se administra como consecuencia de un cambio del TAR por toxicidad o como simplificación en pacientes con carga viral indetectable, el número de CD4 no se correlaciona con una mayor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Con respecto a los efectos secundarios del EFV, un estudio reciente muestra que las mujeres tienen mayor riesgo de suspender el tratamiento que los varones, y la causa fundamental es la aparición de efectos secundarios en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Los IP, en general, dan lugar a una mayor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, como náuseas y vómitos, en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41-44</a>. Se han descrito distintos aspectos que pueden determinar la necesidad de ajuste de dosis de medicación en las mujeres y que pueden influir en una mayor toxicidad: diferencias en cuanto a peso e índice de masa corporal, perfil hormonal cambiante, cifras medias de hemoglobina menores que en hombres y distintos niveles de citoquinas plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Uno de los primeros trabajos en los que se estudió el riesgo de cardiopatía isquémica en las mujeres fue el análisis de los datos incluidos en la base del seguro Medi-Care de California (Medi-Cal) entre 1994 y 2000. El riesgo relativo observado de enfermedad coronaria en las mujeres infectadas fue de 1,67 (IC95%: 1,41-1,97) frente a las no infectadas en edades comprendidas entre 35 y 44años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.También se han publicado datos sobre prevalencia de síndrome metabólico en mujeres infectadas. Los factores de riesgo de aparición de síndrome metabólico fueron los tradicionales (edad, raza, IMC y hábito tabáquico), mayor carga viral y uso de estavudina, actuando la toma de nevirapina como elemento protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Así mismo, se han revisado los aspectos metabólicos en los análisis por sexos de los estudios M05-730 y GRACE. En el M05-730 basalmente las mujeres tenían niveles más elevados de colesterolHDL y de triglicéridos comparados con los hombres (p<0,001). En la semana48 se observó un mayor incremento en la cantidad total de triglicéridos en hombres que en mujeres y un incremento de colesterolHDL superior en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. En el GRACE las mujeres tenían el mismo perfil lipídico en el momento basal, y el mismo perfil de cambio en la semana48: mayor incremento en las cifras de colesterolHDL y menor elevación de la cifra de triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.Otro punto importante a considerar es la existencia de alteraciones del metabolismo óseo (osteopenia y osteoporosis). Aunque en los distintos estudios se ha descrito una mayor incidencia de osteopenia y osteoporosis en las pacientes con infección por VIH, el papel del TAR no está claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65-67</a>. Algunos autores concluyen que no se debe realizar una DEXA de rutina, sino solamente en las pacientes de alto riesgo.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">1.Son necesarios más estudios en mujeres para valorar las toxicidades y los efectos adversos a largo plazo del TAR. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">2.Dadas las diferencias en cuanto a perfil metabólico y redistribución de grasa corporal en hombres y mujeres, es fundamental la correcta valoración de los mismos para actuar de forma adecuada desde el punto de vista tanto preventivo como terapéutico. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">3.El correcto análisis de la toxicidad precoz del TAR, especialmente en mujeres, es fundamental para mantener su eficacia. (A-I)</li></ul>AdherenciaA pesar de no existir estudios comparativos, se dispone de datos que muestran una peor adherencia en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Existen diferentes factores relacionados con la adherencia, que se pueden subdividir en 4grandes grupos: relacionados con el paciente, relacionados con la enfermedad, relacionados con el tratamiento y relacionados con el personal sanitario. (Véase «Recomendaciones GeSIDA/SEFT/SPNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral».)No existen estudios específicos en mujeres para la medición de la adherencia. Las estrategias deben empezar ya en la primera visita y deben ser continuas en el tiempo. La valoración del paciente debe ser multidisciplinar, considerando ya desde el principio todos los factores que pueden influir en la adherencia al tratamiento.Los métodos para mejorar la adherencia deben ser individualizados en cada caso.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">1.La adherencia es el factor principal para conseguir el control inmunovirológico de los pacientes con infección por el VIH. (A-I)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">2.Las mujeres pueden tener una adherencia menor por peor tolerancia al tratamiento, más clínica ansioso-depresiva, peor soporte psicosocial y por el rol de cuidadora característico de las mujeres. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">3.Debemos diseñar estrategias de control, soporte y tratamiento que cubran todas y cada una de les necesidades de la mujer. (A-III)</li></ul>Interacciones específicas con la anticoncepción hormonalLos métodos anticonceptivos hormonales e intrauterinos en general se han mostrado seguros en mujeres con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>. La anticoncepción hormonal no parece interferir en la progresión de la enfermedad ni con la eficacia del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, pero las interacciones de los anticonceptivos hormonales y los fármacos ARV pueden conducir a efectos indeseables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Los niveles plasmáticos del etinilestradiol y/o de noretindrona pueden aumentar al ser inhibido su aclaramiento, o disminuir al ser inducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70-74</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El descenso de los niveles plasmáticos de las hormonas, por su parte, traería consigo la disminución de su eficacia anticonceptiva y el riesgo de embarazo, así como alteraciones menores, como menorragias de los ciclos menstruales.La repercusión clínica de estas interacciones es debida al estrecho rango terapéutico de los estrógenos/progestágenos. Sus mecanismos íntimos no están completamente aclarados pero incluyen, sin duda, la inducción/inhibición de la glucuronización y de los CYP1A2 y CYP3A4.Debería considerarse el efecto del acetato de medroxiprogesterona depot (Depo-Progevera) en pacientes con osteoporosis establecida o con factores de riesgo para padecerla, por su efecto negativo sobre la densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">1.La prescripción de ARV debe tener en cuenta el uso actual o planificado de anticonceptivos. (A-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">2.Se recomienda sustituir y/o complementar diferentes métodos anticonceptivos para evitar los efectos no deseados debido a las interacciones con los FAR. (A-III)</li></ul>Tratamiento antirretroviral durante el embarazoEl principal objetivo en una mujer gestante es la prevención de la transmisión materno-infantil, y para ello, es fundamental que la mujer embarazada infectada por el VIH realice TAR, independientemente del número de CD4 que tenga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>.Los factores para valorar el TAR durante el embarazo son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•El factor materno más importante asociado al riesgo de transmisión vertical en gestantes que toman TAR es la carga viral plasmática (CVP), y el objetivo principal del TAR es mantener la CVP indetectable durante la gestación. En el momento actual, la decisión de realizar o no una cesárea por debajo de las 1.000copias/ml de carga viral deberá ser individualizada y tomada conjuntamente entre la madre y el ginecólogo, conociendo los riesgos potenciales de ambas opciones.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Se deberá realizar un estudio de resistencias, tanto a gestantes que nunca han recibido TAR como a las que reciben TAR y están con CVP detectable al inicio del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•En las gestantes con TAR previo deben considerarse las pautas de ARV administradas y los resultados de los estudios de resistencia realizados con anterioridad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•En caso de resistencia al AZT documentada se debe administrar ZDV intravenosa en el momento del parto. Si la mujer está utilizando d4T, dado que es antagonista de la ZDV, se deberá suspender y reintroducir una vez que ha pasado el parto. Así mismo, a los niños expuestos de madres con resistencia a ZDV se deberá hacer profilaxis con ZDV, a la que se puede añadir otro fármaco si el especialista en pediatría así lo considera.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Los criterios para el uso de fármacos ARV en la mujer embarazada difieren respecto a las recomendaciones válidas para la población adulta, ya que debe considerarse la seguridad de la madre y del niño/a. Como norma general, cuando exista otra opción no se usarán ARV con pocos datos conocidos en la gestación.</li></ul>El inicio del TAR en una gestante sin terapia previa se realizará en la semana14. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> presenta un algoritmo sobre las actuaciones en la mujer con deseo de embarazo, y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, los fármacos ARV de elección durante el embarazo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Los cambios de TAR durante el embarazo van a estar condicionados por la aparición de efectos adversos o por falta de eficacia. Sin embargo, si el diagnóstico del embarazo acontece en una mujer que ya estaba recibiendo terapia, la primera medida será la sustitución de los fármacos con potencial teratógeno y de los fármacos no recomendados.Tras esta primera valoración de los fármacos, nos podemos encontrar ante 2posibles situaciones: replicación o no replicación vírica. Si la gestante está en TAR y no tiene replicación vírica se mantendrá el tratamiento que venía realizando, sustituyendo, si fuera posible, los ARV con potencial teratogénico. Si la pauta que sigue no contiene ZDV se aconseja incluirla siempre y cuando no exista resistencia a la misma o intolerancia severa. Si la gestante está en TAR y tiene replicación vírica, deberemos valorar si la falta de eficacia es por mal cumplimiento o por resistencias a los ARV. El ajuste del TAR se realizará aplicando los mismos criterios que en el caso anterior.La suspensión del TAR estaría condicionada por los posibles efectos adversos sobre el recién nacido y la gestante. La suspensión se mantendría hasta la resolución de los motivos que la han causado y obligaría a una nueva y cautelosa valoración del empleo de otros fármacos durante las últimas semanas del embarazo.No existe una recomendación específica de retirada del TAR cuando se inició para prevenir la transmisión vertical. Si bien no existen recomendaciones universalmente aceptadas a este respecto, en el momento actual y con el cambio de criterio de inicio del TAR muchos autores recomiendan mantener el tratamiento.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">1.El objetivo del TAR es conseguir CVP indetectable. (A-I) Uno de los fármacos a incluir en el TAR, siempre que no haya resistencia o toxicidad severa previa documentadas, o dudas respecto a la adherencia si hay que cambiar otro fármaco posológicamente más cómodo, debe ser ZDV, que se administrará durante el embarazo, en el parto (vía intravenosa) y al recién nacido. (A-I)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">2.Debe realizarse un test de resistencias en todas las mujeres VIH+ embarazadas sin TAR o en las que la CVP sea detectable. (A-I)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">3.Es fundamental planificar el control de la CVP antes del parto, hacia la semana32-36, para decidir si se va a realizar cesárea programada o no. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">4.No deben utilizarse fármacos con riesgo teratogénico y deben evitarse, en la medida de lo posible, fármacos cuyo riesgo no es bien conocido. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">5.Se desaconseja la combinación de d4T+ddI por el riesgo de acidosis láctica. (B-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">6.Si no se consigue una CVP suficientemente indetectable, se debe indicar una cesárea programada en la semana37-38. (A-II)</li></ul>Salud sexual y emocional en las mujeres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaDisfunciones sexualesLa disfunción sexual femenina se puede catalogar en 2grandes grupos: los trastornos de la excitación (deseo sexual hipoactivo, aversión sexual, disfunción sexual femenina, anorgasmia) y los síndromes dolorosos (dispareunia y vaginismo).Como posibles motivos de disfunción sexual en la paciente infectada por el VIH se encuentran causas médicas, pero también se observan, por supuesto, causas comunes a la población general, como la simple depleción estrogénica que acompaña a la menopausia. Las causas psicosociales incluyen la vergüenza y el miedo que puede sentir la paciente tras el diagnóstico del VIH, la ansiedad y la depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78-80</a>; el estrés y el bienestar emocional general, y las características de la relación con la pareja.Aunque existen pocos estudios, es necesario evaluar la satisfacción sexual en las pacientes con infección por el VIH, teniendo en cuenta la cronicidad de la infección; la duración del tratamiento y la mayor supervivencia que hoy en día presentan las pacientes.El tratamiento variará en función de las causas que estén provocando la disfunción. Sin embargo, lo más adecuado es la combinación multidisciplinaria de lo orgánico, lo psicológico y lo relacional. Además, en el caso de que la persona tenga pareja, será sin duda más efectivo un abordaje que incluya a ambos miembros de la pareja.Los posibles abordajes serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Cambios o reducciones, en los casos que sea posible, de los medicamentos que puedan estar provocando como efecto secundario la disfunción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-Tratamientos hormonales (si el origen del problema es un desequilibrio hormonal).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Terapia sexual y de pareja.</li></ul>Salud emocional de las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humanaLa sintomatología depresiva es más destacada en las mujeres que en la población general, y así se refleja también en las mujeres con infección por VIH. Un ejemplo de ello es un estudio realizado por Grov et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>, que destaca que los síntomas depresivos están asociados al estigma, a la sensación subjetiva de soledad, al descenso de la función cognitiva y a recibir el diagnóstico a edades más tempranas. Mello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a> establecen que, si bien el 60% de las mujeres desarrollan un cuadro depresivo a lo largo de su vida, la depresión mayor es más frecuente en la mujer infectada, aunque todavía resulta infradiagnosticada y subtratada. Para estos autores, el estado clínico y la falta de apoyo social son factores asociados a la presencia de depresión.El estigma y la culpa entran en juego a la hora de decidir si compartir el diagnóstico tanto con los allegados como con otros profesionales de la salud, por ejemplo, ginecólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">1.Se recomienda abordar la salud sexual de las mujeres con VIH y no solo centrarse en la prevención de riesgos asociados al comportamiento sexual, sino favorecer un concepto de sexualidad integral y holístico: una sexualidad saludable, placentera e igualitaria. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">2.La incidencia de sintomatología depresiva es elevada en las mujeres infectadas por el VIH y superior a la de las mujeres seronegativas, y por ello su valoración debe incluirse siempre en el contexto de las visitas clínicas rutinarias. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">3.Si las mujeres presentan alteraciones tales como disfunción sexual, intolerancia reiterada a los fármacos o somatización, debe siempre explorarse el estado emocional, ya que este se relaciona con alteraciones de este tipo. (A-II)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">4.Debido al impacto negativo que el estado emocional inadecuado puede tener sobre la salud de la mujer y su cuidado, es fundamental derivar a los profesionales de la salud mental en caso de que se detecte alguna alteración psicológica. (A-III)</li></ul>Violencia contra las mujeres en el ámbito de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humanaLas mujeres que viven bajo alguna forma de violencia basada en el género presentan dificultades para ejercer sus derechos como personas y tomar decisiones de forma autónoma sobre su cuerpo y su salud sexual y reproductiva, por lo que están más expuestas a embarazos no deseados, a la infección por el VIH y a otras infecciones de transmisión sexual (ITS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82-85</a>.La violencia de género a menudo se relaciona de forma exclusiva con la violencia física, pero en la mayoría de ocasiones suele estar asociada a la violencia psíquica y a la violencia sexual, y es en relación con esta última donde se puede identificar un mayor riesgo de la infección por el VIH.El informe mundial sobre la violencia y la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere algunos aspectos relevantes que relacionan la violencia sexual con la infección por el VIH, algunos de los cuales son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-El coito anal y/o vaginal, violento o forzado, que puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH por la producción de abrasiones y cortes en la mucosa anal o vaginal, que actúan como puerta de entrada del virus al organismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-La mayor susceptibilidad de las adolescentes a la infección por el VIH en los casos de coito forzado, por las características del epitelio de sus mucosas genitales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-La adopción de conductas sexuales de riesgo por parte de las mujeres que han sido víctimas de violencia sexual, que es aún más probable si la agresión sexual sucedió en la infancia o la adolescencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-La dificultades de muchas mujeres para negociar el uso del preservativo después de la experiencia de un coito forzado por parte de su pareja, por el miedo a una reacción violenta o por lo que él pueda pensar, como que ella no confía en él o que ella tiene otras parejas.</li></ul>Desde una perspectiva clínica y legal, debe plantearse la posibilidad del TAR post-exposición al VIH, valorar el diagnóstico y la profilaxis y/o tratamiento de otras ITS, y la prevención del embarazo en mujeres de edad fértil con la anticoncepción de urgencia. Las recomendaciones específicas sobre la profilaxis post-exposición frente al VIH, el VHB y el VHC en población adulta y niños/as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a> se recogen en un documento editado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en 2008.Cuando la violencia sexual se presenta de forma recurrente, la profilaxis post-exposición no sería aconsejable, pero sí se debe informar a la mujer de forma personalizada de posibles pautas que puede adoptar para reducir en lo posible el riesgo de transmisión del VIH si no le es posible protegerse, como son: mantener una buena lubricación genital para evitar las lesiones o erosiones de las mucosas genitales y evitar la eyaculación en la penetración anal y/o vaginal.Las mujeres con infección por el VIH están expuestas a una mayor vulnerabilidad a la violencia de género tanto física, como psíquica y/o sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a>.En el ámbito asistencial de la mujer con infección por VIH, la detección de situaciones de violencia no suele producirse en las primeras visitas. Se debe favorecer una relación de confianza en la que la mujer pueda manifestar su sufrimiento y expresar la necesidad de ayuda.La violencia de género requiere la implicación activa de todo el personal de salud, que debe ser consciente de que el primer paso para abordarla es la detección. La OMS define cuáles serían las funciones mínimas que deben desarrollarse desde el sistema sanitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">1.La evaluación del riesgo de transmisión del VIH y la propuesta de TAR profiláctica debe plantearse como una actuación clínico-legal en las mujeres víctimas de una agresión sexual. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">2.Se recomienda el tratamiento profiláctico post-exposición a VIH, en los casos de violencia sexual, cuando el agresor tenga una infección por VIH conocida y la práctica o prácticas sexuales sean de riesgo. (B-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">3.Si el riesgo de transmisión es bajo y se desconoce o no se puede determinar el estado serológico del agresor, la decisión de propuesta de tratamiento profiláctico antirretroviral se deberá consensuar entre el médico y la mujer que ha sufrido la agresión, valorando el riesgo y el beneficio. (C-III)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">4.En el caso de recomendar el tratamiento profiláctico post-exposición a VIH, este debe ser iniciado preferentemente en las primeras 6h posteriores a la agresión, con un margen de hasta 72h. (B-III)</li></ul>FinanciaciónLa realización de este documento ha sido financiada con fondos propios de las 2 instituciones coordinadoras.Conflicto de interesesCon el fin de evitar y/o minimizar los posibles conflictos de intereses, las personas que forman el panel de expertos/as han realizado una declaración formal de intereses. En esta declaración parte de los/as autores/as han recibido financiación para participar en congresos y para la realización de investigaciones, así como también han recibido pagos como ponentes por parte de instituciones públicas y laboratorios farmacéuticos. Estas actividades no afectan a la claridad del presente documento por no entrar en conflicto de intereses lo recomendado con los honorarios y/o ayudas recibidas. Cabe resaltar que con respecto a los fármacos, en el documento solamente se habla de principio activo y no de marca comercial." 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MétodosSe reunió a un panel de expertos designados por la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida (SPNS) y GeSIDA que incluyó médicos especialistas en medicina interna con experiencia en el ámbito del VIH, ginecólogos/as, pediatras y psicólogas, actuando 2miembros del panel como coordinadoras. Se revisó información científica hasta octubre de 2012 a partir de publicaciones y comunicaciones a congresos. Como apoyo a las recomendaciones se utilizaron 2niveles de evidencia: la fuerza de la recomendación según opinión del experto (A, B, C) y el nivel de evidencia empírica (i, ii, iii), ambos niveles basados en los criterios de la Infectious Disease Society of America, ya utilizada en documentos previos de la SPNS/GeSIDA. ResultadosSe proporcionan múltiples recomendaciones para el manejo clínico de las mujeres con infección por el VIH, considerando tanto el proceso diagnóstico como posibles estrategias terapéuticas. Se recomienda incorporar la perspectiva de género en la atención sanitaria y promover la formación dirigida a profesionales del ámbito asistencial con el objetivo de evitar los sesgos de género. Con los datos actuales disponibles parece que la eficacia del tratamiento es la misma en hombres y mujeres, sin que exista ninguna limitación en cuanto al uso de ningún antirretroviral por este motivo. Las mujeres suspenden más los tratamientos por causas distintas del fallo virológico, por lo que se necesita un mejor seguimiento de ellas. ConclusionesEn este documento se presentan las recomendaciones para el abordaje de las mujeres con infección por VIH. Debe ser multidisciplinar, teniendo en cuenta las diferencias que se puedan encontrar en el diagnóstico, en el desarrollo de la enfermedad y en el tratamiento en los hombres y las mujeres." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo develop a consensus document on clinical recommendations for the health care of women with human immunodeficiency virus (HIV) infection. MethodsWe assembled a panel of experts appointed by the Secretariat of the National AIDS Plan and GeSIDA that included internal medicine physicians with expertise in the field of HIV infection, gynecologists, pediatricians and psychologists, and two panel members acting as coordinators. Scientific information was reviewed in publications and conference reports up to October 2012. In keeping with the criteria of the Infectious Disease Society of America, two levels of evidence were applied to support the proposed recommendations: the strength of the recommendation according to expert opinion (A, B, C), and the level of empirical evidence (i, ii, iii), already used in previous documents from SPNS/GeSIDA. ResultsWe provide multiple recommendations for the clinical management of women with HIV infection, considering both the diagnostic and possible therapeutic strategies. The consensus recommends gender mainstreaming in health care, and promoting training for healthcare professionals in order to avoid gender bias. With currently available data it seems that the effectiveness of the treatment is the same in both men and women, there being no limitation as to the use of any antiretroviral for this reason. Women have more treatments suspended for reasons other than virological failure, thus they require better monitoring. ConclusionsThis document presents recommendations for addressing women with HIV infection. This must be multidisciplinary, taking into account the differences that can be found in the diagnosis, disease development, and treatment between men and women." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Los integrantes del panel de expertos se detallan en el anexo 1." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "Comité de redacción: Rosa Polo Rodrígueza, Concepción Amador Prousb, Elisabet Deig Comermac, Carmina R. Fumazd, M. José Galindo Puertoe, Ana Koerting de Castroa, Dolores Merino Muñozf, Celia Miralles Álvarezg, Eloy Muñoz Gálligoh, Esmeralda Núñez Cuadrosi, Carme Ollé Rodríguezj, M. Jesús Pérez Elíask, Eulalia Valencia Ortegal, Inmaculada Gisbert Civeraa. aSecretaría del Plan Nacional sobre el Sida, MSSSI, Madrid. bUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante. cUnidad de VIH, Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona. dHospital de día de VIH, Fundación Lucha contra el Sida-Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona. eConsulta de VIH, Hospital Cínico Universitario, Valencia. fUnidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva. gConsulta de VIH, Hospital Xeral de Vigo, Vigo, Pontevedra. hHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. iHospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga. jCentro de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Drassanes, Hospital del Mar, Barcelona. kEnfermedades Infecciosas, Área de VIH, Hospital Ramón y Cajal (IRyCIS), Madrid. lServicio de Enfermedades Infecciosas, Unidad de VIH, Hospital Carlos III, Madrid." 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Modificado de: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://clinicaloptions.com/ccohiv2008">http://clinicaloptions.com/ccohiv2008</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1680 "Ancho" => 3173 "Tamanyo" => 391524 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación en caso de mujer VIH+ con deseo de embarazo. * Siempre que no se pueda utilizar la pauta con LPVr o ATVr." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de la recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buen nivel de evidencia para apoyar la recomendación de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado nivel de evidencia para apoyar la recomendación de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escasa evidencia para apoyar la recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia procedente de al menos un ensayo clínico aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia procedente de al menos un ensayo no aleatorizado, bien diseñado, o bien de estudios de cohortes, o de estudios analíticos de casos y controles (preferiblemente de más de un centro), o de series temporales, o de resultados concluyentes obtenidos en estudios experimentales no controlados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de expertos, basada en la experiencia clínica o en estudios descriptivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455461.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la fuerza y la calidad de las recomendaciones de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación ginecológicaVisualización de genitales externos, vagina y cérvix, examen pélvico bimanual y tacto rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal, anual o con mayor frecuencia si hay problemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citología vaginal/de cérvixCribado (Papanicolaou) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal y a los 6 meses, después anualmente mientras sea normal. Las citologías anormales se repetirán cada 3-6 meses o hasta tener 2 citologías normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citología anal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal y anualmente en mujeres con historia de condilomas anogenitales, o citología patológica vaginal o cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citología de cérvix tras histerectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anual si: la histerectomía se realizó por displasia de alto grado, VPH anogenital, displasia de cérvix, o carcinomaEn histerectomía supracervicalEn histerectomía de causa desconocidaSi persiste cualquier tejido cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado de ITS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RPR o VDRL para sífilis con confirmación de los positivos por una prueba específica. Basal y anual; cada 3 meses en pacientes con comportamiento de alto riesgo activoGonorrea y Chlamydia: basal y anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mamografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anual, desde los 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Densidad mineral ósea (DEXA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Basal en la menopausia y después de los 50 años. La frecuencia posterior no está determinada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cálculo del riesgo y control de los factores en cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones cognitivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado una vez al año si no existe deterioro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de depresión y ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado una vez al año si no existe clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455458.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluaciones rutinarias en las mujeres infectadas por VIH con menopausia" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Recomendaciones según las fichas técnicas de los fármacos y Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents (february 12, 2013)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios sobre las interacciones de los fármacos antirretrovirales con anticonceptivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda que el anticonceptivo oral tenga, como mínimo, 30 μg de etinilestradiolNo debe administrarse con otros anticonceptivos hormonales (sin estudios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LPV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles)Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DRV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles)Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SQV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindronaNo modifica los niveles de noretindrona (disminuye los niveles de etinilestradiol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TPV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona(No modifica los niveles de noretindrona, disminuye los niveles de etinilestradiol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindronaSe recomienda que el anticonceptivo oral tenga, como máximo, 30 μg de etinilestradiolDeben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales(No hay estudios con dosis menores de 25 μg de etinilestradiol, ni con otros ACO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindronaDeben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles)Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo modifica los niveles de DMPA (datos preliminares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IDV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol o noretindrona. No se recomienda el ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol. Se desconoce el significado clínico↓ los niveles de levonorgestrel (píldora del día siguiente)Se recomienda no utilizarNo modifica los niveles de DMPA (datos preliminares) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deben considerarse métodos anticonceptivos alternativosNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona (disminuye sus niveles)No modifica los niveles de DMPA (no ajuste de dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ETV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y no modifica los de noretindrona. No precisa ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No interaccionan con el etiniestradiol ni con el levonorgestrel. Su uso conjunto es seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No interaccionan con los anticonceptivos. Su uso conjunto es seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455459.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Interacciones entre los antirretrovirales y los anticonceptivos hormonales" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PNS/GeSIDA/SEGO/SEIP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pautas recomendadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zidovudina (ZDV)Lamivudina (3TC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lopinavir/r 400/100 (LPV/r)Atazanavir/r<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0035">f,g</a> 300/100/24 hNevirapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a> (NVP) CD4 < 250 cel/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pautas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abacavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> (ABC)Tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> (TDF)Emtricitabina (FTC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Darunavir/r (DRV/r) 800/100/24 hSaquinavir/r(SQV/r) 1.000/100/12 hRaltegravir (RAL) 400/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso en circunstanciasespeciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Didanosina (DDI)Estavudina (D4T) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosamprenavir/r (FVP/r)Tipranavir/r (TPV/r)Enfuvirtida (T20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D4T+DDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efavirenz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455460.png" ] ] ] "notaPie" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Usar cuando no puedan utilizarse los fármacos de primera elección." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Si HLA-B 5701 es negativo, aunque con pequeño riesgo de hipersensibilidad." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Riesgo potencial de alteraciones renales y óseas y alteraciones del metabolismo calcio-fósforo tanto en animales como en pacientes VIH. No se recomienda, aunque puede considerarse para el tratamiento de la hepatitis B si los beneficios son superiores al riesgo." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "Riesgo de acidosis láctica grave." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "d" "nota" => "Mayor riesgo de hepatotoxicidad en gestantes coinfectadas por VHC, VHB o linfocitos CD4 > 250 cel/mm3." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "e" "nota" => "Categoría D, teratógeno.Ver texto si el diagnóstico de embarazo se hace a partir de la sexta semana y la paciente ya estaba en tratamiento con EFV." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "f" "nota" => "Hiperbilirrubinemia, riesgo potencial de kernicterus. En adultos se ha descrito un aumento de la bilirrubina no conjugada con el uso de este fármaco. Sin embargo, en una pequeña serie de 40 gestantes tratadas con este fármaco no se ha descrito una mayor incidencia de hiperbilirrubinemia en los neonatos con respecto a la población general." ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "g" "nota" => "Cuando se acompaña de tenofovir en lugar de ZDV, es imprescindible utilizar la dosis de 400/100 en el segundo y tercer trimestre, dadas la interacción existente entre TDF y ATV/r y las especificidades farmacocinéticas de la gestación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de TAR en el embarazo" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Preguntar con regularidad, cuando sea factible, a todas las mujeres sobre la existencia de violencia doméstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato y hacer el seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ofrecer atención sanitaria y registrarla en la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mantener la privacidad y la confidencialidad de la información obtenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras, ya que pueden reforzar el aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar probabilidad de que busquen ayuda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Establecer una coordinación con otros y otras profesionales e instituciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab455462.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Función mínima a desarrollar en los sistemas sanitarios (OMS)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:89 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo ONUSIDA/OMS. Informe sobre la epidemia mundial de sida, 2012." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Informe de vigilancia epidemiológica de VIH/sida en España. Actualización a 30 de junio de 2012. Secretaria del Plan Nacional sobre el Sida." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Valoración de los nuevos diagnósticos de VIH en España a partir de los Sistemas de Notificación de casos de las CC.AA. Periodo 2003-2011. Actualización 30 de junio de 2012. Ministerio de Economía y Competitividad. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Better mind the gap: Addressing the shortage of HIV-positive women in clinical trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "on behalf of Women for Positive Action" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. D’Arminio Monfortea" 1 => "L. Gonzalez" 2 => "A. 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Reviriego" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2009" "editorial" => "SESPAS" "editorialLocalizacion" => "Sevilla" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Disclosure of an HIV diagnosis to children: History, current research, and future directions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. Wiener" 1 => "C.A. Mellins" 2 => "S. Marhefka" 3 => "H.B. 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Estadísticas

Documento de consenso

Documento de consenso sobre la asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Consensus statement on assistance to women with human immunodeficiency virus infection in the health care sector

Panel de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y del Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA) ◊

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La principal pr&#225;ctica de riesgo para la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n en las mujeres son las relaciones heterosexuales &#40;80&#37;&#41;&#46; En el a&#241;o 2011 se notificaron 2&#46;763 nuevos diagn&#243;sticos de VIH&#44; de los que el 17&#37; fueron mujeres&#44; siendo la heterosexual la principal categor&#237;a de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Al igual que en Europa&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a ha aumentado el porcentaje de personas extranjeras con infecci&#243;n por el VIH&#44; representando el 38&#44;4&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de VIH&#44; y el porcentaje de mujeres en este grupo es del 45&#44;9&#37;&#46; Seg&#250;n el &#225;rea de procedencia&#44; las m&#225;s significativas son de &#193;frica subsahariana &#40;21&#44;7&#37;&#41; y Sudam&#233;rica &#40;22&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas cifras&#44; su representaci&#243;n en los ensayos cl&#237;nicos solo constituye entre el 12 y el 23&#37; de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas diferenciales de la infecci&#243;n en mujeres con respecto a los hombres es la mayor vulnerabilidad que estas presentan&#44; ya que est&#225;n sometidas a situaciones de discriminaci&#243;n&#44; violaciones&#44; violencia de g&#233;nero y falta de reconocimiento de derechos fundamentales&#46; Todo esto implica una mayor necesidad de programas de prevenci&#243;n&#44; atenci&#243;n y apoyo que tengan en cuenta estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se presentan las recomendaciones para el abordaje diferenciado de las mujeres con infecci&#243;n por el VIH&#44; realizando una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica disponible de cada uno de los aspectos que se incluyen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este documento se constituy&#243; un grupo de expertos designados por la Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida &#40;SPNS&#41; y la Junta Directiva de GeSIDA&#46; Este grupo est&#225; compuesto por especialistas de medicina interna con experiencia en el &#225;mbito del VIH&#44; ginec&#243;logos&#47;as&#44; pediatras y psic&#243;logas&#44; actuando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miembros del panel como coordinadoras&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con esta revisi&#243;n&#44; cada redactor&#47;a escribe su cap&#237;tulo y posteriormente el documento se discute y se consens&#250;a por todo el panel&#46; Se expone durante un periodo de tiempo en la web de las entidades promotoras para que los y las profesionales a los que va dirigido y cualquier persona interesada puedan sugerir matices o cambios que el Panel valorar&#225; para su inclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la fuerza y de la calidad de las recomendaciones se realiza aplicando el sistema utilizado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas &#40;IDSA&#41; y el Servicio de Salud P&#250;blica de Estados Unidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de los cap&#237;tulos se ha efectuado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las siguientes bases de datos&#58; Pubmed&#44; UpToDate&#44; EMBASE&#44; Tripdatabase&#44; Cochrane Plus&#44; DARE&#44; Excelencia cl&#237;nica&#44; Scielo&#44; Doyma&#44; Redalyc&#44; Imbiomed&#44; BVS biblioteca virtual en salud&#44; Cuidatge&#44; Google scholar&#44; Scirus&#44; Sciencedirect&#44; Ingentaconnect&#44; SAGE&#44; PsycInfo e Informaworld&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los descriptores que se han utilizado para las b&#250;squedas relacionadas con los diferentes cap&#237;tulos son&#58; &#171;VIH&#187;&#44; &#171;mujer&#187;&#44; &#171;mujer joven&#187;&#44; &#171;adolescente&#187;&#44; &#171;mujer mayor&#187;&#44; &#171;mujer menop&#225;usica&#187;&#44; &#171;salud sexual&#187;&#44; &#171;sexualidad&#187;&#44; &#171;conducta sexual&#187;&#44; &#171;infecci&#243;n por el VIH&#187;&#44; &#171;sida&#187;&#44; &#171;personas VIH positivas&#187;&#44; &#171;PVVIH&#187;&#44; &#171;psicosexual&#187;&#44; &#171;atenci&#243;n m&#233;dica&#187;&#44; &#171;calidad de vida&#187;&#44; &#171;prevenci&#243;n positiva&#187;&#44; &#171;servicios de salud&#187; y &#171;&#225;mbito hospitalario&#187;&#44; &#171;tumores no definitorios de sida&#187; &#40;TNDS&#41;&#44; &#171;acquired immunodeficiency syndrome&#187;&#44; &#171;women&#187;&#44; &#171;female&#187;&#44; &#171;gender differences&#187;&#44; &#171;pharmacokinetics&#187;&#44; &#171;pharmacodinamics&#187;&#44; &#171;antiretrovirals&#187;&#44; &#171;gender bias&#187;&#44; &#171;clinical practices&#187;&#44; &#171;sex differences&#187;&#44; &#171;health care&#187;&#44; &#171;attitude to health&#187;&#44; &#171;HIV&#187;&#44; &#171;social inequalities&#187;&#44; &#171;gender perspective&#187;&#44; &#171;pregnancy&#187; y &#171;contraception&#187;&#44; &#171;violence women&#187;&#44; asoci&#225;ndose posteriormente t&#233;rminos como &#171;HIV infected&#187; y &#171;sexual violence&#187;&#46; Las revistas consultadas han sido todas las relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH&#44; mujeres&#44; salud sexual y reproductiva&#44; oncolog&#237;a&#44; ginecolog&#237;a&#44; pediatr&#237;a y salud mental recogidas en la bibliograf&#237;a referenciada&#46; Para la elaboraci&#243;n del cap&#237;tulo sobre epidemiolog&#237;a se han consultado los informes de organismos internacionales y nacionales sobre la epidemia de sida a trav&#233;s de las p&#225;ginas institucionales oficiales en la web&#46; Los idiomas en los que se seleccionaron los art&#237;culos fueron el ingl&#233;s y el espa&#241;ol&#44; y las referencias utilizadas para la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones incluyen revisiones sistem&#225;ticas&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estudios de investigaci&#243;n cuantitativa y cualitativa&#44; as&#237; como libros escritos por personas expertas en aquellos cap&#237;tulos que precisaron una revisi&#243;n conceptual&#44; como es el caso de la perspectiva de g&#233;nero o de la salud&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">La pr&#225;ctica cl&#237;nica desde la perspectiva de g&#233;nero</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de la perspectiva de g&#233;nero en la atenci&#243;n sanitaria implica atender las diferentes necesidades de mujeres y hombres y evitar los sesgos de g&#233;nero&#46; Desde el enfoque de g&#233;nero en la salud se propone el modelo biopsicosocial&#44; ya que toma en cuenta cualidades biol&#243;gicas&#44; ps&#237;quicas y sociales y estimula el conocimiento m&#225;s integral del&#47;de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el profesional sanitario&#44; se han descrito varios factores que influyen en la incorporaci&#243;n de la perspectiva de g&#233;nero en la atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; como son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de profesionales sanitarios incluyendo espec&#237;ficamente la perspectiva de g&#233;nero para lograr un cambio real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre profesionales y pacientes&#44; en la que se considera que el sexo y la orientaci&#243;n sexual de los profesionales influye en el estilo de comunicaci&#243;n de los y las profesionales y&#44; por ello&#44; en la relaci&#243;n con los y las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de la perspectiva de g&#233;nero en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica identificando los posibles sesgos en los distintos apartados durante su elaboraci&#243;n&#46; Para ello es necesario que las personas que participan en el grupo de trabajo asuman la importancia de incorporar la perspectiva de g&#233;nero y mejoren su formaci&#243;n en relaci&#243;n con este tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las barreras que se pueden encontrar a la hora de incorporar la perspectiva de g&#233;nero en la atenci&#243;n cl&#237;nica&#44; se han identificado como las m&#225;s significativas la d&#233;bil sensibilidad y conocimiento sobre la diversidad por parte de los&#47;las profesionales&#44; los problemas de comunicaci&#243;n entre pacientes y profesionales y las dificultades relacionadas con la organizaci&#243;n&#44; como la falta de tiempo o la no opci&#243;n de los&#47;las pacientes de elegir el sexo del profesional que los atiende&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario promover la formaci&#243;n dirigida a profesionales del &#225;mbito asistencial desde el sistema de salud con el objetivo de evitar los sesgos de g&#233;nero&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar las necesidades que tienen hombres y mujeres incorporando la morbilidad diferencial&#44; es decir&#44; teniendo en cuenta las diferencias que se puedan encontrar en el diagn&#243;stico&#44; en el desarrollo de la enfermedad as&#237; como en el tratamiento en los hombres y en las mujeres&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso desarrollar y&#47;o potenciar habilidades de comunicaci&#243;n de los y las profesionales con el fin de facilitar la identificaci&#243;n de necesidades psicosociales&#44; vulnerabilidad y determinantes sociales y mejorar la comunicaci&#243;n entre profesionales y pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a aumentar la inclusi&#243;n de las mujeres en los ensayos&#47;estudios cl&#237;nicos para poder sacar conclusiones y poder realizar un an&#225;lisis de las diferentes posiciones y funciones sociales que tienen hombres y mujeres con el fin de lograr disponer de mayor producci&#243;n cient&#237;fica de este tipo de an&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda tener en cuenta los sesgos de g&#233;nero que se pueden dar en la informaci&#243;n&#44; investigaci&#243;n y atenci&#243;n en la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y recomendaciones para este &#225;mbito&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">El ciclo vital de las mujeres y el virus de la inmunodeficiencia humana</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Adolescencia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las adolescentes con infecci&#243;n por el VIH se diferencian 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>poblaciones&#58; las que han adquirido la enfermedad por transmisi&#243;n perinatal y las que lo han hecho por pr&#225;cticas de riesgo&#44; teniendo este &#250;ltimo grupo unas caracter&#237;sticas muy similares a las mujeres adultas en cuanto a inicio de tratamiento y a aspectos psicosociales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos m&#225;s importantes en esta etapa es la revelaci&#243;n de la enfermedad&#46; La adolescente con infecci&#243;n por el VIH puede tener diferentes reacciones ante la revelaci&#243;n&#44; ya que en el momento de enfrentarse a su enfermedad puede desarrollar trastornos de identidad para las relaciones sociales con el consecuente aislamiento y ansiedad secundaria a la incertidumbre sobre el futuro&#46; Por ello es fundamental que la revelaci&#243;n sobre la enfermedad se realice de forma individualizada&#44; adapt&#225;ndose siempre a las caracter&#237;sticas psicol&#243;gicas&#44; madurativas y sociales de cada adolescente y contando con apoyo psicol&#243;gico siempre que sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de herramientas que pueden servir para facilitar esta revelaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Periodo de ocultaci&#243;n&#46;</span> Se debe aprovechar para hablar sobre el curso de la enfermedad&#44; la necesidad de tratamiento cr&#243;nico y la importancia de la adherencia&#44; favoreciendo siempre las preguntas por parte de la ni&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Revelaci&#243;n&#46;</span> La revelaci&#243;n de la enfermedad va a llevar asociada otras revelaciones familiares&#44; y por ello es fundamental la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinar&#44; o en su defecto apoyo psicol&#243;gico&#44; para que la adolescente llegue a la aceptaci&#243;n con las menores secuelas psicol&#243;gicas posibles&#46; Se ha comprobado una asociaci&#243;n significativa entre la revelaci&#243;n de la enfermedad y la disminuci&#243;n de la adherencia al tratamiento debido al impacto emocional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase post-revelaci&#243;n&#46;</span> Es fundamental el seguimiento psicol&#243;gico posterior de la adolescente y su familia para evitar conflictos emocionales&#46; Los trastornos que con m&#225;s frecuencia se producen son&#58; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; miedo y trastornos de conducta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el inicio del tratamiento antirretroviral &#40;TAR&#41;&#44; las adolescentes infectadas en esta &#233;poca deben iniciarlo seg&#250;n los criterios establecidos para la poblaci&#243;n adulta&#46; Sin embargo&#44; en las infectadas perinatalmente la adolescencia es el momento de realizar simplificaciones de tratamiento favoreciendo el uso de pautas de una &#250;nica dosis diaria &#40;QD&#41; o coformulaciones de f&#225;rmacos antirretrovirales &#40;FAR&#41;&#46; Las dosis de persona adulta se utilizar&#225;n a partir de estadio de maduraci&#243;n sexual Tanner V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se debe olvidar el riesgo de embarazo de la mujer en esta edad y&#44; por tanto&#44; la posibilidad de teratogenia con efavirenz &#40;EFV&#41; o la interacci&#243;n entre antirretrovirales &#40;ARV&#41; y determinados anticonceptivos&#46; Se deber&#225; explicar a la adolescente la importancia de la adherencia as&#237; como ense&#241;arle a resolver situaciones que pongan en riesgo dicho cumplimiento&#44; ya que entre el 25 y el 30&#37; se declaran no adherentes habituales al TAR seg&#250;n diferentes estudios&#44; y no existen diferencias entre hombres y mujeres&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor pauta terap&#233;utica ser&#225; aquella que se tome adecuadamente&#46; Por ello&#44; debemos facilitar el uso de formulaciones que permitan una &#250;nica dosis diaria &#40;QD&#41; o que contengan varios ARV &#40;combos&#41;&#44; para favorecer el cumplimiento e interferir lo menos posible en la calidad de vida de la paciente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad metab&#243;lica es frecuente&#44; especialmente las alteraciones del metabolismo lip&#237;dico&#46; Se observan en las adolescentes de mayor edad que han recibido inhibidores de la proteasa &#40;IP&#41; &#40;sobre todo entre 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; o que se encuentren en estadio cl&#237;nico B o C&#44; y su importancia radica en las posibles consecuencias en la edad adulta&#44; ya que se ha demostrado que niveles elevados de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL medidos entre los 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se corresponden con un incremento en el grosor de la capa &#237;ntima de la arteria car&#243;tida en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las intervenciones para el control de las alteraciones lip&#237;dicas incluyen medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#44; modificaci&#243;n de FAR y utilizaci&#243;n puntual de hipolipemiantes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las alteraciones de la distribuci&#243;n de la grasa corporal&#44; su importancia radica en las consecuencias negativas a nivel tanto psicol&#243;gico como de estigmatizaci&#243;n social y en la adherencia terap&#233;utica&#46; En estudios que valoran la acumulaci&#243;n de grasa abdominal medida por DEXA o RM se encuentra una incidencia casi del doble en adolescentes mujeres que en varones&#46; Adem&#225;s de las recomendaciones mencionadas en el apartado anterior&#44; se puede valorar la cirug&#237;a reparadora en adolescentes con pubertad completa&#44; y siempre que los cambios en la distribuci&#243;n de la grasa interfieran de forma negativa tanto en el cumplimiento terap&#233;utico como en la calidad de vida&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a las alteraciones del metabolismo &#243;seo&#44; un estudio recientemente publicado muestra que las ni&#241;as infectadas presentan una densidad mineral &#243;sea total y lumbar m&#225;s baja que las no infectadas&#44; siendo la diferencia m&#225;s pronunciada en la pubertad avanzada &#40;Tanner <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41;&#44; aunque sin diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n sobre el estado nutricional de las j&#243;venes es la que supone un mayor impacto en la adquisici&#243;n del pico de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la frecuencia de las alteraciones neurocognitivas&#44; no solo va a depender de la evoluci&#243;n de la propia enfermedad o del tratamiento recibido&#44; sino tambi&#233;n de factores ambientales y socioecon&#243;micos que rodean a las familias de los y las adolescentes&#46; No debemos olvidar que hasta el 50&#37; de estos&#47;as adolescentes son hu&#233;rfanos&#47;as de padre o madre y el 20&#37; viven con familia extensa o adoptiva&#46; Por todos estos condicionantes&#44; el&#47;la adolescente debe ser tratado&#47;a globalmente en la esfera biopsicosocial&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sexualidad&#47;embarazo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental establecer una informaci&#243;n adecuada y precoz&#44; haciendo part&#237;cipes a los cuidadores&#46; Adem&#225;s&#44; es necesaria una evaluaci&#243;n ginecol&#243;gica peri&#243;dica de la adolescente infectada sexualmente activa&#44; incluyendo cribado del virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; y examen citol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoncepci&#243;n&#46;</span> Las adolescentes activas sexualmente pueden utilizar&#44; junto con el m&#233;todo de barrera&#44; anticonceptivos orales para evitar embarazos no deseados&#46; En algunos casos es necesario el uso de la p&#237;ldora anticonceptiva de emergencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vacuna VPH&#46;</span> Es recomendable la administraci&#243;n de la vacuna frente a VPH en adolescentes con infecci&#243;n VIH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Embarazo&#46;</span> Es necesaria una buena planificaci&#243;n orientada por especialistas en planificaci&#243;n familiar y retrasar el embarazo hasta edades m&#225;s tard&#237;as&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda informar individualmente a las adolescentes sobre el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH con la participaci&#243;n de un equipo multidisciplinar&#44; adapt&#225;ndose a sus caracter&#237;sticas madurativas y sociales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan el uso de pautas terap&#233;uticas sencillas&#44; eficaces y poco t&#243;xicas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las adolescentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconsejan medidas diet&#233;ticas y ejercicio f&#237;sico en el tratamiento de las alteraciones de la distribuci&#243;n de la grasa corporal&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span> Se reservar&#225; la cirug&#237;a reparadora para las adolescentes con lipoatrofia facial grave con repercusi&#243;n f&#237;sica y&#47;o ps&#237;quica importante y siempre que hayan completado el crecimiento&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realice una DEXA para valorar la densidad mineral &#243;sea&#44; esta se debe valorar teniendo en cuenta tanto la edad&#44; la talla y el peso como el estadio Tanner de la adolescente&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adolescente con infecci&#243;n VIH debe recibir la vacunaci&#243;n espec&#237;fica frente al virus del VPH&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben utilizar m&#233;todos de barrera&#44; aunque ocasionalmente se puede asociar anticoncepci&#243;n oral para prevenir embarazos no deseados&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span> La p&#237;ldora anticonceptiva poscoital no est&#225; contraindicada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el apoyo psicol&#243;gico y el seguimiento por unidades multidisciplinares para conseguir una buena adherencia tanto al TAR como a los controles m&#233;dicos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Salud reproductiva&#46; Embarazo y contracepci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder ejercer medidas preventivas de la transmisi&#243;n vertical es esencial saber si la gestante est&#225; infectada por el VIH&#59; por ello&#44; se recomienda aplicar el cribado de la infecci&#243;n por el VIH de forma general a toda la poblaci&#243;n de mujeres embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Este cribado ha de realizarse siempre&#44; a menos que ella decline su consentimiento &#40;estrategia conocida como <span class="elsevierStyleItalic">opt-out</span>&#41;&#46; Idealmente&#44; toda mujer deber&#237;a conocer su serolog&#237;a frente al VIH antes de intentar el embarazo&#46; Adem&#225;s&#44; a todas las gestantes cuya serolog&#237;a sea desconocida en el momento del parto&#44; en el posparto inmediato o en un ingreso obst&#233;trico durante el tercer trimestre de la gestaci&#243;n se les debe realizar con car&#225;cter urgente una prueba serol&#243;gica r&#225;pida&#44; lo que facilita la implantaci&#243;n de ciertas medidas preventivas&#46; Por otro lado&#44; en la actualidad la Sociedad Espa&#241;ola de Obstetricia y Ginecolog&#237;a &#40;SEGO&#41; recomienda la repetici&#243;n universal del cribado en el tercer trimestre con el objetivo de identificar la seroconversi&#243;n durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; antes de planificar un embarazo&#44; un control estricto de la infecci&#243;n para disminuir al m&#225;ximo el riesgo de transmisi&#243;n vertical&#46; En caso de parejas serodiscordantes que planean un embarazo se recomienda una evaluaci&#243;n espec&#237;fica por parte de una persona experta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a> para informar de las opciones&#58; concepci&#243;n natural bajo TAR&#44; evaluaci&#243;n previa de la fertilidad y t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#59; v&#233;ase &#171;Recomendaciones de la Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida&#44; el Grupo de Estudio de Sida &#40;GeSIDA&#47;SEIMC&#41;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;SEGO&#41; y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41; para el seguimiento de la infecci&#243;n por el VIH en relaci&#243;n con la reproducci&#243;n&#44; el embarazo y la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n vertical&#187;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracepci&#243;n es un elemento esencial de la atenci&#243;n a las mujeres con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46; Facilitar el acceso a ella favorece la planificaci&#243;n de los embarazos bajo circunstancias &#243;ptimas&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test del VIH debe efectuarse a toda mujer embarazada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span> Si hay pr&#225;cticas de riesgo debe repetirse en el tercer trimestre <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span>&#44; si bien actualmente se puede recomendar la realizaci&#243;n universal del test de cribado en el tercer trimestre&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres que llegan al parto sin conocer su estado serol&#243;gico se debe hacer un test r&#225;pido&#44; ya que la ces&#225;rea programada reduce la transmisi&#243;n en un 50&#37;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al control del embarazo en las mujeres con infecci&#243;n por el VIH&#44; se recomienda la evaluaci&#243;n peri&#243;dica del estado inmunol&#243;gico y virol&#243;gico y el seguimiento en centros especializados con equipos multidisciplinares con experiencia en este &#225;mbito&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; la anticoncepci&#243;n en las mujeres con infecci&#243;n por el VIH ha de combinar un m&#233;todo de barrera y otro adicional&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de ARV debe tener en cuenta el uso actual o planificado de anticonceptivos&#46; Los contraceptivos hormonales interaccionan con distintos FAR&#44; por lo que se recomienda consultar dichas interacciones y&#44; en todo caso&#44; complementarlos con un m&#233;todo de barrera&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Climaterio</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gu&#237;as actuales del TAR del adulto&#44; la edad no supone un hecho diferencial para elegir un r&#233;gimen antirretroviral u otro&#44; pero s&#237; que es considerada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; para recomendar el inicio m&#225;s precoz del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El TAR es especialmente importante para evitar el deterioro cognitivo asociado a la infecci&#243;n por VIH y otros episodios no sida&#44; que en las mujeres mayores se sumar&#237;a a los que se producen por el envejecimiento&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las toxicidades m&#225;s habituales del TAR son a la vez condiciones que se observan con mayor frecuencia en la menopausia&#58; la dislipidemia&#44; la resistencia a la insulina&#44; la diabetes y la hipertensi&#243;n arterial&#44; lo que supone una mayor dificultad en cuanto al diagn&#243;stico y el manejo de estos problemas&#46; Algo similar sucede con la p&#233;rdida de densidad mineral &#243;sea que se ha relacionado con la menopausia &#40;el 2-6&#37; en los 2 primeros a&#241;os&#41; y con el inicio del TAR&#44; especialmente con algunas pautas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones medicamentosas y las toxicidades severas deber&#225;n ser tenidas muy en cuenta en las mujeres posmenop&#225;usicas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con VIH presentan con m&#225;s frecuencia menopausia precoz y tienen una sintomatolog&#237;a m&#225;s acusada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Siempre se debe recomendar la realizaci&#243;n de ejercicio&#44; el control del peso&#44; una dieta equilibrada rica en calcio y no fumar&#46; As&#237; mismo&#44; se recomienda realizar seguimiento peri&#243;dico con el fin de identificar y diagnosticar de forma precoz patolog&#237;as asociadas a la menopausia y al VIH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las mujeres&#44; independientemente de su edad&#44; deben recibir consejo e informaci&#243;n sobre las estrategias para reducir la transmisi&#243;n y tener acceso al diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n por VIH&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben seguir las recomendaciones habituales del TAR en el adulto&#44; con especial menci&#243;n al inicio m&#225;s temprano del TAR recomendado en mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para evitar el deterioro inmunol&#243;gico y el desarrollo de episodios no sida&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las posibles patolog&#237;as concomitantes y la polimedicaci&#243;n a la que est&#225;n expuestas las mujeres en la menopausia y en la posmenopausia&#44; se deben evaluar y tratar los s&#237;ntomas y signos relacionados con las reacciones adversas y valorar las interacciones medicamentosas en cada revisi&#243;n y siempre que se produzca un cambio cl&#237;nico o en la medicaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evaluar la edad de aparici&#243;n de la menopausia&#44; los s&#237;ntomas asociados a ella y otros problemas tales como el riesgo cardiovascular&#44; la reducci&#243;n de la densitometr&#237;a &#243;sea&#44; los problemas emocionales y el envejecimiento prematuro&#44; dando las recomendaciones generales aceptadas para estas patolog&#237;as y evaluando la pauta de TAR&#44; por si no fuera la m&#225;s adecuada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana en la mujer</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen datos discrepantes&#44; estudios en seroconversores ya demostraron que las mujeres presentaban cifras de CD4 m&#225;s elevadas tanto en el momento de la seroconversi&#243;n como en el momento del diagn&#243;stico de sida y de la muerte&#46; Respecto a la carga viral VIH en la poblaci&#243;n adulta&#44; varios estudios han observado que tras la seroconversi&#243;n las mujeres presentan niveles de carga viral inferiores a los de los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Existen diferentes estudios que muestran que las mujeres tienen concentraciones de carga viral de VIH hasta un 41&#37; inferiores a las de los hombres&#44; tras ajustar por el nivel de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; La repercusi&#243;n cl&#237;nica de estos hallazgos no parece que tenga relevancia ni en la progresi&#243;n a sida ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre la evoluci&#243;n cl&#237;nica de las mujeres que responden al TAR muestran informaci&#243;n contradictoria&#46; Unos se&#241;alan que no existen diferencias en cuanto a par&#225;metros inmunovirol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; mientras que otros demuestran una mejor respuesta inmunovirol&#243;gica en las mujeres&#44; tanto na&#239;ves como pretratadas&#44; con tasas de progresi&#243;n a muerte y sida m&#225;s lenta&#44; sin que estas diferencias sean explicables por una mayor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios bien dise&#241;ados que aporten informaci&#243;n sobre las posibles diferencias en la evoluci&#243;n inmunovirol&#243;gica y cl&#237;nica entre hombres y mujeres y valorar la repercusi&#243;n que dichas diferencias pudieran tener sobre las recomendaciones del TAR en funci&#243;n del sexo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Neoplasias en la mujer con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tumores que aparecen en los pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; con la excepci&#243;n l&#243;gica de la neoplasia cervical intraepitelial &#40;CIN&#41;&#44; pueden afectar tanto a hombres como a mujeres&#46; Existen&#44; adem&#225;s&#44; neoplasias que por su naturaleza aparecen espec&#237;ficamente en la mujer y en las que la coexistencia de la infecci&#243;n VIH hace que su comportamiento cl&#237;nico y la actitud terap&#233;utica sean&#44; en ocasiones&#44; diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los tumores que aparecen exclusivamente en la mujer&#44; el carcinoma de c&#233;rvix es el m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la d&#233;cada de los noventa se estableci&#243; que el VPH era el factor etiol&#243;gico del c&#225;ncer cervical de c&#233;lulas escamosas y se identificaron los genotipos relacionados con el mismo&#44; encontr&#225;ndose en casi el 100&#37; de los casos&#46; Es un tumor de crecimiento lento&#44; y los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son el flujo y&#47;o el sangrado vaginal&#44; y sobre todo la hemorragia postcoital&#44; aunque en la mayor&#237;a de las ocasiones suele ser asintom&#225;tico&#46; Debe realizarse siempre una citolog&#237;a y una colposcopia con biopsia si la primera muestra alg&#250;n tipo de displasia o si existen lesiones sospechosas en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Las revisiones con test de Papanicolaou deben efectuarse cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el diagn&#243;stico del VIH y anualmente una vez obtenidos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resultados negativos&#46; Si la paciente es portadora de VPH&#44; se aconseja que la revisi&#243;n sea cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una actitud semejante se adopta para el diagn&#243;stico precoz del carcinoma anal&#44; tambi&#233;n relacionado con el VPH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la terapia espec&#237;fica de la neoplasia&#44; debe administrarse TAR de forma precoz&#44; lo que contribuye a mejorar la situaci&#243;n inmunol&#243;gica&#44; al aclaramiento del VPH&#44; e incluso en ocasiones puede facilitar la regresi&#243;n de un CIN&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de carcinoma de mama y de cuerpo uterino publicados en mujeres con infecci&#243;n por el VIH son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27-29&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaciones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer a&#241;o tras el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH se recomienda realizar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>citolog&#237;as cervicales &#40;una cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; y&#44; si ambas son normales&#44; se repetir&#225; una citolog&#237;a anual&#44; incluyendo inspecci&#243;n del ano&#44; de la vulva y de la vagina&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span> En el caso de que se realice la prueba diagn&#243;stica de PCR para VPH&#44; la detecci&#243;n de un subtipo de alto riesgo oncog&#233;nico obligar&#237;a a realizar citolog&#237;a y determinaci&#243;n de VPH cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del c&#225;ncer invasivo sigue las mismas pautas que el que se realiza en mujeres no infectadas por el VIH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span>&#44; debiendo adem&#225;s iniciarse TAR de manera precoz&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las mujeres con infecci&#243;n por el VIH ser&#237;a recomendable la administraci&#243;n de la vacuna frente al VPH&#44; tanto la tetravalente &#40;serotipos 6&#44; 11&#44; 16 y 18&#41; como la bivalente &#40;serotipos 16 y 18&#41;&#44; para prevenir el desarrollo de carcinoma de c&#233;rvix&#44; de ano y de vulva y vagina&#46; La utilizaci&#243;n de la tetravalente proporciona tambi&#233;n protecci&#243;n frente a las verrugas anogenitales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento antirretroviral en las mujeres</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Datos farmacocin&#233;ticos</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen todav&#237;a muchas inc&#243;gnitas sobre la influencia del sexo en la farmacocin&#233;tica de los ARV&#46; No obstante&#44; la escasa informaci&#243;n disponible apunta a que los niveles de muchos de los FAR m&#225;s utilizados son mayores en las mujeres que en los hombres&#44; y por el contrario&#44; el aclaramiento es menor en las mujeres&#46; En ocasiones estos hallazgos se han relacionado con una mayor incidencia de efectos adversos&#44; y en algunos casos se han asociado a una mayor rapidez en alcanzar la supresi&#243;n virol&#243;gica&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los an&#225;logos de nucle&#243;sido &#40;AN&#41;&#44; se ha observado que las mediciones de trifosfato intracelular de zidovudina &#40;ZDV&#41; y lamivudina &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41; obtenidas en mujeres son mayores que las de los hombres&#44; y que adem&#225;s las mujeres alcanzan la supresi&#243;n virol&#243;gica&#44; con ARN VIH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces m&#225;s r&#225;pido&#46; En el caso de abacavir en tratamiento combinado&#44; administrado en QD o en BID&#44; el grupo de las mujeres muestra una exposici&#243;n distinta a la de los hombres&#44; siendo un 38&#37; mayor de ABC AUC<span class="elsevierStyleInf">0-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span> ajustados a peso y un 81&#37; mayor del metabolito activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con respecto a tenofovir&#44; apenas existe informaci&#243;n&#44; Pruvost et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; tras realizar un estudio piloto en el que se analizaron diversos par&#225;metros farmacocin&#233;ticos&#44; obtuvieron que la concentraci&#243;n m&#237;nima media de TDF difosforilado fue superior en el grupo de mujeres con respecto al de varones&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los AN no an&#225;logos de nucle&#243;sidos&#44; la nevirapina es uno de los pocos f&#225;rmacos que precisa modificaciones espec&#237;ficas en cuanto a la utilizaci&#243;n en ambos sexos por el riesgo de toxicidad hep&#225;tica en correlaci&#243;n con los niveles de linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos de EFV muestran una gran variabilidad interpaciente&#44; y esta particularidad tiene una importante trascendencia cl&#237;nica&#46; Los pacientes con baja exposici&#243;n tienen un riesgo aumentado de presentar fracasos terap&#233;uticos&#44; y aquellos con niveles elevados pueden sufrir reacciones adversas&#46; Se ha establecido el rango terap&#233;utico del f&#225;rmaco entre 1&#44;0 y 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Burger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> analizan los niveles plasm&#225;ticos de EFV en 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes y demuestran que la concentraci&#243;n media plasm&#225;tica en mujeres es mayor que la observada en varones&#58; 4&#44;0 y 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; respectivamente&#46; No se observan diferencias seg&#250;n el peso corporal&#44; la utilizaci&#243;n de anticonceptivos o la presencia del polimorfismo <span class="elsevierStyleItalic">CYP2B6</span>&#44; C1459T&#46; Los autores concluyen que el sexo femenino es un factor de riesgo para presentar toxicidad relacionada con EFV&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n sobre el efecto del sexo en la farmacocin&#233;tica de la etravirina&#44; pero al menos un estudio ha demostrado que no existen diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los IP&#44; Umeh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> han realizado el &#250;nico estudio prospectivo dise&#241;ado para valorar si existen diferencias farmacocin&#233;ticas de lopinavir y ritonavir entre hombres y mujeres&#46; Los resultados de los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos de lopinavir fueron similares en ambos grupos independientemente de la formulaci&#243;n como c&#225;psulas blandas o como tabletas&#46; Sin embargo&#44; las mujeres presentaron una mayor concentraci&#243;n media de ritonavir&#44; medida como AUC<span class="elsevierStyleInf">0-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span>&#44; el 31&#37; superior a los hombres con la formulaci&#243;n de c&#225;psulas blandas y el 35&#37; mayor con las tabletas&#46; Igualmente&#44; el aclaramiento de ritonavir fue menor en mujeres&#58; 24&#37; menos en la formulaci&#243;n de c&#225;psula blanda y 26&#37; inferior en la dosificaci&#243;n en tabletas&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un suban&#225;lisis del estudio GRACE se efectuaron an&#225;lisis farmacocin&#233;ticos en un grupo reducido de pacientes &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hombres&#41; en la cuarta semana de haber iniciado tratamiento con darunavir potenciado a dosis de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se obtuvo que la exposici&#243;n media de DRV &#40;AUC<span class="elsevierStyleInf">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span>&#41; fue aproximadamente un 20&#37; superior en las mujeres en comparaci&#243;n con la obtenida en los varones&#46; La media de exposici&#243;n a ritonavir &#40;AUC<span class="elsevierStyleInf">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span>&#41; fue el 70&#37; superior a los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este estudio farmacocin&#233;tico se repiti&#243; en las semanas 8&#44; 24 y 48 incluyendo muestras de 248<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres y 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hombres&#44; sin que se encontraran diferencias significativas en AUC<span class="elsevierStyleInf">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span> ni en la concentraci&#243;n valle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de los f&#225;rmacos en el embarazo se desarrolla con m&#225;s detalle en otro documento espec&#237;fico sobre recomendaciones en relaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH y embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben dise&#241;ar estudios en los que se investigue espec&#237;ficamente la utilizaci&#243;n de combinaciones de TAR en la mujer no gestante&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja la realizaci&#243;n de niveles de f&#225;rmacos y considerar un ajuste en la dosificaci&#243;n de estos en las pacientes que presenten toxicidad&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Eficacia del tratamiento antirretroviral</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis recientemente publicado cuyo objetivo era valorar si exist&#237;an diferencias seg&#250;n el sexo&#44; en cuanto a la eficacia y la seguridad de lopinavir&#47;r&#44; se analizaron 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y prospectivos &#40;M97-120&#44; M98-863&#44; M99-056&#44; M02-418&#44; M05-730&#44; M10-336 y M06-802&#41; que incluyeron 492<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres y no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; tanto en pacientes na&#239;ves como en pretratadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto que la eficacia de nelfinavir&#44; fosamprenavir y lopinavir&#44; tanto en pautas QD como BID &#40;estudio 418 y metaan&#225;lisis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; de atazanavir &#40;CASTLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; de darunavir&#47;r &#40;POWER y ARTEMIS&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a> y de EFV &#40;PEARLS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> es similar en hombres y mujeres&#46; Sin embargo&#44; en el ACTG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5202 se observa un mayor n&#250;mero de fallos virol&#243;gicos en mujeres que reciben pautas que incluyen atorvastatina &#40;ATV&#41;&#47;r en comparaci&#243;n con los hombres y con las mujeres en tratamiento con EFV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Recientemente se han publicado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metaan&#225;lisis tambi&#233;n con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48-50</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio GRACE demuestran que a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas no hubo diferencias significativas en cuanto a la respuesta al tratamiento entre mujeres y hombres&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se observ&#243; una mayor tasa de suspensiones de tratamiento en mujeres &#40;32&#44;8&#37; vs 23&#44;2&#37;&#41;&#44; y los motivos m&#225;s frecuentes fueron las p&#233;rdidas de seguimiento y los efectos adversos&#46; Estos datos en cuanto al abandono de tratamiento son coincidentes con los observados en estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y en el metaan&#225;lisis de los estudios de lopinavir&#47;r<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los nuevos f&#225;rmacos&#44; se han comunicado los datos del estudio REALMRK a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras el inicio de tratamiento&#44; sin que se observaran diferencias en cuanto al n&#250;mero de efectos adversos y de suspensiones de tratamiento en los distintos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha presentado el suban&#225;lisis por sexos de los estudios ECHO y THRIVE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> sin encontrar diferencias significativas&#44; sobre todo si la adherencia es superior al 95&#37;&#44; y los del ARIES a 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas con el mismo resultado con ATV no potenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Recomendaciones</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio y los objetivos del TAR son los mismos en las mujeres que en los hombres&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos actuales disponibles parece que la eficacia del tratamiento es la misma en hombres y en mujeres&#44; sin que exista ninguna limitaci&#243;n en cuanto al uso de ning&#250;n antirretroviral por este motivo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres suspenden m&#225;s los tratamientos por causas distintas del fallo virol&#243;gico&#44; por lo que se necesita un mejor seguimiento de ellas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Toxicidad del tratamiento antirretroviral</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte ICONA se analizaron las causas de suspensi&#243;n de tratamiento en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>periodos distintos&#58; TAR precoz &#40;1997-1999&#41;&#59; intermedio &#40;2000-2002&#41;&#44; y reciente &#40;2003-2007&#41;&#46; Se observ&#243; un incremento progresivo del porcentaje de mujeres que iniciaban TAR&#44; y que en este grupo de mujeres era m&#225;s probable que se modificase el TAR inicial&#44; al igual que en el de los pacientes con infecci&#243;n por virus de la hepatitis C&#46; Las causas de la mayor suspensi&#243;n en las mujeres fueron por presentar m&#225;s efectos adversos y peor adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el sexo femenino como factor de riesgo para el desarrollo de hiperlactacidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; as&#237; como de anemia&#44; neuropat&#237;a y pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los no an&#225;logos de nucle&#243;sidos de primera generaci&#243;n&#44; existen diferencias entre nevirapina y EFV&#46; Nevirapina no debe utilizarse en mujeres na&#239;ves con CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; no obstante&#44; cuando se administra como consecuencia de un cambio del TAR por toxicidad o como simplificaci&#243;n en pacientes con carga viral indetectable&#44; el n&#250;mero de CD4 no se correlaciona con una mayor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Con respecto a los efectos secundarios del EFV&#44; un estudio reciente muestra que las mujeres tienen mayor riesgo de suspender el tratamiento que los varones&#44; y la causa fundamental es la aparici&#243;n de efectos secundarios en el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IP&#44; en general&#44; dan lugar a una mayor incidencia de efectos adversos gastrointestinales&#44; como n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41-44</span></a>&#46; Se han descrito distintos aspectos que pueden determinar la necesidad de ajuste de dosis de medicaci&#243;n en las mujeres y que pueden influir en una mayor toxicidad&#58; diferencias en cuanto a peso e &#237;ndice de masa corporal&#44; perfil hormonal cambiante&#44; cifras medias de hemoglobina menores que en hombres y distintos niveles de citoquinas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros trabajos en los que se estudi&#243; el riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en las mujeres fue el an&#225;lisis de los datos incluidos en la base del seguro Medi-Care de California &#40;Medi-Cal&#41; entre 1994 y 2000&#46; El riesgo relativo observado de enfermedad coronaria en las mujeres infectadas fue de 1&#44;67 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;41-1&#44;97&#41; frente a las no infectadas en edades comprendidas entre 35 y 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han publicado datos sobre prevalencia de s&#237;ndrome metab&#243;lico en mujeres infectadas&#46; Los factores de riesgo de aparici&#243;n de s&#237;ndrome metab&#243;lico fueron los tradicionales &#40;edad&#44; raza&#44; IMC y h&#225;bito tab&#225;quico&#41;&#44; mayor carga viral y uso de estavudina&#44; actuando la toma de nevirapina como elemento protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; se han revisado los aspectos metab&#243;licos en los an&#225;lisis por sexos de los estudios M05-730 y GRACE&#46; En el M05-730 basalmente las mujeres ten&#237;an niveles m&#225;s elevados de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL y de triglic&#233;ridos comparados con los hombres &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 se observ&#243; un mayor incremento en la cantidad total de triglic&#233;ridos en hombres que en mujeres y un incremento de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL superior en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En el GRACE las mujeres ten&#237;an el mismo perfil lip&#237;dico en el momento basal&#44; y el mismo perfil de cambio en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#58; mayor incremento en las cifras de colesterol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDL y menor elevaci&#243;n de la cifra de triglic&#233;ridos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante a considerar es la existencia de alteraciones del metabolismo &#243;seo &#40;osteopenia y osteoporosis&#41;&#46; Aunque en los distintos estudios se ha descrito una mayor incidencia de osteopenia y osteoporosis en las pacientes con infecci&#243;n por VIH&#44; el papel del TAR no est&#225; claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65-67</span></a>&#46; Algunos autores concluyen que no se debe realizar una DEXA de rutina&#44; sino solamente en las pacientes de alto riesgo&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendaciones</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios en mujeres para valorar las toxicidades y los efectos adversos a largo plazo del TAR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las diferencias en cuanto a perfil metab&#243;lico y redistribuci&#243;n de grasa corporal en hombres y mujeres&#44; es fundamental la correcta valoraci&#243;n de los mismos para actuar de forma adecuada desde el punto de vista tanto preventivo como terap&#233;utico&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto an&#225;lisis de la toxicidad precoz del TAR&#44; especialmente en mujeres&#44; es fundamental para mantener su eficacia&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Adherencia</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no existir estudios comparativos&#44; se dispone de datos que muestran una peor adherencia en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes factores relacionados con la adherencia&#44; que se pueden subdividir en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandes grupos&#58; relacionados con el paciente&#44; relacionados con la enfermedad&#44; relacionados con el tratamiento y relacionados con el personal sanitario&#46; &#40;V&#233;ase &#171;Recomendaciones GeSIDA&#47;SEFT&#47;SPNS para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral&#187;&#46;&#41;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios espec&#237;ficos en mujeres para la medici&#243;n de la adherencia&#46; Las estrategias deben empezar ya en la primera visita y deben ser continuas en el tiempo&#46; La valoraci&#243;n del paciente debe ser multidisciplinar&#44; considerando ya desde el principio todos los factores que pueden influir en la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos para mejorar la adherencia deben ser individualizados en cada caso&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Recomendaciones</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia es el factor principal para conseguir el control inmunovirol&#243;gico de los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres pueden tener una adherencia menor por peor tolerancia al tratamiento&#44; m&#225;s cl&#237;nica ansioso-depresiva&#44; peor soporte psicosocial y por el rol de cuidadora caracter&#237;stico de las mujeres&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos dise&#241;ar estrategias de control&#44; soporte y tratamiento que cubran todas y cada una de les necesidades de la mujer&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Interacciones espec&#237;ficas con la anticoncepci&#243;n hormonal</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos anticonceptivos hormonales e intrauterinos en general se han mostrado seguros en mujeres con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; La anticoncepci&#243;n hormonal no parece interferir en la progresi&#243;n de la enfermedad ni con la eficacia del TAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; pero las interacciones de los anticonceptivos hormonales y los f&#225;rmacos ARV pueden conducir a efectos indeseables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los niveles plasm&#225;ticos del etinilestradiol y&#47;o de noretindrona pueden aumentar al ser inhibido su aclaramiento&#44; o disminuir al ser inducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70-74</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso de los niveles plasm&#225;ticos de las hormonas&#44; por su parte&#44; traer&#237;a consigo la disminuci&#243;n de su eficacia anticonceptiva y el riesgo de embarazo&#44; as&#237; como alteraciones menores&#44; como menorragias de los ciclos menstruales&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n cl&#237;nica de estas interacciones es debida al estrecho rango terap&#233;utico de los estr&#243;genos&#47;progest&#225;genos&#46; Sus mecanismos &#237;ntimos no est&#225;n completamente aclarados pero incluyen&#44; sin duda&#44; la inducci&#243;n&#47;inhibici&#243;n de la glucuronizaci&#243;n y de los CYP1A2 y CYP3A4&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;a considerarse el efecto del acetato de medroxiprogesterona depot &#40;Depo-Progevera&#41; en pacientes con osteoporosis establecida o con factores de riesgo para padecerla&#44; por su efecto negativo sobre la densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Recomendaciones</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de ARV debe tener en cuenta el uso actual o planificado de anticonceptivos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda sustituir y&#47;o complementar diferentes m&#233;todos anticonceptivos para evitar los efectos no deseados debido a las interacciones con los FAR&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tratamiento antirretroviral durante el embarazo</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo en una mujer gestante es la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n materno-infantil&#44; y para ello&#44; es fundamental que la mujer embarazada infectada por el VIH realice TAR&#44; independientemente del n&#250;mero de CD4 que tenga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores para valorar el TAR durante el embarazo son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor materno m&#225;s importante asociado al riesgo de transmisi&#243;n vertical en gestantes que toman TAR es la carga viral plasm&#225;tica &#40;CVP&#41;&#44; y el objetivo principal del TAR es mantener la CVP indetectable durante la gestaci&#243;n&#46; En el momento actual&#44; la decisi&#243;n de realizar o no una ces&#225;rea por debajo de las 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml de carga viral deber&#225; ser individualizada y tomada conjuntamente entre la madre y el ginec&#243;logo&#44; conociendo los riesgos potenciales de ambas opciones&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; realizar un estudio de resistencias&#44; tanto a gestantes que nunca han recibido TAR como a las que reciben TAR y est&#225;n con CVP detectable al inicio del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gestantes con TAR previo deben considerarse las pautas de ARV administradas y los resultados de los estudios de resistencia realizados con anterioridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de resistencia al AZT documentada se debe administrar ZDV intravenosa en el momento del parto&#46; Si la mujer est&#225; utilizando d4T&#44; dado que es antagonista de la ZDV&#44; se deber&#225; suspender y reintroducir una vez que ha pasado el parto&#46; As&#237; mismo&#44; a los ni&#241;os expuestos de madres con resistencia a ZDV se deber&#225; hacer profilaxis con ZDV&#44; a la que se puede a&#241;adir otro f&#225;rmaco si el especialista en pediatr&#237;a as&#237; lo considera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para el uso de f&#225;rmacos ARV en la mujer embarazada difieren respecto a las recomendaciones v&#225;lidas para la poblaci&#243;n adulta&#44; ya que debe considerarse la seguridad de la madre y del ni&#241;o&#47;a&#46; Como norma general&#44; cuando exista otra opci&#243;n no se usar&#225;n ARV con pocos datos conocidos en la gestaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del TAR en una gestante sin terapia previa se realizar&#225; en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> presenta un algoritmo sobre las actuaciones en la mujer con deseo de embarazo&#44; y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#44; los f&#225;rmacos ARV de elecci&#243;n durante el embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios de TAR durante el embarazo van a estar condicionados por la aparici&#243;n de efectos adversos o por falta de eficacia&#46; Sin embargo&#44; si el diagn&#243;stico del embarazo acontece en una mujer que ya estaba recibiendo terapia&#44; la primera medida ser&#225; la sustituci&#243;n de los f&#225;rmacos con potencial terat&#243;geno y de los f&#225;rmacos no recomendados&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras esta primera valoraci&#243;n de los f&#225;rmacos&#44; nos podemos encontrar ante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posibles situaciones&#58; replicaci&#243;n o no replicaci&#243;n v&#237;rica&#46; Si la gestante est&#225; en TAR y no tiene replicaci&#243;n v&#237;rica se mantendr&#225; el tratamiento que ven&#237;a realizando&#44; sustituyendo&#44; si fuera posible&#44; los ARV con potencial teratog&#233;nico&#46; Si la pauta que sigue no contiene ZDV se aconseja incluirla siempre y cuando no exista resistencia a la misma o intolerancia severa&#46; Si la gestante est&#225; en TAR y tiene replicaci&#243;n v&#237;rica&#44; deberemos valorar si la falta de eficacia es por mal cumplimiento o por resistencias a los ARV&#46; El ajuste del TAR se realizar&#225; aplicando los mismos criterios que en el caso anterior&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensi&#243;n del TAR estar&#237;a condicionada por los posibles efectos adversos sobre el reci&#233;n nacido y la gestante&#46; La suspensi&#243;n se mantendr&#237;a hasta la resoluci&#243;n de los motivos que la han causado y obligar&#237;a a una nueva y cautelosa valoraci&#243;n del empleo de otros f&#225;rmacos durante las &#250;ltimas semanas del embarazo&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una recomendaci&#243;n espec&#237;fica de retirada del TAR cuando se inici&#243; para prevenir la transmisi&#243;n vertical&#46; Si bien no existen recomendaciones universalmente aceptadas a este respecto&#44; en el momento actual y con el cambio de criterio de inicio del TAR muchos autores recomiendan mantener el tratamiento&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Recomendaciones</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del TAR es conseguir CVP indetectable&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span> Uno de los f&#225;rmacos a incluir en el TAR&#44; siempre que no haya resistencia o toxicidad severa previa documentadas&#44; o dudas respecto a la adherencia si hay que cambiar otro f&#225;rmaco posol&#243;gicamente m&#225;s c&#243;modo&#44; debe ser ZDV&#44; que se administrar&#225; durante el embarazo&#44; en el parto &#40;v&#237;a intravenosa&#41; y al reci&#233;n nacido&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe realizarse un test de resistencias en todas las mujeres VIH&#43; embarazadas sin TAR o en las que la CVP sea detectable&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental planificar el control de la CVP antes del parto&#44; hacia la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32-36&#44; para decidir si se va a realizar ces&#225;rea programada o no&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben utilizarse f&#225;rmacos con riesgo teratog&#233;nico y deben evitarse&#44; en la medida de lo posible&#44; f&#225;rmacos cuyo riesgo no es bien conocido&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja la combinaci&#243;n de d4T&#43;ddI por el riesgo de acidosis l&#225;ctica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consigue una CVP suficientemente indetectable&#44; se debe indicar una ces&#225;rea programada en la semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37-38&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Salud sexual y emocional en las mujeres con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Disfunciones sexuales</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n sexual femenina se puede catalogar en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandes grupos&#58; los trastornos de la excitaci&#243;n &#40;deseo sexual hipoactivo&#44; aversi&#243;n sexual&#44; disfunci&#243;n sexual femenina&#44; anorgasmia&#41; y los s&#237;ndromes dolorosos &#40;dispareunia y vaginismo&#41;&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como posibles motivos de disfunci&#243;n sexual en la paciente infectada por el VIH se encuentran causas m&#233;dicas&#44; pero tambi&#233;n se observan&#44; por supuesto&#44; causas comunes a la poblaci&#243;n general&#44; como la simple depleci&#243;n estrog&#233;nica que acompa&#241;a a la menopausia&#46; Las causas psicosociales incluyen la verg&#252;enza y el miedo que puede sentir la paciente tras el diagn&#243;stico del VIH&#44; la ansiedad y la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78-80</span></a>&#59; el estr&#233;s y el bienestar emocional general&#44; y las caracter&#237;sticas de la relaci&#243;n con la pareja&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen pocos estudios&#44; es necesario evaluar la satisfacci&#243;n sexual en las pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; teniendo en cuenta la cronicidad de la infecci&#243;n&#59; la duraci&#243;n del tratamiento y la mayor supervivencia que hoy en d&#237;a presentan las pacientes&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento variar&#225; en funci&#243;n de las causas que est&#233;n provocando la disfunci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; lo m&#225;s adecuado es la combinaci&#243;n multidisciplinaria de lo org&#225;nico&#44; lo psicol&#243;gico y lo relacional&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de que la persona tenga pareja&#44; ser&#225; sin duda m&#225;s efectivo un abordaje que incluya a ambos miembros de la pareja&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles abordajes ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios o reducciones&#44; en los casos que sea posible&#44; de los medicamentos que puedan estar provocando como efecto secundario la disfunci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos hormonales &#40;si el origen del problema es un desequilibrio hormonal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia sexual y de pareja&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Salud emocional de las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatolog&#237;a depresiva es m&#225;s destacada en las mujeres que en la poblaci&#243;n general&#44; y as&#237; se refleja tambi&#233;n en las mujeres con infecci&#243;n por VIH&#46; Un ejemplo de ello es un estudio realizado por Grov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; que destaca que los s&#237;ntomas depresivos est&#225;n asociados al estigma&#44; a la sensaci&#243;n subjetiva de soledad&#44; al descenso de la funci&#243;n cognitiva y a recibir el diagn&#243;stico a edades m&#225;s tempranas&#46; Mello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> establecen que&#44; si bien el 60&#37; de las mujeres desarrollan un cuadro depresivo a lo largo de su vida&#44; la depresi&#243;n mayor es m&#225;s frecuente en la mujer infectada&#44; aunque todav&#237;a resulta infradiagnosticada y subtratada&#46; Para estos autores&#44; el estado cl&#237;nico y la falta de apoyo social son factores asociados a la presencia de depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estigma y la culpa entran en juego a la hora de decidir si compartir el diagn&#243;stico tanto con los allegados como con otros profesionales de la salud&#44; por ejemplo&#44; ginec&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaciones</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda abordar la salud sexual de las mujeres con VIH y no solo centrarse en la prevenci&#243;n de riesgos asociados al comportamiento sexual&#44; sino favorecer un concepto de sexualidad integral y hol&#237;stico&#58; una sexualidad saludable&#44; placentera e igualitaria&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de sintomatolog&#237;a depresiva es elevada en las mujeres infectadas por el VIH y superior a la de las mujeres seronegativas&#44; y por ello su valoraci&#243;n debe incluirse siempre en el contexto de las visitas cl&#237;nicas rutinarias&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las mujeres presentan alteraciones tales como disfunci&#243;n sexual&#44; intolerancia reiterada a los f&#225;rmacos o somatizaci&#243;n&#44; debe siempre explorarse el estado emocional&#44; ya que este se relaciona con alteraciones de este tipo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al impacto negativo que el estado emocional inadecuado puede tener sobre la salud de la mujer y su cuidado&#44; es fundamental derivar a los profesionales de la salud mental en caso de que se detecte alguna alteraci&#243;n psicol&#243;gica&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Violencia contra las mujeres en el &#225;mbito de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres que viven bajo alguna forma de violencia basada en el g&#233;nero presentan dificultades para ejercer sus derechos como personas y tomar decisiones de forma aut&#243;noma sobre su cuerpo y su salud sexual y reproductiva&#44; por lo que est&#225;n m&#225;s expuestas a embarazos no deseados&#44; a la infecci&#243;n por el VIH y a otras infecciones de transmisi&#243;n sexual &#40;ITS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82-85</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La violencia de g&#233;nero a menudo se relaciona de forma exclusiva con la violencia f&#237;sica&#44; pero en la mayor&#237;a de ocasiones suele estar asociada a la violencia ps&#237;quica y a la violencia sexual&#44; y es en relaci&#243;n con esta &#250;ltima donde se puede identificar un mayor riesgo de la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe mundial sobre la violencia y la salud de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; refiere algunos aspectos relevantes que relacionan la violencia sexual con la infecci&#243;n por el VIH&#44; algunos de los cuales son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coito anal y&#47;o vaginal&#44; violento o forzado&#44; que puede aumentar el riesgo de transmisi&#243;n del VIH por la producci&#243;n de abrasiones y cortes en la mucosa anal o vaginal&#44; que act&#250;an como puerta de entrada del virus al organismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor susceptibilidad de las adolescentes a la infecci&#243;n por el VIH en los casos de coito forzado&#44; por las caracter&#237;sticas del epitelio de sus mucosas genitales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopci&#243;n de conductas sexuales de riesgo por parte de las mujeres que han sido v&#237;ctimas de violencia sexual&#44; que es a&#250;n m&#225;s probable si la agresi&#243;n sexual sucedi&#243; en la infancia o la adolescencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultades de muchas mujeres para negociar el uso del preservativo despu&#233;s de la experiencia de un coito forzado por parte de su pareja&#44; por el miedo a una reacci&#243;n violenta o por lo que &#233;l pueda pensar&#44; como que ella no conf&#237;a en &#233;l o que ella tiene otras parejas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva cl&#237;nica y legal&#44; debe plantearse la posibilidad del TAR post-exposici&#243;n al VIH&#44; valorar el diagn&#243;stico y la profilaxis y&#47;o tratamiento de otras ITS&#44; y la prevenci&#243;n del embarazo en mujeres de edad f&#233;rtil con la anticoncepci&#243;n de urgencia&#46; Las recomendaciones espec&#237;ficas sobre la profilaxis post-exposici&#243;n frente al VIH&#44; el VHB y el VHC en poblaci&#243;n adulta y ni&#241;os&#47;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> se recogen en un documento editado por el Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad en 2008&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la violencia sexual se presenta de forma recurrente&#44; la profilaxis post-exposici&#243;n no ser&#237;a aconsejable&#44; pero s&#237; se debe informar a la mujer de forma personalizada de posibles pautas que puede adoptar para reducir en lo posible el riesgo de transmisi&#243;n del VIH si no le es posible protegerse&#44; como son&#58; mantener una buena lubricaci&#243;n genital para evitar las lesiones o erosiones de las mucosas genitales y evitar la eyaculaci&#243;n en la penetraci&#243;n anal y&#47;o vaginal&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres con infecci&#243;n por el VIH est&#225;n expuestas a una mayor vulnerabilidad a la violencia de g&#233;nero tanto f&#237;sica&#44; como ps&#237;quica y&#47;o sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito asistencial de la mujer con infecci&#243;n por VIH&#44; la detecci&#243;n de situaciones de violencia no suele producirse en las primeras visitas&#46; Se debe favorecer una relaci&#243;n de confianza en la que la mujer pueda manifestar su sufrimiento y expresar la necesidad de ayuda&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La violencia de g&#233;nero requiere la implicaci&#243;n activa de todo el personal de salud&#44; que debe ser consciente de que el primer paso para abordarla es la detecci&#243;n&#46; La OMS define cu&#225;les ser&#237;an las funciones m&#237;nimas que deben desarrollarse desde el sistema sanitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Recomendaciones</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del riesgo de transmisi&#243;n del VIH y la propuesta de TAR profil&#225;ctica debe plantearse como una actuaci&#243;n cl&#237;nico-legal en las mujeres v&#237;ctimas de una agresi&#243;n sexual&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico post-exposici&#243;n a VIH&#44; en los casos de violencia sexual&#44; cuando el agresor tenga una infecci&#243;n por VIH conocida y la pr&#225;ctica o pr&#225;cticas sexuales sean de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el riesgo de transmisi&#243;n es bajo y se desconoce o no se puede determinar el estado serol&#243;gico del agresor&#44; la decisi&#243;n de propuesta de tratamiento profil&#225;ctico antirretroviral se deber&#225; consensuar entre el m&#233;dico y la mujer que ha sufrido la agresi&#243;n&#44; valorando el riesgo y el beneficio&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;C-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de recomendar el tratamiento profil&#225;ctico post-exposici&#243;n a VIH&#44; este debe ser iniciado preferentemente en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la agresi&#243;n&#44; con un margen de hasta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;B-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41;</span></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Financiaci&#243;n</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de este documento ha sido financiada con fondos propios de las 2 instituciones coordinadoras&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflicto de intereses</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar y&#47;o minimizar los posibles conflictos de intereses&#44; las personas que forman el panel de expertos&#47;as han realizado una declaraci&#243;n formal de intereses&#46; En esta declaraci&#243;n parte de los&#47;as autores&#47;as han recibido financiaci&#243;n para participar en congresos y para la realizaci&#243;n de investigaciones&#44; as&#237; como tambi&#233;n han recibido pagos como ponentes por parte de instituciones p&#250;blicas y laboratorios farmac&#233;uticos&#46; Estas actividades no afectan a la claridad del presente documento por no entrar en conflicto de intereses lo recomendado con los honorarios y&#47;o ayudas recibidas&#46; Cabe resaltar que con respecto a los f&#225;rmacos&#44; en el documento solamente se habla de principio activo y no de marca comercial&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elaborar un documento de consenso sobre recomendaciones cl&#237;nicas para la asistencia en el &#225;mbito sanitario de las mujeres con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reuni&#243; a un panel de expertos designados por la Secretar&#237;a del Plan Nacional sobre el Sida &#40;SPNS&#41; y GeSIDA que incluy&#243; m&#233;dicos especialistas en medicina interna con experiencia en el &#225;mbito del VIH&#44; ginec&#243;logos&#47;as&#44; pediatras y psic&#243;logas&#44; actuando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miembros del panel como coordinadoras&#46; Se revis&#243; informaci&#243;n cient&#237;fica hasta octubre de 2012 a partir de publicaciones y comunicaciones a congresos&#46; Como apoyo a las recomendaciones se utilizaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles de evidencia&#58; la fuerza de la recomendaci&#243;n seg&#250;n opini&#243;n del experto &#40;A&#44; B&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; y el nivel de evidencia emp&#237;rica &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; ambos niveles basados en los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Disease Society of America</span>&#44; ya utilizada en documentos previos de la SPNS&#47;GeSIDA&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se proporcionan m&#250;ltiples recomendaciones para el manejo cl&#237;nico de las mujeres con infecci&#243;n por el VIH&#44; considerando tanto el proceso diagn&#243;stico como posibles estrategias terap&#233;uticas&#46; Se recomienda incorporar la perspectiva de g&#233;nero en la atenci&#243;n sanitaria y promover la formaci&#243;n dirigida a profesionales del &#225;mbito asistencial con el objetivo de evitar los sesgos de g&#233;nero&#46; Con los datos actuales disponibles parece que la eficacia del tratamiento es la misma en hombres y mujeres&#44; sin que exista ninguna limitaci&#243;n en cuanto al uso de ning&#250;n antirretroviral por este motivo&#46; Las mujeres suspenden m&#225;s los tratamientos por causas distintas del fallo virol&#243;gico&#44; por lo que se necesita un mejor seguimiento de ellas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En este documento se presentan las recomendaciones para el abordaje de las mujeres con infecci&#243;n por VIH&#46; Debe ser multidisciplinar&#44; teniendo en cuenta las diferencias que se puedan encontrar en el diagn&#243;stico&#44; en el desarrollo de la enfermedad y en el tratamiento en los hombres y las mujeres&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Buen nivel de evidencia para apoyar la recomendaci&#243;n de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado nivel de evidencia para apoyar la recomendaci&#243;n de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nivel C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escasa evidencia para apoyar la recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia procedente de al menos un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia procedente de al menos un ensayo no aleatorizado&#44; bien dise&#241;ado&#44; o bien de estudios de cohortes&#44; o de estudios anal&#237;ticos de casos y controles &#40;preferiblemente de m&#225;s de un centro&#41;&#44; o de series temporales&#44; o de resultados concluyentes obtenidos en estudios experimentales no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de expertos&#44; basada en la experiencia cl&#237;nica o en estudios descriptivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n ginecol&#243;gicaVisualizaci&#243;n de genitales externos&#44; vagina y c&#233;rvix&#44; examen p&#233;lvico bimanual y tacto rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#44; anual o con mayor frecuencia si hay problemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citolog&#237;a vaginal&#47;de c&#233;rvixCribado &#40;Papanicolaou&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal y a los 6 meses&#44; despu&#233;s anualmente mientras sea normal&#46; Las citolog&#237;as anormales se repetir&#225;n cada 3-6 meses o hasta tener 2 citolog&#237;as normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citolog&#237;a anal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal y anualmente en mujeres con historia de condilomas anogenitales&#44; o citolog&#237;a patol&#243;gica vaginal o cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citolog&#237;a de c&#233;rvix tras histerectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anual si&#58; la histerectom&#237;a se realiz&#243; por displasia de alto grado&#44; VPH anogenital&#44; displasia de c&#233;rvix&#44; o carcinomaEn histerectom&#237;a supracervicalEn histerectom&#237;a de causa desconocidaSi persiste cualquier tejido cervical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado de ITS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RPR o VDRL para s&#237;filis con confirmaci&#243;n de los positivos por una prueba espec&#237;fica&#46; Basal y anual&#59; cada 3 meses en pacientes con comportamiento de alto riesgo activoGonorrea y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia&#58;</span> basal y anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mamograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anual&#44; desde los 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Densidad mineral &#243;sea &#40;DEXA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal en la menopausia y despu&#233;s de los 50 a&#241;os&#46; La frecuencia posterior no est&#225; determinada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;lculo del riesgo y control de los factores en cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones cognitivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado una vez al a&#241;o si no existe deterioro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de depresi&#243;n y ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cribado una vez al a&#241;o si no existe cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios sobre las interacciones de los f&#225;rmacos antirretrovirales con anticonceptivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda que el anticonceptivo oral tenga&#44; como m&#237;nimo&#44; 30 &#956;g de etinilestradiolNo debe administrarse con otros anticonceptivos hormonales &#40;sin estudios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona &#40;disminuye sus niveles&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LPV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona &#40;disminuye sus niveles&#41;Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">DRV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona &#40;disminuye sus niveles&#41;Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SQV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindronaNo modifica los niveles de noretindrona &#40;disminuye los niveles de etinilestradiol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TPV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona&#40;No modifica los niveles de noretindrona&#44; disminuye los niveles de etinilestradiol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindronaSe recomienda que el anticonceptivo oral tenga&#44; como m&#225;ximo&#44; 30 &#956;g de etinilestradiolDeben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionales&#40;No hay estudios con dosis menores de 25 &#956;g de etinilestradiol&#44; ni con otros ACO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y los de noretindronaDeben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona &#40;disminuye sus niveles&#41;Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativos o adicionalesNo modifica los niveles de DMPA &#40;datos preliminares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IDV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol o noretindrona&#46; No se recomienda el ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol&#46; Se desconoce el significado cl&#237;nico&#8595; los niveles de levonorgestrel &#40;p&#237;ldora del d&#237;a siguiente&#41;Se recomienda no utilizarNo modifica los niveles de DMPA &#40;datos preliminares&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deben considerarse m&#233;todos anticonceptivos alternativosNo debe administrarse junto con anticonceptivos que contengan etinilestradiol o noretindrona &#40;disminuye sus niveles&#41;No modifica los niveles de DMPA &#40;no ajuste de dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ETV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta los niveles de etinilestradiol y no modifica los de noretindrona&#46; No precisa ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interaccionan con el etiniestradiol ni con el levonorgestrel&#46; Su uso conjunto es seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No interaccionan con los anticonceptivos&#46; Su uso conjunto es seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PNS&#47;GeSIDA&#47;SEGO&#47;SEIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pautas recomendadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zidovudina &#40;ZDV&#41;Lamivudina &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lopinavir&#47;r 400&#47;100 &#40;LPV&#47;r&#41;Atazanavir&#47;r<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">f&#44;g</span></a> 300&#47;100&#47;24 hNevirapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> &#40;NVP&#41; CD4 &#60; 250 cel&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pautas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abacavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;ABC&#41;Tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;TDF&#41;Emtricitabina &#40;FTC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Darunavir&#47;r &#40;DRV&#47;r&#41; 800&#47;100&#47;24 hSaquinavir&#47;r&#40;SQV&#47;r&#41; 1&#46;000&#47;100&#47;12 hRaltegravir &#40;RAL&#41; 400&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso en circunstanciasespeciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Didanosina &#40;DDI&#41;Estavudina &#40;D4T&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fosamprenavir&#47;r &#40;FVP&#47;r&#41;Tipranavir&#47;r &#40;TPV&#47;r&#41;Enfuvirtida &#40;T20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">D4T&#43;DDI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efavirenz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Preguntar con regularidad&#44; cuando sea factible&#44; a todas las mujeres sobre la existencia de violencia dom&#233;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estar alerta a posibles signos y s&#237;ntomas de maltrato y hacer el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ofrecer atenci&#243;n sanitaria y registrarla en la historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como una consecuencia de la violencia y el miedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Informar y remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mantener la privacidad y la confidencialidad de la informaci&#243;n obtenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso&#44; respetando su propia evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras&#44; ya que pueden reforzar el aislamiento&#44; minar la confianza en ellas mismas y restar probabilidad de que busquen ayuda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Establecer una coordinaci&#243;n con otros y otras profesionales e instituciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2013.04.002

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