Tos ferina en lactantes y niños bien vacunados. ¿Son necesarias nuevas estrategias de vacunación? | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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La mayor letalidad afecta a los menores de 4meses; en Estados Unidos representó el 90% de todas las muertes por tos ferina (175 del total de 194) en la primera década del siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En España, la pauta de vacunación frente a la tos ferina con la vacuna triple bacteriana con componente acelular de la tos ferina (DTPa) consiste en una primovacunación con 3dosis seguida de 2dosis de recuerdo entre los 15 y 18meses y los 4 y 6años de edad (esta última, en algunas comunidades autónomas con la vacuna dTpa [toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y carga antigénica reducida de Bordetella pertussis]). Las vacunas acelulares, que se utilizan en España desde 1998, tienen una eficacia similar a la de la mayoría de las vacunas de células enteras según los ensayos clínicos precomercialización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, aunque trabajos recientes señalan una efectividad menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. El mejor perfil de seguridad de las vacunas acelulares hace que su aceptación por parte de la población y el personal sanitario sea mayor, lo cual se refleja en las altas coberturas vacunales alcanzadas. Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, las coberturas en 2011 para la primovacunación y las 2dosis de recuerdo fueron del 97,1, del 94,1 y del 81,1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Sin embargo, la inmunidad vacunal disminuye con el tiempo y desaparece entre 4 y 12años después de la última dosis, al igual que la que proporciona la enfermedad, aunque esta última es algo más duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.El objetivo de este trabajo es analizar la historia vacunal de los niños diagnosticados de tos ferina en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en los últimos 3años, y comparar las manifestaciones clínicas y la necesidad de hospitalización de los pacientes bien vacunados y de los no vacunados o vacunados de forma incompleta. Además, se revisan las estrategias de vacunación recomendadas en la actualidad para intentar disminuir la reemergencia de la tos ferina.MétodosEstudio retrospectivo observacional de los pacientes menores de 16años diagnosticados de tos ferina por B.pertussis entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2011 en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico confirmado mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) comercial (Smart Bp/Bpp, Cepheid AB, Suecia) o cultivo de secreciones respiratorias obtenidas por aspiración nasofaríngea de aquellos con sospecha clínica de la enfermedad. La RT-PCR utilizada permite detectar los ácidos nucleicos, que fueron extraídos de forma automatizada de B.pertussis (región genómica IS481) y de B.parapertussis (región genómica IS1001) con sondas tipo molecular beacons<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. El cultivo se realizó en medio de agar charcoal enriquecido con un 10% de sangre de caballo y 40mg/l de cefalexina, incubado en cámara húmeda durante 7días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Según el protocolo establecido en nuestro hospital, ingresaron todos los lactantes menores de 4meses, los pacientes inmunodeprimidos o afectos de una enfermedad de base con riesgo cardiopulmonar, y los que presentaron manifestaciones clínicas graves (apnea, dificultad respiratoria, cianosis, convulsiones, trastorno de la alimentación). Todos los pacientes se trataron con azitromicina durante 5días y se realizó quimioprofilaxis de los contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Se recogió información sobre las siguientes variables: edad, antecedentes vacunales, manifestaciones clínicas, hospitalización y letalidad. Para el análisis de la asociación entre hospitalización y estado vacunal solo se incluyeron los pacientes de edad igual o mayor a 4meses, dado que los menores de esta edad ingresaban todos según el protocolo del centro. La información vacunal se obtuvo en todos los casos a través del carnet vacunal o de la historia clínica del paciente. Se consideraron bien vacunados los niños que habían recibido entre 3 y 5dosis (según la edad), como no vacunados los que no habían recibido ninguna dosis, y con vacunación incompleta el resto.Los datos se registraron en una base de datos Excel para su posterior análisis. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado (χ2) de Pearson, o la prueba exacta de Fisher si alguno de los efectivos esperados era inferior a 5. Para el cálculo de las variables cuantitativas se utilizaron la prueba t de Student o la U de Man-Withney, según el tipo de distribución. Para analizar la probabilidad de hospitalización y el tipo de manifestaciones clínicas según el estado vacunal se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria ajustado por la edad. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete de programas SPSS (PASW Statistics 18, versión 18.0.0). Se consideraron significativos valores de p<0,05.ResultadosEn el periodo de estudio, en el servicio de urgencias de nuestro hospital se diagnosticaron 212casos de tos ferina por B.pertussis: 35 en 2009, 28 en 2010 y 149 en 2011. La RT-PCR se realizó en todos los pacientes y fue positiva en 210 (99%), y el cultivo se hizo en 153, con resultado positivo en 73 (47,7% de los pacientes).Entre los meses de abril y septiembre se diagnosticaron 173pacientes (81,6%), con un pico máximo en julio (55pacientes, 26,4% de los casos). La mediana de edad fue de 1,4años (intervalo de 9días a 15años). Treinta y tres pacientes (15,6%) eran lactantes menores de 2meses, 45 (21,2%) tenían entre 2 y 5meses de edad, y 134 (63,2%) tenían 6meses o más. El 51% eran mujeres y el 49% hombres. Setenta y seis (35,8%) pacientes requirieron ingreso, de los cuales 33 (43,4%) eran menores de 2meses, 25 (32,9%) tenían entre 2 y 3meses de edad, 8 (10,5%) entre 4 y 5meses, 4 (5,3%) entre 6 y 11meses, 4 (5,3%) entre 1 y 3años, uno (1,3%) entre 4 y 9años y uno (1,3%) tenía más de 10años. La mediana de edad de los hospitalizados fue de 2,3meses (intervalo de 9días a 5,3años). Once (14,5%) ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con una mediana de edad de 1,3meses (intervalo de 23días a 15,7meses); la mediana de edad de los ingresados en las otras áreas de hospitalización fue de 2,5meses (intervalo de 9días a 5,3años). La estancia media hospitalaria fue de 7,3días (DE: 5,5días) y la estancia en la UCI de 7,9días (DE: 8,8días).Los pacientes se clasificaron en 3grupos según los antecedentes vacunales: a)no vacunados, 44 (21,5%), de los cuales 33 eran lactantes menores de 2meses de edad que no habían iniciado la vacunación, 7 no vacunados por decisión de los padres (3,3% del total de los pacientes) y en los 4 restantes se retrasó el inicio de la vacunación (niños entre 60 y 75días de vida); b)con vacunación incompleta, 44 (21,5%), que eran lactantes entre 2 y 5meses de edad que no habían completado la serie primaria, y c)vacunados, 117 (57%). El 76,9% (90casos) había recibido la última dosis de vacuna hacía menos de 4años (43,3% en el último año), y en el 23,1% (27casos) habían transcurrido 4años o más.Ciento sesenta y ocho pacientes (81,2%) presentaron tos en accesos entre un día y 2meses antes del ingreso, con una mediana de 7días. De los 39casos restantes (18,8%), 16 se diagnosticaron en el estudio de contactos, 7 presentaron dificultad respiratoria o cianosis como única manifestación, 4 presentaron apneas, y el resto, otros síntomas. Las manifestaciones clínicas de los pacientes de los grupos de no vacunados y con vacunación incompleta, y las de los vacunados, se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El 92,1% de los pacientes ingresados pertenecían al primer grupo y solo 6 (7,9%) al segundo. Cuatro lactantes menores de 2meses se diagnosticaron de síndrome de tos ferina maligna (1,9%), y de ellos uno falleció (1,3% de los hospitalizados). Al comparar los casos con vacunación incompleta o no vacunados con el grupo de niños vacunados con 3 o más dosis, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de cianosis (p<0,001), distrés respiratorio (p<0,001), apneas (p<0,001) y fiebre (p=0,040). En relación con la hospitalización (solo se incluyen los lactantes de 4 o más meses de edad) se han observado también diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Al ajustar por la edad solo se mantiene la asociación para las variables hospitalización (p<0,001) y cianosis (p=0,024).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, producida por B.pertussis, con una tasa de ataque secundaria que puede llegar al 80% en los contactos vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La Organización Mundial de la Salud estima que en el año 2008 hubo alrededor de 16millones de casos y 195.000muertes por tos ferina en el mundo, y más del 95% ocurrieron en países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La tos ferina ocupa el quinto lugar, con el 11% del total, como causa de muerte por enfermedades prevenibles mediante vacunas en los niños menores de 5años, después de las infecciones neumocócicas, el sarampión, las gastroenteritis por rotavirus y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.En los países desarrollados la tos ferina continúa siendo una enfermedad endémica, a pesar de la importante disminución de su incidencia debido a la vacunación sistemática del lactante y el preescolar. Además, en los últimos 25 a 30años se está observando una reemergencia de esta enfermedad en países que siempre han mantenido altas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>. En España también se ha observado un incremento de la tasa de incidencia, desde cifras alrededor de un caso por 100.000habitantes en el periodo 2005-2009 hasta superar los 7casos por 100.000 en 2011 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. Este aumento de la incidencia tiene una distribución por edades bipolar: los lactantes menores de 6meses, que por su edad no han iniciado la primovacunación (menores de 2meses) o no han completado la serie primaria (de 2 a 5meses), y los adolescentes y adultos por la disminución de su inmunidad con el tiempo transcurrido desde la inmunización o el padecimiento de la enfermedad.En nuestro estudio se observa que el número de casos de tos ferina diagnosticados en 2011, como también ocurrió en toda España durante ese año, es muy superior al observado en 2009 y 2010, con un incremento de 4veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En la distribución por edades, 4 de cada 10pacientes eran menores de 6meses, y los ingresados en la UCI y el paciente que falleció también pertenecían a este grupo de edad. Hay que señalar que las coberturas vacunales se han mantenido altas, ya que solo el 3,3% (7pacientes) no estaban vacunados, por decisión de los padres, porcentaje similar (2,9%) al de toda España para la primovacunación, que tuvo una cobertura del 97,1% en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La reemergencia de la tos ferina se puede explicar por varios factores. Por una parte, el aumento de la población de adolescentes y adultos susceptibles, en relación con la disminución de la inmunidad vacunal con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,19,20</a>, y por otra, el descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, que ha originado una menor circulación de B.pertussis y, por tanto, la ausencia del efecto booster o de refuerzo que la infección natural induce en el adolescente y en el adulto. En un estudio clásico realizado por Lambert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> durante un brote de tos ferina ocurrido en Michigan, en 1962, se relacionaron la tasa de ataque de la infección y el tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna. En el grupo en que habían transcurrido más de 12años desde la última dosis la tasa de ataque fue del 95%, y en los que la habían recibido hacía menos de 4años fue del 21%. Jenkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, en 1988, concluyó que a los 7años de la inmunización la eficacia vacunal había disminuido al 46%. Posteriormente, en 2005, Wendelboe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> mostraron que la inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3años y desaparece transcurridos de 4 a 12años desde la quinta y última dosis, que actualmente en España se administra entre los 4 y los 6años de edad en la mayoría de las comunidades autónomas. En el brote ocurrido en California en 2010 se comprobó también esta duración limitada de la inmunidad vacunal, al observarse una pérdida de efectividad vacunal en relación con la fecha de la última dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21–23</a>. Aunque el diseño de nuestro estudio no permite estimar la duración de la inmunidad vacunal, hay que señalar que casi el 77% de los niños con tos ferina, bien vacunados según el calendario sistemático de nuestra comunidad autónoma, había recibido la última dosis hacía menos de 4años, y el 43% en los 12meses anteriores. Un paciente de 7meses de edad presentó la enfermedad un mes después de finalizada la primovacunación.En segundo lugar, hay que tener en cuenta que las vacunas, tanto las de células enteras como las acelulares, tienen una efectividad limitada, no tan alta como la de otras vacunas sistemáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–26</a>. La eficacia de las vacunas acelulares (DTPa) es variable, y oscila, según diversos ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, entre el 74% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 51-86%) y el 88,7% (IC95%: 76,6-94,6%), por lo que es posible observar casos de tos ferina en niños pequeños bien vacunados. Algunas vacunas de células enteras tienen una eficacia mayor, pero por la variabilidad entre ellas, según el tipo de vacuna, oscila entre el 38 y el 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La menor efectividad de las vacunas acelulares podría explicar, en parte, el aumento actual de los brotes de tos ferina en los países industrializados, donde se utilizan estos preparados desde mediados de la década de 1990. Un trabajo realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, en el contexto del brote actual de tos ferina, muestra que las cohortes de lactantes que fueron vacunados con vacunas de células enteras tienen menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los vacunados con vacunas acelulares (riesgo relativo: 3,29; IC95%: 2,44-4,46), y este riesgo se mantiene durante más de una década.Por último, hay que tener en cuenta las variaciones y los cambios genéticos, así como las adaptaciones naturales que se han producido en las cepas circulantes de B.pertussis debido a la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,28</a>. Recientemente, en la importante epidemia de Australia que se inició en 2008 se han demostrado alteraciones genéticas que afectan a la toxina pertúsica y la pertactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. También se ha observado la emergencia de cepas con una mayor producción de toxina pertúsica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La aparición de tos ferina en niños bien vacunados, fenómeno observado en España en el último año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, podría explicarse por la disminución de la efectividad vacunal debida a la divergencia antigénica entre las cepas circulantes de B.pertussis y los componentes de las vacunas actuales. Se requieren estudios de biología molecular en nuestro medio para demostrar este fenómeno. En una reciente revisión de Cherry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> se recogen todas estas posibles causas de fallos de la vacunación.Otros factores que han contribuido al incremento de la incidencia del número de casos son el mayor índice de sospecha clínica (sobre todo en el adulto), la mejor vigilancia epidemiológica y de declaración de la enfermedad, y los avances en los métodos diagnósticos microbiológicos, de mayor sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional, en especial la RT-PCR. En nuestra serie, la RT-PCR fue positiva prácticamente en todos los pacientes (99%) y el cultivo solo en el 47,7%, aunque en nuestro estudio se incluyen solo casos confirmados. No se han utilizado técnicas serológicas, ya que estas no son una prueba de rutina en nuestro centro. Clásicamente la serología se ha utilizado sobre todo en estudios de seroprevalencia e inmunogenicidad vacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, aunque trabajos recientes sugieren que el método más sensible para el diagnóstico de tos ferina es la combinación de la PCR con la serología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.La gran proporción de niños bien vacunados en nuestra serie debe hacernos pensar en la posibilidad de que la menor efectividad vacunal se deba, más que a una disminución con el tiempo, a cambios antigénicos en la Bordetella circulante. Por otra parte, hay que destacar que casi el 38% estaban «bien vacunados» de acuerdo con la edad, con una o 2dosis en los lactantes de 2 a 5meses de edad o ninguna en los menores de 2meses. Para proteger a este grupo de pacientes «bien vacunados» para su edad se necesitan nuevas estrategias de vacunación basadas en protegerlos de la infección vacunando a sus posibles contactos.La situación de riesgo que representa la tos ferina para el lactante pequeño, por su mayor gravedad y mortalidad, ha dado lugar, desde el año 2000, a la publicación de consensos y recomendaciones de distintas estrategias de vacunación con la finalidad de protegerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–39</a> del contagio a partir de convivientes domiciliarios, adolescentes y adultos, que casi siempre son el caso primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. Las 3estrategias más recomendadas en esta última década son la vacunación sistemática del adolescente, la vacunación del adulto y la estrategia del nido (cocconing)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,42–44</a>, es decir, la vacunación de los convivientes domiciliarios y no domiciliarios del lactante, que junto con otras posibles intervenciones preventivas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. La inmunización de la embarazada es la estrategia recomendada más recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El objetivo primario de la vacunación sistemática del adolescente y del adulto con dTpa es la protección individual, y el secundario es disminuir el reservorio de B.pertussis en la comunidad y, con ello, la incidencia de tos ferina en otros grupos de edad, en especial en los lactantes menores de 6meses. La estrategia de vacunación frente a la tos ferina a partir de los 4-6años de edad, momento de la quinta y última dosis en los calendarios de inmunizaciones sistemáticas de España, creemos que debe proseguir con la vacuna dTpa en el adolescente. Solo las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla han incluido una sexta dosis con vacuna dTpa a los 14años de edad, desde 2002 y 2008, respectivamente. La Comunidad de Madrid, a partir del 1 de junio de 2011, decidió sustituir la vacuna dT de los 14años de edad por la vacuna dTpa. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría incluyó la dosis del adolescente a los 13-16años de edad en el calendario de 2005, y a partir de 2012 en la franja de edad de 11 a 14años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un coste elevado, ya que se trata de sustituir la vacuna dT. Esta estrategia está implantada en Australia, Canadá, Estados Unidos y varios países de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Desde el primer consenso de vacunación frente a la tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> se ha destacado la importancia de la vacunación de los adultos, de forma prioritaria la de aquellos con más posibilidades de estar en contacto con lactantes, es decir, los padres, familiares y otros contactos domiciliarios, con la llamada estrategia del nido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,38,42,45,46</a>. Aunque su impacto para la prevención de la tos ferina del lactante pequeño es evidente, existen una serie de limitaciones a tener en cuenta. Algunos trabajos recientes indican que para evitar una muerte es necesario vacunar por lo menos un millón de padres, y para evitar un ingreso hay que vacunar a más de 10.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Ciertos países que la han incorporado, como Estados Unidos y Francia, no han podido demostrar su impacto, ya que las coberturas vacunales alcanzadas han sido muy bajas. Una forma ampliada de esta estrategia es la que incluye al personal sanitario de áreas pediátricas y a los cuidadores de guarderías y de otras instituciones donde haya lactantes.La vacunación del adulto con dTpa con dosis de recuerdo cada 10años, al igual que se hace con la difteria y el tétanos, es inmunógena y segura, como se ha demostrado en varios trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>, incluso en las personas mayores de 65años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. La ficha técnica de una de las especialidades farmacéuticas de esta vacuna recoge esta posibilidad de revacunar siguiendo las recomendaciones sanitarias, generalmente cada 10años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La aplicación de esta estrategia en España actualmente es difícil, ya que la revacunación del adulto frente a la difteria y el tétanos no se recomienda con periodicidad decenal en la mayoría de comunidades.La vacunación de la embarazada es la última estrategia recomendada, en octubre de 2011, para la protección del lactante pequeño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,52</a>. La vacunación materna al final del segundo trimestre del embarazo, o durante el tercero, al igual que la vacuna antigripal, ofrece una doble protección al recién nacido: directa, por la transmisión pasiva de anticuerpos, e indirecta, mediante la estrategia del nido, que en este caso se realiza de manera precoz, antes del nacimiento. Más recientemente, el Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention de Estados Unidos, en su reunión de octubre de 2012, revisó y amplió esta recomendación a todas las embarazadas con independencia de sus antecedentes vacunales, incluyendo la vacunación en embarazos posteriores, y que se realice entre las semanas 27 y 36 de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Un objetivo importante de futuro en la prevención de la tos ferina es la obtención de vacunas más efectivas, que se correspondan con las características antigénicas de las cepas circulantes de B.pertussis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28,30,54</a>.Todas estas medidas ayudarán a un mejor control de la tos ferina, un reto importante en la prevención de una enfermedad infecciosa que se conoce desde hace siglos y que requiere el trabajo conjunto de muchos profesionales de la salud.Conflicto de interesesFAML ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD, y como investigador en ensayos clínicos desarrollados por GlaxoSmithKline.MCM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD, y como investigador en ensayos clínicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD." 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MétodosSe ha revisado la historia clínica y el carnet vacunal de los pacientes menores de 16años visitados en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona con tos ferina confirmada por estudio microbiológico. El periodo de estudio comprende del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011. ResultadosSe han investigado 212casos: 35 en 2009, 28 en 2010 y 149 en 2011. La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) fue positiva en 210pacientes, y el cultivo, en 73. Los lactantes menores de 6meses representan el 36,8% de los casos. No estaban vacunados 44 (21,5%) pacientes. Cuarenta y cuatro (21,5%) tenían entre 2 y 5meses de vida y habían recibido una o 2dosis de vacuna. Habían completado la primovacunación y las dosis de recuerdo (3 a 5dosis, según la edad) 117niños (57%); el 76,9% (90casos) había recibido la última dosis de vacuna hacía menos de 4años. Al comparar las manifestaciones clínicas de los pacientes con vacunación completa y con vacunación incompleta o no vacunados, solo la cianosis se ha presentado con más frecuencia en el segundo grupo (p<0,001). La probabilidad de hospitalización ajustada por la edad se asoció de forma significativa con la ausencia de vacunación (p=0,001). La letalidad en los pacientes hospitalizados fue del 1,3%. ConclusionesEl número de casos de tos ferina atendidos en nuestro centro ha aumentado de forma importante en el último año. El 57% de los pacientes estaban bien vacunados y el 76,9% habían recibido la última dosis en los últimos 4años. Se necesitan otras estrategias de vacunación (adolescentes, adultos y embarazadas, y estrategia del nido) para proteger a los lactantes menores de 6meses de edad, así como vacunas más efectivas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo analyse the vaccination status of children diagnosed with pertussis and to compare the clinical manifestations of fully vaccinated with unvaccinated, or incompletely-vaccinated, children. MethodsThe clinical histories and vaccination cards of patients under 16years of age seen in the Emergency Room of the University Hospital Vall d’Hebron, Barcelona (Spain), for pertussis confirmed by a microbiological study were reviewed. The study period lasted from January 1, 2009 to December 31, 2011. ResultsTwo hundred and twelve cases were studied: 35 in 2009, 28 in 2010 and 149 in 2011. RT-PCR was positive in 210 patients, and 73 had a positive culture. Infants under 6months of age account for 36.8% of all cases. Forty-four patients (21.5%) were not vaccinated. Forty-four (21.5%) children were between 2 and 5months of age and had received 1-2vaccine doses. One hundred and seventeen (57%) children were fully vaccinated; 76.9% (90cases) had received the last dose less than 4years ago. When clinical manifestations of the fully vaccinated patients were compared with those of the non-vaccinated or incompletely-vaccinated children, only cyanosis was found with a higher frequency in the latter group (P<.001). The age-adjusted probability of hospitalisation was significantly associated with non-vaccination (P=.001). The case mortality rate among inpatients was 1.3%. ConclusionsThe number of pertussis cases seen in our centre has risen significantly in the last year. More than half (57%) of the patients were fully vaccinated, and 76.9% had received the last dose in the previous 4years. Other vaccination strategies, such as vaccination of adolescents, adults, and pregnant women, as well as a cocoon strategy are required to protect infants under 6months of age. More effective vaccines need to be developed." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "pa: p ajustada por la edad; pc: p cruda." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No vacunados + vacunación incompleta, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunados (3-5 dosis), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos pertusoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 (85,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89 (78,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,210 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,887 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos postusígenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (40,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (40,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estridor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (29,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 (20,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,514 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (26,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,637 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cianosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (37,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,024 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (23,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (17,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,040 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab481335.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Solo se incluyen pacientes con edad ≥4 meses." ] ] 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Estrategia del nido: precoz, al menos 15 días antes del contacto: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Contactos domiciliarios familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Contactos domiciliarios no familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Estrategia ampliada: personal de guarderías y sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vacunación de la embarazada entre la 27 y 36 semanas de gestación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Protección directa pasiva e indirecta del recién nacido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vacunación materna en el puerperio inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vacunación pediátrica precoz: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Neonatal: no hay vacunas monovalentes disponibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Lactante: vacunación precoz y rápida a las 6, 10 y 14 semanas de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Vacunación con vacunas más efectivas y adaptadas a las cepas de B. pertussis circulantes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Vacuna monovalente para la embarazada, vacunas conjugadas y vivas atenuadas, nuevos adyuvantes y antígenos pertúsicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab481334.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevas estrategias de vacunación frente a la tos ferina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" 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Original

Tos ferina en lactantes y niños bien vacunados. ¿Son necesarias nuevas estrategias de vacunación?

Pertussis in fully vaccinated infants and children. Are new vaccination strategies required?

Fernando A. Moraga-Llopa,

Autor para correspondencia

fmoraga@acmcb.es

Autor para correspondencia.

, Natàlia Mendoza-Palomarb, Antoni Muntaner-Alonsob, Gemma Codina-Grauc, Anna Fàbregas-Martorib, Magda Campins-Martíd

a Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

b Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

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El incremento se ha producido sobre todo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos de edad&#58; los adolescentes y adultos&#44; y los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La mayor letalidad afecta a los menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; en Estados Unidos represent&#243; el 90&#37; de todas las muertes por tos ferina &#40;175 del total de 194&#41; en la primera d&#233;cada del siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la pauta de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina con la vacuna triple bacteriana con componente acelular de la tos ferina &#40;DTPa&#41; consiste en una primovacunaci&#243;n con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis seguida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de recuerdo entre los 15 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y los 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad &#40;esta &#250;ltima&#44; en algunas comunidades aut&#243;nomas con la vacuna dTpa &#91;toxoide dift&#233;rico tipo adulto&#44; toxoide tet&#225;nico y carga antig&#233;nica reducida de <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>&#93;&#41;&#46; Las vacunas acelulares&#44; que se utilizan en Espa&#241;a desde 1998&#44; tienen una eficacia similar a la de la mayor&#237;a de las vacunas de c&#233;lulas enteras seg&#250;n los ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; aunque trabajos recientes se&#241;alan una efectividad menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El mejor perfil de seguridad de las vacunas acelulares hace que su aceptaci&#243;n por parte de la poblaci&#243;n y el personal sanitario sea mayor&#44; lo cual se refleja en las altas coberturas vacunales alcanzadas&#46; Seg&#250;n datos del Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad&#44; las coberturas en 2011 para la primovacunaci&#243;n y las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de recuerdo fueron del 97&#44;1&#44; del 94&#44;1 y del 81&#44;1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la inmunidad vacunal disminuye con el tiempo y desaparece entre 4 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de la &#250;ltima dosis&#44; al igual que la que proporciona la enfermedad&#44; aunque esta &#250;ltima es algo m&#225;s duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar la historia vacunal de los ni&#241;os diagnosticados de tos ferina en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en los &#250;ltimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y comparar las manifestaciones cl&#237;nicas y la necesidad de hospitalizaci&#243;n de los pacientes bien vacunados y de los no vacunados o vacunados de forma incompleta&#46; Adem&#225;s&#44; se revisan las estrategias de vacunaci&#243;n recomendadas en la actualidad para intentar disminuir la reemergencia de la tos ferina&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo observacional de los pacientes menores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os diagnosticados de tos ferina por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2011 en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron de Barcelona&#46; Se incluyeron los pacientes con diagn&#243;stico confirmado mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real &#40;RT-PCR&#41; comercial &#40;Smart Bp&#47;Bpp&#44; Cepheid AB&#44; Suecia&#41; o cultivo de secreciones respiratorias obtenidas por aspiraci&#243;n nasofar&#237;ngea de aquellos con sospecha cl&#237;nica de la enfermedad&#46; La RT-PCR utilizada permite detectar los &#225;cidos nucleicos&#44; que fueron extra&#237;dos de forma automatizada de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> &#40;regi&#243;n gen&#243;mica IS481&#41; y de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">parapertussis</span> &#40;regi&#243;n gen&#243;mica IS1001&#41; con sondas tipo <span class="elsevierStyleItalic">molecular beacons</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El cultivo se realiz&#243; en medio de agar charcoal enriquecido con un 10&#37; de sangre de caballo y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l de cefalexina&#44; incubado en c&#225;mara h&#250;meda durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el protocolo establecido en nuestro hospital&#44; ingresaron todos los lactantes menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; los pacientes inmunodeprimidos o afectos de una enfermedad de base con riesgo cardiopulmonar&#44; y los que presentaron manifestaciones cl&#237;nicas graves &#40;apnea&#44; dificultad respiratoria&#44; cianosis&#44; convulsiones&#44; trastorno de la alimentaci&#243;n&#41;&#46; Todos los pacientes se trataron con azitromicina durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y se realiz&#243; quimioprofilaxis de los contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; informaci&#243;n sobre las siguientes variables&#58; edad&#44; antecedentes vacunales&#44; manifestaciones cl&#237;nicas&#44; hospitalizaci&#243;n y letalidad&#46; Para el an&#225;lisis de la asociaci&#243;n entre hospitalizaci&#243;n y estado vacunal solo se incluyeron los pacientes de edad igual o mayor a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; dado que los menores de esta edad ingresaban todos seg&#250;n el protocolo del centro&#46; La informaci&#243;n vacunal se obtuvo en todos los casos a trav&#233;s del carnet vacunal o de la historia cl&#237;nica del paciente&#46; Se consideraron bien vacunados los ni&#241;os que hab&#237;an recibido entre 3 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis &#40;seg&#250;n la edad&#41;&#44; como no vacunados los que no hab&#237;an recibido ninguna dosis&#44; y con vacunaci&#243;n incompleta el resto&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se registraron en una base de datos Excel para su posterior an&#225;lisis&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de ji al cuadrado &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de Pearson&#44; o la prueba exacta de Fisher si alguno de los efectivos esperados era inferior a 5&#46; Para el c&#225;lculo de las variables cuantitativas se utilizaron la prueba t de Student o la U de Man-Withney&#44; seg&#250;n el tipo de distribuci&#243;n&#46; Para analizar la probabilidad de hospitalizaci&#243;n y el tipo de manifestaciones cl&#237;nicas seg&#250;n el estado vacunal se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariado mediante regresi&#243;n log&#237;stica binaria ajustado por la edad&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se llevaron a cabo con el paquete de programas SPSS &#40;PASW Statistics 18&#44; versi&#243;n 18&#46;0&#46;0&#41;&#46; Se consideraron significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio&#44; en el servicio de urgencias de nuestro hospital se diagnosticaron 212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de tos ferina por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis&#58;</span> 35 en 2009&#44; 28 en 2010 y 149 en 2011&#46; La RT-PCR se realiz&#243; en todos los pacientes y fue positiva en 210 &#40;99&#37;&#41;&#44; y el cultivo se hizo en 153&#44; con resultado positivo en 73 &#40;47&#44;7&#37; de los pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los meses de abril y septiembre se diagnosticaron 173<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;81&#44;6&#37;&#41;&#44; con un pico m&#225;ximo en julio &#40;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; 26&#44;4&#37; de los casos&#41;&#46; La mediana de edad fue de 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;intervalo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Treinta y tres pacientes &#40;15&#44;6&#37;&#41; eran lactantes menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 45 &#40;21&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; y 134 &#40;63&#44;2&#37;&#41; ten&#237;an 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o m&#225;s&#46; El 51&#37; eran mujeres y el 49&#37; hombres&#46; Setenta y seis &#40;35&#44;8&#37;&#41; pacientes requirieron ingreso&#44; de los cuales 33 &#40;43&#44;4&#37;&#41; eran menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 25 &#40;32&#44;9&#37;&#41; ten&#237;an entre 2 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; 8 &#40;10&#44;5&#37;&#41; entre 4 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 4 &#40;5&#44;3&#37;&#41; entre 6 y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; 4 &#40;5&#44;3&#37;&#41; entre 1 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; uno &#40;1&#44;3&#37;&#41; entre 4 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y uno &#40;1&#44;3&#37;&#41; ten&#237;a m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La mediana de edad de los hospitalizados fue de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;intervalo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; Once &#40;14&#44;5&#37;&#41; ingresaron en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; con una mediana de edad de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;intervalo de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a 15&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#59; la mediana de edad de los ingresados en las otras &#225;reas de hospitalizaci&#243;n fue de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;intervalo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46; La estancia media hospitalaria fue de 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE&#58; 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; y la estancia en la UCI de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE&#58; 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes se clasificaron en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos seg&#250;n los antecedentes vacunales&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no vacunados&#44; 44 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#44; de los cuales 33 eran lactantes menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad que no hab&#237;an iniciado la vacunaci&#243;n&#44; 7 no vacunados por decisi&#243;n de los padres &#40;3&#44;3&#37; del total de los pacientes&#41; y en los 4 restantes se retras&#243; el inicio de la vacunaci&#243;n &#40;ni&#241;os entre 60 y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de vida&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con vacunaci&#243;n incompleta&#44; 44 &#40;21&#44;5&#37;&#41;&#44; que eran lactantes entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad que no hab&#237;an completado la serie primaria&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vacunados&#44; 117 &#40;57&#37;&#41;&#46; El 76&#44;9&#37; &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; hab&#237;a recibido la &#250;ltima dosis de vacuna hac&#237;a menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;43&#44;3&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o&#41;&#44; y en el 23&#44;1&#37; &#40;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; hab&#237;an transcurrido 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o m&#225;s&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento sesenta y ocho pacientes &#40;81&#44;2&#37;&#41; presentaron tos en accesos entre un d&#237;a y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes del ingreso&#44; con una mediana de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; De los 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos restantes &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#44; 16 se diagnosticaron en el estudio de contactos&#44; 7 presentaron dificultad respiratoria o cianosis como &#250;nica manifestaci&#243;n&#44; 4 presentaron apneas&#44; y el resto&#44; otros s&#237;ntomas&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes de los grupos de no vacunados y con vacunaci&#243;n incompleta&#44; y las de los vacunados&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El 92&#44;1&#37; de los pacientes ingresados pertenec&#237;an al primer grupo y solo 6 &#40;7&#44;9&#37;&#41; al segundo&#46; Cuatro lactantes menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se diagnosticaron de s&#237;ndrome de tos ferina maligna &#40;1&#44;9&#37;&#41;&#44; y de ellos uno falleci&#243; &#40;1&#44;3&#37; de los hospitalizados&#41;&#46; Al comparar los casos con vacunaci&#243;n incompleta o no vacunados con el grupo de ni&#241;os vacunados con 3 o m&#225;s dosis&#44; se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la frecuencia de cianosis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; distr&#233;s respiratorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; apneas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y fiebre &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;040&#41;&#46; En relaci&#243;n con la hospitalizaci&#243;n &#40;solo se incluyen los lactantes de 4 o m&#225;s meses de edad&#41; se han observado tambi&#233;n diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46; Al ajustar por la edad solo se mantiene la asociaci&#243;n para las variables hospitalizaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y cianosis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa&#44; producida por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span>&#44; con una tasa de ataque secundaria que puede llegar al 80&#37; en los contactos vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud estima que en el a&#241;o 2008 hubo alrededor de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de casos y 195&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muertes por tos ferina en el mundo&#44; y m&#225;s del 95&#37; ocurrieron en pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La tos ferina ocupa el quinto lugar&#44; con el 11&#37; del total&#44; como causa de muerte por enfermedades prevenibles mediante vacunas en los ni&#241;os menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; despu&#233;s de las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; el sarampi&#243;n&#44; las gastroenteritis por rotavirus y las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados la tos ferina contin&#250;a siendo una enfermedad end&#233;mica&#44; a pesar de la importante disminuci&#243;n de su incidencia debido a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del lactante y el preescolar&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos 25 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se est&#225; observando una reemergencia de esta enfermedad en pa&#237;ses que siempre han mantenido altas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; En Espa&#241;a tambi&#233;n se ha observado un incremento de la tasa de incidencia&#44; desde cifras alrededor de un caso por 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>habitantes en el periodo 2005-2009 hasta superar los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos por 100&#46;000 en 2011 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Este aumento de la incidencia tiene una distribuci&#243;n por edades bipolar&#58; los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; que por su edad no han iniciado la primovacunaci&#243;n &#40;menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; o no han completado la serie primaria &#40;de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; y los adolescentes y adultos por la disminuci&#243;n de su inmunidad con el tiempo transcurrido desde la inmunizaci&#243;n o el padecimiento de la enfermedad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se observa que el n&#250;mero de casos de tos ferina diagnosticados en 2011&#44; como tambi&#233;n ocurri&#243; en toda Espa&#241;a durante ese a&#241;o&#44; es muy superior al observado en 2009 y 2010&#44; con un incremento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la distribuci&#243;n por edades&#44; 4 de cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes eran menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; y los ingresados en la UCI y el paciente que falleci&#243; tambi&#233;n pertenec&#237;an a este grupo de edad&#46; Hay que se&#241;alar que las coberturas vacunales se han mantenido altas&#44; ya que solo el 3&#44;3&#37; &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#41; no estaban vacunados&#44; por decisi&#243;n de los padres&#44; porcentaje similar &#40;2&#44;9&#37;&#41; al de toda Espa&#241;a para la primovacunaci&#243;n&#44; que tuvo una cobertura del 97&#44;1&#37; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reemergencia de la tos ferina se puede explicar por varios factores&#46; Por una parte&#44; el aumento de la poblaci&#243;n de adolescentes y adultos susceptibles&#44; en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de la inmunidad vacunal con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;19&#44;20</span></a>&#44; y por otra&#44; el descenso de la incidencia de la infecci&#243;n en el primer decenio de la vida&#44; debido a las altas coberturas de vacunaci&#243;n&#44; que ha originado una menor circulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> y&#44; por tanto&#44; la ausencia del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> o de refuerzo que la infecci&#243;n natural induce en el adolescente y en el adulto&#46; En un estudio cl&#225;sico realizado por Lambert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> durante un brote de tos ferina ocurrido en Michigan&#44; en 1962&#44; se relacionaron la tasa de ataque de la infecci&#243;n y el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de vacuna&#46; En el grupo en que hab&#237;an transcurrido m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde la &#250;ltima dosis la tasa de ataque fue del 95&#37;&#44; y en los que la hab&#237;an recibido hac&#237;a menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os fue del 21&#37;&#46; Jenkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en 1988&#44; concluy&#243; que a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la inmunizaci&#243;n la eficacia vacunal hab&#237;a disminuido al 46&#37;&#46; Posteriormente&#44; en 2005&#44; Wendelboe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mostraron que la inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y desaparece transcurridos de 4 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde la quinta y &#250;ltima dosis&#44; que actualmente en Espa&#241;a se administra entre los 4 y los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad en la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas&#46; En el brote ocurrido en California en 2010 se comprob&#243; tambi&#233;n esta duraci&#243;n limitada de la inmunidad vacunal&#44; al observarse una p&#233;rdida de efectividad vacunal en relaci&#243;n con la fecha de la &#250;ltima dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; Aunque el dise&#241;o de nuestro estudio no permite estimar la duraci&#243;n de la inmunidad vacunal&#44; hay que se&#241;alar que casi el 77&#37; de los ni&#241;os con tos ferina&#44; bien vacunados seg&#250;n el calendario sistem&#225;tico de nuestra comunidad aut&#243;noma&#44; hab&#237;a recibido la &#250;ltima dosis hac&#237;a menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y el 43&#37; en los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses anteriores&#46; Un paciente de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad present&#243; la enfermedad un mes despu&#233;s de finalizada la primovacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; hay que tener en cuenta que las vacunas&#44; tanto las de c&#233;lulas enteras como las acelulares&#44; tienen una efectividad limitada&#44; no tan alta como la de otras vacunas sistem&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; La eficacia de las vacunas acelulares &#40;DTPa&#41; es variable&#44; y oscila&#44; seg&#250;n diversos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; entre el 74&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#93;&#58; 51-86&#37;&#41; y el 88&#44;7&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 76&#44;6-94&#44;6&#37;&#41;&#44; por lo que es posible observar casos de tos ferina en ni&#241;os peque&#241;os bien vacunados&#46; Algunas vacunas de c&#233;lulas enteras tienen una eficacia mayor&#44; pero por la variabilidad entre ellas&#44; seg&#250;n el tipo de vacuna&#44; oscila entre el 38 y el 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La menor efectividad de las vacunas acelulares podr&#237;a explicar&#44; en parte&#44; el aumento actual de los brotes de tos ferina en los pa&#237;ses industrializados&#44; donde se utilizan estos preparados desde mediados de la d&#233;cada de 1990&#46; Un trabajo realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en el contexto del brote actual de tos ferina&#44; muestra que las cohortes de lactantes que fueron vacunados con vacunas de c&#233;lulas enteras tienen menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los vacunados con vacunas acelulares &#40;riesgo relativo&#58; 3&#44;29&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;44-4&#44;46&#41;&#44; y este riesgo se mantiene durante m&#225;s de una d&#233;cada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta las variaciones y los cambios gen&#233;ticos&#44; as&#237; como las adaptaciones naturales que se han producido en las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> debido a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; Recientemente&#44; en la importante epidemia de Australia que se inici&#243; en 2008 se han demostrado alteraciones gen&#233;ticas que afectan a la toxina pert&#250;sica y la pertactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado la emergencia de cepas con una mayor producci&#243;n de toxina pert&#250;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La aparici&#243;n de tos ferina en ni&#241;os bien vacunados&#44; fen&#243;meno observado en Espa&#241;a en el &#250;ltimo a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; podr&#237;a explicarse por la disminuci&#243;n de la efectividad vacunal debida a la divergencia antig&#233;nica entre las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> y los componentes de las vacunas actuales&#46; Se requieren estudios de biolog&#237;a molecular en nuestro medio para demostrar este fen&#243;meno&#46; En una reciente revisi&#243;n de Cherry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se recogen todas estas posibles causas de fallos de la vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores que han contribuido al incremento de la incidencia del n&#250;mero de casos son el mayor &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica &#40;sobre todo en el adulto&#41;&#44; la mejor vigilancia epidemiol&#243;gica y de declaraci&#243;n de la enfermedad&#44; y los avances en los m&#233;todos diagn&#243;sticos microbiol&#243;gicos&#44; de mayor sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional&#44; en especial la RT-PCR&#46; En nuestra serie&#44; la RT-PCR fue positiva pr&#225;cticamente en todos los pacientes &#40;99&#37;&#41; y el cultivo solo en el 47&#44;7&#37;&#44; aunque en nuestro estudio se incluyen solo casos confirmados&#46; No se han utilizado t&#233;cnicas serol&#243;gicas&#44; ya que estas no son una prueba de rutina en nuestro centro&#46; Cl&#225;sicamente la serolog&#237;a se ha utilizado sobre todo en estudios de seroprevalencia e inmunogenicidad vacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque trabajos recientes sugieren que el m&#233;todo m&#225;s sensible para el diagn&#243;stico de tos ferina es la combinaci&#243;n de la PCR con la serolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran proporci&#243;n de ni&#241;os bien vacunados en nuestra serie debe hacernos pensar en la posibilidad de que la menor efectividad vacunal se deba&#44; m&#225;s que a una disminuci&#243;n con el tiempo&#44; a cambios antig&#233;nicos en la <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella</span> circulante&#46; Por otra parte&#44; hay que destacar que casi el 38&#37; estaban &#171;bien vacunados&#187; de acuerdo con la edad&#44; con una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis en los lactantes de 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad o ninguna en los menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Para proteger a este grupo de pacientes &#171;bien vacunados&#187; para su edad se necesitan nuevas estrategias de vacunaci&#243;n basadas en protegerlos de la infecci&#243;n vacunando a sus posibles contactos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n de riesgo que representa la tos ferina para el lactante peque&#241;o&#44; por su mayor gravedad y mortalidad&#44; ha dado lugar&#44; desde el a&#241;o 2000&#44; a la publicaci&#243;n de consensos y recomendaciones de distintas estrategias de vacunaci&#243;n con la finalidad de protegerlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;39</span></a> del contagio a partir de convivientes domiciliarios&#44; adolescentes y adultos&#44; que casi siempre son el caso primario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estrategias m&#225;s recomendadas en esta &#250;ltima d&#233;cada son la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adolescente&#44; la vacunaci&#243;n del adulto y la estrategia del nido <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cocconing&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;42&#8211;44</span></a>&#44; es decir&#44; la vacunaci&#243;n de los convivientes domiciliarios y no domiciliarios del lactante&#44; que junto con otras posibles intervenciones preventivas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La inmunizaci&#243;n de la embarazada es la estrategia recomendada m&#225;s recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adolescente y del adulto con dTpa es la protecci&#243;n individual&#44; y el secundario es disminuir el reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span> en la comunidad y&#44; con ello&#44; la incidencia de tos ferina en otros grupos de edad&#44; en especial en los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La estrategia de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina a partir de los 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; momento de la quinta y &#250;ltima dosis en los calendarios de inmunizaciones sistem&#225;ticas de Espa&#241;a&#44; creemos que debe proseguir con la vacuna dTpa en el adolescente&#46; Solo las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla han incluido una sexta dosis con vacuna dTpa a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; desde 2002 y 2008&#44; respectivamente&#46; La Comunidad de Madrid&#44; a partir del 1 de junio de 2011&#44; decidi&#243; sustituir la vacuna dT de los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad por la vacuna dTpa&#46; El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a incluy&#243; la dosis del adolescente a los 13-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad en el calendario de 2005&#44; y a partir de 2012 en la franja de edad de 11 a 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es f&#225;cil y no tiene un coste elevado&#44; ya que se trata de sustituir la vacuna dT&#46; Esta estrategia est&#225; implantada en Australia&#44; Canad&#225;&#44; Estados Unidos y varios pa&#237;ses de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer consenso de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se ha destacado la importancia de la vacunaci&#243;n de los adultos&#44; de forma prioritaria la de aquellos con m&#225;s posibilidades de estar en contacto con lactantes&#44; es decir&#44; los padres&#44; familiares y otros contactos domiciliarios&#44; con la llamada estrategia del nido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;38&#44;42&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Aunque su impacto para la prevenci&#243;n de la tos ferina del lactante peque&#241;o es evidente&#44; existen una serie de limitaciones a tener en cuenta&#46; Algunos trabajos recientes indican que para evitar una muerte es necesario vacunar por lo menos un mill&#243;n de padres&#44; y para evitar un ingreso hay que vacunar a m&#225;s de 10&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ciertos pa&#237;ses que la han incorporado&#44; como Estados Unidos y Francia&#44; no han podido demostrar su impacto&#44; ya que las coberturas vacunales alcanzadas han sido muy bajas&#46; Una forma ampliada de esta estrategia es la que incluye al personal sanitario de &#225;reas pedi&#225;tricas y a los cuidadores de guarder&#237;as y de otras instituciones donde haya lactantes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n del adulto con dTpa con dosis de recuerdo cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; al igual que se hace con la difteria y el t&#233;tanos&#44; es inmun&#243;gena y segura&#44; como se ha demostrado en varios trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; incluso en las personas mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La ficha t&#233;cnica de una de las especialidades farmac&#233;uticas de esta vacuna recoge esta posibilidad de revacunar siguiendo las recomendaciones sanitarias&#44; generalmente cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de esta estrategia en Espa&#241;a actualmente es dif&#237;cil&#44; ya que la revacunaci&#243;n del adulto frente a la difteria y el t&#233;tanos no se recomienda con periodicidad decenal en la mayor&#237;a de comunidades&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de la embarazada es la &#250;ltima estrategia recomendada&#44; en octubre de 2011&#44; para la protecci&#243;n del lactante peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;52</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n materna al final del segundo trimestre del embarazo&#44; o durante el tercero&#44; al igual que la vacuna antigripal&#44; ofrece una doble protecci&#243;n al reci&#233;n nacido&#58; directa&#44; por la transmisi&#243;n pasiva de anticuerpos&#44; e indirecta&#44; mediante la estrategia del nido&#44; que en este caso se realiza de manera precoz&#44; antes del nacimiento&#46; M&#225;s recientemente&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Committee on Immunization Practices</span> de los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> de Estados Unidos&#44; en su reuni&#243;n de octubre de 2012&#44; revis&#243; y ampli&#243; esta recomendaci&#243;n a todas las embarazadas con independencia de sus antecedentes vacunales&#44; incluyendo la vacunaci&#243;n en embarazos posteriores&#44; y que se realice entre las semanas 27 y 36 de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un objetivo importante de futuro en la prevenci&#243;n de la tos ferina es la obtenci&#243;n de vacunas m&#225;s efectivas&#44; que se correspondan con las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas de las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pertussis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28&#44;30&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas medidas ayudar&#225;n a un mejor control de la tos ferina&#44; un reto importante en la prevenci&#243;n de una enfermedad infecciosa que se conoce desde hace siglos y que requiere el trabajo conjunto de muchos profesionales de la salud&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FAML ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#44; y como investigador en ensayos cl&#237;nicos desarrollados por GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MCM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#44; y como investigador en ensayos cl&#237;nicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar el estado vacunal de los ni&#241;os diagnosticados de tos ferina y comparar las manifestaciones cl&#237;nicas de los bien vacunados y de los no vacunados o con vacunaci&#243;n incompleta&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha revisado la historia cl&#237;nica y el carnet vacunal de los pacientes menores de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os visitados en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron de Barcelona con tos ferina confirmada por estudio microbiol&#243;gico&#46; El periodo de estudio comprende del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se han investigado 212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#58; 35 en 2009&#44; 28 en 2010 y 149 en 2011&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en tiempo real &#40;RT-PCR&#41; fue positiva en 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; y el cultivo&#44; en 73&#46; Los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses representan el 36&#44;8&#37; de los casos&#46; No estaban vacunados 44 &#40;21&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; Cuarenta y cuatro &#40;21&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an entre 2 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de vida y hab&#237;an recibido una o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de vacuna&#46; Hab&#237;an completado la primovacunaci&#243;n y las dosis de recuerdo &#40;3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis&#44; seg&#250;n la edad&#41; 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ni&#241;os &#40;57&#37;&#41;&#59; el 76&#44;9&#37; &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; hab&#237;a recibido la &#250;ltima dosis de vacuna hac&#237;a menos de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Al comparar las manifestaciones cl&#237;nicas de los pacientes con vacunaci&#243;n completa y con vacunaci&#243;n incompleta o no vacunados&#44; solo la cianosis se ha presentado con m&#225;s frecuencia en el segundo grupo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La probabilidad de hospitalizaci&#243;n ajustada por la edad se asoci&#243; de forma significativa con la ausencia de vacunaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La letalidad en los pacientes hospitalizados fue del 1&#44;3&#37;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El n&#250;mero de casos de tos ferina atendidos en nuestro centro ha aumentado de forma importante en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; El 57&#37; de los pacientes estaban bien vacunados y el 76&#44;9&#37; hab&#237;an recibido la &#250;ltima dosis en los &#250;ltimos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Se necesitan otras estrategias de vacunaci&#243;n &#40;adolescentes&#44; adultos y embarazadas&#44; y estrategia del nido&#41; para proteger a los lactantes menores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; as&#237; como vacunas m&#225;s efectivas&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyse the vaccination status of children diagnosed with pertussis and to compare the clinical manifestations of fully vaccinated with unvaccinated&#44; or incompletely-vaccinated&#44; children&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical histories and vaccination cards of patients under 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of age seen in the Emergency Room of the University Hospital Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona &#40;Spain&#41;&#44; for pertussis confirmed by a microbiological study were reviewed&#46; The study period lasted from January 1&#44; 2009 to December 31&#44; 2011&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two hundred and twelve cases were studied&#58; 35 in 2009&#44; 28 in 2010 and 149 in 2011&#46; RT-PCR was positive in 210 patients&#44; and 73 had a positive culture&#46; Infants under 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months of age account for 36&#46;8&#37; of all cases&#46; Forty-four patients &#40;21&#46;5&#37;&#41; were not vaccinated&#46; Forty-four &#40;21&#46;5&#37;&#41; children were between 2 and 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months of age and had received 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vaccine doses&#46; One hundred and seventeen &#40;57&#37;&#41; children were fully vaccinated&#59; 76&#46;9&#37; &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cases&#41; had received the last dose less than 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years ago&#46; When clinical manifestations of the fully vaccinated patients were compared with those of the non-vaccinated or incompletely-vaccinated children&#44; only cyanosis was found with a higher frequency in the latter group &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;001&#41;&#46; The age-adjusted probability of hospitalisation was significantly associated with non-vaccination &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;001&#41;&#46; The case mortality rate among inpatients was 1&#46;3&#37;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The number of pertussis cases seen in our centre has risen significantly in the last year&#46; More than half &#40;57&#37;&#41; of the patients were fully vaccinated&#44; and 76&#46;9&#37; had received the last dose in the previous 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years&#46; Other vaccination strategies&#44; such as vaccination of adolescents&#44; adults&#44; and pregnant women&#44; as well as a cocoon strategy are required to protect infants under 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months of age&#46; More effective vaccines need to be developed&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estado vacunal</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleInf">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleInf">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No vacunados &#43; vacunaci&#243;n incompleta&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunados &#40;3-5 dosis&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos pertusoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;85&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89 &#40;78&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;210&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;887&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#243;mitos postus&#237;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;40&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;40&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estridor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;20&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apneas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;26&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;637&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cianosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;37&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;024&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;23&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adolescente a los 11-12 a&#241;os de edad&#58; dTpa en lugar de dT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto&#58; dTpa en lugar de dT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia del nido&#58; precoz&#44; al menos 15 d&#237;as antes del contacto&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Contactos domiciliarios familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Contactos domiciliarios no familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Estrategia ampliada&#58; personal de guarder&#237;as y sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n de la embarazada entre la 27 y 36 semanas de gestaci&#243;n&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Protecci&#243;n directa pasiva e indirecta del reci&#233;n nacido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n materna en el puerperio inmediato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Lactante&#58; vacunaci&#243;n precoz y r&#225;pida a las 6&#44; 10 y 14 semanas de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n con vacunas m&#225;s efectivas y adaptadas a las cepas de</span> B&#46; pertussis <span class="elsevierStyleItalic">circulantes&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Vacuna monovalente para la embarazada&#44; vacunas conjugadas y vivas atenuadas&#44; nuevos adyuvantes y ant&#237;genos pert&#250;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2013.04.007

Datos actualizados diariamente

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2024 Agosto	222	11	233
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2016 Octubre	70	14	84
2016 Septiembre	62	17	79
2016 Agosto	39	15	54
2016 Julio	31	2	33
2016 Junio	44	12	56
2016 Mayo	42	15	57
2016 Abril	39	22	61
2016 Marzo	31	18	49
2016 Febrero	30	37	67
2016 Enero	37	21	58
2015 Diciembre	37	20	57
2015 Noviembre	92	40	132
2015 Octubre	54	21	75
2015 Septiembre	28	22	50
2015 Agosto	14	13	27
2015 Julio	13	8	21
2015 Junio	19	11	30
2015 Mayo	23	9	32
2015 Abril	35	13	48
2015 Marzo	31	16	47
2015 Febrero	26	14	40
2015 Enero	33	7	40
2014 Diciembre	24	5	29
2014 Noviembre	21	10	31
2014 Octubre	28	7	35
2014 Septiembre	30	15	45
2014 Agosto	21	14	35
2014 Julio	30	22	52
2014 Junio	34	16	50
2014 Mayo	52	20	72
2014 Abril	139	89	228

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