Infección de la localización quirúrgica. Profilaxis antimicrobiana en cirugía | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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De todas la ILQ, dos tercios quedan confinadas en la incisión, y el otro tercio afecta a los órganos o espacios a los que se accede durante la operación. Las ILQ se asocian a una mayor mortalidad y a un exceso de la estancia hospitalaria, así como a otros costes, dependiendo del procedimiento quirúrgico y del tipo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3-5</a>. Los avances en las prácticas de control de estas infecciones incluyen la mejora en la ventilación de los quirófanos, en los métodos de esterilización, en las barreras, en las técnicas quirúrgicas y en la profilaxis antibiótica. A pesar de estas mejoras, las ILQ aún son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes. Esto puede atribuirse parcialmente a la aparición de patógenos resistentes a los antimicrobianos, y al número creciente de pacientes que son ancianos y/o presentan una gran variedad de enfermedades subyacentes crónicas, debilitantes o inmunosupresoras. Así mismo, ha aumentado mucho la cantidad de operaciones de trasplante o de implantación de dispositivos no biológicos.Con objeto de la vigilancia epidemiológica se han desarrollado unas definiciones de ILQ basadas en criterios clínicos y de laboratorio que, según los tejidos que afecten, las clasifican en infecciones superficiales de la incisión (si afectan solamente la piel y el tejido subcutáneo), infecciones profundas de la incisión (afectan a tejidos blandos profundos como la fascia y el músculo), o infecciones de órgano o espacio, cuando afectan otra estructura anatómica, diferente de las capas abiertas por la incisión, que fuera abierta o manipulada durante la operación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La contaminación de la zona quirúrgica es un antecedente necesario de las ILQ. El riesgo de las ILQ puede ser conceptualizado de acuerdo con la siguiente relación: directamente proporcional a la dosis de contaminación y a la virulencia de los patógenos, e inversamente proporcional a la resistencia a la infección del paciente. Se ha demostrado que si la zona quirúrgica se contamina con >105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de ILQ se incrementa sustancialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Sin embargo, la dosis de microorganismos contaminantes requerida para producir infección puede ser mucho más baja en presencia de materiales extraños (p.ej., 100 estafilococos por gramo de tejido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a>. Los microorganismos pueden producir toxinas u otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir el huésped, producirle lesiones o sobrevivir en él (endotoxinas, inhibidores de la fagocitosis, endo o exotoxinas, glicocálix…). Para la mayor parte de las ILQ la fuente de los patógenos es la flora endógena de la piel, de las mucosas o de las vísceras huecas del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Cuando se abren mediante incisión la piel o las mucosas, los tejidos expuestos tienen un gran riesgo de ser colonizados por la flora endógena. Estos microorganismos son habitualmente cocos grampositivos (p.ej., estafilococos), pero pueden incluir la flora fecal (p.ej., bacterias anaerobias y aerobios gramnegativos) o la existente en las mucosas que se atraviesen mediante la incisión. Otra fuente de patógenos en las ILQ es la siembra a distancia de la zona quirúrgica desde un foco de infección, particularmente en pacientes con prótesis u otros dispositivos implantables, ya que tales dispositivos proporcionan un nido para la adhesión de los microorganismos.Las fuentes exógenas de patógenos en las ILQ incluyen al personal sanitario (especialmente los miembros del equipo quirúrgico), el ambiente del quirófano (incluyendo el aire) y todos los instrumentos y materiales que llegan al campo estéril durante la operación. La flora exógena es fundamentalmente aerobia, especialmente organismos grampositivos (p.ej., estafilococos y estreptococos). Los hongos de fuente endógena o exógena raramente causan ILQ y su patogénesis no está bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Factores de riesgoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se listan las características del paciente y de la operación que pueden influir el riesgo de desarrollar ILQ. Estas características son útiles, ya que el conocimiento de estos factores de riesgo antes de determinadas operaciones puede permitir la realización de medidas de prevención ad hoc. Por ejemplo, si se conoce que el paciente tiene una infección en una zona remota, el equipo quirúrgico puede reducir el riesgo de ILQ programando la operación para cuando la infección ya se haya resuelto.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Una medida de prevención de la ILQ puede definirse como la acción o grupo de acciones tomadas con la intención de reducir el riesgo de ILQ. Bastantes de ellas están dirigidas a reducir la oportunidad de contaminación microbiana de los tejidos de los pacientes o de los instrumentos quirúrgicos estériles; otras están relacionadas, como la utilización de la profilaxis antibiótica o evitar la disección traumática de tejidos innecesaria. La óptima aplicación de las medidas de prevención de la ILQ requiere que se consideren cuidadosamente una gran variedad de características del paciente y de la operación.Características del pacienteLa contribución de la diabetes al riesgo de la ILQ es cada vez más consistente, aunque su identificación como riesgo independiente no ha sido suficientemente valorada mediante el control de potenciales factores de confusión. Algunos estudios han encontrado que niveles elevados de glucemia (>200mg/100ml) en el periodo postoperatorio inmediato se encontraban asociados a un mayor riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12-14</a>.El uso del tabaco retrasa la cicatrización primaria de la herida y puede aumentar el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Numerosos estudios observacionales han identificado el uso del tabaco como un importante factor de riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,18</a>; sin embargo, su verdadero valor como factor de riesgo independiente de ILQ aún no está totalmente demostrado. Algunas investigaciones han encontrado que los pacientes que están recibiendo corticoides u otros fármacos inmunosupresores en el preoperatorio pueden estar más predispuestos a desarrollar ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; sin embargo, otras investigaciones no lo han llegado a confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Para algunos tipos de operaciones una desnutrición calórico-proteica grave se asocia con infecciones postoperatorias, aunque su papel como factor de riesgo de ILQ es difícil de probar para todos los tipos de cirugía. Cuando se trata de una cirugía mayor programada, el apoyo nutricional pre y postoperatorio estaría justificado debido a la mayor morbilidad de esos pacientes por numerosas complicaciones, entre las que se encuentran las ILQ de órgano o espacio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.La estancia preoperatoria alargada se ha sugerido frecuentemente como una característica de los pacientes con un mayor riesgo. Sin embargo, la duración de la estancia preoperatoria es probablemente un marcador sustituto de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones de comorbilidades por las que el paciente requiere ingreso para un estudio o tratamiento previo a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.Se ha observado que los pacientes que recibieron transfusión de hemoderivados en el perioperatorio de determinadas intervenciones tenían un riesgo más elevado que los que no las recibían. Sin embargo, la existencia de numerosas variables de confusión por las que no se había controlado podrían estar detrás de las asociaciones encontradas, y por lo tanto cualquier efecto de la transfusión sobre el riesgo de la ILQ podría ser menor o inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Características relacionadas con la operación: aspectos preoperatoriosUna ducha o baño antiséptico preoperatorio disminuye la cantidad de colonias microbianas de la piel. Parece ser que los productos con clorhexidina son más eficaces que los jabones con povidona yodada u otros antisépticos. Sin embargo, aunque la ducha con estos productos reduce la cantidad de colonias, no se ha demostrado definitivamente que reduzca las tasas de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.La eliminación del vello de la zona quirúrgica la noche antes de la operación se asocia con un riesgo más alto de ILQ que si se emplean cremas depilatorias o no se elimina el vello. Además, se ha observado que las tasas de ILQ son mayores en los pacientes rasurados mediante cuchilla que en los tratados con crema depilatoria o que no son depilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Este aumento de riesgo asociado al rasurado se ha atribuido a cortes microscópicos en la piel que posteriormente sirven como focos para la multiplicación de la flora bacteriana. Además, el rasurado realizado inmediatamente antes de la intervención, comparado con el realizado 24h antes, se ha asociado con una disminución del riesgo de ILQ. Algunos estudios también has mostrado que la eliminación del vello por cualquier método se asociaba con tasas elevadas de ILQ, sugiriendo que el vello no debería ser eliminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Recientemente se ha demostrado que la preparación de la piel mediante clorhexidina en base alcohólica tiene un efecto superior al de la povidona iodada para disminuir el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Antes de iniciar la preparación de la piel del paciente, esta debe estar limpia de cualquier contaminación, como suciedad o restos orgánicos o inorgánicos. La piel debe ser preparada aplicando el antiséptico concéntricamente, comenzando por el área de la incisión. Existen modificaciones a esta técnica, como la utilización de campos adhesivos impregnados en antiséptico, o meramente pintar la zona quirúrgica, cuyos efectos sobre un menor riesgo de ILQ aún no están suficientemente establecidos.En cuanto a la antisepsia quirúrgica de manos y antebrazos, los miembros del equipo quirúrgico que tengan contacto con el campo estéril o los instrumentos quirúrgicos o dispositivos utilizados sobre el campo deberían realizar una adecuada higiene de sus manos y antebrazos mediante algún producto antiséptico, inmediatamente antes de ponerse la bata y calzarse los guantes. Los antisépticos más comúnmente utilizados son la clorhexidina, los yodóforos y el alcohol, sin que se hayan evidenciado diferencias en cuanto a la efectividad, ya que ningún ensayo clínico ha evaluado el impacto del antiséptico elegido sobre el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Sin embargo, uno de los principales factores a tener en cuenta es la aceptabilidad del producto tras su uso repetido. Las soluciones de base alcohólica han demostrado una gran aceptabilidad y una mayor protección de la piel, además de mayor rapidez y menor coste sin perder en eficacia antimicrobiana, por lo que deberían ser los agentes de elección.El personal quirúrgico infectado o colonizado por determinados microorganismos se ha ligado a brotes o clusters de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Por eso es importante la puesta en marcha en los hospitales de políticas para evitar la transmisión de microorganismos desde el personal a los pacientes.La profilaxis antibiótica quirúrgica (PAQ) se refiere a un curso breve de un agente antibiótico que se inicia justo antes de que la operación comience con objeto de disminuir el riesgo de ILQ, y se comenta más detalladamente en un apartado específico.Características relacionadas con la operación: aspectos intraoperatoriosEl aire del quirófano puede contener polvo, pelusas, escamas cutáneas o gotitas respiratorias, cargadas con microorganismos. El nivel de microorganismos en el aire del quirófano es directamente proporcional al número de gente que se desplaza por la habitación. Los quirófanos deberían mantener una presión positiva con respecto a los pasillos y áreas adyacentes para evitar la contaminación desde el exterior del quirófano. Los sistemas de ventilación de los quirófanos convencionales deberían producir al menos 15recambios de aire filtrado por hora. Este aire debería introducirse desde el techo y extraerse cerca del suelo para crear un gradiente gravitatorio. Este aire debe haber atravesado filtros de alta eficiencia (HEPA en inglés) capaces de retener partículas de ≥0,3μm de diámetro con una eficiencia del 99,97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Las superficies ambientales (mesas, suelos, techos, paredes, lámparas) excepcionalmente se han implicado como fuente de patógenos importantes para el desarrollo de ILQ. Sin embargo, es importante realizar una limpieza rutinaria de esas superficies para reestablecer un ambiente limpio tras cada operación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. No existen datos para sostener el uso de procedimientos especiales de limpieza o de cierre de un quirófano después de la realización de una operación sucia o contaminada.La inadecuada esterilización de los instrumentos quirúrgicos ha dado lugar a brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Los instrumentos deben ser esterilizados por vapor a presión, óxido de etileno o diferentes métodos aprobados, pero es importante la monitorización rutinaria de la calidad de los procedimientos de esterilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Aunque los datos experimentales revelan que desde el vello, la piel y las mucosas del personal del quirófano se «siembran» microorganismos vivos, muy pocos estudios controlados han evaluado la relación entre el uso del atuendo quirúrgico (pijamas, gorros, cubrecalzados, mascarillas, guantes y batas) con el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Sin embargo, parece prudente la utilización de barreras para minimizar la exposición de los pacientes a la piel, a las mucosas o al vello del personal quirúrgico, además de proteger a esta persona de la exposición a los patógenos vehiculados por la sangre.Los fundamentos de la prevención de la ILQ radican en el cumplimiento riguroso de los principios de la asepsia por todo el equipo quirúrgico, además de todos los que trabajan a su alrededor (anestesista, instrumentistas…). Además, es una creencia extendida que unas técnicas quirúrgicas excelentes reducen el riesgo de ILQ. Tales técnicas incluyen el mantenimiento de una hemostasia efectiva, prevenir la hipotermia, el manejo cuidadoso de los tejidos, evitar penetrar inadvertidamente en vísceras huecas, retirar los tejidos desvitalizados, usar apropiadamente drenajes y suturas, y eliminar los espacios muertos. Cualquier cuerpo extraño, incluyendo material de suturas, prótesis, drenajes, o dispositivos, puede promover la inflamación de la zona quirúrgica y puede incrementar la probabilidad de ILQ tras niveles de contaminación que en otra ocasión hubieran sido inocuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Características relacionadas con la operación: aspectos postoperatoriosCuando una incisión quirúrgica se cierra primariamente, como ocurre la mayor parte de las veces, habitualmente se cubre con una vendaje estéril durante 24-48h. Más allá de 48h, no está claro que deba mantenerse el vendaje o que el baño o la ducha sean perjudiciales para el cicatrizado. Existe sin embargo acuerdo en que para el cambio de los vendajes de las heridas quirúrgicas se deben utilizar guantes y equipos estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Existen numerosas recomendaciones para prevenir la ILQ, que pueden consultarse en la Guía para prevenir infecciones quirúrgicas del CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Profilaxis antimicrobiana en cirugíaPrincipios comunesIdealmente, un agente antimicrobiano para la profilaxis quirúrgica debería: a)prevenir las ILQ; b)prevenir la morbimortalidad relacionada con la ILQ; c)reducir la duración y el coste de la atención sanitaria; d)no producir efectos adversos, y e)carecer de consecuencias indeseables sobre la flora microbiana del paciente o del hospital. Para lograr esos objetivos, un agente antimicrobiano debería ser: a)activo frente a los patógenos que más frecuentemente van a colonizar el lecho quirúrgico; b)administrado en una dosis apropiada y en un momento que asegure concentraciones en suero y tejido durante el periodo de la potencial contaminación; c)seguro, y d)administrado durante el más corto periodo de tiempo efectivo para minimizar los efectos adversos, el desarrollo de resistencias y los costes.La selección de un agente apropiado para un paciente determinado debería tener en cuenta las características del agente ideal, la eficacia comparativa del agente antimicrobiano para el procedimiento, el perfil de seguridad y las alergias a la medicación del paciente. Para la mayor parte de los procedimientos la cefazolina es el fármaco de elección para la profilaxis porque es el agente antimicrobiano más ampliamente estudiado, con eficacia probada. Tiene una duración de su actividad deseable, un espectro de actividad frente a los microorganismos frecuentemente encontrados en cirugía, seguridad razonable y bajo coste. Existen pocas evidencias que sugieran que antimicrobianos de espectro más amplio se asocien a tasas de ILQ inferiores comparados con los antimicrobianos más antiguos, aunque la mayor parte de los estudios no suelen tener suficiente potencia para demostrar su mayor eficacia. Por lo tanto, la selección de los antimicrobianos deberá basarse en el coste, en el perfil de seguridad, en la facilidad de administración, en el perfil farmacocinético y en su actividad bactericida.Patógenos quirúrgicos comunesLos microorganismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios provienen de la flora cutánea e incluyen S.aureus y estafilococos coagulasa-negativos (p.ej., Staphylococcus epidermidis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En los procedimientos limpio-contaminados, incluyendo los procedimientos abdominales y el trasplante de corazón, riñón e hígado, los microorganismos que predominan incluyen a los bacilos gramnegativos y los enterococos, además de la flora cutánea.Los patógenos causantes de las ILQ están evolucionando en las últimas décadas. Datos de la encuesta ECDC-Point Prevalence Survey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> muestran que el porcentaje de ILQ causadas por enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores en pacientes hospitalizados en España en el año 2012 fue del 51%, frente al 40% de cocos grampositivos, y entre estos el más frecuente fue S.aureus (14,2%) (43% resistentes a oxacilina). Las infecciones por SARM se asocian a mayor mortalidad, mayor duración de la hospitalización y mayores costes, comparadas con otras infecciones.Espectro de actividadLos antimicrobianos recomendados son los del espectro de acción más reducido requerido para ser eficaces en la prevención de las infecciones. Cada institución sanitaria debería elegir, considerando los patrones de resistencia locales de los microorganismos y las tasas de ILQ para cada procedimiento. Deberían considerarse preferentemente los patrones de resistencia de los organismos que causan las infecciones quirúrgicas (y en ocasiones los patrones de resistencia específicos por procedimiento) mejor que los patrones de antibiograma de todo el hospital.Colonización y resistenciasUna proporción sustancial de la población está colonizada en las fosas nasales por S.aureus, y una parte de esta población puede ser portadora de SARM. Los factores asociados a ser portador de SARM incluyen el haber tenido contacto con instituciones sanitarias, la edad >60años y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. La PAQ puede alterar tanto la flora individual como la de la institución, originando cambios en las tasas de colonización y aumentos en las resistencias. Además, la PAQ puede también predisponer a la infección por Clostridium difficile. Los factores de riesgo para el desarrollo de infección por C.difficile incluyen una larga duración de la PAQ de tratamientos y el uso de múltiples antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. La limitación de la duración de la PAQ a una única dosis preoperatoria puede reducir la incidencia de infección por C.difficile. La cuestión de qué antimicrobianos elegir para la PAQ de un paciente colonizado o recientemente infectado por un patógeno multirresistente no se resuelve de forma generalizada. Decidir si la PAQ se expande para cubrir esos patógenos depende de varios factores, que incluyen el tipo de patógeno, su perfil de sensibilidad, el huésped, el procedimiento quirúrgico a realizar y la proximidad del reservorio o la probabilidad de que el patógeno pueda llegar desde él a la incisión o al lecho quirúrgico. Sería lógico cubrir frente a SARM a un paciente colonizado por SARM que vaya a tener una incisión cutánea. Por lo tanto, los pacientes deben ser tratados teniendo en cuenta estas características individuales y otras consideraciones. Para los pacientes con dispositivos invasivos (tubos, drenajes…) puede considerarse en la profilaxis incluir antimicrobianos activos frente a los patógenos identificados en esos dispositivos antes de la cirugía. En la mayor parte de las ocasiones la cirugía debería posponerse cuando el paciente tiene una infección activa en una localización remota.Alergias a los betalactámicosLa alergia a los betalactámicos es una consideración importante en la selección de la PAQ, ya que los betalactámicos, especialmente las cefalosporinas, son el grueso de la PAQ y también las más frecuentemente implicadas en reacciones alérgicas. Como los organismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios son los grampositivos, la inclusión de la vancomicina puede ser apropiada para los pacientes con alergias graves a los betalactámicos. Aunque las verdaderas alergias tipo1 (mediadas por IgE) cruzadas ente penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son raras, las cefalosporinas y las carbapenemas no deberían ser utilizadas para la profilaxis quirúrgica en los pacientes con alergia a la penicilina, probada o sospechada, mediada por IgE. La confusión sobre la definición de una verdadera alergia, entre los pacientes y los profesionales, origina recomendaciones de PAQ alternativas con el potencial de falta de eficacia, y aumento de los costes y de los efectos adversos. Se debe interrogar cuidadosamente a los pacientes sobre sus antecedentes de alergias a antimicrobianos antes de seleccionar el agente para la PAQ. En caso de confirmarse, deberían seleccionarse alternativas basadas en los perfiles de actividad frente a los organismos predominantes en el procedimiento a realizar.Administración de los fármacosLa ruta de administración preferida varía con el tipo de procedimiento, pero para la mayoría la administración intravenosa es la ideal, porque origina unas concentraciones en suero y tejidos rápidas, confiables y predecibles.Momento de la dosis inicialPara que tenga éxito, la PAQ requiere alcanzar concentración de fármaco en la zona quirúrgica antes de que ocurra la contaminación. Por tanto, el agente antimicrobiano debe ser administrado en un momento tal que proporcione concentraciones en el suero y tejido superiores a la concentración mínima inhibitoria (CMI) de los probables microorganismos asociados a ese procedimiento, en el momento de la incisión y durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,43</a>. En general la administración de la primera dosis de antimicrobiano debe realizarse durante los 60min previos a la incisión quirúrgica. La administración de vancomicina y de fluoroquinolonas debería empezar en los 120min previos a la incisión debido a los largos periodos de infusión que esos fármacos requieren. Debido a los largos periodos de semivida de esos fármacos, su administración temprana no comprometería los niveles séricos a alcanzar.DosificaciónPara asegurar unas concentraciones de antimicrobiano adecuadas en suero y tejido deben tenerse en cuenta tanto las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los fármacos, así como factores del paciente. En general debería administrarse antibiótico profiláctico de forma que aseguremos niveles de fármaco en suero y tejido suficientes durante todo el intervalo durante el cual la herida quirúrgica está abierta. La dosificación de los antimicrobianos en los pacientes pediátricos está basada en el peso, pero en los adultos es más conveniente utilizar dosis estándar para evitar los cálculos y reducir el riesgo de errores. Sin embargo, en los pacientes obesos las concentraciones de algunos fármacos en suero y tejido pueden modificarse debido a las alteraciones farmacocinéticas dependientes de la liposolubilidad del fármaco y a otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. En teoría, utilizar el peso ideal del paciente para dosificar fármacos lipofílicos (p.ej., vancomicina) puede originar dosis subterapéuticas, y el uso del peso real para dosificar fármacos hidrofílicos (p.ej., aminoglucósidos) puede originar excesivas concentraciones en suero y tejidos. Duplicar la dosis normal de cefalosporinas puede producir concentraciones en el paciente obeso similares a las de las dosis estándar en los pacientes con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Dado el bajo coste y el perfil de seguridad de la cefazolina, el aumento de la dosis a 2g para los pacientes de más de 80kg, y de 3g para los de más de 120kg, estaría justificado. Para simplificar, algunos hospitales han estandarizado las dosis de cefazolina a 2g para todos los pacientes adultos. En los pacientes obesos con un sobrepeso >20% la dosis de gentamicina debería calcularse utilizando el peso ideal más el 40% de la diferencia entre el peso real y el ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Cuando se utiliza la gentamicina en dosis única en profilaxis, el riesgo de toxicidad es muy bajo. Cuando se utilice la gentamicina en combinación con otro antimicrobiano parenteral con actividad frente a anaerobios, sería recomendable utilizar 4,5-5mg/kg como dosis única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Recientemente se ha encontrado que el porcentaje de grasa corporal es una medición más sensible y precisa del riesgo de ILQ que el índice de masa corporal, por lo que la dosificación idealmente debería tener en cuenta también este factor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Cuando el procedimiento quirúrgico excede 2 semividas del antimicrobiano utilizado en PAQ, o existe un sangrado significativo (p.ej., >1.500ml), se requiere una dosis adicional intraoperatoria para asegurar concentraciones del fármaco suficientes en suero y tejido. El intervalo de redosificación debe medirse desde el momento de la administración de la dosis preoperatoria y no desde el inicio del procedimiento. También debe considerarse la redosificación en las circunstancias en que se acorte la semivida (p.ej., quemados), pero no en aquellos en los que la vida media aumenta (p.ej., pacientes en insuficiencia renal).Administración tópica de irrigaciones, pastas y enjuaguesLas rutas parenteral y oral son las utilizadas para la mayor parte de los procedimientos quirúrgicos, con la excepción de los procedimientos oftálmicos, para los que la ruta tópica es la principal. En la actualidad no han podido esclarecerse la seguridad y la eficacia de los antimicrobianos por vía tópica, por lo que su utilización rutinaria no está recomendada ni en cirugía cardiaca ni en otros procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Cribado y descolonización preoperatoriaS.aureus es uno de los principales patógenos causales de ILQ. La colonización por S.aureus ocurre principalmente en las fosas nasales aproximadamente en una de cada 4 personas e incrementa el riesgo de ILQ entre 2 y 14veces. Estudios recientes han confirmado que la descolonización nasal de S.aureus disminuye el riesgo de ILQ, y especialmente de ILQ por S.aureus en los portadores nasales del microorganismo, y especialmente en pacientes de cirugía cardiaca y ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. La mayor parte de los estudios concluyen que el uso de mupirocina intranasal en pacientes colonizados es seguro y potencialmente beneficioso como adyuvante de la PAQ intravenosa para disminuir la ocurrencia de ILQ. Sin embargo, el momento óptimo y la duración de la administración todavía no se han estandarizado. Como S.aureus ha desarrollado resistencia a mupirocina, existe preocupación por el potencial incremento de esta resistencia debido a un aumento en el uso de mupirocina. Por lo tanto, cuando la terapia de descolonización (p.ej., mupirocina) se utilice como una medida adyuvante para prevenir las ILQ por S.aureus, se debe realizar una vigilancia de la sensibilidad de S.aureus a mupirocina en los aislados de ILQ.Las indicaciones de PAQ para los procedimientos específicos, así como la dosificación de los fármacos más frecuentes, exceden el tamaño de este capítulo, pero pueden encontrarse actualizadas en diferentes publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres303529" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286670" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres303528" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286671" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Características del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características relacionadas con la operación: aspectos preoperatorios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características relacionadas con la operación: aspectos intraoperatorios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Características relacionadas con la operación: aspectos postoperatorios" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Profilaxis antimicrobiana en cirugía" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Principios comunes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Patógenos quirúrgicos comunes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Espectro de actividad" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Colonización y resistencias" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Alergias a los betalactámicos" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Administración de los fármacos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Momento de la dosis inicial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Dosificación" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Administración tópica de irrigaciones, pastas y enjuagues" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cribado y descolonización preoperatoria" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-06" "fechaAceptado" => "2013-11-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec286670" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infecciones de la localización quirúrgica" 1 => "Profilaxis antimicrobiana en cirugía" 2 => "Factores de riesgo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec286671" "palabras" => array:3 [ 0 => "Surgical site infections" 1 => "Surgical antimicrobial prophylaxis" 2 => "Risk factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las infecciones de la localización quirúrgica (ILQ) son muy frecuentes y representan más del 20% del total de infecciones hospitalarias. Las ILQ se asocian a una mayor mortalidad y a un exceso de la estancia hospitalaria y de los costes, dependiendo del procedimiento quirúrgico y del tipo de ILQ. Los avances en las prácticas de control de estas infecciones incluyen la mejora en la ventilación de los quirófanos, en los métodos de esterilización, en las barreras, en las técnicas quirúrgicas y en la profilaxis antibiótica. Para dicha profilaxis el agente antimicrobiano debería: ser activo frente a los patógenos más frecuentes, ser administrado en una dosis apropiada y en un momento que asegure concentraciones en suero y tejido durante el periodo de la potencial contaminación, ser seguro, y ser administrado durante el más corto periodo de tiempo efectivo para minimizar los efectos adversos, el desarrollo de resistencias y los costes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Surgical site infections (SSI) are very common, and represent more than 20% of all hospital-acquired infections. SSIs are associated with a higher mortality, as well as to an extended hospital stay and costs, depending on the surgical procedure and type of SSI. Advances in control practices for these infections include improvement in operating room ventilation, sterilization methods, barriers, and surgical techniques, as well as in surgical antimicrobial prophylaxis. For the latter, the antimicrobial agent should: be active against the most common pathogens, be administered in an appropriate dosage and in a time frame to ensure serum and tissue concentrations over the period of potential contamination, be safe, and be administered over the shortest effective time period to minimize adverse events, development of resistances, and cost." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Nota: sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.eslevier.es/eimc/formacion">http://www.eslevier.es/eimc/formacion</a>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta inmune alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la estancia preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Operación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica de la higiene quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antisepsia de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rasurado preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la operación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis antimicrobiana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación del quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esterilización inadecuada de los instrumentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpos extraños en la zona quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenajes quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deficiente hemostasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No obliteración de espacios muertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma tisular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab448147.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del paciente y de la operación que pueden determinar el riesgo de desarrollar infección de la localización quirúrgica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 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Estadísticas

Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica

Infección de la localización quirúrgica. Profilaxis antimicrobiana en cirugía

Surgical site infections: Antibiotic prophylaxis in surgery

Ángel Asensio

Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España

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como a otros costes&#44; dependiendo del procedimiento quir&#250;rgico y del tipo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Los avances en las pr&#225;cticas de control de estas infecciones incluyen la mejora en la ventilaci&#243;n de los quir&#243;fanos&#44; en los m&#233;todos de esterilizaci&#243;n&#44; en las barreras&#44; en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y en la profilaxis antibi&#243;tica&#46; A pesar de estas mejoras&#44; las ILQ a&#250;n son una causa importante de morbimortalidad en los pacientes&#46; Esto puede atribuirse parcialmente a la aparici&#243;n de pat&#243;genos resistentes a los antimicrobianos&#44; y al n&#250;mero creciente de pacientes que son ancianos y&#47;o presentan una gran variedad de enfermedades subyacentes cr&#243;nicas&#44; debilitantes o inmunosupresoras&#46; As&#237; mismo&#44; ha aumentado mucho la cantidad de operaciones de trasplante o de implantaci&#243;n de dispositivos no biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con objeto de la vigilancia epidemiol&#243;gica se han desarrollado unas definiciones de ILQ basadas en criterios cl&#237;nicos y de laboratorio que&#44; seg&#250;n los tejidos que afecten&#44; las clasifican en infecciones superficiales de la incisi&#243;n &#40;si afectan solamente la piel y el tejido subcut&#225;neo&#41;&#44; infecciones profundas de la incisi&#243;n &#40;afectan a tejidos blandos profundos como la fascia y el m&#250;sculo&#41;&#44; o infecciones de &#243;rgano o espacio&#44; cuando afectan otra estructura anat&#243;mica&#44; diferente de las capas abiertas por la incisi&#243;n&#44; que fuera abierta o manipulada durante la operaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminaci&#243;n de la zona quir&#250;rgica es un antecedente necesario de las ILQ&#46; El riesgo de las ILQ puede ser conceptualizado de acuerdo con la siguiente relaci&#243;n&#58; directamente proporcional a la dosis de contaminaci&#243;n y a la virulencia de los pat&#243;genos&#44; e inversamente proporcional a la resistencia a la infecci&#243;n del paciente&#46; Se ha demostrado que si la zona quir&#250;rgica se contamina con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">5</span> microorganismos por gramo de tejido&#44; el riesgo de ILQ se incrementa sustancialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la dosis de microorganismos contaminantes requerida para producir infecci&#243;n puede ser mucho m&#225;s baja en presencia de materiales extra&#241;os &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; 100 estafilococos por gramo de tejido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Los microorganismos pueden producir toxinas u otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir el hu&#233;sped&#44; producirle lesiones o sobrevivir en &#233;l &#40;endotoxinas&#44; inhibidores de la fagocitosis&#44; endo o exotoxinas&#44; glicoc&#225;lix&#8230;&#41;&#46; Para la mayor parte de las ILQ la fuente de los pat&#243;genos es la flora end&#243;gena de la piel&#44; de las mucosas o de las v&#237;sceras huecas del propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Cuando se abren mediante incisi&#243;n la piel o las mucosas&#44; los tejidos expuestos tienen un gran riesgo de ser colonizados por la flora end&#243;gena&#46; Estos microorganismos son habitualmente cocos grampositivos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; estafilococos&#41;&#44; pero pueden incluir la flora fecal &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; bacterias anaerobias y aerobios gramnegativos&#41; o la existente en las mucosas que se atraviesen mediante la incisi&#243;n&#46; Otra fuente de pat&#243;genos en las ILQ es la siembra a distancia de la zona quir&#250;rgica desde un foco de infecci&#243;n&#44; particularmente en pacientes con pr&#243;tesis u otros dispositivos implantables&#44; ya que tales dispositivos proporcionan un nido para la adhesi&#243;n de los microorganismos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes ex&#243;genas de pat&#243;genos en las ILQ incluyen al personal sanitario &#40;especialmente los miembros del equipo quir&#250;rgico&#41;&#44; el ambiente del quir&#243;fano &#40;incluyendo el aire&#41; y todos los instrumentos y materiales que llegan al campo est&#233;ril durante la operaci&#243;n&#46; La flora ex&#243;gena es fundamentalmente aerobia&#44; especialmente organismos grampositivos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; estafilococos y estreptococos&#41;&#46; Los hongos de fuente end&#243;gena o ex&#243;gena raramente causan ILQ y su patog&#233;nesis no est&#225; bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se listan las caracter&#237;sticas del paciente y de la operaci&#243;n que pueden influir el riesgo de desarrollar ILQ&#46; Estas caracter&#237;sticas son &#250;tiles&#44; ya que el conocimiento de estos factores de riesgo antes de determinadas operaciones puede permitir la realizaci&#243;n de medidas de prevenci&#243;n ad hoc&#46; Por ejemplo&#44; si se conoce que el paciente tiene una infecci&#243;n en una zona remota&#44; el equipo quir&#250;rgico puede reducir el riesgo de ILQ programando la operaci&#243;n para cuando la infecci&#243;n ya se haya resuelto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una medida de prevenci&#243;n de la ILQ puede definirse como la acci&#243;n o grupo de acciones tomadas con la intenci&#243;n de reducir el riesgo de ILQ&#46; Bastantes de ellas est&#225;n dirigidas a reducir la oportunidad de contaminaci&#243;n microbiana de los tejidos de los pacientes o de los instrumentos quir&#250;rgicos est&#233;riles&#59; otras est&#225;n relacionadas&#44; como la utilizaci&#243;n de la profilaxis antibi&#243;tica o evitar la disecci&#243;n traum&#225;tica de tejidos innecesaria&#46; La &#243;ptima aplicaci&#243;n de las medidas de prevenci&#243;n de la ILQ requiere que se consideren cuidadosamente una gran variedad de caracter&#237;sticas del paciente y de la operaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caracter&#237;sticas del paciente</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contribuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">diabetes</span> al riesgo de la ILQ es cada vez m&#225;s consistente&#44; aunque su identificaci&#243;n como riesgo independiente no ha sido suficientemente valorada mediante el control de potenciales factores de confusi&#243;n&#46; Algunos estudios han encontrado que niveles elevados de glucemia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en el periodo postoperatorio inmediato se encontraban asociados a un mayor riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del <span class="elsevierStyleItalic">tabaco</span> retrasa la cicatrizaci&#243;n primaria de la herida y puede aumentar el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Numerosos estudios observacionales han identificado el uso del tabaco como un importante factor de riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;18</span></a>&#59; sin embargo&#44; su verdadero valor como factor de riesgo independiente de ILQ a&#250;n no est&#225; totalmente demostrado&#46; Algunas investigaciones han encontrado que los pacientes que est&#225;n recibiendo <span class="elsevierStyleItalic">corticoides</span> u otros f&#225;rmacos inmunosupresores en el preoperatorio pueden estar m&#225;s predispuestos a desarrollar ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; sin embargo&#44; otras investigaciones no lo han llegado a confirmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos tipos de operaciones una <span class="elsevierStyleItalic">desnutrici&#243;n</span> cal&#243;rico-proteica grave se asocia con infecciones postoperatorias&#44; aunque su papel como factor de riesgo de ILQ es dif&#237;cil de probar para todos los tipos de cirug&#237;a&#46; Cuando se trata de una cirug&#237;a mayor programada&#44; el apoyo nutricional pre y postoperatorio estar&#237;a justificado debido a la mayor morbilidad de esos pacientes por numerosas complicaciones&#44; entre las que se encuentran las ILQ de &#243;rgano o espacio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">estancia preoperatoria alargada</span> se ha sugerido frecuentemente como una caracter&#237;stica de los pacientes con un mayor riesgo&#46; Sin embargo&#44; la duraci&#243;n de la estancia preoperatoria es probablemente un marcador sustituto de la gravedad de la enfermedad y de las condiciones de comorbilidades por las que el paciente requiere ingreso para un estudio o tratamiento previo a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que los pacientes que recibieron <span class="elsevierStyleItalic">transfusi&#243;n</span> de hemoderivados en el perioperatorio de determinadas intervenciones ten&#237;an un riesgo m&#225;s elevado que los que no las recib&#237;an&#46; Sin embargo&#44; la existencia de numerosas variables de confusi&#243;n por las que no se hab&#237;a controlado podr&#237;an estar detr&#225;s de las asociaciones encontradas&#44; y por lo tanto cualquier efecto de la transfusi&#243;n sobre el riesgo de la ILQ podr&#237;a ser menor o inexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caracter&#237;sticas relacionadas con la operaci&#243;n&#58; aspectos preoperatorios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una <span class="elsevierStyleItalic">ducha o ba&#241;o antis&#233;ptico</span> preoperatorio disminuye la cantidad de colonias microbianas de la piel&#46; Parece ser que los productos con clorhexidina son m&#225;s eficaces que los jabones con povidona yodada u otros antis&#233;pticos&#46; Sin embargo&#44; aunque la ducha con estos productos reduce la cantidad de colonias&#44; no se ha demostrado definitivamente que reduzca las tasas de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">eliminaci&#243;n del vello</span> de la zona quir&#250;rgica la noche antes de la operaci&#243;n se asocia con un riesgo m&#225;s alto de ILQ que si se emplean cremas depilatorias o no se elimina el vello&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado que las tasas de ILQ son mayores en los pacientes rasurados mediante cuchilla que en los tratados con crema depilatoria o que no son depilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Este aumento de riesgo asociado al rasurado se ha atribuido a cortes microsc&#243;picos en la piel que posteriormente sirven como focos para la multiplicaci&#243;n de la flora bacteriana&#46; Adem&#225;s&#44; el rasurado realizado inmediatamente antes de la intervenci&#243;n&#44; comparado con el realizado 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes&#44; se ha asociado con una disminuci&#243;n del riesgo de ILQ&#46; Algunos estudios tambi&#233;n has mostrado que la eliminaci&#243;n del vello por cualquier m&#233;todo se asociaba con tasas elevadas de ILQ&#44; sugiriendo que el vello no deber&#237;a ser eliminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Recientemente se ha demostrado que la preparaci&#243;n de la piel mediante clorhexidina en base alcoh&#243;lica tiene un efecto superior al de la povidona iodada para disminuir el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Antes de iniciar la preparaci&#243;n de la piel del paciente&#44; esta debe estar limpia de cualquier contaminaci&#243;n&#44; como suciedad o restos org&#225;nicos o inorg&#225;nicos&#46; La piel debe ser preparada aplicando el antis&#233;ptico conc&#233;ntricamente&#44; comenzando por el &#225;rea de la incisi&#243;n&#46; Existen modificaciones a esta t&#233;cnica&#44; como la utilizaci&#243;n de campos adhesivos impregnados en antis&#233;ptico&#44; o meramente pintar la zona quir&#250;rgica&#44; cuyos efectos sobre un menor riesgo de ILQ a&#250;n no est&#225;n suficientemente establecidos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">antisepsia quir&#250;rgica de manos y antebrazos</span>&#44; los miembros del equipo quir&#250;rgico que tengan contacto con el campo est&#233;ril o los instrumentos quir&#250;rgicos o dispositivos utilizados sobre el campo deber&#237;an realizar una adecuada higiene de sus manos y antebrazos mediante alg&#250;n producto antis&#233;ptico&#44; inmediatamente antes de ponerse la bata y calzarse los guantes&#46; Los antis&#233;pticos m&#225;s com&#250;nmente utilizados son la clorhexidina&#44; los yod&#243;foros y el alcohol&#44; sin que se hayan evidenciado diferencias en cuanto a la efectividad&#44; ya que ning&#250;n ensayo cl&#237;nico ha evaluado el impacto del antis&#233;ptico elegido sobre el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los principales factores a tener en cuenta es la aceptabilidad del producto tras su uso repetido&#46; Las soluciones de base alcoh&#243;lica han demostrado una gran aceptabilidad y una mayor protecci&#243;n de la piel&#44; adem&#225;s de mayor rapidez y menor coste sin perder en eficacia antimicrobiana&#44; por lo que deber&#237;an ser los agentes de elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">personal quir&#250;rgico infectado o colonizado</span> por determinados microorganismos se ha ligado a brotes o clusters de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por eso es importante la puesta en marcha en los hospitales de pol&#237;ticas para evitar la transmisi&#243;n de microorganismos desde el personal a los pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">profilaxis antibi&#243;tica quir&#250;rgica</span> &#40;PAQ&#41; se refiere a un curso breve de un agente antibi&#243;tico que se inicia justo antes de que la operaci&#243;n comience con objeto de disminuir el riesgo de ILQ&#44; y se comenta m&#225;s detalladamente en un apartado espec&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caracter&#237;sticas relacionadas con la operaci&#243;n&#58; aspectos intraoperatorios</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">aire del quir&#243;fano</span> puede contener polvo&#44; pelusas&#44; escamas cut&#225;neas o gotitas respiratorias&#44; cargadas con microorganismos&#46; El nivel de microorganismos en el aire del quir&#243;fano es directamente proporcional al n&#250;mero de gente que se desplaza por la habitaci&#243;n&#46; Los quir&#243;fanos deber&#237;an mantener una presi&#243;n positiva con respecto a los pasillos y &#225;reas adyacentes para evitar la contaminaci&#243;n desde el exterior del quir&#243;fano&#46; Los sistemas de ventilaci&#243;n de los quir&#243;fanos convencionales deber&#237;an producir al menos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recambios de aire filtrado por hora&#46; Este aire deber&#237;a introducirse desde el techo y extraerse cerca del suelo para crear un gradiente gravitatorio&#46; Este aire debe haber atravesado filtros de alta eficiencia &#40;HEPA en ingl&#233;s&#41; capaces de retener part&#237;culas de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro con una eficiencia del 99&#44;97&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">superficies ambientales</span> &#40;mesas&#44; suelos&#44; techos&#44; paredes&#44; l&#225;mparas&#41; excepcionalmente se han implicado como fuente de pat&#243;genos importantes para el desarrollo de ILQ&#46; Sin embargo&#44; es importante realizar una limpieza rutinaria de esas superficies para reestablecer un ambiente limpio tras cada operaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No existen datos para sostener el uso de procedimientos especiales de limpieza o de cierre de un quir&#243;fano despu&#233;s de la realizaci&#243;n de una operaci&#243;n sucia o contaminada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inadecuada <span class="elsevierStyleItalic">esterilizaci&#243;n de los instrumentos quir&#250;rgicos</span> ha dado lugar a brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los instrumentos deben ser esterilizados por vapor a presi&#243;n&#44; &#243;xido de etileno o diferentes m&#233;todos aprobados&#44; pero es importante la monitorizaci&#243;n rutinaria de la calidad de los procedimientos de esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos experimentales revelan que desde el vello&#44; la piel y las mucosas del personal del quir&#243;fano se &#171;siembran&#187; microorganismos vivos&#44; muy pocos estudios controlados han evaluado la relaci&#243;n entre el uso del <span class="elsevierStyleItalic">atuendo quir&#250;rgico</span> &#40;pijamas&#44; gorros&#44; cubrecalzados&#44; mascarillas&#44; guantes y batas&#41; con el riesgo de ILQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece prudente la utilizaci&#243;n de barreras para minimizar la exposici&#243;n de los pacientes a la piel&#44; a las mucosas o al vello del personal quir&#250;rgico&#44; adem&#225;s de proteger a esta persona de la exposici&#243;n a los pat&#243;genos vehiculados por la sangre&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fundamentos de la prevenci&#243;n de la ILQ radican en el cumplimiento riguroso de los <span class="elsevierStyleItalic">principios de la asepsia</span> por todo el equipo quir&#250;rgico&#44; adem&#225;s de todos los que trabajan a su alrededor &#40;anestesista&#44; instrumentistas&#8230;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; es una creencia extendida que unas <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas quir&#250;rgicas</span> excelentes reducen el riesgo de ILQ&#46; Tales t&#233;cnicas incluyen el mantenimiento de una hemostasia efectiva&#44; prevenir la hipotermia&#44; el manejo cuidadoso de los tejidos&#44; evitar penetrar inadvertidamente en v&#237;sceras huecas&#44; retirar los tejidos desvitalizados&#44; usar apropiadamente drenajes y suturas&#44; y eliminar los espacios muertos&#46; Cualquier cuerpo extra&#241;o&#44; incluyendo material de suturas&#44; pr&#243;tesis&#44; drenajes&#44; o dispositivos&#44; puede promover la inflamaci&#243;n de la zona quir&#250;rgica y puede incrementar la probabilidad de ILQ tras niveles de contaminaci&#243;n que en otra ocasi&#243;n hubieran sido inocuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caracter&#237;sticas relacionadas con la operaci&#243;n&#58; aspectos postoperatorios</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando una incisi&#243;n quir&#250;rgica se cierra primariamente&#44; como ocurre la mayor parte de las veces&#44; habitualmente se cubre con una vendaje est&#233;ril durante 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; M&#225;s all&#225; de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no est&#225; claro que deba mantenerse el vendaje o que el ba&#241;o o la ducha sean perjudiciales para el cicatrizado&#46; Existe sin embargo acuerdo en que para el cambio de los vendajes de las heridas quir&#250;rgicas se deben utilizar guantes y equipos est&#233;riles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas recomendaciones para prevenir la ILQ&#44; que pueden consultarse en la Gu&#237;a para prevenir infecciones quir&#250;rgicas del CDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Profilaxis antimicrobiana en cirug&#237;a</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Principios comunes</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; un agente antimicrobiano para la profilaxis quir&#250;rgica deber&#237;a&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prevenir las ILQ&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>prevenir la morbimortalidad relacionada con la ILQ&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reducir la duraci&#243;n y el coste de la atenci&#243;n sanitaria&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no producir efectos adversos&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>carecer de consecuencias indeseables sobre la flora microbiana del paciente o del hospital&#46; Para lograr esos objetivos&#44; un agente antimicrobiano deber&#237;a ser&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>activo frente a los pat&#243;genos que m&#225;s frecuentemente van a colonizar el lecho quir&#250;rgico&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>administrado en una dosis apropiada y en un momento que asegure concentraciones en suero y tejido durante el periodo de la potencial contaminaci&#243;n&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguro&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>administrado durante el m&#225;s corto periodo de tiempo efectivo para minimizar los efectos adversos&#44; el desarrollo de resistencias y los costes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de un agente apropiado para un paciente determinado deber&#237;a tener en cuenta las caracter&#237;sticas del agente ideal&#44; la eficacia comparativa del agente antimicrobiano para el procedimiento&#44; el perfil de seguridad y las alergias a la medicaci&#243;n del paciente&#46; Para la mayor parte de los procedimientos la cefazolina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la profilaxis porque es el agente antimicrobiano m&#225;s ampliamente estudiado&#44; con eficacia probada&#46; Tiene una duraci&#243;n de su actividad deseable&#44; un espectro de actividad frente a los microorganismos frecuentemente encontrados en cirug&#237;a&#44; seguridad razonable y bajo coste&#46; Existen pocas evidencias que sugieran que antimicrobianos de espectro m&#225;s amplio se asocien a tasas de ILQ inferiores comparados con los antimicrobianos m&#225;s antiguos&#44; aunque la mayor parte de los estudios no suelen tener suficiente potencia para demostrar su mayor eficacia&#46; Por lo tanto&#44; la selecci&#243;n de los antimicrobianos deber&#225; basarse en el coste&#44; en el perfil de seguridad&#44; en la facilidad de administraci&#243;n&#44; en el perfil farmacocin&#233;tico y en su actividad bactericida&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pat&#243;genos quir&#250;rgicos comunes</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios provienen de la flora cut&#225;nea e incluyen <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> y estafilococos coagulasa-negativos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En los procedimientos limpio-contaminados&#44; incluyendo los procedimientos abdominales y el trasplante de coraz&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n e h&#237;gado&#44; los microorganismos que predominan incluyen a los bacilos gramnegativos y los enterococos&#44; adem&#225;s de la flora cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pat&#243;genos causantes de las ILQ est&#225;n evolucionando en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Datos de la encuesta ECDC-<span class="elsevierStyleItalic">Point Prevalence Survey</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> muestran que el porcentaje de ILQ causadas por enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores en pacientes hospitalizados en Espa&#241;a en el a&#241;o 2012 fue del 51&#37;&#44; frente al 40&#37; de cocos grampositivos&#44; y entre estos el m&#225;s frecuente fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> &#40;14&#44;2&#37;&#41; &#40;43&#37; resistentes a oxacilina&#41;&#46; Las infecciones por SARM se asocian a mayor mortalidad&#44; mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n y mayores costes&#44; comparadas con otras infecciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Espectro de actividad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimicrobianos recomendados son los del espectro de acci&#243;n m&#225;s reducido requerido para ser eficaces en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46; Cada instituci&#243;n sanitaria deber&#237;a elegir&#44; considerando los patrones de resistencia locales de los microorganismos y las tasas de ILQ para cada procedimiento&#46; Deber&#237;an considerarse preferentemente los patrones de resistencia de los organismos que causan las infecciones quir&#250;rgicas &#40;y en ocasiones los patrones de resistencia espec&#237;ficos por procedimiento&#41; mejor que los patrones de antibiograma de todo el hospital&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Colonizaci&#243;n y resistencias</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una proporci&#243;n sustancial de la poblaci&#243;n est&#225; colonizada en las fosas nasales por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; y una parte de esta poblaci&#243;n puede ser portadora de SARM&#46; Los factores asociados a ser portador de SARM incluyen el haber tenido contacto con instituciones sanitarias&#44; la edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La PAQ puede alterar tanto la flora individual como la de la instituci&#243;n&#44; originando cambios en las tasas de colonizaci&#243;n y aumentos en las resistencias&#46; Adem&#225;s&#44; la PAQ puede tambi&#233;n predisponer a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; Los factores de riesgo para el desarrollo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">difficile</span> incluyen una larga duraci&#243;n de la PAQ de tratamientos y el uso de m&#250;ltiples antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; La limitaci&#243;n de la duraci&#243;n de la PAQ a una &#250;nica dosis preoperatoria puede reducir la incidencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">difficile</span>&#46; La cuesti&#243;n de qu&#233; antimicrobianos elegir para la PAQ de un paciente colonizado o recientemente infectado por un pat&#243;geno multirresistente no se resuelve de forma generalizada&#46; Decidir si la PAQ se expande para cubrir esos pat&#243;genos depende de varios factores&#44; que incluyen el tipo de pat&#243;geno&#44; su perfil de sensibilidad&#44; el hu&#233;sped&#44; el procedimiento quir&#250;rgico a realizar y la proximidad del reservorio o la probabilidad de que el pat&#243;geno pueda llegar desde &#233;l a la incisi&#243;n o al lecho quir&#250;rgico&#46; Ser&#237;a l&#243;gico cubrir frente a SARM a un paciente colonizado por SARM que vaya a tener una incisi&#243;n cut&#225;nea&#46; Por lo tanto&#44; los pacientes deben ser tratados teniendo en cuenta estas caracter&#237;sticas individuales y otras consideraciones&#46; Para los pacientes con dispositivos invasivos &#40;tubos&#44; drenajes&#8230;&#41; puede considerarse en la profilaxis incluir antimicrobianos activos frente a los pat&#243;genos identificados en esos dispositivos antes de la cirug&#237;a&#46; En la mayor parte de las ocasiones la cirug&#237;a deber&#237;a posponerse cuando el paciente tiene una infecci&#243;n activa en una localizaci&#243;n remota&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alergias a los betalact&#225;micos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alergia a los betalact&#225;micos es una consideraci&#243;n importante en la selecci&#243;n de la PAQ&#44; ya que los betalact&#225;micos&#44; especialmente las cefalosporinas&#44; son el grueso de la PAQ y tambi&#233;n las m&#225;s frecuentemente implicadas en reacciones al&#233;rgicas&#46; Como los organismos predominantes en las ILQ tras procedimientos limpios son los grampositivos&#44; la inclusi&#243;n de la vancomicina puede ser apropiada para los pacientes con alergias graves a los betalact&#225;micos&#46; Aunque las verdaderas alergias tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;mediadas por IgE&#41; cruzadas ente penicilinas&#44; cefalosporinas y carbapenemas son raras&#44; las cefalosporinas y las carbapenemas no deber&#237;an ser utilizadas para la profilaxis quir&#250;rgica en los pacientes con alergia a la penicilina&#44; probada o sospechada&#44; mediada por IgE&#46; La confusi&#243;n sobre la definici&#243;n de una verdadera alergia&#44; entre los pacientes y los profesionales&#44; origina recomendaciones de PAQ alternativas con el potencial de falta de eficacia&#44; y aumento de los costes y de los efectos adversos&#46; Se debe interrogar cuidadosamente a los pacientes sobre sus antecedentes de alergias a antimicrobianos antes de seleccionar el agente para la PAQ&#46; En caso de confirmarse&#44; deber&#237;an seleccionarse alternativas basadas en los perfiles de actividad frente a los organismos predominantes en el procedimiento a realizar&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Administraci&#243;n de los f&#225;rmacos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruta de administraci&#243;n preferida var&#237;a con el tipo de procedimiento&#44; pero para la mayor&#237;a la administraci&#243;n intravenosa es la ideal&#44; porque origina unas concentraciones en suero y tejidos r&#225;pidas&#44; confiables y predecibles&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Momento de la dosis inicial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que tenga &#233;xito&#44; la PAQ requiere alcanzar concentraci&#243;n de f&#225;rmaco en la zona quir&#250;rgica antes de que ocurra la contaminaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el agente antimicrobiano debe ser administrado en un momento tal que proporcione concentraciones en el suero y tejido superiores a la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria &#40;CMI&#41; de los probables microorganismos asociados a ese procedimiento&#44; en el momento de la incisi&#243;n y durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43</span></a>&#46; En general la administraci&#243;n de la primera dosis de antimicrobiano debe realizarse durante los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min previos a la incisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; La administraci&#243;n de vancomicina y de fluoroquinolonas deber&#237;a empezar en los 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min previos a la incisi&#243;n debido a los largos periodos de infusi&#243;n que esos f&#225;rmacos requieren&#46; Debido a los largos periodos de semivida de esos f&#225;rmacos&#44; su administraci&#243;n temprana no comprometer&#237;a los niveles s&#233;ricos a alcanzar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dosificaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar unas concentraciones de antimicrobiano adecuadas en suero y tejido deben tenerse en cuenta tanto las propiedades farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas de los f&#225;rmacos&#44; as&#237; como factores del paciente&#46; En general deber&#237;a administrarse antibi&#243;tico profil&#225;ctico de forma que aseguremos niveles de f&#225;rmaco en suero y tejido suficientes durante todo el intervalo durante el cual la herida quir&#250;rgica est&#225; abierta&#46; La dosificaci&#243;n de los antimicrobianos en los pacientes pedi&#225;tricos est&#225; basada en el peso&#44; pero en los adultos es m&#225;s conveniente utilizar dosis est&#225;ndar para evitar los c&#225;lculos y reducir el riesgo de errores&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes obesos las concentraciones de algunos f&#225;rmacos en suero y tejido pueden modificarse debido a las alteraciones farmacocin&#233;ticas dependientes de la liposolubilidad del f&#225;rmaco y a otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En teor&#237;a&#44; utilizar el peso ideal del paciente para dosificar f&#225;rmacos lipof&#237;licos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; vancomicina&#41; puede originar dosis subterap&#233;uticas&#44; y el uso del peso real para dosificar f&#225;rmacos hidrof&#237;licos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; aminogluc&#243;sidos&#41; puede originar excesivas concentraciones en suero y tejidos&#46; Duplicar la dosis normal de cefalosporinas puede producir concentraciones en el paciente obeso similares a las de las dosis est&#225;ndar en los pacientes con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Dado el bajo coste y el perfil de seguridad de la cefazolina&#44; el aumento de la dosis a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para los pacientes de m&#225;s de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; y de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para los de m&#225;s de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; estar&#237;a justificado&#46; Para simplificar&#44; algunos hospitales han estandarizado las dosis de cefazolina a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para todos los pacientes adultos&#46; En los pacientes obesos con un sobrepeso &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; la dosis de gentamicina deber&#237;a calcularse utilizando el peso ideal m&#225;s el 40&#37; de la diferencia entre el peso real y el ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Cuando se utiliza la gentamicina en dosis &#250;nica en profilaxis&#44; el riesgo de toxicidad es muy bajo&#46; Cuando se utilice la gentamicina en combinaci&#243;n con otro antimicrobiano parenteral con actividad frente a anaerobios&#44; ser&#237;a recomendable utilizar 4&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg como dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Recientemente se ha encontrado que el porcentaje de grasa corporal es una medici&#243;n m&#225;s sensible y precisa del riesgo de ILQ que el &#237;ndice de masa corporal&#44; por lo que la dosificaci&#243;n idealmente deber&#237;a tener en cuenta tambi&#233;n este factor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el procedimiento quir&#250;rgico excede 2 semividas del antimicrobiano utilizado en PAQ&#44; o existe un sangrado significativo &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; se requiere una dosis adicional intraoperatoria para asegurar concentraciones del f&#225;rmaco suficientes en suero y tejido&#46; El intervalo de redosificaci&#243;n debe medirse desde el momento de la administraci&#243;n de la dosis preoperatoria y no desde el inicio del procedimiento&#46; Tambi&#233;n debe considerarse la redosificaci&#243;n en las circunstancias en que se acorte la semivida &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; quemados&#41;&#44; pero no en aquellos en los que la vida media aumenta &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; pacientes en insuficiencia renal&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Administraci&#243;n t&#243;pica de irrigaciones&#44; pastas y enjuagues</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las rutas parenteral y oral son las utilizadas para la mayor parte de los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; con la excepci&#243;n de los procedimientos oft&#225;lmicos&#44; para los que la ruta t&#243;pica es la principal&#46; En la actualidad no han podido esclarecerse la seguridad y la eficacia de los antimicrobianos por v&#237;a t&#243;pica&#44; por lo que su utilizaci&#243;n rutinaria no est&#225; recomendada ni en cirug&#237;a cardiaca ni en otros procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado y descolonizaci&#243;n preoperatoria</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> es uno de los principales pat&#243;genos causales de ILQ&#46; La colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> ocurre principalmente en las fosas nasales aproximadamente en una de cada 4 personas e incrementa el riesgo de ILQ entre 2 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces&#46; Estudios recientes han confirmado que la descolonizaci&#243;n nasal de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> disminuye el riesgo de ILQ&#44; y especialmente de ILQ por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> en los portadores nasales del microorganismo&#44; y especialmente en pacientes de cirug&#237;a cardiaca y ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La mayor parte de los estudios concluyen que el uso de mupirocina intranasal en pacientes colonizados es seguro y potencialmente beneficioso como adyuvante de la PAQ intravenosa para disminuir la ocurrencia de ILQ&#46; Sin embargo&#44; el momento &#243;ptimo y la duraci&#243;n de la administraci&#243;n todav&#237;a no se han estandarizado&#46; Como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> ha desarrollado resistencia a mupirocina&#44; existe preocupaci&#243;n por el potencial incremento de esta resistencia debido a un aumento en el uso de mupirocina&#46; Por lo tanto&#44; cuando la terapia de descolonizaci&#243;n &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; mupirocina&#41; se utilice como una medida adyuvante para prevenir las ILQ por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; se debe realizar una vigilancia de la sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> a mupirocina en los aislados de ILQ&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de PAQ para los procedimientos espec&#237;ficos&#44; as&#237; como la dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentes&#44; exceden el tama&#241;o de este cap&#237;tulo&#44; pero pueden encontrarse actualizadas en diferentes publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respuesta inmune alterada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duraci&#243;n de la estancia preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Operaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica de la higiene quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antisepsia de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rasurado preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duraci&#243;n de la operaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profilaxis antimicrobiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ventilaci&#243;n del quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esterilizaci&#243;n inadecuada de los instrumentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuerpos extra&#241;os en la zona quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drenajes quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deficiente hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No obliteraci&#243;n de espacios muertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma tisular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2013.11.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	160	19	179
2024 Septiembre	133	25	158
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2024 Julio	101	22	123
2024 Junio	115	22	137
2024 Mayo	195	27	222
2024 Abril	137	52	189
2024 Marzo	178	24	202
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2022 Julio	69	56	125
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2022 Febrero	95	24	119
2022 Enero	79	19	98
2021 Diciembre	70	22	92
2021 Noviembre	79	34	113
2021 Octubre	106	39	145
2021 Septiembre	73	28	101
2021 Agosto	68	14	82
2021 Julio	74	29	103
2021 Junio	61	22	83
2021 Mayo	120	34	154
2021 Abril	309	85	394
2021 Marzo	162	68	230
2021 Febrero	141	45	186
2021 Enero	211	72	283
2020 Diciembre	62	38	100
2020 Noviembre	90	37	127
2020 Octubre	106	38	144
2020 Septiembre	124	62	186
2020 Agosto	75	38	113
2020 Julio	124	43	167
2020 Junio	104	60	164
2020 Mayo	140	73	213
2020 Abril	183	59	242
2020 Marzo	194	64	258
2020 Febrero	151	89	240
2020 Enero	136	81	217
2019 Diciembre	109	64	173
2019 Noviembre	124	39	163
2019 Octubre	128	45	173
2019 Septiembre	97	45	142
2019 Agosto	116	44	160
2019 Julio	139	67	206
2019 Junio	166	61	227
2019 Mayo	329	133	462
2019 Abril	195	93	288
2019 Marzo	84	43	127
2019 Febrero	102	54	156
2019 Enero	86	44	130
2018 Diciembre	73	54	127
2018 Noviembre	87	73	160
2018 Octubre	182	41	223
2018 Septiembre	109	33	142
2018 Agosto	56	10	66
2018 Julio	87	20	107
2018 Junio	54	20	74
2018 Mayo	93	23	116
2018 Abril	83	21	104
2018 Marzo	83	11	94
2018 Febrero	83	14	97
2018 Enero	72	15	87
2017 Diciembre	56	16	72
2017 Noviembre	93	19	112
2017 Octubre	112	24	136
2017 Septiembre	73	28	101
2017 Agosto	85	25	110
2017 Julio	73	17	90
2017 Junio	85	38	123
2017 Mayo	74	30	104
2017 Abril	106	37	143
2017 Marzo	68	42	110
2017 Febrero	56	61	117
2017 Enero	50	12	62
2016 Diciembre	69	23	92
2016 Noviembre	80	28	108
2016 Octubre	87	47	134
2016 Septiembre	90	35	125
2016 Agosto	64	21	85
2016 Julio	43	12	55
2016 Junio	65	39	104
2016 Mayo	73	42	115
2016 Abril	86	47	133
2016 Marzo	69	38	107
2016 Febrero	68	33	101
2016 Enero	69	28	97
2015 Diciembre	51	21	72
2015 Noviembre	67	36	103
2015 Octubre	71	34	105
2015 Septiembre	57	26	83
2015 Agosto	62	20	82
2015 Julio	69	25	94
2015 Junio	37	18	55
2015 Mayo	34	35	69
2015 Abril	37	26	63
2015 Marzo	43	28	71
2015 Febrero	44	22	66
2015 Enero	56	21	77
2014 Diciembre	50	31	81
2014 Noviembre	38	23	61
2014 Octubre	48	24	72
2014 Septiembre	56	23	79
2014 Agosto	29	29	58
2014 Julio	61	21	82
2014 Junio	63	29	92
2014 Mayo	69	30	99
2014 Abril	127	33	160
2014 Marzo	98	48	146
2014 Febrero	119	91	210
2014 Enero	203	208	411

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