Osteomielitis de pie diabético: ¿es posible un manejo conservador? | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Los resultados de los artículos publicados respecto al tratamiento no quirúrgico de esta dolencia muestran tasas de curación de alrededor del 65-80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–9</a>. No obstante, muchos de estos estudios son de carácter retrospectivo, incluyen pacientes con úlceras con distinto estadio de gravedad, en ocasiones con un número muy escaso de pacientes con afectación ósea, o bien con un tiempo de seguimiento posterior insuficiente.El objetivo del presente trabajo ha consistido en evaluar de forma prospectiva la proporción de úlceras complicadas con osteomielitis en pacientes diabéticos (OPD) que se resuelven con tratamiento conservador. Los objetivos secundarios han sido los de analizar las principales características clínicas y microbiológicas de los episodios de OPD, e identificar posibles factores predictivos de una mala evolución del tratamiento conservador.MétodosDiseño del estudioSe realizó un estudio prospectivo observacional durante 2 años (período comprendido entre febrero de 2007 y febrero de 2009) y al menos 12 meses de seguimiento en pacientes atendidos en una unidad ambulatoria de pie diabético. Esta unidad ambulatoria comprende un área de influencia de aproximadamente 300.000 habitantes. El número de visitas anuales en dicha consulta es aproximadamente de 1.300 pacientes; de estas consultas, aproximadamente un 92% son pacientes diabéticos con úlceras.Para ser incluido en el estudio se requería un cultivo óseo a través de punción percutánea. En todos los episodios se realizó una radiografía simple, test de contacto óseo y, de forma puntual, otras exploraciones (gammagrafía, resonancia magnética). Todos los episodios de OPD correspondían a un grado 3 según la clasificación PEDIS, del inglés perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, o a una infección moderada según la clasificación de la Infectious Diseases Society of America<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Se incluyeron como variables del estudio la edad, el sexo, la información acerca de la diabetes mellitus (tipo, medicación, duración), la presencia de polineuropatía, vasculopatía y nefropatía, así como datos relacionados con la úlcera: localización, tamaño, tiempo de evolución, hospitalización previa por un episodio de infección de úlcera, antibioticoterapia previa a la realización de la biopsia y procedimientos diagnósticos.Para cada uno de los episodios de infección de úlcera se realizó un control como mínimo cada 3 meses hasta completar un año de seguimiento, o bien, en el caso de presentar una mala evolución, hasta el momento en el que el paciente precisó de una resección quirúrgica agresiva (amputación). Durante cada uno de estos controles se recogieron los siguientes datos: necesidad y días de hospitalización, necesidad de resección parcial de hueso, amputación y/o revascularización, tiempo hasta la curación, duración del tratamiento antibiótico y evolución al final del período de seguimiento. El estudio fue autorizado por parte del Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de nuestro hospital.DefinicionesSe consideró la presencia de enfermedad vascular periférica ante el hallazgo de un índice tobillo-brazo medido mediante doppler<0,9.Se consideró insuficiencia renal la presencia de un filtrado glomerular estimado igual o inferior a 60ml/min/1,73m2, calculado según la fórmula Modification of Diet in Renal Disease<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Se definió como tratamiento conservador el desbridamiento quirúrgico de la úlcera y de la máxima cantidad de hueso afecto que se podía extraer a través de ella y mediante mínimas resecciones en la consulta externa de Podología, junto con tratamiento antibiótico.Se definió como curación la epitelización completa sin necesidad de amputación y la ausencia de recidiva de la lesión al final del período de seguimiento. Aquellos pacientes en los que se constató persistencia o recidiva de la lesión al final del período de seguimiento y los que precisaron de amputación se consideraron no curados.Procesamiento de las muestrasLas muestras remitidas para cultivo fueron en todos los casos muestras de hueso obtenidas a través de punción percutánea (no se emplearon escobillones para la toma de muestra). El procesamiento de las muestras se hizo mediante métodos microbiológicos estándares. No obstante, el transporte de las muestras en medio específico para anaerobios (Portagerm™) no se realizó en la mayoría de los episodios.Estudio estadísticoLa descripción de las variables cualitativas se expresó mediante frecuencias y porcentajes. La descripción de las variables cuantitativas se expresó mediante la media y la desviación estándar, o la mediana e intervalos intercuartiles, según la distribución de la variable se ajustara o no a la normalidad. En el análisis bivariado se realizó la comparación de variables cualitativas mediante la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher. En el caso de variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student o el test de Kruskal-Wallis, según las variables se ajustaran o no a una distribución normal. Para determinar los factores pronósticos de mala evolución del tratamiento conservador se realizó un análisis multivariado de regresión logística, método por pasos. La variable dependiente dicotómica se definió en función de la curación o no de la enfermedad al año de seguimiento sin necesidad de tratamiento quirúrgico agresivo. Se incluyeron como variables independientes aquellas relacionadas con el episodio que en el análisis bivariante tenían una p<0,2 o bien se consideraron clínicamente relevantes. Se calcularon las odds ratios ajustadas al modelo multivariante y sus intervalos de confianza al 95%.El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata S/E versión 9.0 y se consideró significativa una p<0,05 o un intervalo de confianza al 95% que no incluyera la unidad.ResultadosDurante el período de estudio se identificaron 81 episodios de osteomielitis de pie diabético en 64 pacientes. Cincuenta y cinco (86%) eran hombres, y 9 (14%), mujeres, con una media (desviación estándar) de edad de 61 (13) años. El tiempo de evolución de la diabetes mellitus fue de 17 (10-27) años. El 94% de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2. Todos los sujetos estaban diagnosticados de neuropatía periférica, 20 pacientes (31%) presentaban además vasculopatía periférica, y 13 pacientes (20%), nefropatía. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los microorganismos causales de la infección. Staphylococcus aureus (SA) fue el principal microorganismo aislado (28/81), incluyendo 5 SA resistentes a meticilina, seguido por Staphylococcus plasmocoagulasa negativo (SPCN) (22/81). Los bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF) fueron los principales microorganismos aislados (14/81) en el grupo de gramnegativos (50/81). Asimismo, 12/23 (52%) de los SA, 13/22 (54%) de los SPCN y 7/14 (50%) de los BGNNF se aislaron como flora monomicrobiana.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El 79, 96 y 100% de los aislamientos de SA (sin incluir los resistentes a meticilina) fueron sensibles a ciprofloxacino, amoxicilina-ácido clavulánico y cotrimoxazol, respectivamente. Todos los SA resistentes a meticilina fueron sensibles a cotrimoxazol. Entre el grupo de gramnegativos (sin incluir BGNNF), el 38% fueron resistentes a amoxicilina-ácido clavulánico, el 15% a ciprofloxacino y el 11% a ambos. Siete de 14 (50%) de los BGNNF fueron resistentes a ciprofloxacino. El 73% de los SPCN fueron sensibles a cotrimoxazol.En la mayoría de los episodios se inició un tratamiento antibiótico empírico tras la realización de la biopsia. Los antibióticos habitualmente utilizados fueron amoxicilina-ácido clavulánico o la combinación de ciprofloxacino más clindamicina. Una vez conocido el resultado del cultivo, las pautas antibióticas más frecuentes consistieron en amoxicilina-ácido clavulánico (n=25), cotrimoxazol (n=15), ciprofloxacino y clindamicina (n=13), quinolonas (n=13), amoxicilina-ácido clavulánico y ciprofloxacino (n=4), clindamicina (n=3), amoxicilina-ácido clavulánico y cotrimoxazol (n=1), y ciprofloxacino y cotrimoxazol (n=1). De los 14 BGNNF, la mitad fueron sensibles a ciprofloxacino; el resto se trató según antibiograma (piperazilina/tazobactam, carbapenémicos), pero durante un tiempo que en algún caso fue inferior al habitual (4-6 semanas).Al final del período de seguimiento, en 59 episodios (73%) no había signos compatibles con osteomielitis, en 13 episodios (16%) los pacientes requirieron de amputación, todas ellas menores, y en 9 episodios (11%) se observó persistencia de la lesión.Las características de las lesiones de los pacientes con OPD que se curaron vs. aquellos no curados se comparan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. No se consiguió la curación al final del período de seguimiento en ningún episodio de infección de úlcera localizada en el talón.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Para determinar la importancia de las diferentes variables en el pronóstico del tratamiento conservador realizamos un análisis de regresión logística que incluyó las siguientes variables: número de episodios de infección de úlcera previos, localización, tamaño de la úlcera mayor de 2cm, tiempo de evolución de la lesión mayor de un mes, necesidad de hospitalización previa por un episodio de infección de úlcera, haber recibido antibioticoterapia previa a la biopsia, y realizar un tratamiento antibiótico guiado con base en el cultivo. Solo el tamaño de la lesión mayor de 2cm se asoció de forma significativa al fracaso del tratamiento conservador (odds ratio 10,2; intervalo de confianza al 95% 2,2-48,3; p=0,003). El tratamiento antibiótico guiado con base en el cultivo óseo se relacionó con un mejor pronóstico de la lesión, aunque dicha asociación se encontraba en el límite de la significación estadística (odds ratio 0,2; intervalo de confianza al 95% 0,03-1,01; p=0,05), probablemente debido al tamaño de la muestra.DiscusiónEl presente estudio demuestra de forma prospectiva, y en una cohorte homogénea de pacientes diabéticos con infección ósea subyacente a una úlcera en la extremidad inferior, que en más del 70% de las ocasiones se puede resolver con un tratamiento conservador. Existen numerosas series en la literatura que aportan datos en relación con el porcentaje de éxito de este tipo de tratamiento en pacientes diabéticos con úlceras infectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–9</a>. Sin embargo, muchos de estos trabajos son de carácter retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4,6,8</a>, incluyen en el análisis lesiones con distinto estadio de gravedad, por lo que el porcentaje de pacientes con osteomielitis es poco valorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,5,7,9</a>, o bien el período de seguimiento posterior es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En la serie que presentamos, solo en el 16% de los episodios se requirió realizar una amputación. En contraste con este dato, en el año 2001, Richard et al. publicaron los resultados de un estudio multicéntrico prospectivo que incluía 291 pacientes hospitalizados por un episodio de infección de pie diabético en los que en un 50% se sospechó la presencia de osteomielitis. De forma global, teniendo en cuenta el período de hospitalización y el año de seguimiento posterior, el 48% de los pacientes requirió de una amputación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En el presente estudio, además del carácter prospectivo y el seguimiento posterior como mínimo de un año, cabe destacar que en más de la mitad de los episodios (49/81) se realizó un tratamiento y seguimiento exclusivamente ambulatorio.Con respecto al diagnóstico de osteomielitis, en todos los episodios se hizo con base en el resultado positivo del cultivo óseo, a pesar de que no hubo confirmación histológica en ninguno de ellos, por lo que existe la posibilidad de obtener resultados falsamente positivos incluso utilizando medidas para minimizar la contaminación. No obstante, dada la complejidad que implica recoger y procesar una muestra adecuada en este contexto (en huesos de falange se obtienen muestras pequeñas), y la aceptable correlación entre los hallazgos histopatológicos y del cultivo óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, actualmente se considera que el diagnóstico de osteomielitis de pie diabético se puede establecer a partir de unos determinados criterios que no necesariamente contemplan el estudio histopatológico de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Como muestran otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, SA y SPCN constituyeron los principales microorganismos aislados. Pseudomonas aeruginosa y otros BGNNF fueron los microorganismos más frecuentemente aislados entre el grupo de bacilos gramnegativos, en la mitad de los casos como cultivo monomicrobiano. La elevada frecuencia de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en úlceras profundas de pie diabético infectadas ya había sido documentada por otros autores en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, pero existe cierta controversia en la literatura acerca del papel patogénico de dicho microorganismo en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestra opinión, en determinadas circunstancias, como son las úlceras de tiempo de evolución prolongada, o en pacientes sometidos a múltiples antibióticos previos, podría ser aconsejable el tratamiento empírico con cobertura para este microorganismo, y obligado en caso de que se confirme el aislamiento en una muestra adecuada, sobre todo si se trata de un cultivo monomicrobiano.Como limitación del estudio hay que tener en cuenta que no disponemos de información acerca de la presencia de flora anaerobia, dado que en la mayoría de los episodios no se realizó el transporte de las muestras en medio específico para anaerobios.El tamaño de la úlcera mayor de 2cm fue el único factor predictivo del fracaso del tratamiento conservador en el análisis multivariado, por lo que dicho tratamiento probablemente no sería aconsejable en el caso de lesiones óseas extensas, que requieren con frecuencia de una cirugía reglada con resección amplia si queremos curar la infección del hueso. Por último, nos parece importante resaltar la relación que hemos podido documentar entre el tratamiento antibiótico guiado a partir del cultivo óseo y un mejor pronóstico de la lesión. Esta asociación, aunque cuestionada por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, ya se había descrito en un estudio multicéntrico retrospectivo, donde 18 de los 32 pacientes en los que se realizó un tratamiento antibiótico guiado según el cultivo óseo presentaron una evolución significativamente mejor que 4 de los 18 pacientes en los que no se realizó cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.En resumen, los datos aportados por este estudio evidencian que la evaluación precoz, así como la optimización del tratamiento antibiótico tras la toma de cultivos de muestras adecuadas, permite el manejo con éxito de forma conservadora en un elevado porcentaje de pacientes con el diagnóstico de OPD. Asimismo, se debería considerar el tratamiento empírico frente a BGNNF en determinados casos, dada la elevada frecuencia de aislamiento en nuestro medio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres379531" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec358363" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres379530" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec358364" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definiciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Procesamiento de las muestras" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudio estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-23" "fechaAceptado" => "2014-03-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec358363" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteomielitis" 1 => "Pie" 2 => "Diabetes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec358364" "palabras" => array:3 [ 0 => "Osteomyelitis" 1 => "Foot" 2 => "Diabetes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl objetivo de este estudio consiste en determinar el porcentaje de úlceras complicadas con osteomielitis en pacientes diabéticos que se resuelven con tratamiento conservador. Y también, analizar las principales características clínicas y microbiológicas de los episodios, e identificar posibles factores predictivos de una mala evolución del tratamiento conservador. MétodosEstudio prospectivo observacional entre 2007 y 2009 en pacientes atendidos en una unidad ambulatoria de pie diabético. Para ser incluido en el estudio, se requería un cultivo de hueso a través de biopsia percutánea. ResultadosSe evaluaron 81 episodios de osteomielitis en 64 pacientes diabéticos. Staphylococcus aureus (28/81) y Staphylococcus plasmocoagulasa negativo (22/81) fueron los principales microorganismos aislados. Dentro del grupo de gramnegativos (34/81), las bacterias gramnegativas no fermentadoras constituyeron el microorganismo más frecuentemente aislado (14/81). El porcentaje de curación fue del 73%. En el análisis multivariado, solo el tamaño de la úlcera mayor de 2cm se asoció de forma significativa al fracaso del tratamiento conservador. El tratamiento antibiótico guiado en función del cultivo óseo se relacionó con un mejor pronóstico. ConclusiónLa evaluación precoz, así como la optimización del tratamiento antibiótico tras la toma de cultivos, permite el manejo con éxito de forma conservadora en un elevado porcentaje de pacientes con osteomielitis. Se debería considerar el tratamiento empírico frente a bacterias gramnegativas no fermentadoras en determinados casos, dada la elevada frecuencia de aislamiento en nuestro medio." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe aim of the present study is to determine the proportion of foot ulcers, complicated by osteomyelitis in diabetic patients, that heal without amputation. Furthermore, an attempt is made to analyze the main clinical and microbiological characteristics of episodes, and to identify potential predictive factors leading to the failure of conservative treatment. MethodsA prospective observational study was carried out between 2007 and 2009 on diabetic patients with a foot lesion and attending a diabetic foot clinic. A percutaneous bone biopsy was required to be included in the study. ResultsA total of 81 episodes of diabetic foot osteomyelitis in 64 patients were evaluated. Staphylococcus aureus (28/81) and coagulase negative Staphylococcus (22/81) were the most frequent organisms isolated. Among the gramnegative group (34/81), non-fermenting gram negative bacteria were the most prevalent organisms isolated (14/81). Conservative treatment was successful in 73% of episodes. After a logistic regression analysis using the most significant prognostic variables, only lesion size greater than 2cm independently predicted failure of conservative treatment. Culture guided antibiotic treatment was associated with a better prognosis. ConclusionConservative treatment, including culture-guided antibiotics, is successful without amputation in a large proportion of diabetic patients with diabetic foot osteomyelitis. Considering empiric therapy directed at non-fermenting gramnegative bacteria could be advisable in some cases, because they are frequently isolated in our setting." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número total de aislados (n=121) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus aureus sensible a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus aureus resistente a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Staphylococcus plasmocoagulasa negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corynebacterium spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterococcus spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros cocos grampositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacilos gramnegativos no fermentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterobacter cloacae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteus mirabilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escherichia coli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klebsiella oxytoca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros bacilos gramnegativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab577779.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Bacilos gramnegativos no fermentadores: 12 Pseudomonas aeruginosa, un Stenotrophomonas maltophilia, un Alcaligenes xylosox. xylosoxidans." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número de muestras positivas para cada microorganismo aislado" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Resultados expresados mediante media (desviación estándar) o porcentajes.Los datos en negrita corresponden al valor de la p con significación estadística." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curación (n=59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No curación (n=22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de episodios previos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 (3,19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,45 (4,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antepié \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tarso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test contacto óseo positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rx simple patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo evolución úlcera≥un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización previa por un episodio de úlcera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño>2cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitalización episodio actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia previa a la biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia guiada por cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo hasta la curación, en semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,05 (2,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 (4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración del tratamiento antibiótico, en semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aislamiento de BGNNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab577778.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las lesiones de los pacientes diabéticos con osteomielitis que se curaron frente a aquellos 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Original

Osteomielitis de pie diabético: ¿es posible un manejo conservador?

Diabetic foot osteomyelitis: Is conservative treatment possible?

Queralt Jordano-Montañeza,

Autor para correspondencia

qjordano@mutuaterrassa.es

Autor para correspondencia.

, Montse Muñiz-Tataya, Jordi Viadé-Juliàb, Angeles Jaen-Manzanerac, Josep Royo-Serrandod, Eva Cuchí-Burgose, Jordi Anglada-Barcelób, Alejandro de la Sierra-Isertea

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

b Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

c Fundación Mútua de Terrassa para la Docencia y la Investigación Biomédica y Social, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

d Servicio de Cirugía Vascular, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

e Servicio de Microbiología, Caltab.

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de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; No obstante&#44; muchos de estos estudios son de car&#225;cter retrospectivo&#44; incluyen pacientes con &#250;lceras con distinto estadio de gravedad&#44; en ocasiones con un n&#250;mero muy escaso de pacientes con afectaci&#243;n &#243;sea&#44; o bien con un tiempo de seguimiento posterior insuficiente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo ha consistido en evaluar de forma prospectiva la proporci&#243;n de &#250;lceras complicadas con osteomielitis en pacientes diab&#233;ticos &#40;OPD&#41; que se resuelven con tratamiento conservador&#46; Los objetivos secundarios han sido los de analizar las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de los episodios de OPD&#44; e identificar posibles factores predictivos de una mala evoluci&#243;n del tratamiento conservador&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo observacional durante 2 a&#241;os &#40;per&#237;odo comprendido entre febrero de 2007 y febrero de 2009&#41; y al menos 12 meses de seguimiento en pacientes atendidos en una unidad ambulatoria de pie diab&#233;tico&#46; Esta unidad ambulatoria comprende un &#225;rea de influencia de aproximadamente 300&#46;000 habitantes&#46; El n&#250;mero de visitas anuales en dicha consulta es aproximadamente de 1&#46;300 pacientes&#59; de estas consultas&#44; aproximadamente un 92&#37; son pacientes diab&#233;ticos con &#250;lceras&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser incluido en el estudio se requer&#237;a un cultivo &#243;seo a trav&#233;s de punci&#243;n percut&#225;nea&#46; En todos los episodios se realiz&#243; una radiograf&#237;a simple&#44; test de contacto &#243;seo y&#44; de forma puntual&#44; otras exploraciones &#40;gammagraf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica&#41;&#46; Todos los episodios de OPD correspond&#237;an a un grado 3 seg&#250;n la clasificaci&#243;n PEDIS&#44; del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">perfusion&#44; extent&#47;size&#44; depth&#47;tissue loss&#44; infection&#44; and sensation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; o a una infecci&#243;n moderada seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron como variables del estudio la edad&#44; el sexo&#44; la informaci&#243;n acerca de la diabetes mellitus &#40;tipo&#44; medicaci&#243;n&#44; duraci&#243;n&#41;&#44; la presencia de polineuropat&#237;a&#44; vasculopat&#237;a y nefropat&#237;a&#44; as&#237; como datos relacionados con la &#250;lcera&#58; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; hospitalizaci&#243;n previa por un episodio de infecci&#243;n de &#250;lcera&#44; antibioticoterapia previa a la realizaci&#243;n de la biopsia y procedimientos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada uno de los episodios de infecci&#243;n de &#250;lcera se realiz&#243; un control como m&#237;nimo cada 3 meses hasta completar un a&#241;o de seguimiento&#44; o bien&#44; en el caso de presentar una mala evoluci&#243;n&#44; hasta el momento en el que el paciente precis&#243; de una resecci&#243;n quir&#250;rgica agresiva &#40;amputaci&#243;n&#41;&#46; Durante cada uno de estos controles se recogieron los siguientes datos&#58; necesidad y d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; necesidad de resecci&#243;n parcial de hueso&#44; amputaci&#243;n y&#47;o revascularizaci&#243;n&#44; tiempo hasta la curaci&#243;n&#44; duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico y evoluci&#243;n al final del per&#237;odo de seguimiento&#46; El estudio fue autorizado por parte del Comit&#233; de Ensayos Cl&#237;nicos e Investigaci&#243;n de nuestro hospital&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definiciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; la presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica ante el hallazgo de un &#237;ndice tobillo-brazo medido mediante doppler<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; insuficiencia renal la presencia de un filtrado glomerular estimado igual o inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; calculado seg&#250;n la f&#243;rmula <span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; como tratamiento conservador el desbridamiento quir&#250;rgico de la &#250;lcera y de la m&#225;xima cantidad de hueso afecto que se pod&#237;a extraer a trav&#233;s de ella y mediante m&#237;nimas resecciones en la consulta externa de Podolog&#237;a&#44; junto con tratamiento antibi&#243;tico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; como curaci&#243;n la epitelizaci&#243;n completa sin necesidad de amputaci&#243;n y la ausencia de recidiva de la lesi&#243;n al final del per&#237;odo de seguimiento&#46; Aquellos pacientes en los que se constat&#243; persistencia o recidiva de la lesi&#243;n al final del per&#237;odo de seguimiento y los que precisaron de amputaci&#243;n se consideraron no curados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procesamiento de las muestras</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras remitidas para cultivo fueron en todos los casos muestras de hueso obtenidas a trav&#233;s de punci&#243;n percut&#225;nea &#40;no se emplearon escobillones para la toma de muestra&#41;&#46; El procesamiento de las muestras se hizo mediante m&#233;todos microbiol&#243;gicos est&#225;ndares&#46; No obstante&#44; el transporte de las muestras en medio espec&#237;fico para anaerobios &#40;Portagerm&#8482;&#41; no se realiz&#243; en la mayor&#237;a de los episodios&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las variables cualitativas se expres&#243; mediante frecuencias y porcentajes&#46; La descripci&#243;n de las variables cuantitativas se expres&#243; mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; o la mediana e intervalos intercuartiles&#44; seg&#250;n la distribuci&#243;n de la variable se ajustara o no a la normalidad&#46; En el an&#225;lisis bivariado se realiz&#243; la comparaci&#243;n de variables cualitativas mediante la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher&#46; En el caso de variables cuantitativas se utiliz&#243; la prueba t de Student o el test de Kruskal-Wallis&#44; seg&#250;n las variables se ajustaran o no a una distribuci&#243;n normal&#46; Para determinar los factores pron&#243;sticos de mala evoluci&#243;n del tratamiento conservador se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariado de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; m&#233;todo por pasos&#46; La variable dependiente dicot&#243;mica se defini&#243; en funci&#243;n de la curaci&#243;n o no de la enfermedad al a&#241;o de seguimiento sin necesidad de tratamiento quir&#250;rgico agresivo&#46; Se incluyeron como variables independientes aquellas relacionadas con el episodio que en el an&#225;lisis bivariante ten&#237;an una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 o bien se consideraron cl&#237;nicamente relevantes&#46; Se calcularon las odds ratios ajustadas al modelo multivariante y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa Stata S&#47;E versi&#243;n 9&#46;0 y se consider&#243; significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 o un intervalo de confianza al 95&#37; que no incluyera la unidad&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el per&#237;odo de estudio se identificaron 81 episodios de osteomielitis de pie diab&#233;tico en 64 pacientes&#46; Cincuenta y cinco &#40;86&#37;&#41; eran hombres&#44; y 9 &#40;14&#37;&#41;&#44; mujeres&#44; con una media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de edad de 61 &#40;13&#41; a&#241;os&#46; El tiempo de evoluci&#243;n de la diabetes mellitus fue de 17 &#40;10-27&#41; a&#241;os&#46; El 94&#37; de los pacientes estaban diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2&#46; Todos los sujetos estaban diagnosticados de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; 20 pacientes &#40;31&#37;&#41; presentaban adem&#225;s vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#44; y 13 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#44; nefropat&#237;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los microorganismos causales de la infecci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;SA&#41; fue el principal microorganismo aislado &#40;28&#47;81&#41;&#44; incluyendo 5 SA resistentes a meticilina&#44; seguido por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> plasmocoagulasa negativo &#40;SPCN&#41; &#40;22&#47;81&#41;&#46; Los bacilos gramnegativos no fermentadores &#40;BGNNF&#41; fueron los principales microorganismos aislados &#40;14&#47;81&#41; en el grupo de gramnegativos &#40;50&#47;81&#41;&#46; Asimismo&#44; 12&#47;23 &#40;52&#37;&#41; de los SA&#44; 13&#47;22 &#40;54&#37;&#41; de los SPCN y 7&#47;14 &#40;50&#37;&#41; de los BGNNF se aislaron como flora monomicrobiana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 79&#44; 96 y 100&#37; de los aislamientos de SA &#40;sin incluir los resistentes a meticilina&#41; fueron sensibles a ciprofloxacino&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico y cotrimoxazol&#44; respectivamente&#46; Todos los SA resistentes a meticilina fueron sensibles a cotrimoxazol&#46; Entre el grupo de gramnegativos &#40;sin incluir BGNNF&#41;&#44; el 38&#37; fueron resistentes a amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; el 15&#37; a ciprofloxacino y el 11&#37; a ambos&#46; Siete de 14 &#40;50&#37;&#41; de los BGNNF fueron resistentes a ciprofloxacino&#46; El 73&#37; de los SPCN fueron sensibles a cotrimoxazol&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los episodios se inici&#243; un tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico tras la realizaci&#243;n de la biopsia&#46; Los antibi&#243;ticos habitualmente utilizados fueron amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico o la combinaci&#243;n de ciprofloxacino m&#225;s clindamicina&#46; Una vez conocido el resultado del cultivo&#44; las pautas antibi&#243;ticas m&#225;s frecuentes consistieron en amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; cotrimoxazol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; ciprofloxacino y clindamicina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; quinolonas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico y ciprofloxacino &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; clindamicina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico y cotrimoxazol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; y ciprofloxacino y cotrimoxazol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; De los 14 BGNNF&#44; la mitad fueron sensibles a ciprofloxacino&#59; el resto se trat&#243; seg&#250;n antibiograma &#40;piperazilina&#47;tazobactam&#44; carbapen&#233;micos&#41;&#44; pero durante un tiempo que en alg&#250;n caso fue inferior al habitual &#40;4-6 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del per&#237;odo de seguimiento&#44; en 59 episodios &#40;73&#37;&#41; no hab&#237;a signos compatibles con osteomielitis&#44; en 13 episodios &#40;16&#37;&#41; los pacientes requirieron de amputaci&#243;n&#44; todas ellas menores&#44; y en 9 episodios &#40;11&#37;&#41; se observ&#243; persistencia de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de las lesiones de los pacientes con OPD que se curaron vs&#46; aquellos no curados se comparan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; No se consigui&#243; la curaci&#243;n al final del per&#237;odo de seguimiento en ning&#250;n episodio de infecci&#243;n de &#250;lcera localizada en el tal&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la importancia de las diferentes variables en el pron&#243;stico del tratamiento conservador realizamos un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica que incluy&#243; las siguientes variables&#58; n&#250;mero de episodios de infecci&#243;n de &#250;lcera previos&#44; localizaci&#243;n&#44; tama&#241;o de la &#250;lcera mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n mayor de un mes&#44; necesidad de hospitalizaci&#243;n previa por un episodio de infecci&#243;n de &#250;lcera&#44; haber recibido antibioticoterapia previa a la biopsia&#44; y realizar un tratamiento antibi&#243;tico guiado con base en el cultivo&#46; Solo el tama&#241;o de la lesi&#243;n mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asoci&#243; de forma significativa al fracaso del tratamiento conservador &#40;odds ratio 10&#44;2&#59; intervalo de confianza al 95&#37; 2&#44;2-48&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; El tratamiento antibi&#243;tico guiado con base en el cultivo &#243;seo se relacion&#243; con un mejor pron&#243;stico de la lesi&#243;n&#44; aunque dicha asociaci&#243;n se encontraba en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;odds ratio 0&#44;2&#59; intervalo de confianza al 95&#37; 0&#44;03-1&#44;01&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; probablemente debido al tama&#241;o de la muestra&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio demuestra de forma prospectiva&#44; y en una cohorte homog&#233;nea de pacientes diab&#233;ticos con infecci&#243;n &#243;sea subyacente a una &#250;lcera en la extremidad inferior&#44; que en m&#225;s del 70&#37; de las ocasiones se puede resolver con un tratamiento conservador&#46; Existen numerosas series en la literatura que aportan datos en relaci&#243;n con el porcentaje de &#233;xito de este tipo de tratamiento en pacientes diab&#233;ticos con &#250;lceras infectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchos de estos trabajos son de car&#225;cter retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;8</span></a>&#44; incluyen en el an&#225;lisis lesiones con distinto estadio de gravedad&#44; por lo que el porcentaje de pacientes con osteomielitis es poco valorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7&#44;9</span></a>&#44; o bien el per&#237;odo de seguimiento posterior es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie que presentamos&#44; solo en el 16&#37; de los episodios se requiri&#243; realizar una amputaci&#243;n&#46; En contraste con este dato&#44; en el a&#241;o 2001&#44; Richard et al&#46; publicaron los resultados de un estudio multic&#233;ntrico prospectivo que inclu&#237;a 291 pacientes hospitalizados por un episodio de infecci&#243;n de pie diab&#233;tico en los que en un 50&#37; se sospech&#243; la presencia de osteomielitis&#46; De forma global&#44; teniendo en cuenta el per&#237;odo de hospitalizaci&#243;n y el a&#241;o de seguimiento posterior&#44; el 48&#37; de los pacientes requiri&#243; de una amputaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio&#44; adem&#225;s del car&#225;cter prospectivo y el seguimiento posterior como m&#237;nimo de un a&#241;o&#44; cabe destacar que en m&#225;s de la mitad de los episodios &#40;49&#47;81&#41; se realiz&#243; un tratamiento y seguimiento exclusivamente ambulatorio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al diagn&#243;stico de osteomielitis&#44; en todos los episodios se hizo con base en el resultado positivo del cultivo &#243;seo&#44; a pesar de que no hubo confirmaci&#243;n histol&#243;gica en ninguno de ellos&#44; por lo que existe la posibilidad de obtener resultados falsamente positivos incluso utilizando medidas para minimizar la contaminaci&#243;n&#46; No obstante&#44; dada la complejidad que implica recoger y procesar una muestra adecuada en este contexto &#40;en huesos de falange se obtienen muestras peque&#241;as&#41;&#44; y la aceptable correlaci&#243;n entre los hallazgos histopatol&#243;gicos y del cultivo &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; actualmente se considera que el diagn&#243;stico de osteomielitis de pie diab&#233;tico se puede establecer a partir de unos determinados criterios que no necesariamente contemplan el estudio histopatol&#243;gico de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muestran otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; SA y SPCN constituyeron los principales microorganismos aislados&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y otros BGNNF fueron los microorganismos m&#225;s frecuentemente aislados entre el grupo de bacilos gramnegativos&#44; en la mitad de los casos como cultivo monomicrobiano&#46; La elevada frecuencia de aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en &#250;lceras profundas de pie diab&#233;tico infectadas ya hab&#237;a sido documentada por otros autores en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; pero existe cierta controversia en la literatura acerca del papel patog&#233;nico de dicho microorganismo en este contexto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; en determinadas circunstancias&#44; como son las &#250;lceras de tiempo de evoluci&#243;n prolongada&#44; o en pacientes sometidos a m&#250;ltiples antibi&#243;ticos previos&#44; podr&#237;a ser aconsejable el tratamiento emp&#237;rico con cobertura para este microorganismo&#44; y obligado en caso de que se confirme el aislamiento en una muestra adecuada&#44; sobre todo si se trata de un cultivo monomicrobiano&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaci&#243;n del estudio hay que tener en cuenta que no disponemos de informaci&#243;n acerca de la presencia de flora anaerobia&#44; dado que en la mayor&#237;a de los episodios no se realiz&#243; el transporte de las muestras en medio espec&#237;fico para anaerobios&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la &#250;lcera mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm fue el &#250;nico factor predictivo del fracaso del tratamiento conservador en el an&#225;lisis multivariado&#44; por lo que dicho tratamiento probablemente no ser&#237;a aconsejable en el caso de lesiones &#243;seas extensas&#44; que requieren con frecuencia de una cirug&#237;a reglada con resecci&#243;n amplia si queremos curar la infecci&#243;n del hueso&#46; Por &#250;ltimo&#44; nos parece importante resaltar la relaci&#243;n que hemos podido documentar entre el tratamiento antibi&#243;tico guiado a partir del cultivo &#243;seo y un mejor pron&#243;stico de la lesi&#243;n&#46; Esta asociaci&#243;n&#44; aunque cuestionada por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; ya se hab&#237;a descrito en un estudio multic&#233;ntrico retrospectivo&#44; donde 18 de los 32 pacientes en los que se realiz&#243; un tratamiento antibi&#243;tico guiado seg&#250;n el cultivo &#243;seo presentaron una evoluci&#243;n significativamente mejor que 4 de los 18 pacientes en los que no se realiz&#243; cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los datos aportados por este estudio evidencian que la evaluaci&#243;n precoz&#44; as&#237; como la optimizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tras la toma de cultivos de muestras adecuadas&#44; permite el manejo con &#233;xito de forma conservadora en un elevado porcentaje de pacientes con el diagn&#243;stico de OPD&#46; Asimismo&#44; se deber&#237;a considerar el tratamiento emp&#237;rico frente a BGNNF en determinados casos&#44; dada la elevada frecuencia de aislamiento en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio consiste en determinar el porcentaje de &#250;lceras complicadas con osteomielitis en pacientes diab&#233;ticos que se resuelven con tratamiento conservador&#46; Y tambi&#233;n&#44; analizar las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de los episodios&#44; e identificar posibles factores predictivos de una mala evoluci&#243;n del tratamiento conservador&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo observacional entre 2007 y 2009 en pacientes atendidos en una unidad ambulatoria de pie diab&#233;tico&#46; Para ser incluido en el estudio&#44; se requer&#237;a un cultivo de hueso a trav&#233;s de biopsia percut&#225;nea&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se evaluaron 81 episodios de osteomielitis en 64 pacientes diab&#233;ticos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;28&#47;81&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> plasmocoagulasa negativo &#40;22&#47;81&#41; fueron los principales microorganismos aislados&#46; Dentro del grupo de gramnegativos &#40;34&#47;81&#41;&#44; las bacterias gramnegativas no fermentadoras constituyeron el microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado &#40;14&#47;81&#41;&#46; El porcentaje de curaci&#243;n fue del 73&#37;&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; solo el tama&#241;o de la &#250;lcera mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asoci&#243; de forma significativa al fracaso del tratamiento conservador&#46; El tratamiento antibi&#243;tico guiado en funci&#243;n del cultivo &#243;seo se relacion&#243; con un mejor pron&#243;stico&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n precoz&#44; as&#237; como la optimizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico tras la toma de cultivos&#44; permite el manejo con &#233;xito de forma conservadora en un elevado porcentaje de pacientes con osteomielitis&#46; Se deber&#237;a considerar el tratamiento emp&#237;rico frente a bacterias gramnegativas no fermentadoras en determinados casos&#44; dada la elevada frecuencia de aislamiento en nuestro medio&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of the present study is to determine the proportion of foot ulcers&#44; complicated by osteomyelitis in diabetic patients&#44; that heal without amputation&#46; Furthermore&#44; an attempt is made to analyze the main clinical and microbiological characteristics of episodes&#44; and to identify potential predictive factors leading to the failure of conservative treatment&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective observational study was carried out between 2007 and 2009 on diabetic patients with a foot lesion and attending a diabetic foot clinic&#46; A percutaneous bone biopsy was required to be included in the study&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 81 episodes of diabetic foot osteomyelitis in 64 patients were evaluated&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;28&#47;81&#41; and coagulase negative <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> &#40;22&#47;81&#41; were the most frequent organisms isolated&#46; Among the gramnegative group &#40;34&#47;81&#41;&#44; non-fermenting gram negative bacteria were the most prevalent organisms isolated &#40;14&#47;81&#41;&#46; Conservative treatment was successful in 73&#37; of episodes&#46; After a logistic regression analysis using the most significant prognostic variables&#44; only lesion size greater than 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm independently predicted failure of conservative treatment&#46; Culture guided antibiotic treatment was associated with a better prognosis&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conservative treatment&#44; including culture-guided antibiotics&#44; is successful without amputation in a large proportion of diabetic patients with diabetic foot osteomyelitis&#46; Considering empiric therapy directed at non-fermenting gramnegative bacteria could be advisable in some cases&#44; because they are frequently isolated in our setting&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Microorganismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero total de aislados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>121&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> plasmocoagulasa negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros cocos grampositivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacilos gramnegativos no fermentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella oxytoca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros bacilos gramnegativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anaerobios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No curaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de episodios previos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7 &#40;3&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;45 &#40;4&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;04</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antepi&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tarso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tal&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Test contacto &#243;seo positivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rx simple patol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo evoluci&#243;n &#250;lcera</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#8805;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">un mes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;04</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hospitalizaci&#243;n previa por un episodio de &#250;lcera</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tama&#241;o</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cm</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;000</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antibioticoterapia previa a la biopsia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antibioticoterapia guiada por cultivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo hasta la curaci&#243;n&#44; en semanas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;05 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;1 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2014.03.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	287	9	296
2024 Septiembre	330	11	341
2024 Agosto	260	10	270
2024 Julio	368	7	375
2024 Junio	338	11	349
2024 Mayo	542	21	563
2024 Abril	535	17	552
2024 Marzo	875	19	894
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2022 Agosto	255	37	292
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2021 Enero	190	58	248
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2020 Febrero	150	23	173
2020 Enero	161	47	208
2019 Diciembre	199	37	236
2019 Noviembre	160	30	190
2019 Octubre	170	61	231
2019 Septiembre	175	59	234
2019 Agosto	203	52	255
2019 Julio	188	65	253
2019 Junio	140	133	273
2019 Mayo	214	333	547
2019 Abril	328	203	531
2019 Marzo	161	87	248
2019 Febrero	127	92	219
2019 Enero	105	85	190
2018 Diciembre	102	94	196
2018 Noviembre	93	102	195
2018 Octubre	112	36	148
2018 Septiembre	41	50	91
2018 Agosto	13	134	147
2018 Julio	12	153	165
2018 Junio	26	152	178
2018 Mayo	11	157	168
2018 Abril	10	133	143
2018 Marzo	17	130	147
2018 Febrero	14	94	108
2018 Enero	24	85	109
2017 Diciembre	13	67	80
2017 Noviembre	14	97	111
2017 Octubre	17	145	162
2017 Septiembre	15	134	149
2017 Agosto	25	119	144
2017 Julio	12	108	120
2017 Junio	26	159	185
2017 Mayo	18	139	157
2017 Abril	27	200	227
2017 Marzo	43	176	219
2017 Febrero	19	180	199
2017 Enero	14	142	156
2016 Diciembre	31	96	127
2016 Noviembre	47	172	219
2016 Octubre	54	130	184
2016 Septiembre	66	155	221
2016 Agosto	38	129	167
2016 Julio	48	54	102
2016 Junio	49	50	99
2016 Mayo	48	42	90
2016 Abril	58	65	123
2016 Marzo	39	35	74
2016 Febrero	44	36	80
2016 Enero	35	36	71
2015 Diciembre	35	25	60
2015 Noviembre	46	39	85
2015 Octubre	59	36	95
2015 Septiembre	46	34	80
2015 Agosto	51	23	74
2015 Julio	54	30	84
2015 Junio	17	18	35
2015 Mayo	34	27	61
2015 Abril	36	34	70
2015 Marzo	34	20	54
2015 Febrero	41	23	64
2015 Enero	47	23	70
2014 Diciembre	72	35	107
2014 Noviembre	202	130	332
2014 Octubre	6	3	9

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