¿Mejora la prescripción antibiótica en pediatras tras una intervención multidisciplinar? | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Como la globalización aumenta, la vulnerabilidad de cualquier país a las resistencias bacterianas aumenta, dando lugar a un problema de salud pública mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Se han demostrado importantes diferencias entre países en la tasa de utilización y en el perfil de prescripción de los diferentes antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. En España la utilización de antibióticos es de las más elevadas de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La mayor parte de las prescripciones se realizan en el medio extrahospitalario, siendo en este ámbito donde debe priorizarse el uso prudente de estos fármacos.Este hecho es todavía más llamativo entre la población infantil, donde se describen las mayores tasas de utilización de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.Algunos datos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> de la Base de datos para la Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria (BIFAP) muestran que en 2007 la prevalencia del uso de antibióticos en la población infantil era del 38,1%, siendo de hasta el 52,7% entre los niños de 2 a 4años de edad. Además, el 61,5% de todas las prescripciones estaban relacionadas con infecciones respiratorias, y en estas los antibióticos más usados fueron las penicilinas de amplio espectro (53,7%), las penicilinas con inhibidores de β-lactamasas (17,8%) y los macrólidos (13,6%).En Aragón, los valores máximos de prescripción de antibióticos se alcanzan en los niños de 1 a 4años, con una utilización que supera el 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Una tercera parte de las consultas de atención primaria, y especialmente en niños pequeños, están relacionadas con las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio. La mayor parte de estas infecciones son de origen vírico y autolimitadas, por lo que la prescripción de antibiótico es innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Estudios llevados a cabo en población infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a> muestran que las intervenciones dirigidas a modificar el patrón de utilización de antibióticos deberían realizarse tanto sobre los propios profesionales sanitarios como sobre los familiares. En cuanto a las intervenciones orientadas a los profesionales, se pueden incluir: formación, implementación de guías de práctica clínica, informes de resistencias locales, adiestramiento en la elección del antibiótico más adecuado, utilización de tests de diagnóstico rápido, tácticas para diferir el uso de una prescripción (prescripción diferida), mejora de la comunicación médico-paciente, etc. En lo que respecta a la población es necesario deshacer mitos con respecto a la utilización de antibióticos, educar en el buen uso de los servicios de urgencias e implicarles en la decisión de utilizar el antibiótico en dependencia de la evolución del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.El objetivo de este estudio ha sido evaluar si una intervención multidisciplinar sobre pediatras de atención primaria permite reducir la utilización de antibióticos así como mejorar su perfil de prescripción.MétodosDiseño del estudioEstudio de intervención antes-después.ÁmbitoLa población diana fueron los pediatras de atención primaria de los sectores sanitarios Zaragoza 2 y Zaragoza 3. Estos 2 sectores estaban compuestos en 2012 por 654.451 habitantes y 91.616 niños de 0-14años, atendidos por 86 pediatras de atención primaria.SelecciónSe contactó por medio de correo electrónico con todos los pediatras de atención primaria de los sectores Zaragoza 2 y 3 (n=86) para explicarles en qué consistía el proyecto y qué requisitos debían cumplir para poder participar. Si no deseaban participar se les preguntaba acerca del motivo para su negativa. Si deseaban participar se les preguntaba datos personales de edad y sexo y años de ejercicio profesional y se les convocaba a un taller formativo presencial.Se consideraron como casos aquellos pediatras que voluntariamente manifestaron su deseo de participar y acudieron a la sesión formativa, y como controles, aquellos que no contestaron o no acudieron o mostraron su negativa a participar.Para que los resultados fueran comparables, se consideró condición imprescindible que fuera el mismo pediatra en los 2 periodos de tiempo (pre y postintervención).IntervenciónConsistió en un único taller formativo dirigido por pediatras y farmacéuticas de atención primaria, al que acudieron todos los pediatras que habían manifestado su deseo de participar en el proyecto. Se realizó el 24 de enero del 2012, con una duración de 3 horas, estando acreditado por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Aragón con 0,4 créditos. Este taller tuvo por objeto mostrar la utilización de antibióticos en el medio europeo y en nuestro entorno, analizando los perfiles de prescripción antibiótica y desagregando el consumo por subgrupo de antibióticos. Asimismo, se revisó la evidencia disponible y se emitieron recomendaciones en cuanto a criterios diagnósticos y pautas de tratamiento de acuerdo con los informes de resistencias bacterianas locales en infecciones respiratorias y en infecciones urinarias.Se plantearon casos clínicos con el fin de orientar en el tratamiento sintomático de procesos infecciosos víricos presumiblemente benignos y autolimitados en población pediátrica.Utilizando ejemplos y casos clínicos, se asesoró en la entrevista clínica y en la prescripción diferida de antibióticos, estrategias que han demostrado su utilidad para disminuir el consumo de estos fármacos.Siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica de faringoamigdalitis y mediante un algoritmo de decisión basado en criterios clínicos, se impulsó la utilización de test rápido de detección de estreptococo como herramienta diagnóstica de apoyo y así hacer un uso más adecuado de los antibióticos.Como material de consulta, se aportaron a los participantes guías de práctica clínica sobre faringoamigdalitis, otitis media aguda, neumonía adquirida en la comunidad e infección urinaria. También se entregaron informes de resistencias locales elaborados por los servicios de microbiología y parasitología y las comisiones de infecciones de ambos sectores.Se aportó material divulgativo y direcciones de Internet útiles para padres.Se creó una cuenta de correo para consulta de posibles dudas o recibir posibles aportaciones de los participantes.Por último, se expuso el objetivo del estudio consistente en reducir el consumo de antibióticos en población pediátrica adecuando la prescripción de estos al diagnóstico y contexto clínico del paciente, lo que se traduciría en una mejora del perfil de prescripción en pediatría.DatosSe recopilaron los datos individuales de prescripción de antibióticos de los 2 grupos de pediatras incluidos en el estudio, casos (los que participan) y controles (los que no participan). Se compararon 2 periodos de tiempo: febrero, marzo y abril del 2011 (preintervención) y febrero, marzo y abril del 2012 (postintervención). Los datos fueron tratados de forma global y anonimizada.Se analizaron los datos de todas las dispensaciones de los principios activos del subgrupo J01 (antibacterianos de uso sistémico) de la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La información sobre los antibióticos dispensados se obtuvo del Sistema de Información de Consumo Farmacéutico Extrahospitalario de la Comunidad de Aragón, donde se incluyen todos los fármacos dispensados en las farmacias de Aragón, prescritos en receta médica oficial y con cargo al Servicio Aragonés de Salud. No se incluyó el consumo a cargo de mutuas o de otras entidades aseguradoras, ni tampoco el consumo hospitalario, el procedente de recetas privadas, ni la dispensación sin receta (básicamente automedicación).La variable estudiada fue el número de dosis diarias definidas (DDD) por mil habitantes y día (DHD) de antibióticos. La DDD es la dosis media por día de un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos y es asignada por la Organización Mundial de la Salud. La DHD indica cuántas personas de cada 1.000 habitantes reciben diariamente tratamiento. Para valorar el perfil de prescripción de antibióticos se analizaron las DHD de los principios activos incluidos en los siguientes subgrupos terapéuticos: penicilinas (J01C), cefalosporinas (J01D) y macrólidos (J01F).Como se compararon 2 grupos independientes y las variables diferencias eran continuas, se aplicó el test de la t de Student para muestras independientes cuando se cumplieron las hipótesis necesarias; en caso contrario, se utilizó la técnica no paramétrica de la prueba de U de Mann-Whitney. En las comparaciones se fijó un nivel de confianza del 95%, aceptándose como significativas las diferencias encontradas cuando el valor de p fue inferior a 0,05.Al finalizar el estudio se remitió un informe personalizado a cada pediatra con sus resultados individuales en los 2 periodos de estudio y los del total de los pediatras, y se les solicitó por correo electrónico utilizando la aplicación Google docs que contestaran a una breve encuesta para valorar la intervención realizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón.ResultadosDe los 86 pediatras a los que se invitó a participar en el proyecto, 39 contestaron afirmativamente, 7 se negaron a participar y 40 no contestaron. De los que dieron su negativa a participar, 5 eran de centros rurales y 2 urbanos. De ellos, 3 argumentaron falta de tiempo, uno estar muy próxima su jubilación y otros 3 deseaban participar pero les era imposible acudir al taller formativo al que se les convocaba, lo que implicaba su autoexclusión.Se produjeron 2 pérdidas en el grupo de intervención (GI) y 6 pérdidas en el grupo control (GC). Las pérdidas fueron motivadas por bajas prolongadas, jubilaciones o cambios de cupo. Al finalizar el periodo de observación postintervención el GI comprendía 37 pediatras, y el GC, 41.La edad media de los participantes fue de 52,95 (DE±6,2) años, y de ellos 10 fueron hombres y 27 mujeres. Veintinueve trabajaban en centros urbanos y 8 en centros rurales, y la media de tiempo de ejercicio era de 24,6años.La utilización de antibióticos medida en DHD de los 2 grupos de pediatras para los periodos preintervención y postintervención se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Asimismo se refleja la diferencia en el consumo entre los 2 periodos de tiempo para el total de antibióticos y los distintos subgrupos estudiados.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No hubo diferencias significativas en la utilización de antibióticos en el periodo preintervención entre los 2 grupos, ni en el consumo global ni en el desagregado.El consumo total de antibióticos disminuyó en el GI (−4,81±4,89DHD) y en el GC (−3,81±4,90DHD), pero no se han observado diferencias significativas entre ellos. La disminución del consumo ha sido mayor en el GI, que además partía ya de un consumo inferior en 2011.No existen diferencias significativas entre los 2 grupos en la variación del consumo de penicilinas 2012-2011, aunque se observa también una mayor disminución en el GI, que a su vez partía de niveles inferiores en 2011. Al desagregar la utilización por principio activo, esta disminución se debe principalmente a la disminución de amoxicilina-clavulánico, que en el GI alcanzó una reducción del 42%, y del 31% en el GC, aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos.En cuanto a las cefalosporinas, cuyo consumo es muy inferior al de penicilinas, se ha producido una reducción en la utilización tanto en el GI como en el GC, sin encontrar diferencias significativas entre ellos al estudiarlas de forma global ni al diferenciar las de segunda y tercera generación.También se ha producido una importante reducción de la utilización de macrólidos en los 2 grupos (−27% en el GC y −37% en el GI), pero no existen diferencias significativas entre ambos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> quedan reflejados los porcentajes de utilización de antibióticos después de la intervención tanto en el GC como en el GI, medidas en DHD. El GI utiliza un mayor porcentaje de penicilinas y un menor porcentaje de cefalosporinas y macrólidos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>No hubo diferencias significativas en la utilización de antibióticos en el periodo postintervención entre los 2 grupos.Contestaron a la encuesta final de satisfacción el 70% de los participantes (n= 26). De ellos, al 96% no les supuso nada o solo algo de esfuerzo la participación en el proyecto. Al 77% les pareció bastante o muy útil la sesión formativa y el material entregado, y al 23% solamente algo útil. Creen haber conseguido el objetivo del proyecto el 77%, no lo saben el 15% y creen que no el 7,7%. El 92% están satisfechos con su participación y algunos de ellos sugieren la posibilidad de dar continuidad al mismo.DiscusiónHay poca información de consumo de antibióticos en pediatría en España, pero los estudios disponibles nos muestran un consumo elevado. En el 2007 la prevalencia del uso de antibióticos en población infantil era del 38,1%, siendo de hasta el 52,7% entre los niños de 2 a 4años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En Aragón, su utilización en niños de 1 a 4años supera el 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.El análisis de la DHD de los antibióticos es un indicador relevante de calidad en salud pública, ya que es probablemente el mejor marcador de la presión que lleva al desarrollo de resistencias bacterianas. Sabemos que existen grandes variaciones en las DHD entre países. Así, en Europa, los niveles oscilan entre 9,8DHD en Holanda y 33,4 en Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Disponemos de pocos estudios de DHD en población pediátrica en España. Se han encontrado valores de 24,37DHD en el medio rural y de 19,54DHD en el medio urbano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En nuestro estudio, valores tras la intervención, obtenidos tanto en el GI con DHD de 14,16, como en el GC con DHD de 16,02, son mucho mejores que los reportados en cualquier otro estudio previo en España. Puede que en los años transcurridos desde otros estudios al nuestro se haya sensibilizado a los pediatras en un uso más racional de los antibióticos y mejorado estos datos en general en toda España.Son diversos los estudios que han intentado investigar los patrones de prescripción de antibióticos y mejorarlos con diferentes estrategias. Aunque los resultados han sido dispares, en general las intervenciones mejoran los patrones de prescripción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17-22</a>. Sí parece existir común acuerdo en que al ser tan complejos los determinantes de la prescripción es necesario que toda intervención que se quiera realizar sea múltiple y actuar tanto sobre el profesional como sobre la población general. Todos los estudios señalan la necesidad de que cualquier tipo de intervención sea multidisciplinar.Tras la intervención realizada se han encontrado mejoras, solo que los cambios no han sido significativos.Se ha llegado a describir un patrón individual de prescripción del médico, sobre el que pueden influir la edad, el sexo, la situación laboral, etc. Los médicos de mayor edad tienden a prescribir más antibióticos, y así, por cada año de práctica se incrementa un 4% la prescripción de antibióticos en infección respiratoria viral y un 11% en infección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La media de edad de los pediatras participantes es de 52años, dato que en general no apoyaría dichas conclusiones; pero también es cierto que no contamos con datos más específicos que relacionen la influencia de la edad en la utilización de antibióticos.Existen trabajos en los que la percepción del pediatra sobre la expectativa de los padres de recibir antibiótico sería uno de los factores que más determinarían la prescripción de antibióticos. Como tal, significaría un hecho muy importante para explicar los diferentes patrones encontrados entre diferentes profesionales y que reforzaría la idea de que la comunicación médico-paciente es esencial para mejorar dicha prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Con los pediatras participantes se recalcó la necesidad de mejorar dicha comunicación y no dar por hecho que los padres demandan una prescripción, cuando muchas veces no es así. En relación con esto, la educación sanitaria de los padres es fundamental. Los pacientes aprenden de experiencias anteriores. Por eso, si en procesos anteriores han recibido antibióticos, la expectativa de recibirlos nuevamente será mucho mayor. Además, si la educación e información sanitaria es deficiente influye en que se sigan mal los tratamientos, se olviden las dosis, se modifiquen las tomas o se interrumpa antes de tiempo la medicación, con el consiguiente incumplimiento de los tratamientos que favorece en gran medida las resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. Unido a esto, la falta de información por parte del médico, la frecuentación y la presión asistencial se relacionan con la mayor prescripción de antibióticos, y sobre estos factores es difícil influir.La prescripción diferida ha demostrado ser eficaz en mejorar la utilización de antibióticos, aunque no tanto como la no prescripción con actitud expectante, ambas con similar grado de satisfacción por parte de los padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Se explicó a los pediatras del GI la utilidad de estas estrategias, la satisfacción de los padres y el refuerzo positivo sobre la familia que supone indagar posteriormente el uso o no de antibiótico incidiendo en la educación sanitaria secundaria a la no utilización del mismo.La mayor prescripción de antibióticos era a expensas de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico en ambos grupos, de forma similar a otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Tras la intervención, las DHD descendieron más en el GI con respecto al GC, pero no lo suficiente como para encontrar diferencias significativas. Este descenso es más marcado en la utilización de amoxicilina-clavulánico en el GI, lo que posiblemente se debe a la formación recibida y al mayor conocimiento de los mecanismos de resistencias y el tratamiento empírico más adecuado al diagnóstico establecido. En un estudio realizado en pediatras sobre la utilización empírica de antibióticos, las resistencias solo son citadas por el 3,8%, siendo la eficacia y la tolerancia/seguridad los aspectos más valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Se deben destacar los resultados de la encuesta entre los pediatras participantes por el grado tan alto de satisfacción por su participación, así como la sensación subjetiva de haber logrado el objetivo de mejora de su prescripción y la utilidad de la intervención realizada.El presente trabajo presenta algunas limitaciones y sesgos. El primero de ellos es que la selección de los pediatras ha sido voluntaria, y esto podría suponer un sesgo importante, aunque al comparar el GI y el GC, antes del estudio, se encontró que no existían diferencias significativas entre ellos respecto al patrón de prescripción, por lo que se consideraron grupos homogéneos y comparables. Un factor de confusión que también debe tenerse en cuenta es la posible contaminación entre pediatras participantes y no participantes por el hecho de compartir lugares de trabajo, y por lo tanto compartir información, lo cual ya ha sido reflejado por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. También la utilización del test rápido de detección de estreptococo en faringe era una nueva herramienta para mejorar la prescripción de antibióticos sobre la que se instruyó y motivó a los pediatras en el taller formativo que se realizó con el GI, pero su uso no estaba limitado a los pediatras participantes ya que estaba disponible también para los pediatras del GC. Esto posiblemente ha supuesto un factor importante de confusión, ya que ambos grupos tenían posibilidad de utilizarlo y el posible beneficio de su utilización se evidenciaría en los 2 grupos. Por último, el tiempo de observación ha sido corto (3meses pre y 3meses postintervención), ya que el manejo de datos es complejo y podría suceder que si los periodos de observación hubieran sido más prolongados, los resultados variaran.Por su posible influencia en la utilización de antibióticos se revisó la actividad gripal en Aragón para los periodos pre y postintervención, observándose que en el periodo postintervención (2011-2012) la actividad gripal fue mayor que en el periodo preintervención. Sin embargo, esto no se tradujo en una mayor utilización de antibióticos.En nuestro país no tenemos constancia de la realización de estudios de intervención sobre patrones de prescripción en pediatras de atención primaria comparando con el GC. Los pocos estudios realizados han sido comparando periodos pre y postintervención en un único grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Debemos concluir que la intervención realizada no ha conseguido cambios significativos en la prescripción de antibióticos en el GI con respecto al GC. Posiblemente son tantos los factores implicados en la prescripción de antibióticos que es difícil saber cuál de ellos puede ser más importante y sobre el que se debe actuar para obtener los mejores resultados. Sin duda, la intervención que hubiera obtenido mejores resultados sería la que se realiza no solo sobre los profesionales, sino la que se acompaña de formación a la población general a través de campañas institucionales. A pesar de ello, y dado el alto grado de satisfacción de los pediatras participantes en el estudio, creemos que sería necesario continuar con este tipo de actividades formativas para mejorar la utilización de antibióticos en nuestro ámbito.FinanciaciónEste trabajo fue premiado con la beca «José M. Mengual Mur» de investigación pediátrica de la Fundación para el Progreso de la Pediatría de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria en el año 2011.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En Aragón, los valores máximos de prescripción de antibióticos se alcanzan en los niños de 1 a 4años, con una utilización que supera el 60%. ObjetivoEvaluar si una intervención multidisciplinar sobre pediatras de atención primaria reduce la utilización de antibióticos y mejora su perfil de prescripción. MétodoSe analizaron datos de prescripción de antibióticos antes y después de un proyecto de intervención sobre pediatras de atención primaria. La intervención consistió en un taller formativo sobre diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas más prevalentes en pediatría, habilidades en entrevista clínica y adecuada utilización de test rápido de detección de estreptococo en faringe. Se aportaron guías de práctica clínica y documentos de consenso en patología infecciosa pediátrica y material divulgativo para padres. Se utilizó grupo control con pediatras no participantes. ResultadosEl consumo de antibióticos bajó de 19,17 dosis diarias definida por 1.000 habitantes/día (DHD) a 14,36 DHD entre los pediatras participantes y de 19,84 DHD a 16,02 DHD en controles, aunque la diferencia no fue significativa. Se produjo una disminución de la utilización de macrólidos y penicilinas de amplio espectro en ambos grupos. ConclusiónLa prescripción de antibióticos de los pediatras disminuyó, no observándose diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio. Dado el alto grado de satisfacción de los pediatras participantes, sería necesario continuar con este tipo de actividades para mejorar la utilización de antibióticos en nuestro ámbito." 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The intervention included a clinical education session about diagnosis and treatment in the most prevalent paediatric infectious diseases, a clinical interview and communication skills, a workshop on rapid Streptococcus antigen detection test and patient information leaflets and useful internet websites for parents. The control group included paediatricians without this educational intervention on antibiotics. ResultsAntibiotic prescribing decreased from 19.17 defined daily doses per 1000 inhabitants/day (DID) to 14.36 DID among intervention paediatricians vs 19.84 DID to 16.02 DID in controls. The decreasing was higher in the intervention group, but the effect was not statistically significant. Macrolides and broad-spectrum penicillins prescribing decreased in both groups. ConclusionAntibiotic prescribing decreased, but there were no statistically significant differences between the two groups. The high satisfaction of paediatricians in the intervention group makes it necessary to continue with these kinds of strategies to improve antibiotic use in outpatients." 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En caso afirmativo, ¿piensa que esta mejora ha seguido aplicándola en su consulta diaria? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. ¿Está satisfecho con su participación en el proyecto? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. ¿Tiene alguna sugerencia? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430813.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Encuesta de satisfacción enviada a los participantes al finalizar el proyecto" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviación estándar; DHD: dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día; GC: grupo control; GI: grupo intervención.a t de Student.b U de Mann-Whitney." 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valign="top">0,372a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19,17 (9,74) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,36 (7,34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4,81 (4,89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD amoxicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,43 (5,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,35 (5,53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,08 (2,34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,357a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,14 (6,31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,42 (5,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,72 (3,66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD amoxicilina-clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,02 (6,35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,14 (3,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,88 (3,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,493b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" 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" align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas primera y segunda generación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,06 (1,49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,68 (1,12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,38 (0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,952b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,61 (0,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 (0,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,24 (0,43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas tercera generación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,16 (0,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15 (0,32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,00 (0,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,782b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,13 (0,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,10 (0,18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,03 (0,13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,21 (1,54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,83 (1,23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,38 (0,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,620b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,74 (0,73) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,46 (0,52) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,28(0,46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHD macrólidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,56 (1,32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,14 (0,97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,42 (0,86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,569a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,45 (1,18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,92 (0,80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,53 (0,86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430812.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Utilización de 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Original

¿Mejora la prescripción antibiótica en pediatras tras una intervención multidisciplinar?

Does the prescribing of antibiotics in paediatrics improve after a multidisciplinary intervention?

Pilar Lalana-Josaa,

Autor para correspondencia

mplalana@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Blanca Laclaustra-Mendizábalb, M. Mercedes Aza-Pascual-Salcedoc, Cristina Carcas-de-Benavidesd, M. Jesús Lallana-Álvarezc, M. Belén Pina-Gadeae

a Centro de Salud Oliver, Sector Zaragoza III, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

b Centro de Salud Casetas, Sector Zaragoza III, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

c Dirección de Atención Primaria, Sector Zaragoza III, Servcio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

d Dirección General de Salud Pública, Gobierno de Aragón, Zaragoza, España

e Dirección de Atención Primaria, Sector Zaragoza II, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España

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En Espa&#241;a la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos es de las m&#225;s elevadas de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor parte de las prescripciones se realizan en el medio extrahospitalario&#44; siendo en este &#225;mbito donde debe priorizarse el uso prudente de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hecho es todav&#237;a m&#225;s llamativo entre la poblaci&#243;n infantil&#44; donde se describen las mayores tasas de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> de la Base de datos para la Investigaci&#243;n Farmacoepidemiol&#243;gica en Atenci&#243;n Primaria &#40;BIFAP&#41; muestran que en 2007 la prevalencia del uso de antibi&#243;ticos en la poblaci&#243;n infantil era del 38&#44;1&#37;&#44; siendo de hasta el 52&#44;7&#37; entre los ni&#241;os de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#46; Adem&#225;s&#44; el 61&#44;5&#37; de todas las prescripciones estaban relacionadas con infecciones respiratorias&#44; y en estas los antibi&#243;ticos m&#225;s usados fueron las penicilinas de amplio espectro &#40;53&#44;7&#37;&#41;&#44; las penicilinas con inhibidores de &#946;-lactamasas &#40;17&#44;8&#37;&#41; y los macr&#243;lidos &#40;13&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Arag&#243;n&#44; los valores m&#225;ximos de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos se alcanzan en los ni&#241;os de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una utilizaci&#243;n que supera el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera parte de las consultas de atenci&#243;n primaria&#44; y especialmente en ni&#241;os peque&#241;os&#44; est&#225;n relacionadas con las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio&#46; La mayor parte de estas infecciones son de origen v&#237;rico y autolimitadas&#44; por lo que la prescripci&#243;n de antibi&#243;tico es innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios llevados a cabo en poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> muestran que las intervenciones dirigidas a modificar el patr&#243;n de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos deber&#237;an realizarse tanto sobre los propios profesionales sanitarios como sobre los familiares&#46; En cuanto a las intervenciones orientadas a los profesionales&#44; se pueden incluir&#58; formaci&#243;n&#44; implementaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; informes de resistencias locales&#44; adiestramiento en la elecci&#243;n del antibi&#243;tico m&#225;s adecuado&#44; utilizaci&#243;n de tests de diagn&#243;stico r&#225;pido&#44; t&#225;cticas para diferir el uso de una prescripci&#243;n &#40;prescripci&#243;n diferida&#41;&#44; mejora de la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; etc&#46; En lo que respecta a la poblaci&#243;n es necesario deshacer mitos con respecto a la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; educar en el buen uso de los servicios de urgencias e implicarles en la decisi&#243;n de utilizar el antibi&#243;tico en dependencia de la evoluci&#243;n del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido evaluar si una intervenci&#243;n multidisciplinar sobre pediatras de atenci&#243;n primaria permite reducir la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos as&#237; como mejorar su perfil de prescripci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de intervenci&#243;n antes-despu&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#193;mbito</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n diana fueron los pediatras de atenci&#243;n primaria de los sectores sanitarios Zaragoza 2 y Zaragoza 3&#46; Estos 2 sectores estaban compuestos en 2012 por 654&#46;451 habitantes y 91&#46;616 ni&#241;os de 0-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; atendidos por 86 pediatras de atenci&#243;n primaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Selecci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; por medio de correo electr&#243;nico con todos los pediatras de atenci&#243;n primaria de los sectores Zaragoza 2 y 3 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41; para explicarles en qu&#233; consist&#237;a el proyecto y qu&#233; requisitos deb&#237;an cumplir para poder participar&#46; Si no deseaban participar se les preguntaba acerca del motivo para su negativa&#46; Si deseaban participar se les preguntaba datos personales de edad y sexo y a&#241;os de ejercicio profesional y se les convocaba a un taller formativo presencial&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como casos aquellos pediatras que voluntariamente manifestaron su deseo de participar y acudieron a la sesi&#243;n formativa&#44; y como controles&#44; aquellos que no contestaron o no acudieron o mostraron su negativa a participar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que los resultados fueran comparables&#44; se consider&#243; condici&#243;n imprescindible que fuera el mismo pediatra en los 2 periodos de tiempo &#40;pre y postintervenci&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Intervenci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consisti&#243; en un &#250;nico taller formativo dirigido por pediatras y farmac&#233;uticas de atenci&#243;n primaria&#44; al que acudieron todos los pediatras que hab&#237;an manifestado su deseo de participar en el proyecto&#46; Se realiz&#243; el 24 de enero del 2012&#44; con una duraci&#243;n de 3 horas&#44; estando acreditado por la Comisi&#243;n de Formaci&#243;n Continuada de las Profesiones Sanitarias de Arag&#243;n con 0&#44;4 cr&#233;ditos&#46; Este taller tuvo por objeto mostrar la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el medio europeo y en nuestro entorno&#44; analizando los perfiles de prescripci&#243;n antibi&#243;tica y desagregando el consumo por subgrupo de antibi&#243;ticos&#46; Asimismo&#44; se revis&#243; la evidencia disponible y se emitieron recomendaciones en cuanto a criterios diagn&#243;sticos y pautas de tratamiento de acuerdo con los informes de resistencias bacterianas locales en infecciones respiratorias y en infecciones urinarias&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantearon casos cl&#237;nicos con el fin de orientar en el tratamiento sintom&#225;tico de procesos infecciosos v&#237;ricos presumiblemente benignos y autolimitados en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando ejemplos y casos cl&#237;nicos&#44; se asesor&#243; en la entrevista cl&#237;nica y en la prescripci&#243;n diferida de antibi&#243;ticos&#44; estrategias que han demostrado su utilidad para disminuir el consumo de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de faringoamigdalitis y mediante un algoritmo de decisi&#243;n basado en criterios cl&#237;nicos&#44; se impuls&#243; la utilizaci&#243;n de test r&#225;pido de detecci&#243;n de estreptococo como herramienta diagn&#243;stica de apoyo y as&#237; hacer un uso m&#225;s adecuado de los antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como material de consulta&#44; se aportaron a los participantes gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre faringoamigdalitis&#44; otitis media aguda&#44; neumon&#237;a adquirida en la comunidad e infecci&#243;n urinaria&#46; Tambi&#233;n se entregaron informes de resistencias locales elaborados por los servicios de microbiolog&#237;a y parasitolog&#237;a y las comisiones de infecciones de ambos sectores&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aport&#243; material divulgativo y direcciones de Internet &#250;tiles para padres&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una cuenta de correo para consulta de posibles dudas o recibir posibles aportaciones de los participantes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se expuso el objetivo del estudio consistente en reducir el consumo de antibi&#243;ticos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica adecuando la prescripci&#243;n de estos al diagn&#243;stico y contexto cl&#237;nico del paciente&#44; lo que se traducir&#237;a en una mejora del perfil de prescripci&#243;n en pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recopilaron los datos individuales de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos de los 2 grupos de pediatras incluidos en el estudio&#44; casos &#40;los que participan&#41; y controles &#40;los que no participan&#41;&#46; Se compararon 2 periodos de tiempo&#58; febrero&#44; marzo y abril del 2011 &#40;preintervenci&#243;n&#41; y febrero&#44; marzo y abril del 2012 &#40;postintervenci&#243;n&#41;&#46; Los datos fueron tratados de forma global y anonimizada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de todas las dispensaciones de los principios activos del subgrupo J01 &#40;antibacterianos de uso sist&#233;mico&#41; de la clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Anatomical Therapeutic Chemical</span> &#40;ATC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La informaci&#243;n sobre los antibi&#243;ticos dispensados se obtuvo del Sistema de Informaci&#243;n de Consumo Farmac&#233;utico Extrahospitalario de la Comunidad de Arag&#243;n&#44; donde se incluyen todos los f&#225;rmacos dispensados en las farmacias de Arag&#243;n&#44; prescritos en receta m&#233;dica oficial y con cargo al Servicio Aragon&#233;s de Salud&#46; No se incluy&#243; el consumo a cargo de mutuas o de otras entidades aseguradoras&#44; ni tampoco el consumo hospitalario&#44; el procedente de recetas privadas&#44; ni la dispensaci&#243;n sin receta &#40;b&#225;sicamente automedicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable estudiada fue el n&#250;mero de dosis diarias definidas &#40;DDD&#41; por mil habitantes y d&#237;a &#40;DHD&#41; de antibi&#243;ticos&#46; La DDD es la dosis media por d&#237;a de un f&#225;rmaco utilizado para su principal indicaci&#243;n en adultos y es asignada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; La DHD indica cu&#225;ntas personas de cada 1&#46;000 habitantes reciben diariamente tratamiento&#46; Para valorar el perfil de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos se analizaron las DHD de los principios activos incluidos en los siguientes subgrupos terap&#233;uticos&#58; penicilinas &#40;J01C&#41;&#44; cefalosporinas &#40;J01D&#41; y macr&#243;lidos &#40;J01F&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se compararon 2 grupos independientes y las variables diferencias eran continuas&#44; se aplic&#243; el test de la t de Student para muestras independientes cuando se cumplieron las hip&#243;tesis necesarias&#59; en caso contrario&#44; se utiliz&#243; la t&#233;cnica no param&#233;trica de la prueba de U de Mann-Whitney&#46; En las comparaciones se fij&#243; un nivel de confianza del 95&#37;&#44; acept&#225;ndose como significativas las diferencias encontradas cuando el valor de p fue inferior a 0&#44;05&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el estudio se remiti&#243; un informe personalizado a cada pediatra con sus resultados individuales en los 2 periodos de estudio y los del total de los pediatras&#44; y se les solicit&#243; por correo electr&#243;nico utilizando la aplicaci&#243;n Google docs que contestaran a una breve encuesta para valorar la intervenci&#243;n realizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Arag&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 86 pediatras a los que se invit&#243; a participar en el proyecto&#44; 39 contestaron afirmativamente&#44; 7 se negaron a participar y 40 no contestaron&#46; De los que dieron su negativa a participar&#44; 5 eran de centros rurales y 2 urbanos&#46; De ellos&#44; 3 argumentaron falta de tiempo&#44; uno estar muy pr&#243;xima su jubilaci&#243;n y otros 3 deseaban participar pero les era imposible acudir al taller formativo al que se les convocaba&#44; lo que implicaba su autoexclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjeron 2 p&#233;rdidas en el grupo de intervenci&#243;n &#40;GI&#41; y 6 p&#233;rdidas en el grupo control &#40;GC&#41;&#46; Las p&#233;rdidas fueron motivadas por bajas prolongadas&#44; jubilaciones o cambios de cupo&#46; Al finalizar el periodo de observaci&#243;n postintervenci&#243;n el GI comprend&#237;a 37 pediatras&#44; y el GC&#44; 41&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los participantes fue de 52&#44;95 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2&#41; a&#241;os&#44; y de ellos 10 fueron hombres y 27 mujeres&#46; Veintinueve trabajaban en centros urbanos y 8 en centros rurales&#44; y la media de tiempo de ejercicio era de 24&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos medida en DHD de los 2 grupos de pediatras para los periodos preintervenci&#243;n y postintervenci&#243;n se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Asimismo se refleja la diferencia en el consumo entre los 2 periodos de tiempo para el total de antibi&#243;ticos y los distintos subgrupos estudiados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias significativas en la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el periodo preintervenci&#243;n entre los 2 grupos&#44; ni en el consumo global ni en el desagregado&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo total de antibi&#243;ticos disminuy&#243; en el GI &#40;&#8722;4&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD&#41; y en el GC &#40;&#8722;3&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD&#41;&#44; pero no se han observado diferencias significativas entre ellos&#46; La disminuci&#243;n del consumo ha sido mayor en el GI&#44; que adem&#225;s part&#237;a ya de un consumo inferior en 2011&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen diferencias significativas entre los 2 grupos en la variaci&#243;n del consumo de penicilinas 2012-2011&#44; aunque se observa tambi&#233;n una mayor disminuci&#243;n en el GI&#44; que a su vez part&#237;a de niveles inferiores en 2011&#46; Al desagregar la utilizaci&#243;n por principio activo&#44; esta disminuci&#243;n se debe principalmente a la disminuci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; que en el GI alcanz&#243; una reducci&#243;n del 42&#37;&#44; y del 31&#37; en el GC&#44; aunque no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los 2 grupos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las cefalosporinas&#44; cuyo consumo es muy inferior al de penicilinas&#44; se ha producido una reducci&#243;n en la utilizaci&#243;n tanto en el GI como en el GC&#44; sin encontrar diferencias significativas entre ellos al estudiarlas de forma global ni al diferenciar las de segunda y tercera generaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha producido una importante reducci&#243;n de la utilizaci&#243;n de macr&#243;lidos en los 2 grupos &#40;&#8722;27&#37; en el GC y &#8722;37&#37; en el GI&#41;&#44; pero no existen diferencias significativas entre ambos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> quedan reflejados los porcentajes de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos despu&#233;s de la intervenci&#243;n tanto en el GC como en el GI&#44; medidas en DHD&#46; El GI utiliza un mayor porcentaje de penicilinas y un menor porcentaje de cefalosporinas y macr&#243;lidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias significativas en la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el periodo postintervenci&#243;n entre los 2 grupos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contestaron a la encuesta final de satisfacci&#243;n el 70&#37; de los participantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 26&#41;&#46; De ellos&#44; al 96&#37; no les supuso nada o solo algo de esfuerzo la participaci&#243;n en el proyecto&#46; Al 77&#37; les pareci&#243; bastante o muy &#250;til la sesi&#243;n formativa y el material entregado&#44; y al 23&#37; solamente algo &#250;til&#46; Creen haber conseguido el objetivo del proyecto el 77&#37;&#44; no lo saben el 15&#37; y creen que no el 7&#44;7&#37;&#46; El 92&#37; est&#225;n satisfechos con su participaci&#243;n y algunos de ellos sugieren la posibilidad de dar continuidad al mismo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay poca informaci&#243;n de consumo de antibi&#243;ticos en pediatr&#237;a en Espa&#241;a&#44; pero los estudios disponibles nos muestran un consumo elevado&#46; En el 2007 la prevalencia del uso de antibi&#243;ticos en poblaci&#243;n infantil era del 38&#44;1&#37;&#44; siendo de hasta el 52&#44;7&#37; entre los ni&#241;os de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En Arag&#243;n&#44; su utilizaci&#243;n en ni&#241;os de 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os supera el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la DHD de los antibi&#243;ticos es un indicador relevante de calidad en salud p&#250;blica&#44; ya que es probablemente el mejor marcador de la presi&#243;n que lleva al desarrollo de resistencias bacterianas&#46; Sabemos que existen grandes variaciones en las DHD entre pa&#237;ses&#46; As&#237;&#44; en Europa&#44; los niveles oscilan entre 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD en Holanda y 33&#44;4 en Grecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de pocos estudios de DHD en poblaci&#243;n pedi&#225;trica en Espa&#241;a&#46; Se han encontrado valores de 24&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD en el medio rural y de 19&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DHD en el medio urbano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; valores tras la intervenci&#243;n&#44; obtenidos tanto en el GI con DHD de 14&#44;16&#44; como en el GC con DHD de 16&#44;02&#44; son mucho mejores que los reportados en cualquier otro estudio previo en Espa&#241;a&#46; Puede que en los a&#241;os transcurridos desde otros estudios al nuestro se haya sensibilizado a los pediatras en un uso m&#225;s racional de los antibi&#243;ticos y mejorado estos datos en general en toda Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los estudios que han intentado investigar los patrones de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos y mejorarlos con diferentes estrategias&#46; Aunque los resultados han sido dispares&#44; en general las intervenciones mejoran los patrones de prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#46; S&#237; parece existir com&#250;n acuerdo en que al ser tan complejos los determinantes de la prescripci&#243;n es necesario que toda intervenci&#243;n que se quiera realizar sea m&#250;ltiple y actuar tanto sobre el profesional como sobre la poblaci&#243;n general&#46; Todos los estudios se&#241;alan la necesidad de que cualquier tipo de intervenci&#243;n sea multidisciplinar&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n realizada se han encontrado mejoras&#44; solo que los cambios no han sido significativos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llegado a describir un patr&#243;n individual de prescripci&#243;n del m&#233;dico&#44; sobre el que pueden influir la edad&#44; el sexo&#44; la situaci&#243;n laboral&#44; etc&#46; Los m&#233;dicos de mayor edad tienden a prescribir m&#225;s antibi&#243;ticos&#44; y as&#237;&#44; por cada a&#241;o de pr&#225;ctica se incrementa un 4&#37; la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en infecci&#243;n respiratoria viral y un 11&#37; en infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La media de edad de los pediatras participantes es de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; dato que en general no apoyar&#237;a dichas conclusiones&#59; pero tambi&#233;n es cierto que no contamos con datos m&#225;s espec&#237;ficos que relacionen la influencia de la edad en la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen trabajos en los que la percepci&#243;n del pediatra sobre la expectativa de los padres de recibir antibi&#243;tico ser&#237;a uno de los factores que m&#225;s determinar&#237;an la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46; Como tal&#44; significar&#237;a un hecho muy importante para explicar los diferentes patrones encontrados entre diferentes profesionales y que reforzar&#237;a la idea de que la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente es esencial para mejorar dicha prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los pediatras participantes se recalc&#243; la necesidad de mejorar dicha comunicaci&#243;n y no dar por hecho que los padres demandan una prescripci&#243;n&#44; cuando muchas veces no es as&#237;&#46; En relaci&#243;n con esto&#44; la educaci&#243;n sanitaria de los padres es fundamental&#46; Los pacientes aprenden de experiencias anteriores&#46; Por eso&#44; si en procesos anteriores han recibido antibi&#243;ticos&#44; la expectativa de recibirlos nuevamente ser&#225; mucho mayor&#46; Adem&#225;s&#44; si la educaci&#243;n e informaci&#243;n sanitaria es deficiente influye en que se sigan mal los tratamientos&#44; se olviden las dosis&#44; se modifiquen las tomas o se interrumpa antes de tiempo la medicaci&#243;n&#44; con el consiguiente incumplimiento de los tratamientos que favorece en gran medida las resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Unido a esto&#44; la falta de informaci&#243;n por parte del m&#233;dico&#44; la frecuentaci&#243;n y la presi&#243;n asistencial se relacionan con la mayor prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; y sobre estos factores es dif&#237;cil influir&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n diferida ha demostrado ser eficaz en mejorar la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; aunque no tanto como la no prescripci&#243;n con actitud expectante&#44; ambas con similar grado de satisfacci&#243;n por parte de los padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se explic&#243; a los pediatras del GI la utilidad de estas estrategias&#44; la satisfacci&#243;n de los padres y el refuerzo positivo sobre la familia que supone indagar posteriormente el uso o no de antibi&#243;tico incidiendo en la educaci&#243;n sanitaria secundaria a la no utilizaci&#243;n del mismo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos era a expensas de amoxicilina y amoxicilina-clavul&#225;nico en ambos grupos&#44; de forma similar a otras series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tras la intervenci&#243;n&#44; las DHD descendieron m&#225;s en el GI con respecto al GC&#44; pero no lo suficiente como para encontrar diferencias significativas&#46; Este descenso es m&#225;s marcado en la utilizaci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico en el GI&#44; lo que posiblemente se debe a la formaci&#243;n recibida y al mayor conocimiento de los mecanismos de resistencias y el tratamiento emp&#237;rico m&#225;s adecuado al diagn&#243;stico establecido&#46; En un estudio realizado en pediatras sobre la utilizaci&#243;n emp&#237;rica de antibi&#243;ticos&#44; las resistencias solo son citadas por el 3&#44;8&#37;&#44; siendo la eficacia y la tolerancia&#47;seguridad los aspectos m&#225;s valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben destacar los resultados de la encuesta entre los pediatras participantes por el grado tan alto de satisfacci&#243;n por su participaci&#243;n&#44; as&#237; como la sensaci&#243;n subjetiva de haber logrado el objetivo de mejora de su prescripci&#243;n y la utilidad de la intervenci&#243;n realizada&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo presenta algunas limitaciones y sesgos&#46; El primero de ellos es que la selecci&#243;n de los pediatras ha sido voluntaria&#44; y esto podr&#237;a suponer un sesgo importante&#44; aunque al comparar el GI y el GC&#44; antes del estudio&#44; se encontr&#243; que no exist&#237;an diferencias significativas entre ellos respecto al patr&#243;n de prescripci&#243;n&#44; por lo que se consideraron grupos homog&#233;neos y comparables&#46; Un factor de confusi&#243;n que tambi&#233;n debe tenerse en cuenta es la posible contaminaci&#243;n entre pediatras participantes y no participantes por el hecho de compartir lugares de trabajo&#44; y por lo tanto compartir informaci&#243;n&#44; lo cual ya ha sido reflejado por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n la utilizaci&#243;n del test r&#225;pido de detecci&#243;n de estreptococo en faringe era una nueva herramienta para mejorar la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos sobre la que se instruy&#243; y motiv&#243; a los pediatras en el taller formativo que se realiz&#243; con el GI&#44; pero su uso no estaba limitado a los pediatras participantes ya que estaba disponible tambi&#233;n para los pediatras del GC&#46; Esto posiblemente ha supuesto un factor importante de confusi&#243;n&#44; ya que ambos grupos ten&#237;an posibilidad de utilizarlo y el posible beneficio de su utilizaci&#243;n se evidenciar&#237;a en los 2 grupos&#46; Por &#250;ltimo&#44; el tiempo de observaci&#243;n ha sido corto &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses pre y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses postintervenci&#243;n&#41;&#44; ya que el manejo de datos es complejo y podr&#237;a suceder que si los periodos de observaci&#243;n hubieran sido m&#225;s prolongados&#44; los resultados variaran&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su posible influencia en la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos se revis&#243; la actividad gripal en Arag&#243;n para los periodos pre y postintervenci&#243;n&#44; observ&#225;ndose que en el periodo postintervenci&#243;n &#40;2011-2012&#41; la actividad gripal fue mayor que en el periodo preintervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; esto no se tradujo en una mayor utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s no tenemos constancia de la realizaci&#243;n de estudios de intervenci&#243;n sobre patrones de prescripci&#243;n en pediatras de atenci&#243;n primaria comparando con el GC&#46; Los pocos estudios realizados han sido comparando periodos pre y postintervenci&#243;n en un &#250;nico grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos concluir que la intervenci&#243;n realizada no ha conseguido cambios significativos en la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en el GI con respecto al GC&#46; Posiblemente son tantos los factores implicados en la prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos que es dif&#237;cil saber cu&#225;l de ellos puede ser m&#225;s importante y sobre el que se debe actuar para obtener los mejores resultados&#46; Sin duda&#44; la intervenci&#243;n que hubiera obtenido mejores resultados ser&#237;a la que se realiza no solo sobre los profesionales&#44; sino la que se acompa&#241;a de formaci&#243;n a la poblaci&#243;n general a trav&#233;s de campa&#241;as institucionales&#46; A pesar de ello&#44; y dado el alto grado de satisfacci&#243;n de los pediatras participantes en el estudio&#44; creemos que ser&#237;a necesario continuar con este tipo de actividades formativas para mejorar la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en nuestro &#225;mbito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue premiado con la beca &#171;Jos&#233; M&#46; Mengual Mur&#187; de investigaci&#243;n pedi&#225;trica de la Fundaci&#243;n para el Progreso de la Pediatr&#237;a de la Sociedad de Pediatr&#237;a de Arag&#243;n&#44; La Rioja y Soria en el a&#241;o 2011&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; &#191;Est&#225; satisfecho con su participaci&#243;n en el proyecto&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n<br>Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n<br>Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-preintervenci&#243;n<br>Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD total antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;84 &#40;10&#44;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;02 &#40;8&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;81 &#40;4&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;372<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;17 &#40;9&#44;74&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;36 &#40;7&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;4&#44;81 &#40;4&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD amoxicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;43 &#40;5&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;35 &#40;5&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;08 &#40;2&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;357<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;14 &#40;6&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;42 &#40;5&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;72 &#40;3&#44;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD amoxicilina-clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;02 &#40;6&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;14 &#40;3&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;1&#44;88 &#40;3&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;493<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;89 &#40;3&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;84 &#40;1&#44;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;2&#44;05 &#40;2&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;79 &#40;8&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;77 &#40;7&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;02 &#40;4&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;453<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;50 &#40;8&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;72 &#40;6&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;3&#44;77 &#40;4&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas primera y segunda generaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;06 &#40;1&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;68 &#40;1&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;38 &#40;0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;952<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;61 &#40;0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37 &#40;0&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;24 &#40;0&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas tercera generaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;16 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15 &#40;0&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;00 &#40;0&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;782<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;13 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;10 &#40;0&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;03 &#40;0&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD cefalosporinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;21 &#40;1&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;83 &#40;1&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;38 &#40;0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;620<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74 &#40;0&#44;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;46 &#40;0&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;0&#44;28&#40;0&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHD macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;56 &#40;1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2014.05.017

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