Brote escolar de parotiditis: estimación de la efectividad vacunal. Zaragoza 2011 | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Durante este periodo se registraron 4 ondas epidémicas en los años 1988-1990, 1995-1996, 1998-2002 y 2006-2008, con picos de incidencia de 250, 50, 44 y 21 casos por 100.000 habitantes por año respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En Aragón la vacuna para la parotiditis se introdujo con una sola dosis en 1984 a los 15meses, y en 1995 se añadió la segunda dosis a los 11años. Posteriormente se establecieron 2 modificaciones: la segunda dosis se adelantó a los 6años (año 2005) y la primera a los 12meses (año 2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Las cepas utilizadas en la vacuna han sido Jeryl-Lynn, RIT 4385 y Rubini, esta última solo durante los años 1995 a 1998 por haberse demostrado una efectividad menor que para la cepa Jeryl-Lynn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Las coberturas vacunales en la provincia de Zaragoza para la primera dosis desde el año 2001 hasta la actualidad fueron entre el 94 y el 98%, y para la segunda dosis, entre el 90 y el 98%.Los estudios basados en la realización de ensayos clínicos demostraron una eficacia vacunal en torno al 95% para una dosis. Otros estudios basados en brotes muestran una efectividad menor, del 62-85% para una dosis, y del 76-95% para 2 dosis (Reino Unido y Canadá)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>. Por esta razón, incluso en poblaciones con coberturas vacunales altas pueden producirse brotes epidémicos cuando no se alcanzan los suficientes niveles de inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En España los brotes de parotiditis han estado relacionados con personas no vacunadas o vacunadas con la cepa Rubini<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a>. Con la aparición de brotes en población con altas coberturas vacunales para 2 dosis, incluso de cepas diferentes a Rubini, se concluyó que además podrían estar relacionados con el alto grado de exposición en lugares como centros educativos o domicilios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10-12</a>, donde la transmisión puede ser hasta un 75% mayor que en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En la provincia de Zaragoza, el último estudio de efectividad vacunal data de 1990, cuando todavía no se había introducido la segunda dosis de triple vírica. En ese año se produjo un brote con 52 casos, y se calculó una efectividad vacunal (EV) del 74,78%, con un intervalo de confianza (IC) del 95% (53,27 a 86,11)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Desde entonces hasta la actualidad los brotes han sido de magnitud inferior, entre 2-7 casos por brote, excepto en el año 2006, en que se registró un brote poblacional con 1.016 casos.El 12 de diciembre de 2011 el director de un instituto de educación secundaria obligatoria de Zaragoza notificó a la Red de Vigilancia Epidemiológica de Aragón el diagnóstico de parotiditis en 2 niños del instituto y la ausencia inusual a clase de otros 5 niños.La aparición de brotes de enfermedades vacunables representa una oportunidad para estudiar las características de la transmisión y permite estimar la efectividad vacunal.El objetivo es describir el brote de parotiditis y calcular la efectividad vacunal.MétodosEl instituto está situado al norte de la ciudad de Zaragoza. La población de referencia fueron los 235 alumnos y 27 profesores del curso escolar 2011-2012 y aquellos casos con origen en la cadena de transmisión en el instituto.Definición de caso del brote: persona que presentó inflamación unilateral o bilateral, sensible al tacto y autolimitada, de la parótida u otras glándulas salivares superior a 2días y sin otras causas aparentes, perteneciente al Instituto Parque Goya o con origen de la cadena de transmisión en el instituto, durante el periodo definido del brote.Definición de caso confirmado por laboratorio: persona en la que se aisló el virus de la parotiditis en una muestra clínica u obtuvo resultados IgM positivos para parotiditis en suero u obtuvo resultados PCR positivos en una muestra clínica.Definición de brote: aparición de 2 o más generaciones de casos, considerándose generación de casos la aparición de 2 o más casos cuyas fechas de inicio de síntomas (FIS) distan menos de un periodo de incubación (de 14 a 25días).Periodo de brote: desde 2días antes de la FIS del primer caso hasta 5días tras la FIS del último caso (del 23 de noviembre de 2011 al 17 de enero de 2012).Se definió vacunado como aquella persona con datos de vacunación registrados en su cartilla de vacunación o en su historia clínica de atención primaria, y correctamente vacunado cuando aparecían registradas 2 dosis, siendo la primera después de los 12meses de edad y el periodo entre dosis superior a 4semanas.Para la investigación microbiológica se recogieron de los casos muestras para serología IgM en suero, y para cultivo en orina y exudado orofaríngeo, considerando el tiempo óptimo de recogida (entre el 4.°-8.°día de la fecha de inicio de síntomas para IgM, y entre el 0-7.°día de la fecha de inicio de síntomas para ambos cultivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, y fueron analizadas en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Los virus aislados en los cultivos de exudado orofaríngeo fueron enviados al Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud CarlosIII en Majadahonda (Madrid) para la realización de PCR y genotipado.La detección de IgM en suero se realizó mediante técnica ELISA en microplaca Enzygnost® (Siemens Healthcare, Marburg/Alemania). Para los cultivos se inocularon las muestras en tubos con monocapas de células vero, observando al microscopio invertido la aparición de efecto citopático (sincitios), y se incubaron 14días de máximo, siendo confirmados con anticuerpos monoclonales específicos mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta (Light Diagnostics, Temecula/EE.UU.). Para el análisis de PCR y genotipado se realizaron 2 alícuotas de cada muestra. En la primera se realizó la extracción total de ácidos nucleicos con extractor automático (MagNa Pure LC total Nucleic) mediante lisis externa y se buscaron los extractos ARN mediante una nested-RT-PCR; las muestras positivas fueron confirmadas en una segunda nested-RT-PCR, y se realizó la amplificación de un fragmento del gen de la proteína SH. La segunda alícuota se utilizó para la confirmación de los resultados positivos. El genotipado se hizo por secuenciación del fragmento de amplificación del gen SH de la segunda RT-PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Las muestras se solicitaron por los médicos de los casos mediante un procedimiento común de diagnóstico, y los padres/tutores de los casos accedieron a la recogida de muestras, no siendo necesario el consentimiento informado por escrito.Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a los alumnos de las aulas del instituto con mayor número de casos. Fueron 53 alumnos de 16-17años (27 de 3.°A y 26 de 3.°B), de los cuales el 55% fueron hombres. Se recogieron datos sobre el número de dosis, cepas, lotes y centros de administración de las vacunas. El periodo de observación fue desde 2días antes de la FIS del primer caso de la cohorte hasta 5días después de la FIS del último caso de la cohorte (del 23 de noviembre al 29 de diciembre de 2011).Se calculó la asociación de enfermar con la edad, el sexo y el aula, utilizando la prueba de chi cuadrado para variables sexo y aula, y la de U de Man-Whitney para la variable edad, considerando diferencias estadísticamente significativas un valor de p<0,05. Se comprobó previamente la normalidad de las distribuciones por edad en casos y no casos con el test de Kolmogov-Smirnov, considerando distribución normal si p>0,05.Para el cálculo de la efectividad vacunal se excluyeron del análisis los alumnos sin datos de vacunación y el caso primario (por desconocer su periodo de exposición).Se calcularon tasas de incidencia (TI) en vacunados con una dosis, en correctamente vacunados, y en no vacunados, según lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">a</a>:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Se calculó la razón de tasas de incidencia (RTI) con su IC del 95% (Katz)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> como:<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Se calculó la efectividad vacunal (EV) y su IC del 95% según lo siguiente:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>El límite superior del IC=(1−el límite inferior del IC de la RTI)·100El límite inferior del IC=(1−el límite superior del IC de la RTI)·100Se implantó vigilancia activa de nuevos casos en el instituto y en los domicilios de los casos hasta pasados 50días de la FIS del último caso. Se recomendó el aislamiento domiciliario a los casos hasta pasados 5días de la FIS, y la vacunación a convivientes de los casos, alumnos y profesores del instituto, y sanitarios contactos de los casos nacidos después del 1 de enero de 1966<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y sin registro de vacunación con 2 dosis de triple vírica. No se recomendó la vacunación a aquellos con resultados microbiológicos positivos para el virus (IgG, IgM o cultivo) anteriores al brote, o los que aparecieron como casos de brote de parotiditis en el registro de la Red de Vigilancia Epidemiológica de Aragón.Se utilizaron los programas Epidat 3.1 y SPSS 15.ResultadosDescripción del broteDurante el periodo del brote se detectaron 27 casos (19 alumnos del instituto, un profesor y 7 personas no pertenecientes al instituto). El periodo de incubación se pudo calcular para 23 casos (85%), siendo la mediana 18días (rango, 13 a 24). La mediana de edad fue 14años (rango, 10 a 39). El 70% de los casos fueron hombres. Todos los casos presentaron inflamación de parótidas (18,5% bilateral y 81,5% unilateral) y el 44,4%, fiebre. Otros síntomas fueron menos frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El 77,8% estaban correctamente vacunados según el Calendario de Vacunación Infantil de Aragón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El caso primario fue una alumna de 3.°B con diagnóstico tardío. A partir de este, se produjo una segunda generación con 17 casos, una tercera generación con 8 casos, y una cuarta y última generación con un caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio de las relaciones entre los casos permitió trazar la cadena de transmisión desde el caso primario hasta el último caso, detectándose la transmisión escolar (71,1% de los casos), domiciliaria (11,1% de los casos), y otras menos frecuentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Estudio microbiológicoSe obtuvieron 20 muestras serológicas de 20 casos para determinación de IgM, de las cuales 8 fueron positivas. El porcentaje de positivos fue diferente entre los casos vacunados (25%) y los casos no vacunados (100%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Se aisló el virus de la parotiditis en 6 de los 9 exudados nasofaríngeos obtenidos para cultivo. En todas las cepas obtenidas se verificó el mismo patrón genético (G1). No se aisló el virus en ninguna de las 5 muestras de orina obtenidas para cultivo.Estudio de cohortes retrospectivoCatorce alumnos de la cohorte (26,4%) padecieron parotiditis, y no hubo relación estadísticamente significativa entre ser caso con la edad (p=0,66), el sexo (p=0,84) o el aula (p=0,18).Se obtuvieron datos de número de dosis de vacuna de todos los alumnos excepto de 2. Excluyendo a estos y al caso primario, la tasa de incidencia fue de 50 casos por 100 personas-día en no vacunados, 33 casos por 100 personas-día en vacunados con una sola dosis, y 18 casos por 100 personas-día en vacunados con 2 dosis o más. La estimación puntual de la efectividad vacunal fue del 34% en vacunados con una sola dosis, con un IC95% no significativo, y del 67% (IC95%: 28 a 83%) en vacunados con 2 dosis o más (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>De los 53 alumnos de la cohorte observada se obtuvieron datos sobre cepas de las vacunas en 44 (5 vacunados con una dosis, 37 con dos dosis y 2 con 3 dosis). El estudio de las cepas reveló gran variabilidad respecto a la combinación de cepas utilizadas. El patrón más repetido fue vacunados con 2 dosis, la primera vacuna de la cepa Rubini y la segunda de la cepa Jeryl Lynn (19 individuos). Entre ellos se dieron 5 casos. En la cohorte hubo otras 8 combinaciones de cepas, y en 6 de ellas se registró al menos un caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Las vacunas provenían de 28 lotes. Los casos recibieron vacunas de 14 lotes diferentes, produciéndose la máxima agrupación de casos (7) en los vacunados con el lote L07. Los otros lotes de vacunas que recibieron los casos en número inferior fueron: K09, J07, K001, M002, L001, N015, N020, N025, S9, P4, N4, T1 y N6.Las vacunas habían sido administradas en 20 centros. Uno de los centros registró la máxima agrupación de casos (5), aunque hubo otros 10 centros en donde se administró la vacunación a los casos en menor número.DiscusiónLos centros escolares y los domicilios favorecen la transmisión del virus de la parotiditis incluso en poblaciones con altas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En el brote se ha demostrado la transmisión escolar, domiciliaria, y otras menos frecuentes. Diferentes estudios también han demostrado la transmisión escolar y domiciliaria, como en un brote en Vizcaya en 2006 en el que el 82,5% de los casos fueron alumnos de un mismo colegio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, o un estudio en los Países Bajos en 2010 en el que se describió la transmisión en contactos familiares mediante evidencia serológica de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Cuando aparecen brotes en poblaciones con altas coberturas de vacunación es inevitable que se produzca un alto porcentaje de casos en vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. En el brote estudiado el 85,2% estaban vacunados (el 77,8% con 2 dosis); este porcentaje de casos en vacunados con 2 dosis fue del 99% en un brote con 97 casos universitarios de Kansas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.El estudio microbiológico confirmó el virus de la parotiditis genotipo G1 como agente etiológico del brote, siendo este genotipo el que circula de forma mayoritaria en España desde el año 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Se obtuvo un 75% de resultados negativos de IgM de las muestras de casos vacunados, además en 4 de ellos el cultivo de exudado orofaríngeo fue positivo; estos datos son acordes con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, e indican que la determinación de serología IgM tiene una sensibilidad baja para el diagnóstico en pacientes con antecedentes de vacunación.No hemos podido determinar a qué es debida la discordancia entre los porcentajes de los resultados positivos de los cultivos de nuestro estudio (66% de los exudados faríngeos y 0% de las muestras de orina) y los de otros estudios (96% de los exudados faríngeos y 98% de las muestras de orina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Teniendo en cuenta que se descartó un error en la técnica y que las muestras fueron recogidas en tiempo óptimo, pensamos que sería necesario un estudio específico para valorar la contribución del cultivo de orina en el diagnóstico de confirmación de la parotiditis. En cualquier caso, es importante subrayar que se obtuvieron solamente 5 muestras de orina.Dado que la efectividad de la vacuna es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a> y la acumulación de susceptibles es inevitable, el diagnóstico y aislamiento precoz de los casos es una medida fundamental en el control de brotes. En este brote el caso primario tuvo un diagnóstico tardío y la propagación del virus en el instituto pudo darse durante todo el periodo de transmisibilidad, provocando la mayor proporción de casos. Aunque no se evaluaron las medidas adoptadas, los datos parecen indicar que el aislamiento de los casos que aparecieron después de implantar las medidas de control tuvo un efecto importante, ya que la extensión a otras aulas fue muy limitada y no hay razón para pensar que los susceptibles estuvieran confinados en las aulas donde se dieron más casos.La estimación de la efectividad vacunal, para los vacunados tanto con una dosis (34%) como con 2 (66%), fue inferior a la esperada (entre 62 y 85% para una dosis y entre 76 y 95% para 2 dosis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.Los fallos vacunales por causas prevenibles relacionadas con la fabricación, refrigeración o manipulación pueden ocurrir y afectan a la estimación de la efectividad vacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. No se ha detectado que ninguna cepa vacunal fuera un factor determinante en el brote, como ha ocurrido en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,26</a>, ya que se han producido casos en vacunados con casi todas las combinaciones de cepas administradas. La variación de centros en los que se administraron las vacunas a la cohorte (20 diferentes) no apunta a rotura de la cadena del frío por fallo de conservación. Los defectos en la fabricación también pueden disminuir la efectividad y están ligados a la administración de lotes específicos; la cohorte llegó a recibir vacunas de 14 lotes diferentes, por lo que este defecto no parece posible.Otra explicación posible de la baja efectividad son los sesgos inherentes al diseño del estudio analizados por Orenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La asignación errónea de los miembros de la cohorte a la categoría de vacunados o no vacunados es uno de ellos. En nuestro estudio este sesgo es improbable, ya que el estado vacunal ha sido verificado documentalmente en toda la cohorte, y se han excluido del análisis los alumnos para los que no se obtuvieron datos. Existen otros sesgos que sí han podido afectar a nuestros resultados; uno de ellos es que no se consideraron los antecedentes de parotiditis, y es posible que los no vacunados tuvieran antecedentes de parotiditis con mayor frecuencia que los vacunados, lo que hubiera producido una subestimación de la efectividad vacunal. Este sesgo es difícil de controlar debido a los diferentes procesos que ocasionan inflamación de las glándulas parótidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y a la existencia de casos asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.En la mayoría de los brotes de parotiditis publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,10,11,29-31</a> se utilizan tasas de ataque para estimar la efectividad vacunal considerando que el tiempo de exposición para todos los individuos de la cohorte es el mismo. En nuestro estudio se han utilizado tasas de incidencia, considerando el periodo de exposición al virus de cada individuo y permitiendo así el cálculo de una efectividad vacunal menos sesgada. Esto no quiere decir que la estimación de la efectividad vacunal esté libre de sesgo de exposición. Hay que tener en cuenta que la interacción entre los estudiantes no se produce exclusivamente en el aula o en el centro escolar, sino en otros ámbitos. Una exposición extraescolar mayor en los vacunados podría haber sido otra de las razones por las que la eficacia vacunal calculada es inferior a la de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4-5</a>.ConclusionesEl estudio del brote ha determinado el virus de la parotiditis genotipo G1 como agente causal. La detección precoz y el aislamiento, incluso para casos vacunados con resultados IgM negativos, son fundamentales para prevenir casos en el ámbito escolar. Los datos del estudio de cohortes descartan como determinantes del brote los fallos vacunales prevenibles relacionados con la fabricación, refrigeración o manipulación. La estimación puntual de la efectividad vacunal se encuentra por debajo de lo esperado. No obstante, no se han considerado los antecedentes de parotiditis, pudiendo dar lugar a una infraestimación de la efectividad vacunal.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En diciembre de 2011 se produjo en Zaragoza un brote escolar de parotiditis. ObjetivoDescribir el brote y calcular la efectividad vacunal. MétodoDefinición de caso: persona con inflamación de parótida/s u otras glándulas salivares de más de 2días sin otras causas aparentes. Población de referenciaPersona perteneciente al Instituto de Educación Secundaria Obligatoria Parque Goya o con origen de la cadena de transmisión en el instituto. Periodo del broteDesde 2días antes del inicio de síntomas del primer caso hasta 5días después del inicio del último caso. Se recogieron muestras para confirmación del virus (IgM, cultivo de orina y de exudado orofaríngeo) y los virus aislados fueron genotipados. Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en 2aulas del instituto para el cálculo de la efectividad vacunal. Se implantó vigilancia activa, aislamiento de los casos y recomendación de vacunación a contactos susceptibles. ResultadosHubo 27 casos. El 77,8% estaban vacunados con 2dosis de triple vírica. El 44% fueron confirmados microbiológicamente. Se determinó el genotipo G1 en 6 casos. Según el estudio de cohortes, la efectividad vacunal para una dosis fue del 34%, (IC95%: −44 a 70) y para 2, del 67% (IC95%: 28 a 83). ConclusionesLa efectividad vacunal se encuentra por debajo de lo esperado. La detección precoz y el aislamiento de los casos son fundamentales para prevenir nuevos casos en el ámbito escolar." 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MethodsCase definition: unilateral or bilateral swelling of the parotid or other salivary glands for three or more days without any other apparent cause. Reference populationPeople attending the ‘Parque Goya’ High School or with transmission chain origin in the High School. Outbreak periodFrom two days before the onset of symptoms of the first case to five days after the last case. Samples were collected for virus confirmation (IgM, urine culture and oropharyngeal exudate), and isolates were processed for genotyping. A retrospective cohort study was performed in two high school classrooms to estimate vaccine efficacy. Public health authorities conducted active surveillance, isolation of cases, and vaccination of susceptible contacts. ResultsThere were 27 cases. Twenty-one (77.8%) were vaccinated with two doses of Measles-Mumps-Rubella vaccine. Twelve (44%) were confirmed microbiologically. G1 genotype was determined in six cases. According to the cohort study, vaccine efficacy for one dose was 34% (95%CI: −44 to 70), and was 67% (95%CI: 28 to 83) for two doses. ConclusionsVaccine effectiveness was lower than expected. Early detection and isolation of cases have been instrumental in preventing new cases in schools." 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style="border-bottom: 2px solid black">EV (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC (95%) EV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(−44 a 70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 dosis o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(28 a 83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab852688.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "a" "nota" => "Sin el caso primario y sin los 2 alumnos para los que no se pudieron obtener datos de vacunación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasas de incidencia y efectividad vacunal por dosis de vacuna para los alumnos del estudio de cohortes retrospectivo, Zaragoza 2011" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jerry Lynn (1 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubini (1 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RIT 4385 (1 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubini-Jeryl Lynn (2 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubini-RIT 4385 (2 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jeryl Lynn-RIT 4385 (2 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jeryl Lynn-Jeryl Lynn (2 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubini-Jeryl Lynn-RIT 4385 (3 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rubini-RIT 4385-RIT 4385 (3 dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab852687.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluido el caso primario y excluidos 9 alumnos de la cohorte por no tener datos sobre cepas vacunales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cepas vacunales" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => 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Estadísticas

Original

Brote escolar de parotiditis: estimación de la efectividad vacunal. Zaragoza 2011

An outbreak of mumps in a high school: Estimation of vaccine effectiveness. Zaragoza 2011

Cecilia Compés-Dea

Autor para correspondencia

ccompesd@salud.aragon.es

Autor para correspondencia.

, Joaquín Guimbao-Bescós, José Ignacio Gaspar-Escayola, María Ángeles Lázaro-Belanche, Amaya Aznar-Brieba

Sección de Vigilancia Epidemiológica, Subdirección Provincial de Salud Pública de Zaragoza, Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia, Gobierno de Aragón, Zaragoza, España

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y en 1995 se a&#241;adi&#243; la segunda dosis a los 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Posteriormente se establecieron 2 modificaciones&#58; la segunda dosis se adelant&#243; a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;a&#241;o 2005&#41; y la primera a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;a&#241;o 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Las cepas utilizadas en la vacuna han sido Jeryl-Lynn&#44; RIT 4385 y Rubini&#44; esta &#250;ltima solo durante los a&#241;os 1995 a 1998 por haberse demostrado una efectividad menor que para la cepa Jeryl-Lynn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las coberturas vacunales en la provincia de Zaragoza para la primera dosis desde el a&#241;o 2001 hasta la actualidad fueron entre el 94 y el 98&#37;&#44; y para la segunda dosis&#44; entre el 90 y el 98&#37;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios basados en la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos demostraron una eficacia vacunal en torno al 95&#37; para una dosis&#46; Otros estudios basados en brotes muestran una efectividad menor&#44; del 62-85&#37; para una dosis&#44; y del 76-95&#37; para 2 dosis &#40;Reino Unido y Canad&#225;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Por esta raz&#243;n&#44; incluso en poblaciones con coberturas vacunales altas pueden producirse brotes epid&#233;micos cuando no se alcanzan los suficientes niveles de inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a los brotes de parotiditis han estado relacionados con personas no vacunadas o vacunadas con la cepa Rubini<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Con la aparici&#243;n de brotes en poblaci&#243;n con altas coberturas vacunales para 2 dosis&#44; incluso de cepas diferentes a Rubini&#44; se concluy&#243; que adem&#225;s podr&#237;an estar relacionados con el alto grado de exposici&#243;n en lugares como centros educativos o domicilios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; donde la transmisi&#243;n puede ser hasta un 75&#37; mayor que en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la provincia de Zaragoza&#44; el &#250;ltimo estudio de efectividad vacunal data de 1990&#44; cuando todav&#237;a no se hab&#237;a introducido la segunda dosis de triple v&#237;rica&#46; En ese a&#241;o se produjo un brote con 52 casos&#44; y se calcul&#243; una efectividad vacunal &#40;EV&#41; del 74&#44;78&#37;&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; &#40;53&#44;27 a 86&#44;11&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> Desde entonces hasta la actualidad los brotes han sido de magnitud inferior&#44; entre 2-7 casos por brote&#44; excepto en el a&#241;o 2006&#44; en que se registr&#243; un brote poblacional con 1&#46;016 casos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 12 de diciembre de 2011 el director de un instituto de educaci&#243;n secundaria obligatoria de Zaragoza notific&#243; a la Red de Vigilancia Epidemiol&#243;gica de Arag&#243;n el diagn&#243;stico de parotiditis en 2 ni&#241;os del instituto y la ausencia inusual a clase de otros 5 ni&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de brotes de enfermedades vacunables representa una oportunidad para estudiar las caracter&#237;sticas de la transmisi&#243;n y permite estimar la efectividad vacunal&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es describir el brote de parotiditis y calcular la efectividad vacunal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instituto est&#225; situado al norte de la ciudad de Zaragoza&#46; La poblaci&#243;n de referencia fueron los 235 alumnos y 27 profesores del curso escolar 2011-2012 y aquellos casos con origen en la cadena de transmisi&#243;n en el instituto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de caso del brote&#58;</span> persona que present&#243; inflamaci&#243;n unilateral o bilateral&#44; sensible al tacto y autolimitada&#44; de la par&#243;tida u otras gl&#225;ndulas salivares superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y sin otras causas aparentes&#44; perteneciente al Instituto Parque Goya o con origen de la cadena de transmisi&#243;n en el instituto&#44; durante el periodo definido del brote&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de caso confirmado por laboratorio&#58;</span> persona en la que se aisl&#243; el virus de la parotiditis en una muestra cl&#237;nica u obtuvo resultados IgM positivos para parotiditis en suero u obtuvo resultados PCR positivos en una muestra cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n de brote&#58;</span> aparici&#243;n de 2 o m&#225;s generaciones de casos&#44; consider&#225;ndose generaci&#243;n de casos la aparici&#243;n de 2 o m&#225;s casos cuyas fechas de inicio de s&#237;ntomas &#40;FIS&#41; distan menos de un periodo de incubaci&#243;n &#40;de 14 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Periodo de brote&#58;</span> desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la FIS del primer caso hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as tras la FIS del &#250;ltimo caso &#40;del 23 de noviembre de 2011 al 17 de enero de 2012&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; <span class="elsevierStyleItalic">vacunado</span> como aquella persona con datos de vacunaci&#243;n registrados en su cartilla de vacunaci&#243;n o en su historia cl&#237;nica de atenci&#243;n primaria&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">correctamente vacunado</span> cuando aparec&#237;an registradas 2 dosis&#44; siendo la primera despu&#233;s de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad y el periodo entre dosis superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la investigaci&#243;n microbiol&#243;gica se recogieron de los casos muestras para serolog&#237;a IgM en suero&#44; y para cultivo en orina y exudado orofar&#237;ngeo&#44; considerando el tiempo &#243;ptimo de recogida &#40;entre el 4&#46;&#176;-8&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a de la fecha de inicio de s&#237;ntomas para IgM&#44; y entre el 0-7&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a de la fecha de inicio de s&#237;ntomas para ambos cultivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y fueron analizadas en el Laboratorio de Microbiolog&#237;a del Hospital Universitario Miguel Servet&#46; Los virus aislados en los cultivos de exudado orofar&#237;ngeo fueron enviados al Centro Nacional de Microbiolog&#237;a del Instituto de Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III en Majadahonda &#40;Madrid&#41; para la realizaci&#243;n de PCR y genotipado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de IgM en suero se realiz&#243; mediante t&#233;cnica ELISA en microplaca Enzygnost<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Siemens Healthcare&#44; Marburg&#47;Alemania&#41;&#46; Para los cultivos se inocularon las muestras en tubos con monocapas de c&#233;lulas vero&#44; observando al microscopio invertido la aparici&#243;n de efecto citop&#225;tico &#40;sincitios&#41;&#44; y se incubaron 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de m&#225;ximo&#44; siendo confirmados con anticuerpos monoclonales espec&#237;ficos mediante t&#233;cnica de inmunofluorescencia indirecta &#40;Light Diagnostics&#44; Temecula&#47;EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Para el an&#225;lisis de PCR y genotipado se realizaron 2 al&#237;cuotas de cada muestra&#46; En la primera se realiz&#243; la extracci&#243;n total de &#225;cidos nucleicos con extractor autom&#225;tico &#40;MagNa Pure LC total Nucleic&#41; mediante lisis externa y se buscaron los extractos ARN mediante una nested-RT-PCR&#59; las muestras positivas fueron confirmadas en una segunda nested-RT-PCR&#44; y se realiz&#243; la amplificaci&#243;n de un fragmento del gen de la prote&#237;na SH&#46; La segunda al&#237;cuota se utiliz&#243; para la confirmaci&#243;n de los resultados positivos&#46; El genotipado se hizo por secuenciaci&#243;n del fragmento de amplificaci&#243;n del gen SH de la segunda RT-PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras se solicitaron por los m&#233;dicos de los casos mediante un procedimiento com&#250;n de diagn&#243;stico&#44; y los padres&#47;tutores de los casos accedieron a la recogida de muestras&#44; no siendo necesario el consentimiento informado por escrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio de cohortes retrospectivo que incluy&#243; a los alumnos de las aulas del instituto con mayor n&#250;mero de casos&#46; Fueron 53 alumnos de 16-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;27 de 3&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y 26 de 3&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#44; de los cuales el 55&#37; fueron hombres&#46; Se recogieron datos sobre el n&#250;mero de dosis&#44; cepas&#44; lotes y centros de administraci&#243;n de las vacunas&#46; El periodo de observaci&#243;n fue desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la FIS del primer caso de la cohorte hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la FIS del &#250;ltimo caso de la cohorte &#40;del 23 de noviembre al 29 de diciembre de 2011&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la asociaci&#243;n de enfermar con la edad&#44; el sexo y el aula&#44; utilizando la prueba de chi cuadrado para variables sexo y aula&#44; y la de U de Man-Whitney para la variable edad&#44; considerando diferencias estad&#237;sticamente significativas un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se comprob&#243; previamente la normalidad de las distribuciones por edad en casos y no casos con el test de Kolmogov-Smirnov&#44; considerando distribuci&#243;n normal si p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el c&#225;lculo de la efectividad vacunal se excluyeron del an&#225;lisis los alumnos sin datos de vacunaci&#243;n y el caso primario &#40;por desconocer su periodo de exposici&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon tasas de incidencia &#40;TI&#41; en vacunados con una dosis&#44; en correctamente vacunados&#44; y en no vacunados&#44; seg&#250;n lo siguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la raz&#243;n de tasas de incidencia &#40;RTI&#41; con su IC del 95&#37; &#40;Katz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la efectividad vacunal &#40;EV&#41; y su IC del 95&#37; seg&#250;n lo siguiente&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;mite superior del IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el l&#237;mite inferior del IC de la RTI&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;mite inferior del IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el l&#237;mite superior del IC de la RTI&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se implant&#243; vigilancia activa de nuevos casos en el instituto y en los domicilios de los casos hasta pasados 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la FIS del &#250;ltimo caso&#46; Se recomend&#243; el aislamiento domiciliario a los casos hasta pasados 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la FIS&#44; y la vacunaci&#243;n a convivientes de los casos&#44; alumnos y profesores del instituto&#44; y sanitarios contactos de los casos nacidos despu&#233;s del 1 de enero de 1966<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y sin registro de vacunaci&#243;n con 2 dosis de triple v&#237;rica&#46; No se recomend&#243; la vacunaci&#243;n a aquellos con resultados microbiol&#243;gicos positivos para el virus &#40;IgG&#44; IgM o cultivo&#41; anteriores al brote&#44; o los que aparecieron como casos de brote de parotiditis en el registro de la Red de Vigilancia Epidemiol&#243;gica de Arag&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron los programas Epidat 3&#46;1 y SPSS 15&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Descripci&#243;n del brote</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo del brote se detectaron 27 casos &#40;19 alumnos del instituto&#44; un profesor y 7 personas no pertenecientes al instituto&#41;&#46; El periodo de incubaci&#243;n se pudo calcular para 23 casos &#40;85&#37;&#41;&#44; siendo la mediana 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;rango&#44; 13 a 24&#41;&#46; La mediana de edad fue 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango&#44; 10 a 39&#41;&#46; El 70&#37; de los casos fueron hombres&#46; Todos los casos presentaron inflamaci&#243;n de par&#243;tidas &#40;18&#44;5&#37; bilateral y 81&#44;5&#37; unilateral&#41; y el 44&#44;4&#37;&#44; fiebre&#46; Otros s&#237;ntomas fueron menos frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El 77&#44;8&#37; estaban correctamente vacunados seg&#250;n el Calendario de Vacunaci&#243;n Infantil de Arag&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso primario fue una alumna de 3&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B con diagn&#243;stico tard&#237;o&#46; A partir de este&#44; se produjo una segunda generaci&#243;n con 17 casos&#44; una tercera generaci&#243;n con 8 casos&#44; y una cuarta y &#250;ltima generaci&#243;n con un caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El estudio de las relaciones entre los casos permiti&#243; trazar la cadena de transmisi&#243;n desde el caso primario hasta el &#250;ltimo caso&#44; detect&#225;ndose la transmisi&#243;n escolar &#40;71&#44;1&#37; de los casos&#41;&#44; domiciliaria &#40;11&#44;1&#37; de los casos&#41;&#44; y otras menos frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudio microbiol&#243;gico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron 20 muestras serol&#243;gicas de 20 casos para determinaci&#243;n de IgM&#44; de las cuales 8 fueron positivas&#46; El porcentaje de positivos fue diferente entre los casos vacunados &#40;25&#37;&#41; y los casos no vacunados &#40;100&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aisl&#243; el virus de la parotiditis en 6 de los 9 exudados nasofar&#237;ngeos obtenidos para cultivo&#46; En todas las cepas obtenidas se verific&#243; el mismo patr&#243;n gen&#233;tico &#40;G1&#41;&#46; No se aisl&#243; el virus en ninguna de las 5 muestras de orina obtenidas para cultivo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Estudio de cohortes retrospectivo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catorce alumnos de la cohorte &#40;26&#44;4&#37;&#41; padecieron parotiditis&#44; y no hubo relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre ser caso con la edad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;66&#41;&#44; el sexo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#41; o el aula &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron datos de n&#250;mero de dosis de vacuna de todos los alumnos excepto de 2&#46; Excluyendo a estos y al caso primario&#44; la tasa de incidencia fue de 50 casos por 100 personas-d&#237;a en no vacunados&#44; 33 casos por 100 personas-d&#237;a en vacunados con una sola dosis&#44; y 18 casos por 100 personas-d&#237;a en vacunados con 2 dosis o m&#225;s&#46; La estimaci&#243;n puntual de la efectividad vacunal fue del 34&#37; en vacunados con una sola dosis&#44; con un IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; no significativo&#44; y del 67&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 28 a 83&#37;&#41; en vacunados con 2 dosis o m&#225;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 53 alumnos de la cohorte observada se obtuvieron datos sobre cepas de las vacunas en 44 &#40;5 vacunados con una dosis&#44; 37 con dos dosis y 2 con 3 dosis&#41;&#46; El estudio de las cepas revel&#243; gran variabilidad respecto a la combinaci&#243;n de cepas utilizadas&#46; El patr&#243;n m&#225;s repetido fue vacunados con 2 dosis&#44; la primera vacuna de la cepa Rubini y la segunda de la cepa Jeryl Lynn &#40;19 individuos&#41;&#46; Entre ellos se dieron 5 casos&#46; En la cohorte hubo otras 8 combinaciones de cepas&#44; y en 6 de ellas se registr&#243; al menos un caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas proven&#237;an de 28 lotes&#46; Los casos recibieron vacunas de 14 lotes diferentes&#44; produci&#233;ndose la m&#225;xima agrupaci&#243;n de casos &#40;7&#41; en los vacunados con el lote L07&#46; Los otros lotes de vacunas que recibieron los casos en n&#250;mero inferior fueron&#58; K09&#44; J07&#44; K001&#44; M002&#44; L001&#44; N015&#44; N020&#44; N025&#44; S9&#44; P4&#44; N4&#44; T1 y N6&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas hab&#237;an sido administradas en 20 centros&#46; Uno de los centros registr&#243; la m&#225;xima agrupaci&#243;n de casos &#40;5&#41;&#44; aunque hubo otros 10 centros en donde se administr&#243; la vacunaci&#243;n a los casos en menor n&#250;mero&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros escolares y los domicilios favorecen la transmisi&#243;n del virus de la parotiditis incluso en poblaciones con altas coberturas vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el brote se ha demostrado la transmisi&#243;n escolar&#44; domiciliaria&#44; y otras menos frecuentes&#46; Diferentes estudios tambi&#233;n han demostrado la transmisi&#243;n escolar y domiciliaria&#44; como en un brote en Vizcaya en 2006 en el que el 82&#44;5&#37; de los casos fueron alumnos de un mismo colegio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; o un estudio en los Pa&#237;ses Bajos en 2010 en el que se describi&#243; la transmisi&#243;n en contactos familiares mediante evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando aparecen brotes en poblaciones con altas coberturas de vacunaci&#243;n es inevitable que se produzca un alto porcentaje de casos en vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a><span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> En el brote estudiado el 85&#44;2&#37; estaban vacunados &#40;el 77&#44;8&#37; con 2 dosis&#41;&#59; este porcentaje de casos en vacunados con 2 dosis fue del 99&#37; en un brote con 97 casos universitarios de Kansas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio microbiol&#243;gico confirm&#243; el virus de la parotiditis genotipo G1 como agente etiol&#243;gico del brote&#44; siendo este genotipo el que circula de forma mayoritaria en Espa&#241;a desde el a&#241;o 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo un 75&#37; de resultados negativos de IgM de las muestras de casos vacunados&#44; adem&#225;s en 4 de ellos el cultivo de exudado orofar&#237;ngeo fue positivo&#59; estos datos son acordes con lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; e indican que la determinaci&#243;n de serolog&#237;a IgM tiene una sensibilidad baja para el diagn&#243;stico en pacientes con antecedentes de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos podido determinar a qu&#233; es debida la discordancia entre los porcentajes de los resultados positivos de los cultivos de nuestro estudio &#40;66&#37; de los exudados far&#237;ngeos y 0&#37; de las muestras de orina&#41; y los de otros estudios &#40;96&#37; de los exudados far&#237;ngeos y 98&#37; de las muestras de orina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que se descart&#243; un error en la t&#233;cnica y que las muestras fueron recogidas en tiempo &#243;ptimo&#44; pensamos que ser&#237;a necesario un estudio espec&#237;fico para valorar la contribuci&#243;n del cultivo de orina en el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n de la parotiditis&#46; En cualquier caso&#44; es importante subrayar que se obtuvieron solamente 5 muestras de orina&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la efectividad de la vacuna es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y la acumulaci&#243;n de susceptibles es inevitable&#44; el diagn&#243;stico y aislamiento precoz de los casos es una medida fundamental en el control de brotes&#46; En este brote el caso primario tuvo un diagn&#243;stico tard&#237;o y la propagaci&#243;n del virus en el instituto pudo darse durante todo el periodo de transmisibilidad&#44; provocando la mayor proporci&#243;n de casos&#46; Aunque no se evaluaron las medidas adoptadas&#44; los datos parecen indicar que el aislamiento de los casos que aparecieron despu&#233;s de implantar las medidas de control tuvo un efecto importante&#44; ya que la extensi&#243;n a otras aulas fue muy limitada y no hay raz&#243;n para pensar que los susceptibles estuvieran confinados en las aulas donde se dieron m&#225;s casos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n de la efectividad vacunal&#44; para los vacunados tanto con una dosis &#40;34&#37;&#41; como con 2 &#40;66&#37;&#41;&#44; fue inferior a la esperada &#40;entre 62 y 85&#37; para una dosis y entre 76 y 95&#37; para 2 dosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fallos vacunales por causas prevenibles relacionadas con la fabricaci&#243;n&#44; refrigeraci&#243;n o manipulaci&#243;n pueden ocurrir y afectan a la estimaci&#243;n de la efectividad vacunal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No se ha detectado que ninguna cepa vacunal fuera un factor determinante en el brote&#44; como ha ocurrido en otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;26</span></a>&#44; ya que se han producido casos en vacunados con casi todas las combinaciones de cepas administradas&#46; La variaci&#243;n de centros en los que se administraron las vacunas a la cohorte &#40;20 diferentes&#41; no apunta a rotura de la cadena del fr&#237;o por fallo de conservaci&#243;n&#46; Los defectos en la fabricaci&#243;n tambi&#233;n pueden disminuir la efectividad y est&#225;n ligados a la administraci&#243;n de lotes espec&#237;ficos&#59; la cohorte lleg&#243; a recibir vacunas de 14 lotes diferentes&#44; por lo que este defecto no parece posible&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra explicaci&#243;n posible de la baja efectividad son los sesgos inherentes al dise&#241;o del estudio analizados por Orenstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La asignaci&#243;n err&#243;nea de los miembros de la cohorte a la categor&#237;a de vacunados o no vacunados es uno de ellos&#46; En nuestro estudio este sesgo es improbable&#44; ya que el estado vacunal ha sido verificado documentalmente en toda la cohorte&#44; y se han excluido del an&#225;lisis los alumnos para los que no se obtuvieron datos&#46; Existen otros sesgos que s&#237; han podido afectar a nuestros resultados&#59; uno de ellos es que no se consideraron los antecedentes de parotiditis&#44; y es posible que los no vacunados tuvieran antecedentes de parotiditis con mayor frecuencia que los vacunados&#44; lo que hubiera producido una subestimaci&#243;n de la efectividad vacunal&#46; Este sesgo es dif&#237;cil de controlar debido a los diferentes procesos que ocasionan inflamaci&#243;n de las gl&#225;ndulas par&#243;tidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y a la existencia de casos asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los brotes de parotiditis publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11&#44;29-31</span></a> se utilizan tasas de ataque para estimar la efectividad vacunal considerando que el tiempo de exposici&#243;n para todos los individuos de la cohorte es el mismo&#46; En nuestro estudio se han utilizado tasas de incidencia&#44; considerando el periodo de exposici&#243;n al virus de cada individuo y permitiendo as&#237; el c&#225;lculo de una efectividad vacunal menos sesgada&#46; Esto no quiere decir que la estimaci&#243;n de la efectividad vacunal est&#233; libre de sesgo de exposici&#243;n&#46; Hay que tener en cuenta que la interacci&#243;n entre los estudiantes no se produce exclusivamente en el aula o en el centro escolar&#44; sino en otros &#225;mbitos&#46; Una exposici&#243;n extraescolar mayor en los vacunados podr&#237;a haber sido otra de las razones por las que la eficacia vacunal calculada es inferior a la de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del brote ha determinado el virus de la parotiditis genotipo G1 como agente causal&#46; La detecci&#243;n precoz y el aislamiento&#44; incluso para casos vacunados con resultados IgM negativos&#44; son fundamentales para prevenir casos en el &#225;mbito escolar&#46; Los datos del estudio de cohortes descartan como determinantes del brote los fallos vacunales prevenibles relacionados con la fabricaci&#243;n&#44; refrigeraci&#243;n o manipulaci&#243;n&#46; La estimaci&#243;n puntual de la efectividad vacunal se encuentra por debajo de lo esperado&#46; No obstante&#44; no se han considerado los antecedentes de parotiditis&#44; pudiendo dar lugar a una infraestimaci&#243;n de la efectividad vacunal&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n de par&#243;tidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otalgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amigdalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Orquitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Astenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos &#40;&#37; del total de casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IgM&#43; &#40;IgM realizadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivos orofar&#237;ngeos&#43; &#40;cultivos orofar&#237;ngeos realizados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivos de orina&#43; &#40;cultivos de orina realizados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No vacunados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunados con 1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunados con 2 o m&#225;s dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;77&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TI &#40;&#215; 100 personas-d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EV &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC &#40;95&#37;&#41; EV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;&#8722;44 a 70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 dosis o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;28 a 83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jerry Lynn &#40;1 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rubini &#40;1 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RIT 4385 &#40;1 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rubini-Jeryl Lynn &#40;2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rubini-RIT 4385 &#40;2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jeryl Lynn-RIT 4385 &#40;2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jeryl Lynn-Jeryl Lynn &#40;2 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rubini-Jeryl Lynn-RIT 4385 &#40;3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rubini-RIT 4385-RIT 4385 &#40;3 dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2014.09.011

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2024 Octubre	10	1	11
2024 Septiembre	40	2	42
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2024 Junio	61	6	67
2024 Mayo	47	2	49
2024 Abril	47	5	52
2024 Marzo	40	7	47
2024 Febrero	36	4	40
2024 Enero	51	5	56
2023 Diciembre	51	5	56
2023 Noviembre	57	4	61
2023 Octubre	92	9	101
2023 Septiembre	30	0	30
2023 Agosto	30	3	33
2023 Julio	30	5	35
2023 Junio	47	5	52
2023 Mayo	106	5	111
2023 Abril	82	3	85
2023 Marzo	97	7	104
2023 Febrero	65	4	69
2023 Enero	55	11	66
2022 Diciembre	36	10	46
2022 Noviembre	41	19	60
2022 Octubre	55	48	103
2022 Septiembre	45	25	70
2022 Agosto	34	8	42
2022 Julio	33	8	41
2022 Junio	34	15	49
2022 Mayo	40	14	54
2022 Abril	39	20	59
2022 Marzo	44	21	65
2022 Febrero	45	9	54
2022 Enero	47	25	72
2021 Diciembre	38	27	65
2021 Noviembre	31	14	45
2021 Octubre	45	18	63
2021 Septiembre	30	15	45
2021 Agosto	47	10	57
2021 Julio	33	10	43
2021 Junio	33	13	46
2021 Mayo	33	12	45
2021 Abril	54	22	76
2021 Marzo	50	11	61
2021 Febrero	33	8	41
2021 Enero	57	10	67
2020 Diciembre	42	11	53
2020 Noviembre	46	10	56
2020 Octubre	29	10	39
2020 Septiembre	39	14	53
2020 Agosto	49	12	61
2020 Julio	33	7	40
2020 Junio	37	19	56
2020 Mayo	50	17	67
2020 Abril	23	14	37
2020 Marzo	70	18	88
2020 Febrero	40	10	50
2020 Enero	42	9	51
2019 Diciembre	56	21	77
2019 Noviembre	61	16	77
2019 Octubre	41	12	53
2019 Septiembre	49	6	55
2019 Agosto	27	4	31
2019 Julio	41	15	56
2019 Junio	87	38	125
2019 Mayo	225	53	278
2019 Abril	86	34	120
2019 Marzo	32	16	48
2019 Febrero	32	8	40
2019 Enero	22	3	25
2018 Diciembre	26	12	38
2018 Noviembre	45	15	60
2018 Octubre	96	8	104
2018 Septiembre	42	8	50
2018 Agosto	22	8	30
2018 Julio	20	6	26
2018 Junio	32	2	34
2018 Mayo	37	13	50
2018 Abril	32	2	34
2018 Marzo	15	0	15
2018 Febrero	19	5	24
2018 Enero	22	1	23
2017 Diciembre	16	2	18
2017 Noviembre	30	5	35
2017 Octubre	26	6	32
2017 Septiembre	30	7	37
2017 Agosto	65	2	67
2017 Julio	40	4	44
2017 Junio	22	26	48
2017 Mayo	20	2	22
2017 Abril	19	3	22
2017 Marzo	24	42	66
2017 Febrero	20	1	21
2017 Enero	21	2	23
2016 Diciembre	30	6	36
2016 Noviembre	54	3	57
2016 Octubre	86	6	92
2016 Septiembre	46	11	57
2016 Agosto	50	8	58
2016 Julio	27	4	31
2016 Junio	57	14	71
2016 Mayo	37	14	51
2016 Abril	43	6	49
2016 Marzo	35	9	44
2016 Febrero	34	11	45
2016 Enero	40	13	53
2015 Diciembre	35	7	42
2015 Noviembre	61	13	74
2015 Octubre	97	22	119
2015 Septiembre	49	13	62
2015 Agosto	66	23	89
2015 Julio	409	81	490

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