La polio, el largo camino hacia el final de la partida | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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En la mayoría de las ocasiones la infección por poliovirus es asintomática, a veces producen cuadros leves y solo muy raramente parálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.En el siglo pasado se convirtió en una plaga que azotó a multitud de países, tanto ricos como pobres, marcando profundamente la conciencia de sus habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Cuando se producía afectación del bulbo y parálisis de los músculos respiratorios muchos pacientes sobrevivieron gracias a la utilización del pulmón de acero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La mayoría pudieron abandonarlo al mejorar o recuperarse pero en otros casos su supervivencia inexorablemente dependió del uso de respiradores artificiales.Durante mucho tiempo sus consecuencias han sido visibles por las discapacidades residuales que dejó al pasar el periodo agudo. Eran frecuentes las imágenes de incapacidad de movimiento autónomo, cojeras y dependencia de terceras personas al igual que las de los artilugios utilizados para mitigar sus consecuencias, bastones, muletas, órtesis, alzas, sillas de ruedas o automóviles adaptados.Hasta un poco después de la primera mitad del siglo XX en cada clase había uno o más alumnos afectados y las familias esperaban con terror la afectación de uno de sus miembros, hechos que han sido magistralmente recogidos en Némesis, la novela de Philip Roth ambientada en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En la primera mitad del siglo pasado se ensayaron numerosos procedimientos para luchar contra la infección, la parálisis y las deformidades incluyendo la seroterapia, el uso de inmunoglobulinas, la rehabilitación o las inmovilizaciones pero todos pasaron al arsenal de la historia de la Medicina con el desarrollo de las vacunas.La vacunación antipolio ha sido un espaldarazo más a la eficacia general de esta práctica a pesar de que su utilización se ha acompañado de incidencias y controversias. Su introducción en los distintos países ha estado seguida por una disminución del número de casos hasta llegar a la eliminación total, siendo los países donde circula el virus muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Los países que retrasaron su instauración pagaron un precio muy alto en mortalidad y consecuencias a largo plazo.En la actualidad gracias a una iniciativa internacional la polio está camino de la erradicación. Previsiblemente será la segunda enfermedad infecciosa en serlo, tras la viruela. En 2013 solo era endémica en Pakistan, Afganistan y Nigeria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo los conflictos bélicos y los movimientos migratorios relacionados con estos siguen siendo un problema en su control: se deja de vacunar y se mueven los portadores, recuérdese al respecto, por ejemplo, el reciente ejemplo de Siria. Otro acontecimiento ha llamado la atención para no bajar la guardia, la circulación de virus en el agua en Israel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En 2014 la situación ha empeorado.En el bastante probable escenario de la erradicación la polio no habrá dejado de ser un problema. Durante muchos años quedarán sus secuelas –parálisis, deformidades y síndrome postpolio– y además habrá que seguir vacunando y mantener la vigilancia para estar seguros de su desaparición.La polio (código CIE-10: A80 de la Clasificación Internacional de Enfermedades) también se ha conocido como poliomielitis aguda anterior, parálisis infantil –porque afectaba particularmente a este segmento poblacional– y enfermedad de Heine-Medin. El día 24 de octubre de cada año se celebra el Día Mundial de la Lucha contra la Poliomielitis.La enfermedad sigue suscitando interés en la clase médica, hecho objetivable en la elevada cantidad de literatura publicada en los últimos años en revistas indexadas en bases de datos científicas, sanitarias y libros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–12</a>. Este fenómeno también se ha observado en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–17</a>.HistoriaSin duda la enfermedad ha afectado desde tiempos remotos al hombre y tradicionalmente se cita como un primer registro gráfico a una estela egipcia de la XVIII dinastía (1580-1350 AC), que se encuentra en el Carlsberg Glyptotek de Copenhague, y que muestra a un sacerdote que usa una muleta a consecuencia de su pierna derecha atrófica y acortada con un pie equino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La primera descripción de la polio se debe a Michael Underwood, un médico inglés que en 1789 la describió en su libro A Treatise on the Diseases of Children, que en su segundo volumen recoge el cuadro Debility of the Lower Extremities (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) que se corresponde con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En 1840 Jacob von Heine, un médico ortopedista alemán, la individualizó clínicamente separándola de otras parálisis y la denominó parálisis espinal infantil en razón a su posible origen medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.La última década del siglo XIX marca el comienzo de las epidemias, primero en los países escandinavos y EE. UU, situación que fue in crescendo en la primera mitad del siglo XX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.En 1908 Karl Landsteiner y Erwin Popper identificaron el origen viral de la enfermedad al inocular intraperitonealmente un filtrado de médula espinal procedente de un niño fallecido por polio a dos monos, un babuino y un rhesus, el primero murió y el segundo desarrolló una parálisis de las extremidades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.En esa época (1907-1911) el pediatra sueco Ivar Wickman hizo importantes aportaciones clínicas y epidemiológicas tras el estudio de la epidemia que asoló su país. Demostró su carácter estacional, la mayor incidencia de formas abortivas y no paralíticas, la trasmisión por contacto y que la enfermedad podía aparecer fuera del periodo infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Durante muchos años, a pesar de observaciones en contra, se consideró que el virus era estrictamente neurotrópico y que probablemente llegaba al sistema nervioso por vía nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En la historia de la polio, 1916 es una fecha clave, pues durante el verano de este año se produjo en Nueva York una de las mayores y peores epidemias de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los australianos Frank M. Burnet y Jean Macnamara en 1931 demostraron que había al menos dos tipos de virus de la polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, una aportación trascendental en el desarrollo de las vacunas pues la inmunidad frente a uno no protegía frente al otro.Albert B Sabin y Robert Ward en 1941 demostraron fehacientemente la transmisión por vía entérica. En las conclusiones de su trabajo señalaron que: «…el virus se distribuye predominantemente en dos sistemas: (a) ciertas regiones del sistema nervioso y (b) el tracto alimentario…», además que «la no demostración del virus en la mucosa nasal, bulbo olfatorio y sustancia perforada anterior sugiere que ni el tracto respiratorio superior ni la vía olfatoria se afectaron en los casos» estudiados por ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.En 1949 John F Ender, Thomas H. Weller y Frederick C Robbins lograron cultivar el virus en cultivos de células embrionarias humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> abriendo el camino al desarrollo de las vacunas. Este mismo año David Bodian, Isabel M. Morgan y Howard A Howe separaron serológicamente los tres tipos de poliovirus (PV1, PV2 y PV3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.El gran salto se produce en 1955 con la introducción en EE. UU. de la primera vacuna, la inactivada desarrollada por Jonas Salk<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. En 1963 lo haría la atenuada trivalente de Sabin.En el trascurso de 1981 Vincent R. Racaniello y David Baltimore dieron a conocer la clonación y secuenciación del PV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.En 1988 la OMS resuelve abordar la erradicación de la poliomielitis y fijarla para el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Con la estrategia diseñada en 1999 se logró erradicar el PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el PV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y se ha conseguido reducir el número de países endémicos a los tres tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Etiología (aspectos virológicos) y clasificaciónLos virus de la polio son ribovirus, de simetría icosaédrica, desnudos, de forma icosaédrica o redondeada y de tamaño pequeño (30nm), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Su genoma está constituido por una sola cadena lineal de ácido ribonucleico de polaridad positiva (ARNss [+]). Su extremo 5′ está covalentemente unido a una pequeña proteína, la VPg, que se supone actúa como iniciador (primer) en la síntesis del ARN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Tiene alrededor de 7.500 bases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Los poliovirus, tanto los salvajes como los utilizados en la vacuna de Sabin, son genéticamente inestables y tienen una gran capacidad de evolución por mutación y recombinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Se ha estimado que la velocidad de evolución de los genomas de poliovirus es de aproximadamente 10−2 sustituciones nt/sitio/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Este hecho es muy relevante desde distintos puntos de vista: la atenuación para obtener vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, la diversificación, la epidemiología, el diagnóstico, el aumento de virulencia y la patogenicidad.El ARN y la proteína VPg están rodeados y protegidos por una cápsida de simetría icosaédrica formada por 60 proteínas (protómeros). Cada protómero está constituido por cuatro proteínas (VP: viral proteins), de VP1 a VP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, tres superficiales (VP1, VP2 y VP3) y una interna (VP4). Las VP1 (cinco) se disponen en los vértices del icosaedro y las VP2 y VP3 en las caras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Entre la VP1 y las VP2-VP3 hay una hendidura (cañón), que interviene en la unión a los receptores celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> que se han identificado con la glucoproteína CD155<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. A la VP4 se une un lípido, el ácido mirístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. La cápsida interviene en la fijación y en la respuesta inmune específica frente a cada uno de los tres serotipos (PV1, PV2 y PV3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Son virus desnudos, por lo tanto resistentes a muchos agentes externos, incluidos los solventes de los lípidos, lo que permite que pueda ser trasmitido por mecanismos indirectos (agua, fómites,…). Son sensibles al cloro y al glutaraldehido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Se replican en el citoplasma, pertenece al grupo IV de Baltimore y su trascripción sigue el patrón ARNss (+)→ARNss (-)→ARNm, su propio ARN al ser de polaridad positiva puede actuar como ARNm. El ARNss (-) es el molde para la replicación en ARNss (+)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Producen diversas alteraciones citopáticas y son citolíticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Los tres serotipos de virus de la polio se clasifican dentro de la familia Picornaviridae (picornavirus) en el género Enterovirus y en la especie Enterovirus C humanos, en la que también se encuentran otros virus relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El término picornavirus es un acrónimo formado por la palabra latina pico (pequeño), RNA y virus y define algunas características virológicas de los miembros de esta familia. El nombre Enterovirus deriva del griego <elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> (entero), intestino, y refleja a la perfección un aspecto de estos virus, que se adquieren y eliminan por el tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Con relación a la divergencia que puede existir en cada tipo con la correspondiente cepa de la vacuna Sabin se dividen en: 1) virus relacionados (VRPV), aquellos que tienen una divergencia menor al 1% en el caso de los PV1 y PV3 o del 0,6% en el de los PV2, 2) virus derivados (VDPV), aquellos que tienen una divergencia mayor al 1% en el caso de los PV1 y PV3 o del 0,6% en el de los PV2 y 3) virus salvajes (WPV1, WPV2 y WPV3), en los que no hay desviación. Los VDPV se han dividido en tres grupos, en los que hay trasmisión cruzada en la comunidad o circulantes (cVDPV), los aislados en inmunodeficiencias B primarias con infecciones y excreciones muy prolongadas (iVDPV) y los ambiguos que se aíslan de personas sin inmunodeficiencias o de aguas residuales sin fuente conocida (aVDPV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,48</a>.Los virus relacionados son fruto de mutaciones y de recombinaciones entre tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La mayoría de los cVDPV se deben a recombinaciones con otros enterovirus C no polio y solo se ha descrito un brote, en China, que no ha seguido este patrón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,50</a>. En los iVDPV se han detectado mutaciones y recombinaciones intertípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.EpidemiologíaEl único reservorio conocido de los poliovirus es humano, solo el hombre y algunos primates tienen receptores para ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Está constituido tanto por los pacientes que sufren una enfermedad activa como por los individuos con infecciones asintomáticas. Se eliminan por heces y por vía respiratoria, en estas se encuentran no solo durante la enfermedad activa sino que se detectan tiempo después. En niños la eliminación fecal es de 3-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.El contagio se produce especialmente por un mecanismo fecal-oral a través del agua, de alimentos o manos, contaminados con heces infectadas. Puede existir un contagio persona a persona, oral-oral. La trasmisión respiratoria seguramente es importante en los ambientes de higiene elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.La población susceptible es la que no tiene anticuerpos como se demostró al prevenirla administrando inmunoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Es un virus muy contagioso pues prácticamente el 100% de los individuos que no tienen anticuerpos se infectan.La enfermedad ha tenido una distribución mundial aunque actualmente está limitada a un número limitado de países, siendo endémica en Afganistán, Nigeria y Pakistán, desde los cuales hay riesgo de exportación, especialmente a los países del África occidental y del Cuerno de África. En 2013 se comunicaron un total de 416 casos, 160 casos en los tres países endémicos: Pakistán (93 casos), Afganistán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y Nigeria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> y además en Camerún<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, Somalia (194), Siria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, Etiopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y Kenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Desde febrero de 2013 se ha detectado la circulación de virus de la polio tipo 1 salvaje en Israel, Cisjordania y Gaza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Las infecciones en las zonas templadas del hemisferio norte son más frecuentes en verano y principio de otoño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.A finales del siglo XIX la polio, que había sido endémica desde tiempos inmemoriales, se convirtió en epidémica en Europa, Norteamérica y Australia, una situación que se ha relacionado con la mejora de las condiciones higiénicas. Con anterioridad la infección era más precoz, cuando los niños tenían aún anticuerpos maternos, por lo que no se producía el cuadro y se incrementaba la inmunidad. La situación cambió al mejorar las condiciones higiénicas, la infección se producía más tarde y no había protección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,54</a>. Solo la introducción de la vacuna fue capaz de frenar el constante crecimiento de la polio en la primera mitad del pasado siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La polio es una enfermedad básicamente infantil. En los países en vías de desarrollo afectó y afecta fundamentalmente a los lactantes mientras que en los países desarrollados la edad fue incrementándose. Así en los años 50 en EE. UU eran mucho más numerosos los casos en mayores de 10 años que entre los 5 y 10 y estos que los de menos de 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La importación es el principal riesgo para la introducción de los virus en zonas indemnes. Los conflictos bélicos y los movimientos de la población son una causa muy importante de la difusión de los virus de la polio como se constata por la situación actual.Desde un punto de vista epidemiológico son muy importantes y un problema por su prolongada replicación y fácil transmisión los VDPV. Desde que en 2000 se detectó en la isla de La Española el primer brote de polio paralítica producido por cVDPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> se han comunicado otros muchos en diversos países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,50</a>. Así, de julio de 2012 a diciembre de 2013 siguieron los brotes existentes en Afganistán, Somalia (con extensión a Kenia) y Nigeria, este con incidencia muy baja, y aparecieron nuevos en Chad (con extensión a Camerún, Níger y Nigeria), China, Pakistán (con extensión a Afganistán) y Yemen. Todos fueron debidos a cVDPV2 salvo el de Yemen que fue ocasionado cVDPV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Estos datos dejan clara la capacidad de las cepas de cVDPV de convertirse en endémicas y de exportarse. Tienen menos interés epidemiológico los casos relacionados con la vacunación en inmunocompetentes e inmunodeprimidos y sus contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.PatogeniaLos poliovirus penetran por vía oral y se replican en el tracto digestivo a nivel orofaríngeo e intestinal y se extienden a los linfáticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> produciendo una primera viremia. Esta siembra les lleva al sistema retículo endotelial donde se replican de nuevo y producen una segunda viremia por la que llegan a distintos órganos, incluido el SNC. El virus penetra en él en el trascurso de esta viremia y quizás, también, por transporte axonal a partir de la sinapsis neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Su capacidad de infectar por vía oral exclusivamente al hombre y a algunos primates se debe a que las células del epitelio asociado a los folículos, las células M y las placas de Peyer expresan su receptor específico, el CD155,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> al que se fija la cápsida, este receptor es el que explica su tropismo ulterior.La replicación de los virus de la polio sigue los pasos siguientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>): se fijan a su receptor el CD155 y penetra por endocitosis (a). Pierde la cápsida en el interior de la célula que parasitan (b). La proteína VPg es escindida por una fosfodiesterasa celular y se produce la traducción del ARN ss (+) del virus, que actúa como ARNm, por un mecanismo mediado por el Internal Ribosome Entry Site, no por el cap (contienen en su extremo 5’ terminal una guanina metilada o estructura cap, que es el sitio en donde inicialmente se une el ribosoma), produciéndose una poliproteína (c). A partir de la poliproteína y por un proceso de proteólisis se producen las proteínas estructurales y no estructurales del virus (d). La cadena ARN de polaridad positiva del virus sirve de plantilla para la síntesis de una complementaria de polaridad negativa produciéndose un ARN bicatenario (la forma de replicación o RF) (e). El ARN (-) se utiliza a la vez para la replicación de varias cadenas ARN ss (+), formándose el intermedio replicativo (RI) (f). Las ARN ss (+) se pueden utilizar para nuevos procesos de traducción (g) o unirse a los precursores de la cápsida, encapsidarse e inducir la maduración (precursor polipeptidico P1>VP0, VP1 y VP3, Vp0> VP2 y VR4) (h) y liberar la progenie de viriones por lisis celular (i)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Si la replicación se lleva a cabo en las motoneuronas de las astas anteriores de la médula espinal o del bulbo, estas son destruidas y aparece una parálisis flácida, cuya persistencia está en relación con el la intensidad y extensión del daño.Los tres tipos de virus muestran no solo una distinta antigenicidad sino también una patogenicidad diferente, el que más parálisis producía era el tipo 1 y el que menos el 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las cepas cVDPV y muchas de iVDPV son capaces de producir polio paralítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Cuadro clínicoLa infección suele ser asintomática o inaparente en más de un 90% de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. El periodo de incubación suele ser de 7 a 10 días con un intervalo de 4 a 35 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En las formas sintomáticas la polio puede ser abortiva, leve o menor (4-8%), (enfermedad febril con manifestaciones faríngeas y digestivas, que corresponden a la multiplicación inicial del virus y es difícilmente diagnosticable), no paralítica o meníngea (1-2%), (como la anterior con manifestaciones meníngeas) o paralítica (un 1% o menos), (tras las manifestaciones de una polio abortiva aparece una parálisis flácida y asimétrica y contracturas dolorosas de los músculos no afectados) a consecuencia de las lesiones que produce el virus en las motoneuronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Como se pueden afectar tanto las medulares como las bulbares se han descrito tres formas clínicas, la espinal, la bulbar y la bulbo-espinal. La más frecuente es la espinal que afecta a las extremidades, particularmente a las piernas. El grado y extensión de la lesión marca el que la parálisis sea reversible o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, la recuperación generalmente ocurre en los seis meses siguientes al cuadro agudo. En caso contrario se producen las deformidades, atrofias y contracturas típicas en su fase de secuelas permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Hay casos mortales, más en adolescentes y adultos (15-30%) que en niños (5-10%), que se deben particularmente a la parálisis respiratoria derivada de la afectación bulbar. No se afecta ni la sensibilidad ni la conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Hay casos de polio paralítica producidos, además de por los virus salvajes, por los utilizados en la vacuna oral (VDPV) y por derivados de estos (VDPV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,48</a>. El periodo de incubación en pacientes inmunodeprimidos con infección con virus derivados de la vacuna puede ser muy largo, habiéndose comunicado un caso de 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.En pacientes que padecieron una polio en la infancia puede aparecer un cuadro al cabo de muchos años, quince o más, caracterizado por debilidad, atrofia y fatiga musculares de causa desconocida que se ha denominado síndrome pospolio. Se estima que puede afectar entre el 20-85% de esta población. Carece de tratamiento específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.DiagnósticoLa polio es una de las causas a considerar dentro del diagnóstico diferencial de las parálisis flácidas agudas que pueden tener otras etiologías infecciosas o de otro tipo.La OMS ha editado sucesivas ediciones de un Manual de Laboratorio para la polio que recoge todo el proceso diagnóstico, desde la recogida y el transporte de las muestras hasta la caracterización de los virus. En él se recomienda el cultivo de heces y la caracterización serológica (neutralización) del tipo y para diferenciar si es salvaje o VDPV un ELISA, una hibridación o una PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Este procedimiento está superado pues la mayoría de los laboratorios de la red sanitaria utilizan una PCR-TR y para la caracterización de los VDPV una PCR-TR de los genes que codifican la VP1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Dada la plasticidad genética de los poliovirus los estudios de epidemiología molecular son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Se ha desarrollado PCR-TR que permite detectar los virus de la vacuna directamente en heces y aguas residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.Los virus también se pueden buscar en secreciones respiratorias y LCR.TratamientoLa polio no tiene tratamiento específico. En el periodo agudo deben ponerse en marcha las medidas de soporte necesarias que pueden llegar a incluir la respiración asistida. Debe hacerse fisioterapia para minimizar las secuelas y facilitar en lo posible la recuperación. Para las deformidades y parálisis se puede recurrir a la cirugía correctora, al uso de órtesis y otros aparatos ortopédicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,62</a>.PrevenciónLa vacuna es muy eficaz y ha hecho que la polio sea una enfermedad erradicable al ser el hombre el único reservorio conocido. La prevención está fundamentada en la vacunación sistemática de la población lo que está permitiendo su erradicación mundial. Aparte hay que poner en marcha medidas generales, como la cloración del agua de bebida y de las piscinas, que es eficaz para prevenir la trasmisión del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. No está indicada la cuarentena.Se han desarrollado dos tipos de vacunas, las inactivadas y las atenuadas. De las primeras se utiliza la conseguida por Salk y su equipo y de las segundas la de Sabin y su grupo.El 12 de abril de 1955 se anunció que la vacuna obtenida por Salk era eficaz en la prevención de la polio paralítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, los estudios preliminares habían sido publicados dos años antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, la comunicación abría una nueva era. Esta vacuna se había conseguido cultivando los poliovirus en células de riñón de mono e inactivándolos con formalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">64</a>.Por su parte Sabin y su equipo en 1953 comprobaron que el cultivo de poliovirus muy paralitogénicos en células de riñón de macaco permitía la selección de virus no paralitogénicos lo que le llevó al desarrollo de su vacuna oral que en su forma trivalente fue introducida en EE. UU. en la vacunación sistemática infantil en 1965. Las cepas de la vacuna se multiplican activamente en intestino, pasan a la familia y a la población e inmunizan a la población no vacunada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">65</a>. En la mayoría de los países la vacuna oral sustituyó a la parenteral, en ello mucho tuvo que ver, en EE. UU. el «incidente Cutter»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, y es la vacuna que la OMS ha utilizado en la erradicación.La vacunación antipolio no ha estado exenta de problemas y polémicas. El primero fue el «incidente Cutter» que aconteció en 1955 al poco de introducirse y que se debió a una inadecuada inactivación de la vacuna Salk por los laboratorios Cutter de California, a consecuencia de lo que hubo 40.000 casos de polio, 200 paralítica y 10 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Aunque son infrecuentes, puede ocurrir que aparezcan casos de polio paralítica tras la vacunación oral (VAPP) tanto en receptores como en contactos, especialmente tras la primera dosis. En EE. UU. se ha estimado una frecuencia de un caso por cada 2,6 millones de dosis distribuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">66</a>.En 1960 se comunicó el descubrimiento del SV40 en células de riñón de monos y en depósitos de vacunas de Sabin y adenovirus. El SV40 resistía además la inactivación con formalina utilizada en la preparación de la vacuna Salk. Por estos datos se sabe que hasta 1963, millones de personas en EE. UU. y otros países recibieron el SV40 al vacunarse, que es oncogénico en animales. El papel de este virus en la génesis de tumores en las personas que lo recibieron está por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">67</a>.En 1991 Pascal intentó correlacionar el origen del sida con las vacunaciones en masa que se hicieron en África con la vacuna atenuada de Koprowski que se obtenía de cultivos en células de riñón de mono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">68</a>. Esta teoría ha sido refutada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">69</a>.El brote de polio paralítica producida por cVDPV en La Española (actual Santo Domingo y Haití)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> y los que le han seguido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,50</a> han generado polémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">70</a> y obligado a poner en marcha estrategias para minimizar su extensión y acción. En este sentido la extensión de una cepa cVDPV1 en Minnesota en 2005 en una población no vacunada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">71</a> refuerza la idea de que la mejor forma de enfrentarse a estos hechos es conseguir una amplia y correcta cobertura vacunal, si es baja, los poliovirus de la polio oral pueden circular y evolucionar a tipos con neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Así mismo se estima que es necesario conseguir nuevas vacunas inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">72</a> u orales más estables genéticamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,73</a>.En 2014 la OMS ha actualizado su posición con relación a la vacunación antipolio. Resalta la recomendación de añadir, en los países donde se usa la vacuna oral, al menos una dosis de vacuna inactivada con el fin de reducir el riesgo de que reaparezca el PV2 tras retirarse de la vacuna oral el Sabin tipo 2. Reconoce, independientemente del coste-efectividad, que el cambio de la vacuna oral por inactivada o el comienzo por esta y la continuación con la oral reduce o evita el riesgo de VAPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.En España la vacunación, no gratuita, comenzó en 1958 utilizando la vacuna tipo Salk pero no sería hasta 1963 cuando comenzaron las campañas de vacunación gratuita empleando la vacuna tipo Sabin, el precio que se pagó por el retraso fue muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">74</a>. El último caso autóctono por virus salvaje declarado en España se remonta a 1988, luego ha habido 4 casos relacionados con la vacuna, uno importado y otro derivado de la vacuna oral en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En 2002 la OMS concedió a Europa el certificado de la erradicación de la polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">75</a>. Siguiendo las normas de esta institución en 2004 se sustituyó la vacuna oral (tipo Sabin) por la inactivada (tipo Salk)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> que está incluida en el calendario de vacunación recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud español, junto con otras vacunas, a los 2, 4, 6 y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">76</a>.La poliomielitis es una enfermedad de declaración obligatoria. Existe un plan nacional para mantener España libre de polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">77</a>. La vigilancia epidemiológica incluye: la vigilancia de las parálisis flácidas agudas en menores de 15 años, el alcanzar y mantener altas coberturas vacunales (del 95% en la serie primaria, en menores de 2 años) y la vigilancia medioambiental de enterovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En esta línea están los informes sobre la vigilancia de la parálisis flácida aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">78</a>.Erradicación de la polioEn 1988 la OMS aprobó una resolución en la que se decidía poner en marcha las medidas necesarias para que la poliomielitis estuviera erradicada en el año 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tras el éxito de la eliminación de la viruela y dadas las características de la polio y sus agentes causales era una tarea que podía llevarse a cabo. Aunque las previsiones iniciales no se han cumplido, lo logrado ha sido ingente, inimaginable y el horizonte de erradicación se mantiene aunque se ha retrasado a 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">79</a>. Con la estrategia diseñada desde 1988 los casos de polio han disminuido en más del 99%, de los más de 350.000 casos distribuidos en más de 125 países endémicos se ha pasado a 416 casos en 2013 con solo 160 en las 3 zonas endémicas, Afganistán, Pakistán y Nigeria, siendo el resto debidos a la propagación a zonas ya libres de los virus, a Camerún, Siria, Etiopía, Somalia y Kenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8,80</a>. En 1999 se logró erradicar el PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el PV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio están participando los gobiernos de los distintos países, los Centers for Disease Control and Prevention, la fundación Rotary Internacional, la OMS, la UNICEF y la Fundación Bill y Melinda Gates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">79</a>.La estrategia se ha basado en la vacunación y en la vigilancia.Con las campañas de vacunación con los tres tipos dirigidas a niños de menos de 5 años se pretendía, y se ha conseguido, proteger a los individuos y generar una inmunidad de grupo que dificultara la transmisión de los virus. Por sus características se eligió la vacuna oral trivalente. El PV2 se eliminó de ella cuando se consiguió erradicar y por la aparición de brotes producidos por cVDPV2. En este momento la OMS ha recomendado añadir una dosis de vacuna inactivada de PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Los conflictos bélicos y la falta de formación han dificultado las campañas de vacunación y ha disminuido la cobertura vacunal, por eso se ha ralentizado el proceso y aún sigue habiendo tres países endémicos desde los que los virus salvajes, por los movimientos migratorios, han vuelto a aparecer en países donde se habían erradicado, ocasionando casos de polio paralítica si la cobertura vacunal era insuficiente, como fue, por ejemplo, el caso de Siria en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">81</a> o simplemente circulando, como ha ocurrido en Israel, Gaza y Cisjordania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En Israel el virus estaba presente en aguas residuales y hubo transmisión entre portadores sanos, básicamente niños vacunados con vacuna parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">82</a>. Las dificultades geográficas de acceso a la vacuna y los conflictos bélicos han demostrado ser un aliado de la polio pero también la falta de formación. En Nigeria, país endémico donde la cobertura vacunar es insuficiente, en 2003, en la zona norte, se extendió un rumor que decía que la vacuna contenía fármacos que producían esterilidad, causaba casos de polio y extendía el sida, como consecuencia muchos padres se han negado a vacunar a sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">83</a>. Es fundamental vacunar, hacerlo adecuadamente y mantener la inmunización.En lo que va de 2014 la situación ha empeorado y lo ha hecho en una época climatológica de baja transmisibilidad de la polio. Si se comparan los datos de enero al 20 de mayo de 2013 con los del mismo periodo de 2014 se ha pasado de 34 casos a 82<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">84</a>. Ante estos datos el 5 de mayo de 2014 la OMS consideró la situación como una urgencia de salud pública de importancia internacional. El riesgo está en la propagación internacional y por eso recomienda, entre otras medidas, tanto en países exportadores de virus salvajes (Pakistán, Camerún y Siria) como en los que circulan (Afganistán, Guinea Ecuatorial, Etiopía, Iraq, Israel, Somalia y Nigeria) que los ciudadanos y residentes de largo plazo (de más de 4 semanas) que vayan a realizar un viaje internacional reciban una dosis de vacuna oral o inactivada de 4 semanas a 12 meses antes de realizarlo. En caso de desplazamientos de urgencia y si no han recibido vacunas entre este tiempo una dosis en el momento de salida. En el primer grupo de países los gobiernos deben asegurarse de que así ocurra y en segundo fomentarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">85</a>.La vigilancia es el otro pilar de la erradicación. Es necesario conocer todos los casos de polio para saber cómo progresa el proceso y tomar las medidas oportunas si son necesarias, además es preciso saber si hay virus circulantes. Para ello la OMS dispone de una red de laboratorios que son capaces de identificar los virus de la polio salvajes y derivados de la vacuna oral muchos de ellos a nivel genético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,86</a>. La vigilancia de la etiología de las parálisis flácidas es esencial en este empeño, hay que separar las infecciosas de las producidas por otras causas y de las primeras saber su agente y si es un poliovirus llegar a caracterizarlo genéticamente. España como beneficiaria del Certificado de Erradicación de la Poliomielitis en la Región de Europa de la OMS participa en esta labor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">77,78</a>.Los brotes de Siria y el Cuerno de África y la circulación de poliovirus salvajes en Israel han levantado la voz de alarma en Europa ante la posible introducción y difusión de virus salvaje y se han generado unas normas que, como en el caso de la erradicación, se basan en la vacunación y en la vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">87</a>.Esperemos que 2018 sea el último juego de la partida y no una página más de una historia interminable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres587776" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603525" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres587775" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603526" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Historia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología (aspectos virológicos) y clasificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Patogenia" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cuadro clínico" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Prevención" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Erradicación de la polio" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-30" "fechaAceptado" => "2014-10-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec603525" "palabras" => array:5 [ 0 => "Poliovirus" 1 => "Poliomielitis" 2 => "Vacunación" 3 => "Erradicación" 4 => "Salud pública" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec603526" "palabras" => array:5 [ 0 => "Poliovirus" 1 => "Poliomyelitis" 2 => "Vaccination" 3 => "Disease eradication" 4 => "Public health" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "A pesar de que para la OMS la polio debería haber sido erradicada en el año 2000 –gracias a la vacunación y a los recursos institucionales, públicos y privados, destinados a tal fin– en 2013 la enfermedad siguió siendo endémica en tres países, Afganistán, Pakistán y Nigeria y se describieron casos en otros cinco. La circulación de poliovirus tipo 1 salvaje en Israel, Gaza y Cisjordania y los casos de Siria fueron una llamada de atención, como en su momento lo fueron los virus derivados de la vacuna oral que siguen siendo un problema. Los viajes «desde» y «a» zonas endémicas son un factor a tener en cuenta en la exportación de los virus y su difusión cuando llegan a zonas con carencias vacunales. Los conflictos bélicos, las persecuciones, la intolerancia, la incultura y la proliferación de grupos y movimientos «antivacunación» son en gran parte la causa de la ausencia y del abandono de la vacunación. En 2014 la situación se ha complicado, tanto que el Comité de Emergencias de la OMS se reunió en mayo para abordar el problema. Es necesario conocer la enfermedad y su agente causal, en el primer caso porque habrá que pensar en ella a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de la parálisis flácida y seguir vacunando y en el segundo porque será imprescindible seguir buscando en muestras ambientales el virus de la polio, del que se desconocen muchos aspectos, pues es un modelo para el estudio de otros muchos virus." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Although the WHO original target date for the global eradication of poliomyelitis was the year 2000 –thanks to vaccination and institutional, public and private, resources for that purpose–, in 2013 the disease remained endemic in three countries, Afghanistan, Pakistan and Nigeria, and some cases were described in five others. The circulation of wild type 1 poliovirus in Israel, Gaza and the West Bank and the cases in Syria were a wakeup call, as at that time there were polioviruses derived from the oral vaccine that are still circulating among the human population and can cause the development of the disease. Travelling “from” and “to” endemic areas are factors to consider in poliovirus exportation and in its spread when it reaches areas with poor immunogenicity. Wars, terrorism, intolerance, lack of culture and proliferation of anti-vaccine groups and the rise of the anti-vaccination movement are important factors in the maintenance and expansion of the virus and in the “non-vaccination” against it. Based on the international situation to date, the Emergency Committee of WHO met in May 2014 to address the problem. It is still necessary to enhance the knowledge of the disease and its agent. 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La polio, el largo camino hacia el final de la partida

Polio, the long walk to the endgame

José Elías García-Sáncheza,

Autor para correspondencia

joegas@usal.es

Autor para correspondencia.

, Enrique García-Sáncheza, Enrique García-Merinob, María José Fresnadillo-Martíneza

a Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública y Microbiología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, Salamanca, España

b Departamento de Sanidad, IES Martínez Uribarri, Salamanca, Salamanca, España

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a veces producen cuadros leves y solo muy raramente par&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siglo pasado se convirti&#243; en una plaga que azot&#243; a multitud de pa&#237;ses&#44; tanto ricos como pobres&#44; marcando profundamente la conciencia de sus habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se produc&#237;a afectaci&#243;n del bulbo y par&#225;lisis de los m&#250;sculos respiratorios muchos pacientes sobrevivieron gracias a la utilizaci&#243;n del pulm&#243;n de acero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La mayor&#237;a pudieron abandonarlo al mejorar o recuperarse pero en otros casos su supervivencia inexorablemente dependi&#243; del uso de respiradores artificiales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo sus consecuencias han sido visibles por las discapacidades residuales que dej&#243; al pasar el periodo agudo&#46; Eran frecuentes las im&#225;genes de incapacidad de movimiento aut&#243;nomo&#44; cojeras y dependencia de terceras personas al igual que las de los artilugios utilizados para mitigar sus consecuencias&#44; bastones&#44; muletas&#44; &#243;rtesis&#44; alzas&#44; sillas de ruedas o autom&#243;viles adaptados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un poco despu&#233;s de la primera mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span> en cada clase hab&#237;a uno o m&#225;s alumnos afectados y las familias esperaban con terror la afectaci&#243;n de uno de sus miembros&#44; hechos que han sido magistralmente recogidos en <span class="elsevierStyleItalic">N&#233;mesis</span>&#44; la novela de Philip Roth ambientada en 1944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera mitad del siglo pasado se ensayaron numerosos procedimientos para luchar contra la infecci&#243;n&#44; la par&#225;lisis y las deformidades incluyendo la seroterapia&#44; el uso de inmunoglobulinas&#44; la rehabilitaci&#243;n o las inmovilizaciones pero todos pasaron al arsenal de la historia de la Medicina con el desarrollo de las vacunas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antipolio ha sido un espaldarazo m&#225;s a la eficacia general de esta pr&#225;ctica a pesar de que su utilizaci&#243;n se ha acompa&#241;ado de incidencias y controversias&#46; Su introducci&#243;n en los distintos pa&#237;ses ha estado seguida por una disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos hasta llegar a la eliminaci&#243;n total&#44; siendo los pa&#237;ses donde circula el virus muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pa&#237;ses que retrasaron su instauraci&#243;n pagaron un precio muy alto en mortalidad y consecuencias a largo plazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad gracias a una iniciativa internacional la polio est&#225; camino de la erradicaci&#243;n&#46; Previsiblemente ser&#225; la segunda enfermedad infecciosa en serlo&#44; tras la viruela&#46; En 2013 solo era end&#233;mica en Pakistan&#44; Afganistan y Nigeria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo los conflictos b&#233;licos y los movimientos migratorios relacionados con estos siguen siendo un problema en su control&#58; se deja de vacunar y se mueven los portadores&#44; recu&#233;rdese al respecto&#44; por ejemplo&#44; el reciente ejemplo de Siria&#46; Otro acontecimiento ha llamado la atenci&#243;n para no bajar la guardia&#44; la circulaci&#243;n de virus en el agua en Israel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En 2014 la situaci&#243;n ha empeorado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bastante probable escenario de la erradicaci&#243;n la polio no habr&#225; dejado de ser un problema&#46; Durante muchos a&#241;os quedar&#225;n sus secuelas &#8211;par&#225;lisis&#44; deformidades y s&#237;ndrome postpolio&#8211; y adem&#225;s habr&#225; que seguir vacunando y mantener la vigilancia para estar seguros de su desaparici&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polio &#40;c&#243;digo CIE-10&#58; A80 de la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#41; tambi&#233;n se ha conocido como poliomielitis aguda anterior&#44; par&#225;lisis infantil &#8211;porque afectaba particularmente a este segmento poblacional&#8211; y enfermedad de Heine-Medin&#46; El d&#237;a 24 de octubre de cada a&#241;o se celebra el D&#237;a Mundial de la Lucha contra la Poliomielitis&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad sigue suscitando inter&#233;s en la clase m&#233;dica&#44; hecho objetivable en la elevada cantidad de literatura publicada en los &#250;ltimos a&#241;os en revistas indexadas en bases de datos cient&#237;ficas&#44; sanitarias y libros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46; Este fen&#243;meno tambi&#233;n se ha observado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda la enfermedad ha afectado desde tiempos remotos al hombre y tradicionalmente se cita como un primer registro gr&#225;fico a una estela egipcia de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">XVIII</span> dinast&#237;a &#40;1580-1350 AC&#41;&#44; que se encuentra en el Carlsberg Glyptotek de Copenhague&#44; y que muestra a un sacerdote que usa una muleta a consecuencia de su pierna derecha atr&#243;fica y acortada con un pie equino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripci&#243;n de la polio se debe a Michael Underwood&#44; un m&#233;dico ingl&#233;s que en 1789 la describi&#243; en su libro <span class="elsevierStyleItalic">A Treatise on the Diseases of Children</span>&#44; que en su segundo volumen recoge el cuadro <span class="elsevierStyleItalic">Debility of the Lower Extremities</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que se corresponde con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1840 Jacob von Heine&#44; un m&#233;dico ortopedista alem&#225;n&#44; la individualiz&#243; cl&#237;nicamente separ&#225;ndola de otras par&#225;lisis y la denomin&#243; par&#225;lisis espinal infantil en raz&#243;n a su posible origen medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima d&#233;cada del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIX</span> marca el comienzo de las epidemias&#44; primero en los pa&#237;ses escandinavos y EE&#46; UU&#44; situaci&#243;n que fue <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span> en la primera mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1908 Karl Landsteiner y Erwin Popper identificaron el origen viral de la enfermedad al inocular intraperitonealmente un filtrado de m&#233;dula espinal procedente de un ni&#241;o fallecido por polio a dos monos&#44; un babuino y un rhesus&#44; el primero muri&#243; y el segundo desarroll&#243; una par&#225;lisis de las extremidades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa &#233;poca &#40;1907-1911&#41; el pediatra sueco Ivar Wickman hizo importantes aportaciones cl&#237;nicas y epidemiol&#243;gicas tras el estudio de la epidemia que asol&#243; su pa&#237;s&#46; Demostr&#243; su car&#225;cter estacional&#44; la mayor incidencia de formas abortivas y no paral&#237;ticas&#44; la trasmisi&#243;n por contacto y que la enfermedad pod&#237;a aparecer fuera del periodo infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os&#44; a pesar de observaciones en contra&#44; se consider&#243; que el virus era estrictamente neurotr&#243;pico y que probablemente llegaba al sistema nervioso por v&#237;a nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la historia de la polio&#44; 1916 es una fecha clave&#44; pues durante el verano de este a&#241;o se produjo en Nueva York una de las mayores y peores epidemias de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los australianos Frank M&#46; Burnet y Jean Macnamara en 1931 demostraron que hab&#237;a al menos dos tipos de virus de la polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; una aportaci&#243;n trascendental en el desarrollo de las vacunas pues la inmunidad frente a uno no proteg&#237;a frente al otro&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Albert B Sabin y Robert Ward en 1941 demostraron fehacientemente la transmisi&#243;n por v&#237;a ent&#233;rica&#46; En las conclusiones de su trabajo se&#241;alaron que&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;el virus se distribuye predominantemente en dos sistemas&#58; &#40;a&#41; ciertas regiones del sistema nervioso y &#40;b&#41; el tracto alimentario&#8230;&#187;</span>&#44; adem&#225;s que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">la no demostraci&#243;n del virus en la mucosa nasal&#44; bulbo olfatorio y sustancia perforada anterior sugiere que ni el tracto respiratorio superior ni la v&#237;a olfatoria se afectaron en los casos</span>&#187; estudiados por ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1949 John F Ender&#44; Thomas H&#46; Weller y Frederick C Robbins lograron cultivar el virus en cultivos de c&#233;lulas embrionarias humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> abriendo el camino al desarrollo de las vacunas&#46; Este mismo a&#241;o David Bodian&#44; Isabel M&#46; Morgan y Howard A Howe separaron serol&#243;gicamente los tres tipos de poliovirus &#40;PV1&#44; PV2 y PV3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran salto se produce en 1955 con la introducci&#243;n en EE&#46; UU&#46; de la primera vacuna&#44; la inactivada desarrollada por Jonas Salk<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En 1963 lo har&#237;a la atenuada trivalente de Sabin&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trascurso de 1981 Vincent R&#46; Racaniello y David Baltimore dieron a conocer la clonaci&#243;n y secuenciaci&#243;n del PV1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988 la OMS resuelve abordar la erradicaci&#243;n de la poliomielitis y fijarla para el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Con la estrategia dise&#241;ada en 1999 se logr&#243; erradicar el PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el PV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y se ha conseguido reducir el n&#250;mero de pa&#237;ses end&#233;micos a los tres tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a &#40;aspectos virol&#243;gicos&#41; y clasificaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus de la polio son ribovirus&#44; de simetr&#237;a icosa&#233;drica&#44; desnudos&#44; de forma icosa&#233;drica o redondeada y de tama&#241;o peque&#241;o &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su genoma est&#225; constituido por una sola cadena lineal de &#225;cido ribonucleico de polaridad positiva &#40;ARNss &#91;&#43;&#93;&#41;&#46; Su extremo 5&#8242; est&#225; covalentemente unido a una peque&#241;a prote&#237;na&#44; la VPg&#44; que se supone act&#250;a como iniciador &#40;primer&#41; en la s&#237;ntesis del ARN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Tiene alrededor de 7&#46;500 bases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los poliovirus&#44; tanto los salvajes como los utilizados en la vacuna de Sabin&#44; son gen&#233;ticamente inestables y tienen una gran capacidad de evoluci&#243;n por mutaci&#243;n y recombinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Se ha estimado que la velocidad de evoluci&#243;n de los genomas de poliovirus es de aproximadamente 10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;2</span> sustituciones nt&#47;sitio&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este hecho es muy relevante desde distintos puntos de vista&#58; la atenuaci&#243;n para obtener vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; la diversificaci&#243;n&#44; la epidemiolog&#237;a&#44; el diagn&#243;stico&#44; el aumento de virulencia y la patogenicidad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ARN y la prote&#237;na VPg est&#225;n rodeados y protegidos por una c&#225;psida de simetr&#237;a icosa&#233;drica formada por 60 prote&#237;nas &#40;prot&#243;meros&#41;&#46; Cada prot&#243;mero est&#225; constituido por cuatro prote&#237;nas &#40;VP&#58; viral proteins&#41;&#44; de VP1 a VP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; tres superficiales &#40;VP1&#44; VP2 y VP3&#41; y una interna &#40;VP4&#41;&#46; Las VP1 &#40;cinco&#41; se disponen en los v&#233;rtices del icosaedro y las VP2 y VP3 en las caras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Entre la VP1 y las VP2-VP3 hay una hendidura &#40;ca&#241;&#243;n&#41;&#44; que interviene en la uni&#243;n a los receptores celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> que se han identificado con la glucoprote&#237;na CD155<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; A la VP4 se une un l&#237;pido&#44; el &#225;cido mir&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La c&#225;psida interviene en la fijaci&#243;n y en la respuesta inmune espec&#237;fica frente a cada uno de los tres serotipos &#40;PV1&#44; PV2 y PV3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son virus desnudos&#44; por lo tanto resistentes a muchos agentes externos&#44; incluidos los solventes de los l&#237;pidos&#44; lo que permite que pueda ser trasmitido por mecanismos indirectos &#40;agua&#44; f&#243;mites&#44;&#8230;&#41;&#46; Son sensibles al cloro y al glutaraldehido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se replican en el citoplasma&#44; pertenece al grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de Baltimore y su trascripci&#243;n sigue el patr&#243;n ARNss &#40;&#43;&#41;&#8594;ARNss &#40;-&#41;&#8594;ARNm&#44; su propio ARN al ser de polaridad positiva puede actuar como ARNm&#46; El ARNss &#40;-&#41; es el molde para la replicaci&#243;n en ARNss &#40;&#43;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Producen diversas alteraciones citop&#225;ticas y son citol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres serotipos de virus de la polio se clasifican dentro de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Picornaviridae</span> &#40;picornavirus&#41; en el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus</span> y en la especie <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus C humanos</span>&#44; en la que tambi&#233;n se encuentran otros virus relacionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El t&#233;rmino picornavirus es un acr&#243;nimo formado por la palabra latina <span class="elsevierStyleItalic">pico</span> &#40;peque&#241;o&#41;&#44; RNA y virus y define algunas caracter&#237;sticas virol&#243;gicas de los miembros de esta familia&#46; El nombre <span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus</span> deriva del griego <span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span> &#40;entero&#41;&#44; intestino&#44; y refleja a la perfecci&#243;n un aspecto de estos virus&#44; que se adquieren y eliminan por el tracto gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la divergencia que puede existir en cada tipo con la correspondiente cepa de la vacuna Sabin se dividen en&#58; 1&#41; virus relacionados &#40;VRPV&#41;&#44; aquellos que tienen una divergencia menor al 1&#37; en el caso de los PV1 y PV3 o del 0&#44;6&#37; en el de los PV2&#44; 2&#41; virus derivados &#40;VDPV&#41;&#44; aquellos que tienen una divergencia mayor al 1&#37; en el caso de los PV1 y PV3 o del 0&#44;6&#37; en el de los PV2 y 3&#41; virus salvajes &#40;WPV1&#44; WPV2 y WPV3&#41;&#44; en los que no hay desviaci&#243;n&#46; Los VDPV se han dividido en tres grupos&#44; en los que hay trasmisi&#243;n cruzada en la comunidad o circulantes &#40;cVDPV&#41;&#44; los aislados en inmunodeficiencias B primarias con infecciones y excreciones muy prolongadas &#40;iVDPV&#41; y los ambiguos que se a&#237;slan de personas sin inmunodeficiencias o de aguas residuales sin fuente conocida &#40;aVDPV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus relacionados son fruto de mutaciones y de recombinaciones entre tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los cVDPV se deben a recombinaciones con otros enterovirus C no polio y solo se ha descrito un brote&#44; en China&#44; que no ha seguido este patr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;50</span></a>&#46; En los iVDPV se han detectado mutaciones y recombinaciones intert&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico reservorio conocido de los poliovirus es humano&#44; solo el hombre y algunos primates tienen receptores para ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Est&#225; constituido tanto por los pacientes que sufren una enfermedad activa como por los individuos con infecciones asintom&#225;ticas&#46; Se eliminan por heces y por v&#237;a respiratoria&#44; en estas se encuentran no solo durante la enfermedad activa sino que se detectan tiempo despu&#233;s&#46; En ni&#241;os la eliminaci&#243;n fecal es de 3-4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contagio se produce especialmente por un mecanismo fecal-oral a trav&#233;s del agua&#44; de alimentos o manos&#44; contaminados con heces infectadas&#46; Puede existir un contagio persona a persona&#44; oral-oral&#46; La trasmisi&#243;n respiratoria seguramente es importante en los ambientes de higiene elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n susceptible es la que no tiene anticuerpos como se demostr&#243; al prevenirla administrando inmunoglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Es un virus muy contagioso pues pr&#225;cticamente el 100&#37; de los individuos que no tienen anticuerpos se infectan&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad ha tenido una distribuci&#243;n mundial aunque actualmente est&#225; limitada a un n&#250;mero limitado de pa&#237;ses&#44; siendo end&#233;mica en Afganist&#225;n&#44; Nigeria y Pakist&#225;n&#44; desde los cuales hay riesgo de exportaci&#243;n&#44; especialmente a los pa&#237;ses del &#193;frica occidental y del Cuerno de &#193;frica&#46; En 2013 se comunicaron un total de 416 casos&#44; 160 casos en los tres pa&#237;ses end&#233;micos&#58; Pakist&#225;n &#40;93 casos&#41;&#44; Afganist&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y Nigeria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y adem&#225;s en Camer&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Somalia &#40;194&#41;&#44; Siria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Etiopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Kenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Desde febrero de 2013 se ha detectado la circulaci&#243;n de virus de la polio tipo 1 salvaje en Israel&#44; Cisjordania y Gaza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones en las zonas templadas del hemisferio norte son m&#225;s frecuentes en verano y principio de oto&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">XIX</span> la polio&#44; que hab&#237;a sido end&#233;mica desde tiempos inmemoriales&#44; se convirti&#243; en epid&#233;mica en Europa&#44; Norteam&#233;rica y Australia&#44; una situaci&#243;n que se ha relacionado con la mejora de las condiciones higi&#233;nicas&#46; Con anterioridad la infecci&#243;n era m&#225;s precoz&#44; cuando los ni&#241;os ten&#237;an a&#250;n anticuerpos maternos&#44; por lo que no se produc&#237;a el cuadro y se incrementaba la inmunidad&#46; La situaci&#243;n cambi&#243; al mejorar las condiciones higi&#233;nicas&#44; la infecci&#243;n se produc&#237;a m&#225;s tarde y no hab&#237;a protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;54</span></a>&#46; Solo la introducci&#243;n de la vacuna fue capaz de frenar el constante crecimiento de la polio en la primera mitad del pasado siglo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polio es una enfermedad b&#225;sicamente infantil&#46; En los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo afect&#243; y afecta fundamentalmente a los lactantes mientras que en los pa&#237;ses desarrollados la edad fue increment&#225;ndose&#46; As&#237; en los a&#241;os 50 en EE&#46; UU eran mucho m&#225;s numerosos los casos en mayores de 10 a&#241;os que entre los 5 y 10 y estos que los de menos de 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importaci&#243;n es el principal riesgo para la introducci&#243;n de los virus en zonas indemnes&#46; Los conflictos b&#233;licos y los movimientos de la poblaci&#243;n son una causa muy importante de la difusi&#243;n de los virus de la polio como se constata por la situaci&#243;n actual&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista epidemiol&#243;gico son muy importantes y un problema por su prolongada replicaci&#243;n y f&#225;cil transmisi&#243;n los VDPV&#46; Desde que en 2000 se detect&#243; en la isla de La Espa&#241;ola el primer brote de polio paral&#237;tica producido por cVDPV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> se han comunicado otros muchos en diversos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46; As&#237;&#44; de julio de 2012 a diciembre de 2013 siguieron los brotes existentes en Afganist&#225;n&#44; Somalia &#40;con extensi&#243;n a Kenia&#41; y Nigeria&#44; este con incidencia muy baja&#44; y aparecieron nuevos en Chad &#40;con extensi&#243;n a Camer&#250;n&#44; N&#237;ger y Nigeria&#41;&#44; China&#44; Pakist&#225;n &#40;con extensi&#243;n a Afganist&#225;n&#41; y Yemen&#46; Todos fueron debidos a cVDPV2 salvo el de Yemen que fue ocasionado cVDPV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estos datos dejan clara la capacidad de las cepas de cVDPV de convertirse en end&#233;micas y de exportarse&#46; Tienen menos inter&#233;s epidemiol&#243;gico los casos relacionados con la vacunaci&#243;n en inmunocompetentes e inmunodeprimidos y sus contactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Patogenia</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los poliovirus penetran por v&#237;a oral y se replican en el tracto digestivo a nivel orofar&#237;ngeo e intestinal y se extienden a los linf&#225;ticos regionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> produciendo una primera viremia&#46; Esta siembra les lleva al sistema ret&#237;culo endotelial donde se replican de nuevo y producen una segunda viremia por la que llegan a distintos &#243;rganos&#44; incluido el SNC&#46; El virus penetra en &#233;l en el trascurso de esta viremia y quiz&#225;s&#44; tambi&#233;n&#44; por transporte axonal a partir de la sinapsis neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su capacidad de infectar por v&#237;a oral exclusivamente al hombre y a algunos primates se debe a que las c&#233;lulas del epitelio asociado a los fol&#237;culos&#44; las c&#233;lulas M y las placas de Peyer expresan su receptor espec&#237;fico&#44; el CD155&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> al que se fija la c&#225;psida&#44; este receptor es el que explica su tropismo ulterior&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La replicaci&#243;n de los virus de la polio sigue los pasos siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58; se fijan a su receptor el CD155 y penetra por endocitosis &#40;a&#41;&#46; Pierde la c&#225;psida en el interior de la c&#233;lula que parasitan &#40;b&#41;&#46; La prote&#237;na VPg es escindida por una fosfodiesterasa celular y se produce la traducci&#243;n del ARN ss &#40;&#43;&#41; del virus&#44; que act&#250;a como ARNm&#44; por un mecanismo mediado por el Internal Ribosome Entry Site&#44; no por el cap &#40;contienen en su extremo 5&#8217; terminal una guanina metilada o estructura cap&#44; que es el sitio en donde inicialmente se une el ribosoma&#41;&#44; produci&#233;ndose una poliprote&#237;na &#40;c&#41;&#46; A partir de la poliprote&#237;na y por un proceso de prote&#243;lisis se producen las prote&#237;nas estructurales y no estructurales del virus &#40;d&#41;&#46; La cadena ARN de polaridad positiva del virus sirve de plantilla para la s&#237;ntesis de una complementaria de polaridad negativa produci&#233;ndose un ARN bicatenario &#40;la forma de replicaci&#243;n o RF&#41; &#40;e&#41;&#46; El ARN &#40;-&#41; se utiliza a la vez para la replicaci&#243;n de varias cadenas ARN ss &#40;&#43;&#41;&#44; form&#225;ndose el intermedio replicativo &#40;RI&#41; &#40;f&#41;&#46; Las ARN ss &#40;&#43;&#41; se pueden utilizar para nuevos procesos de traducci&#243;n &#40;g&#41; o unirse a los precursores de la c&#225;psida&#44; encapsidarse e inducir la maduraci&#243;n &#40;precursor polipeptidico P1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VP0&#44; VP1 y VP3&#44; Vp0&#62; VP2 y VR4&#41; &#40;h&#41; y liberar la progenie de viriones por lisis celular &#40;i&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la replicaci&#243;n se lleva a cabo en las motoneuronas de las astas anteriores de la m&#233;dula espinal o del bulbo&#44; estas son destruidas y aparece una par&#225;lisis fl&#225;cida&#44; cuya persistencia est&#225; en relaci&#243;n con el la intensidad y extensi&#243;n del da&#241;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres tipos de virus muestran no solo una distinta antigenicidad sino tambi&#233;n una patogenicidad diferente&#44; el que m&#225;s par&#225;lisis produc&#237;a era el tipo 1 y el que menos el 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las cepas cVDPV y muchas de iVDPV son capaces de producir polio paral&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Cuadro cl&#237;nico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n suele ser asintom&#225;tica o inaparente en m&#225;s de un 90&#37; de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El periodo de incubaci&#243;n suele ser de 7 a 10 d&#237;as con un intervalo de 4 a 35 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En las formas sintom&#225;ticas la polio puede ser abortiva&#44; leve o menor &#40;4-8&#37;&#41;&#44; &#40;enfermedad febril con manifestaciones far&#237;ngeas y digestivas&#44; que corresponden a la multiplicaci&#243;n inicial del virus y es dif&#237;cilmente diagnosticable&#41;&#44; no paral&#237;tica o men&#237;ngea &#40;1-2&#37;&#41;&#44; &#40;como la anterior con manifestaciones men&#237;ngeas&#41; o paral&#237;tica &#40;un 1&#37; o menos&#41;&#44; &#40;tras las manifestaciones de una polio abortiva aparece una par&#225;lisis fl&#225;cida y asim&#233;trica y contracturas dolorosas de los m&#250;sculos no afectados&#41; a consecuencia de las lesiones que produce el virus en las motoneuronas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Como se pueden afectar tanto las medulares como las bulbares se han descrito tres formas cl&#237;nicas&#44; la espinal&#44; la bulbar y la bulbo-espinal&#46; La m&#225;s frecuente es la espinal que afecta a las extremidades&#44; particularmente a las piernas&#46; El grado y extensi&#243;n de la lesi&#243;n marca el que la par&#225;lisis sea reversible o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la recuperaci&#243;n generalmente ocurre en los seis meses siguientes al cuadro agudo&#46; En caso contrario se producen las deformidades&#44; atrofias y contracturas t&#237;picas en su fase de secuelas permanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Hay casos mortales&#44; m&#225;s en adolescentes y adultos &#40;15-30&#37;&#41; que en ni&#241;os &#40;5-10&#37;&#41;&#44; que se deben particularmente a la par&#225;lisis respiratoria derivada de la afectaci&#243;n bulbar&#46; No se afecta ni la sensibilidad ni la conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay casos de polio paral&#237;tica producidos&#44; adem&#225;s de por los virus salvajes&#44; por los utilizados en la vacuna oral &#40;VDPV&#41; y por derivados de estos &#40;VDPV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;48</span></a>&#46; El periodo de incubaci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos con infecci&#243;n con virus derivados de la vacuna puede ser muy largo&#44; habi&#233;ndose comunicado un caso de 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que padecieron una polio en la infancia puede aparecer un cuadro al cabo de muchos a&#241;os&#44; quince o m&#225;s&#44; caracterizado por debilidad&#44; atrofia y fatiga musculares de causa desconocida que se ha denominado s&#237;ndrome pospolio&#46; Se estima que puede afectar entre el 20-85&#37; de esta poblaci&#243;n&#46; Carece de tratamiento espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polio es una de las causas a considerar dentro del diagn&#243;stico diferencial de las par&#225;lisis fl&#225;cidas agudas que pueden tener otras etiolog&#237;as infecciosas o de otro tipo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS ha editado sucesivas ediciones de un Manual de Laboratorio para la polio que recoge todo el proceso diagn&#243;stico&#44; desde la recogida y el transporte de las muestras hasta la caracterizaci&#243;n de los virus&#46; En &#233;l se recomienda el cultivo de heces y la caracterizaci&#243;n serol&#243;gica &#40;neutralizaci&#243;n&#41; del tipo y para diferenciar si es salvaje o VDPV un ELISA&#44; una hibridaci&#243;n o una PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Este procedimiento est&#225; superado pues la mayor&#237;a de los laboratorios de la red sanitaria utilizan una PCR-TR y para la caracterizaci&#243;n de los VDPV una PCR-TR de los genes que codifican la VP1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Dada la plasticidad gen&#233;tica de los poliovirus los estudios de epidemiolog&#237;a molecular son esenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se ha desarrollado PCR-TR que permite detectar los virus de la vacuna directamente en heces y aguas residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus tambi&#233;n se pueden buscar en secreciones respiratorias y LCR&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La polio no tiene tratamiento espec&#237;fico&#46; En el periodo agudo deben ponerse en marcha las medidas de soporte necesarias que pueden llegar a incluir la respiraci&#243;n asistida&#46; Debe hacerse fisioterapia para minimizar las secuelas y facilitar en lo posible la recuperaci&#243;n&#46; Para las deformidades y par&#225;lisis se puede recurrir a la cirug&#237;a correctora&#44; al uso de &#243;rtesis y otros aparatos ortop&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Prevenci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna es muy eficaz y ha hecho que la polio sea una enfermedad erradicable al ser el hombre el &#250;nico reservorio conocido&#46; La prevenci&#243;n est&#225; fundamentada en la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de la poblaci&#243;n lo que est&#225; permitiendo su erradicaci&#243;n mundial&#46; Aparte hay que poner en marcha medidas generales&#44; como la cloraci&#243;n del agua de bebida y de las piscinas&#44; que es eficaz para prevenir la trasmisi&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; No est&#225; indicada la cuarentena&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado dos tipos de vacunas&#44; las inactivadas y las atenuadas&#46; De las primeras se utiliza la conseguida por Salk y su equipo y de las segundas la de Sabin y su grupo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 12 de abril de 1955 se anunci&#243; que la vacuna obtenida por Salk era eficaz en la prevenci&#243;n de la polio paral&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; los estudios preliminares hab&#237;an sido publicados dos a&#241;os antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; la comunicaci&#243;n abr&#237;a una nueva era&#46; Esta vacuna se hab&#237;a conseguido cultivando los poliovirus en c&#233;lulas de ri&#241;&#243;n de mono e inactiv&#225;ndolos con formalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte Sabin y su equipo en 1953 comprobaron que el cultivo de poliovirus muy paralitog&#233;nicos en c&#233;lulas de ri&#241;&#243;n de macaco permit&#237;a la selecci&#243;n de virus no paralitog&#233;nicos lo que le llev&#243; al desarrollo de su vacuna oral que en su forma trivalente fue introducida en EE&#46; UU&#46; en la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica infantil en 1965&#46; Las cepas de la vacuna se multiplican activamente en intestino&#44; pasan a la familia y a la poblaci&#243;n e inmunizan a la poblaci&#243;n no vacunada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses la vacuna oral sustituy&#243; a la parenteral&#44; en ello mucho tuvo que ver&#44; en EE&#46; UU&#46; el &#171;incidente Cutter&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y es la vacuna que la OMS ha utilizado en la erradicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antipolio no ha estado exenta de problemas y pol&#233;micas&#46; El primero fue el &#171;incidente Cutter&#187; que aconteci&#243; en 1955 al poco de introducirse y que se debi&#243; a una inadecuada inactivaci&#243;n de la vacuna Salk por los laboratorios Cutter de California&#44; a consecuencia de lo que hubo 40&#46;000 casos de polio&#44; 200 paral&#237;tica y 10 muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son infrecuentes&#44; puede ocurrir que aparezcan casos de polio paral&#237;tica tras la vacunaci&#243;n oral &#40;VAPP&#41; tanto en receptores como en contactos&#44; especialmente tras la primera dosis&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha estimado una frecuencia de un caso por cada 2&#44;6 millones de dosis distribuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1960 se comunic&#243; el descubrimiento del SV40 en c&#233;lulas de ri&#241;&#243;n de monos y en dep&#243;sitos de vacunas de Sabin y adenovirus&#46; El SV40 resist&#237;a adem&#225;s la inactivaci&#243;n con formalina utilizada en la preparaci&#243;n de la vacuna Salk&#46; Por estos datos se sabe que hasta 1963&#44; millones de personas en EE&#46; UU&#46; y otros pa&#237;ses recibieron el SV40 al vacunarse&#44; que es oncog&#233;nico en animales&#46; El papel de este virus en la g&#233;nesis de tumores en las personas que lo recibieron est&#225; por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1991 Pascal intent&#243; correlacionar el origen del sida con las vacunaciones en masa que se hicieron en &#193;frica con la vacuna atenuada de Koprowski que se obten&#237;a de cultivos en c&#233;lulas de ri&#241;&#243;n de mono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Esta teor&#237;a ha sido refutada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote de polio paral&#237;tica producida por cVDPV en La Espa&#241;ola &#40;actual Santo Domingo y Hait&#237;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y los que le han seguido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a> han generado pol&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y obligado a poner en marcha estrategias para minimizar su extensi&#243;n y acci&#243;n&#46; En este sentido la extensi&#243;n de una cepa cVDPV1 en Minnesota en 2005 en una poblaci&#243;n no vacunada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> refuerza la idea de que la mejor forma de enfrentarse a estos hechos es conseguir una amplia y correcta cobertura vacunal&#44; si es baja&#44; los poliovirus de la polio oral pueden circular y evolucionar a tipos con neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; As&#237; mismo se estima que es necesario conseguir nuevas vacunas inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> u orales m&#225;s estables gen&#233;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;73</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2014 la OMS ha actualizado su posici&#243;n con relaci&#243;n a la vacunaci&#243;n antipolio&#46; Resalta la recomendaci&#243;n de a&#241;adir&#44; en los pa&#237;ses donde se usa la vacuna oral&#44; al menos una dosis de vacuna inactivada con el fin de reducir el riesgo de que reaparezca el PV2 tras retirarse de la vacuna oral el Sabin tipo 2&#46; Reconoce&#44; independientemente del coste-efectividad&#44; que el cambio de la vacuna oral por inactivada o el comienzo por esta y la continuaci&#243;n con la oral reduce o evita el riesgo de VAPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a la vacunaci&#243;n&#44; no gratuita&#44; comenz&#243; en 1958 utilizando la vacuna tipo Salk pero no ser&#237;a hasta 1963 cuando comenzaron las campa&#241;as de vacunaci&#243;n gratuita empleando la vacuna tipo Sabin&#44; el precio que se pag&#243; por el retraso fue muy alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; El &#250;ltimo caso aut&#243;ctono por virus salvaje declarado en Espa&#241;a se remonta a 1988&#44; luego ha habido 4 casos relacionados con la vacuna&#44; uno importado y otro derivado de la vacuna oral en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En 2002 la OMS concedi&#243; a Europa el certificado de la erradicaci&#243;n de la polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Siguiendo las normas de esta instituci&#243;n en 2004 se sustituy&#243; la vacuna oral &#40;tipo Sabin&#41; por la inactivada &#40;tipo Salk&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que est&#225; incluida en el calendario de vacunaci&#243;n recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; junto con otras vacunas&#44; a los 2&#44; 4&#44; 6 y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliomielitis es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#46; Existe un plan nacional para mantener Espa&#241;a libre de polio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica incluye&#58; la vigilancia de las par&#225;lisis fl&#225;cidas agudas en menores de 15 a&#241;os&#44; el alcanzar y mantener altas coberturas vacunales &#40;del 95&#37; en la serie primaria&#44; en menores de 2 a&#241;os&#41; y la vigilancia medioambiental de enterovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En esta l&#237;nea est&#225;n los informes sobre la vigilancia de la par&#225;lisis fl&#225;cida aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Erradicaci&#243;n de la polio</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988 la OMS aprob&#243; una resoluci&#243;n en la que se decid&#237;a poner en marcha las medidas necesarias para que la poliomielitis estuviera erradicada en el a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tras el &#233;xito de la eliminaci&#243;n de la viruela y dadas las caracter&#237;sticas de la polio y sus agentes causales era una tarea que pod&#237;a llevarse a cabo&#46; Aunque las previsiones iniciales no se han cumplido&#44; lo logrado ha sido ingente&#44; inimaginable y el horizonte de erradicaci&#243;n se mantiene aunque se ha retrasado a 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Con la estrategia dise&#241;ada desde 1988 los casos de polio han disminuido en m&#225;s del 99&#37;&#44; de los m&#225;s de 350&#46;000 casos distribuidos en m&#225;s de 125 pa&#237;ses end&#233;micos se ha pasado a 416 casos en 2013 con solo 160 en las 3 zonas end&#233;micas&#44; Afganist&#225;n&#44; Pakist&#225;n y Nigeria&#44; siendo el resto debidos a la propagaci&#243;n a zonas ya libres de los virus&#44; a Camer&#250;n&#44; Siria&#44; Etiop&#237;a&#44; Somalia y Kenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;80</span></a>&#46; En 1999 se logr&#243; erradicar el PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y desde el 10 de noviembre de 2012 no se ha detectado el PV3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Iniciativa Global de Erradicaci&#243;n de la Polio est&#225;n participando los gobiernos de los distintos pa&#237;ses&#44; los Centers for Disease Control and Prevention&#44; la fundaci&#243;n Rotary Internacional&#44; la OMS&#44; la UNICEF y la Fundaci&#243;n Bill y Melinda Gates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia se ha basado en la vacunaci&#243;n y en la vigilancia&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las campa&#241;as de vacunaci&#243;n con los tres tipos dirigidas a ni&#241;os de menos de 5 a&#241;os se pretend&#237;a&#44; y se ha conseguido&#44; proteger a los individuos y generar una inmunidad de grupo que dificultara la transmisi&#243;n de los virus&#46; Por sus caracter&#237;sticas se eligi&#243; la vacuna oral trivalente&#46; El PV2 se elimin&#243; de ella cuando se consigui&#243; erradicar y por la aparici&#243;n de brotes producidos por cVDPV2&#46; En este momento la OMS ha recomendado a&#241;adir una dosis de vacuna inactivada de PV2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los conflictos b&#233;licos y la falta de formaci&#243;n han dificultado las campa&#241;as de vacunaci&#243;n y ha disminuido la cobertura vacunal&#44; por eso se ha ralentizado el proceso y a&#250;n sigue habiendo tres pa&#237;ses end&#233;micos desde los que los virus salvajes&#44; por los movimientos migratorios&#44; han vuelto a aparecer en pa&#237;ses donde se hab&#237;an erradicado&#44; ocasionando casos de polio paral&#237;tica si la cobertura vacunal era insuficiente&#44; como fue&#44; por ejemplo&#44; el caso de Siria en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> o simplemente circulando&#44; como ha ocurrido en Israel&#44; Gaza y Cisjordania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Israel el virus estaba presente en aguas residuales y hubo transmisi&#243;n entre portadores sanos&#44; b&#225;sicamente ni&#241;os vacunados con vacuna parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Las dificultades geogr&#225;ficas de acceso a la vacuna y los conflictos b&#233;licos han demostrado ser un aliado de la polio pero tambi&#233;n la falta de formaci&#243;n&#46; En Nigeria&#44; pa&#237;s end&#233;mico donde la cobertura vacunar es insuficiente&#44; en 2003&#44; en la zona norte&#44; se extendi&#243; un rumor que dec&#237;a que la vacuna conten&#237;a f&#225;rmacos que produc&#237;an esterilidad&#44; causaba casos de polio y extend&#237;a el sida&#44; como consecuencia muchos padres se han negado a vacunar a sus hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Es fundamental vacunar&#44; hacerlo adecuadamente y mantener la inmunizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que va de 2014 la situaci&#243;n ha empeorado y lo ha hecho en una &#233;poca climatol&#243;gica de baja transmisibilidad de la polio&#46; Si se comparan los datos de enero al 20 de mayo de 2013 con los del mismo periodo de 2014 se ha pasado de 34 casos a 82<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Ante estos datos el 5 de mayo de 2014 la OMS consider&#243; la situaci&#243;n como una urgencia de salud p&#250;blica de importancia internacional&#46; El riesgo est&#225; en la propagaci&#243;n internacional y por eso recomienda&#44; entre otras medidas&#44; tanto en pa&#237;ses exportadores de virus salvajes &#40;Pakist&#225;n&#44; Camer&#250;n y Siria&#41; como en los que circulan &#40;Afganist&#225;n&#44; Guinea Ecuatorial&#44; Etiop&#237;a&#44; Iraq&#44; Israel&#44; Somalia y Nigeria&#41; que los ciudadanos y residentes de largo plazo &#40;de m&#225;s de 4 semanas&#41; que vayan a realizar un viaje internacional reciban una dosis de vacuna oral o inactivada de 4 semanas a 12 meses antes de realizarlo&#46; En caso de desplazamientos de urgencia y si no han recibido vacunas entre este tiempo una dosis en el momento de salida&#46; En el primer grupo de pa&#237;ses los gobiernos deben asegurarse de que as&#237; ocurra y en segundo fomentarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia es el otro pilar de la erradicaci&#243;n&#46; Es necesario conocer todos los casos de polio para saber c&#243;mo progresa el proceso y tomar las medidas oportunas si son necesarias&#44; adem&#225;s es preciso saber si hay virus circulantes&#46; Para ello la OMS dispone de una red de laboratorios que son capaces de identificar los virus de la polio salvajes y derivados de la vacuna oral muchos de ellos a nivel gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;86</span></a>&#46; La vigilancia de la etiolog&#237;a de las par&#225;lisis fl&#225;cidas es esencial en este empe&#241;o&#44; hay que separar las infecciosas de las producidas por otras causas y de las primeras saber su agente y si es un poliovirus llegar a caracterizarlo gen&#233;ticamente&#46; Espa&#241;a como beneficiaria del Certificado de Erradicaci&#243;n de la Poliomielitis en la Regi&#243;n de Europa de la OMS participa en esta labor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los brotes de Siria y el Cuerno de &#193;frica y la circulaci&#243;n de poliovirus salvajes en Israel han levantado la voz de alarma en Europa ante la posible introducci&#243;n y difusi&#243;n de virus salvaje y se han generado unas normas que&#44; como en el caso de la erradicaci&#243;n&#44; se basan en la vacunaci&#243;n y en la vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperemos que 2018 sea el &#250;ltimo juego de la partida y no una p&#225;gina m&#225;s de una historia interminable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2014.10.005

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	2656	186	2842
2024 Septiembre	1929	134	2063
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2017 Junio	146	31	177
2017 Mayo	186	26	212
2017 Abril	127	31	158
2017 Marzo	127	72	199
2017 Febrero	204	32	236
2017 Enero	101	10	111
2016 Diciembre	143	19	162
2016 Noviembre	166	28	194
2016 Octubre	256	33	289
2016 Septiembre	192	20	212
2016 Agosto	134	12	146
2016 Julio	86	13	99
2016 Junio	74	26	100
2016 Mayo	80	41	121
2016 Abril	74	29	103
2016 Marzo	85	38	123
2016 Febrero	58	36	94
2016 Enero	98	70	168
2015 Diciembre	92	89	181

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