Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Barcelona: Sajalín; 2011.)IntroducciónLa tos ferina es una enfermedad infectocontagiosa causada por Bordetella pertussis (B. pertussis), una bacteria de reservorio exclusivamente humano que evoluciona en 2 fases. La primera es la infección o colonización por el microorganismo de las células ciliadas del revestimiento epitelial del aparato respiratorio, donde se multiplica. La segunda fase es la enfermedad propiamente dicha, que se produce por la secreción de toxinas por parte de la bacteria, que causan los síntomas de la tos ferina. La inmunoprevención puede actuar en ambas fases, pero las vacunas acelulares, a diferencia de las primeras que se autorizaron, que fueron las de célula entera o completa (vacunas celulares), solo previenen la enfermedad y no la infección, por lo que son menos efectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a>. Este hecho se considera una de las causas de la reemergencia de la tos ferina, que es un problema multifactorial.El conocimiento y la valoración de la epidemiología de la tos ferina deben tener en cuenta la existencia del síndrome pertusoide, término que incluye cuadros clínicos similares, pero por lo general de intensidad más leve y de duración más corta, indistinguibles por sus manifestaciones clínicas de la tos ferina (pertussis-like). Este síndrome está causado por otras bacterias y virus. Entre las primeras, otras especies del género Bordetella, como Bordetella parapertussis, frecuente en ciertas áreas del mundo, Bordetella bronchiseptica y Bordetella holmessi, muy infrecuentes, pero endémicas en algunas especies animales; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Ureaplasma urealyticum. Los virus respiratorios, como los virus respiratorio sincitial, de la gripe (influenza), parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus y citomegalovirus, son un grupo etiológico frecuente de tos pertusoide, que a veces se presentan como una coinfección junto con B. pertussis.La Organización Mundial de la Salud estima que en 2008 hubo alrededor de 16 millones de casos y 195.000 muertes por tos ferina en el mundo, pero más del 95% correspondió a países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">3</a>. La tos ferina ocupa el quinto lugar como causa de muerte en los niños menores de 5 años por enfermedades inmunoprevenibles, después de las infecciones neumocócicas, el sarampión, la gastroenteritis por rotavirus y las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b, y representa un 11% del total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,5</a>.La tos ferina continúa siendo un problema de salud pública y es una enfermedad endémica en los países desarrollados, con picos epidémicos cíclicos cada 2-5 años, a pesar de la importante disminución de su incidencia gracias a la vacunación sistemática del lactante y el preescolar. En los últimos años se han observado epidemias de tos ferina en países que han mantenido altas coberturas vacunales, como los Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Bélgica, Holanda, Noruega, el Reino Unido, Alemania y Eslovenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">6–8</a>. Un ejemplo reciente es el de California, que en 2010 vivió un brote en el que se comunicaron 9.000 casos (con una tasa de incidencia de 24,6 por 100.000 habitantes), una cifra similar a la de 1947, último pico observado de la era prevacunal; en 2014, pasados 4 años, hasta el 26 de noviembre se habían declarado ya casi 10.000 casos (con una tasa de incidencia de 26 por 100.000 habitantes): una muestra que evidencia la reemergencia de la tos ferina en 2 picos epidémicos con un intervalo de 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">9</a>. La tos ferina debe considerarse en estos momentos una enfermedad reemergente.La vacunación es la medida preventiva más eficaz para el control de la enfermedad, pero tanto la inmunidad natural producida por la enfermedad como la inmunidad artificial conferida por la vacuna disminuyen con el tiempo, por lo que la protección que ofrecen no es duradera, y la persona que era inmune se vuelve susceptible. Debido a esta pérdida de la inmunidad se necesita, por una parte y de forma prioritaria e inmediata, implementar nuevas estrategias vacunales, y por otra, alentar a la industria farmacéutica para que investigue nuevas vacunas seguras y más efectivas, objetivo de consecución a medio plazo. Estos 2 enfoques vacunológicos tienen como finalidad disminuir la incidencia de la enfermedad en toda la población, pero en especial en el recién nacido y el lactante que todavía no ha iniciado la primovacunación (el menor de 2 meses de edad) o que no ha podido completarla (el menor de 6 meses de edad), época de la vida en que la enfermedad es más grave, causa ingresos hospitalarios y a veces la muerte.Reemergencia de la tos ferinaDesde hace 3 decenios en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">10</a>, y de forma no tan evidente en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">11</a>, con diferencias entre países, se observa una reemergencia de la tos ferina a pesar de ser una enfermedad inmunoprevenible desde los años 1940 gracias a la introducción de la vacuna triple bacteriana (DTP o DTPe, difteria-tétanos-pertussis de célula entera) en los programas de vacunación, lo que dio lugar a una disminución importante de los casos.La vacunación sistemática frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina con DTPe se implementó en España en 1965 y fue sustituida por la acelular tricomponente (DTPa) a partir de 1998, empezando en la cuarta dosis y después en la primovacunación, en las diferentes comunidades autónomas. El número de dosis de vacuna se fue aumentando desde el inicio de 2-5: 3 en la primovacunación en el primer año de vida y 2 dosis de recuerdo, una en el segundo año y otra a los 4-6 años de edad, entre 1996-2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>. Con la comercialización, en 2001, de la vacuna dTpa (toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y componente de B. pertussis de carga antigénica reducida), que se autorizó para su uso a partir de los 7 años de edad, se implementó una sexta dosis a los 14 años de edad en los calendarios de Ceuta (2001, pero hasta 2014), de Melilla (2008) y de Madrid (2011).En España, la tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria, numérica desde 1982 e individualizada desde 1997. Su incidencia disminuyó significativamente entre 1986-1998, y el descenso fue más importante desde la introducción de la cuarta dosis de DTPe en el año 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Desde 1982 hasta 1997 la incidencia media anual fue de 58,9 casos por 100.000 habitantes, y desde 1998 hasta 2009 permaneció estable entre 0,79-1,5 casos por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>. Desde el año 2010 se ha observado un aumento creciente, alcanzando la tasa máxima de 7,45 casos por 100.000 habitantes (3.439 casos) en 2012, una cifra 5,5 veces superior a la de hace 10 años. En 2014 se han declarado un 39% más de casos que en 2013 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">12</a>. Paralelamente, la cobertura vacunal en España en esta última década se ha mantenido alrededor del 95% (95,6% en 2013) para la primovacunación, entre el 92-95% (92,3% en 2013) para la cuarta dosis, y alrededor del 80-90% (89% en 2013) para la quinta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>No obstante, hay que tener en cuenta que la infradeclaración y el infradiagnóstico, debido al bajo índice de sospecha de la enfermedad sobre todo en los médicos de adultos, y la no disponibilidad de métodos rápidos de confirmación microbiológica (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) en muchos centros, son 2 factores importantes a tener en cuenta.La menor sospecha clínica por parte de los médicos de adultos puede deberse a que la forma más frecuente de presentación a esta edad es la de una tos persistente y prolongada, muchas veces inespecífica, aunque en ocasiones puede tener las características pertusoides típicas con aparición de crisis paroxísticas, de predominio nocturno que despiertan al paciente y le obligan a incorporarse en la cama. Los pediatras han de tener en cuenta que en el lactante pequeño también se presenta a veces de forma atípica, con apneas o como una bronquiolitis, aunque estas manifestaciones clínicas en realidad son habituales en esta edad.En un estudio retrospectivo de las hospitalizaciones por tos ferina en los niños menores de 12 meses realizado en 11 hospitales de Cataluña, que atienden en su conjunto a más del 90% de la población pediátrica, llevado a cabo entre 1997-2001, la infradeclaración fue de al menos un 36,4%, porcentaje que todavía sería mayor si se considerase también la morbilidad en atención primaria, mucho más frecuente que la enfermedad que causa hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">14</a>. Se concluye que la vigilancia de las hospitalizaciones en el lactante podría ser un mejor parámetro para utilizar en la vigilancia epidemiológica de la tos ferina que los sistemas de vigilancia pasiva de declaración individualizada, dada la importante infradeclaración de casos.En otro trabajo que analizó las hospitalizaciones por tos ferina en España durante 15 años (1997-2011) se observa que el 92% de las 8.331 altas hospitalarias con diagnóstico de tos ferina correspondieron a niños menores de un año, con una incidencia de 115,2 hospitalizaciones por 100.000 nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a>. Los autores concluyen también que el análisis de los datos de las hospitalizaciones por tos ferina constituye un sistema de vigilancia epidemiológica sensible en los lactantes debido al elevado porcentaje de casos graves de la enfermedad que requieren ingreso. Los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">16</a>, comparando la incidencia de tos ferina según los casos notificados al Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) y la incidencia de altas hospitalarias obtenidas por el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) durante el periodo 1997-2010, demostraron una infradeclaración mínima del 50% en el grupo de menores de un año.La reemergencia de la tos ferina en los últimos años se ha acompañado de un incremento del número de brotes. En los informes de los brotes declarados en Cataluña correspondientes a los años 2007 y 2008, los de tos ferina representaron el 10% del total de cada año, con 46 y 47 brotes, respectivamente, y ocuparon el tercer lugar después de la toxiinfección alimentaria y la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">17,18</a>. En 2011, los brotes de tos ferina pasaron a ocupar el primer lugar con 205 brotes, destacando uno comunitario muy importante en la comarca del Pla de l’Estany (Girona), que afectó a 101 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">19</a>. En los Estados Unidos se han producido en los últimos años varios brotes (California, Michigan, Ohio), entre los que destaca el de California del año 2010 con 9.159 casos notificados, un número que no se alcanzaba desde hacía más de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a> y que se ha vuelto a repetir y ha sido superado 4 años después, en 2014, con un total de 10.831 casos (datos provisionales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">9,21</a>.Respecto a la hospitalización por tos ferina, en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona ingresaron 49 lactantes durante el año 2011, frente a 21 y 9 en 2009 y 2010, respectivamente, con el fallecimiento de un niño de 2 meses de edad por un síndrome de tos ferina maligna. En este periodo también se observó un incremento importante del número de casos de tos ferina en niños menores de 6 años correctamente vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a>. El aumento de las hospitalizaciones se observó en España ya desde 2008 (1,2 hospitalizaciones por 100.000 habitantes), hasta duplicarse en 2011 (2,4 hospitalizaciones por 100.000 habitantes). El 91,9% de las hospitalizaciones fueron de niños menores de un año (el 91,6% tenían entre 0-4 meses de edad) y el 78,7% de las defunciones ocurrieron en el grupo de menores de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">15</a>. Desde el año 2010 se ha observado un aumento de la tasa de hospitalizaciones de los lactantes menores de 12 meses, con un pico de 378 hospitalizaciones por 100.000 lactantes en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a>.El incremento de la incidencia observada en el lactante menor de 4 meses se asocia a la transmisión por un contacto domiciliario, casi siempre un adolescente o un adulto que presenta muchas veces una tos prolongada no diagnosticada. En un estudio realizado para investigar quién contagió a 52 lactantes ingresados por tos ferina confirmada en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, durante el periodo 2005-2009, se encontró el caso primario en el 84% de los pacientes y el 90% eran contactos domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">23</a> (los datos de 2009 no están publicados). En otro estudio que incluyó 91 pacientes de 0-6 años de edad, hospitalizados o visitados en el servicio de urgencias, se identificó la fuente de contagio en el 56% de los casos índice, con una proporción del 67,7% en los lactantes menores de 6 meses y del 26,9% en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>; la diferencia se debe a que solo se estudiaron los contactos domiciliarios y los niños mayores de un año se contagian más habitualmente en la guardería, la escuela u otros ambientes extradomiciliarios. Los padres fueron la fuente más frecuente de transmisión de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">24</a>. Estos datos que demuestran que el lactante pequeño adquiere la infección en su casa, de sus familiares o cuidadores que conviven con él, son el fundamento de una nueva estrategia vacunal que denominamos «estrategia del nido» (cocoon strategy)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">25</a>. Un concepto más amplio de esta estrategia incluye la vacunación de otras personas que también puedan estar en contacto con lactantes, como son el personal sanitario y de otras instituciones (guarderías, centros de acogida...).¿Por qué se ha producido una reemergencia de la tos ferina?La reemergencia de la tos ferina es multifactorial: destacan, por una parte, los fallos de las estrategias de prevención y de las vacunas, y por otra una serie de circunstancias que han favorecido un incremento del diagnóstico de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A pesar de disponer de vacunas eficaces, la tos ferina es la enfermedad inmunoprevenible más frecuente en los países desarrollados. Los cambios epidemiológicos ocurridos en las 2 últimas décadas muestran que su reemergencia tiene una distribución bipolar caracterizada por un incremento del número de casos en adolescentes y adultos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que son la principal fuente de contagio de los lactantes menores de 4 meses, grupo en el cual también ha aumentado la incidencia, como se observa en los últimos 4 años del estudio de la tos ferina en España (1998-2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El aumento de la población de adolescentes y adultos susceptibles se debe a la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunización o el padecimiento de la enfermedad. Además, el descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, ha originado una menor circulación de B. pertussis y también, por tanto, una ausencia del efecto booster que la infección natural induce en el adolescente y el adulto.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3 años y desaparece transcurridos 4-12 años desde la quinta y última dosis, que actualmente se administra a los 4-6 años de edad; la inmunidad adquirida de forma natural desaparece a los 4-20 años de padecer la enfermedad, por lo que al llegar a la adolescencia y la edad adulta se ha perdido y los individuos son susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">26</a>. Jenkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">27</a>, en 1988, halló que a los 7 años de la inmunización la eficacia vacunal había disminuido al 46%. En un estudio clásico realizado por Lambert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">28</a> durante un brote de tos ferina ocurrido en Michigan, en 1962, se relacionaron la tasa de ataque de la infección y el tiempo transcurrido desde la última dosis de vacuna. En el grupo en que habían transcurrido más de 12 años desde la última dosis la tasa de ataque fue del 95%, y en el que la había recibido hacía menos de 4 años fue del 21%.También hay que tener en cuenta que la eficacia de las vacunas acelulares (DTPa) es variable, pues oscila, según diversos estudios, entre el 74% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 51%-86%) y el 88,7% (IC95%: 76,6%-94,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">1</a>, y es inferior a la eficacia de las mejores vacunas de célula entera, que llega al 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>, y con una más corta duración de la inmunidad vacunal, lo que hace necesario implementar estrategias con dosis de refuerzo precoces y repetidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29–31</a>. La inferior eficacia y la menor duración de la inmunidad que proporcionan las vacunas acelulares, que además previenen la enfermedad pero no la infección, son algunos factores que explican la reemergencia de la tos ferina y su aparición en niños pequeños bien vacunados.En un estudio retrospectivo observacional de pacientes menores de 16 años diagnosticados de tos ferina por B. pertussis, realizado entre 2009-2011, se observó que el 57% (117 casos) estaban vacunados y de estos el 76,9% (90 casos) había recibido la última dosis de vacuna hacía menos de 4 años (43,3% en el último año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">22</a>. En el brote ocurrido en California en 2010 se comprobó también esta duración limitada de la inmunidad vacunal, al observarse una pérdida de efectividad en relación con la fecha de la última dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">31–33</a>. Un trabajo realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">34</a>, en el contexto de un brote, demuestra que las cohortes de lactantes que fueron vacunados con vacunas de células enteras tenían menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los vacunados con vacunas acelulares (riesgo relativo: 3,29; IC95%: 2,44-4,46), y este riesgo se mantiene durante más de una década.Otra posible causa del incremento de la incidencia de la tos ferina son los cambios en el polimorfismo y las características antigénicas de las cepas circulantes de B. pertussis debido a las variaciones y a los cambios genéticos, y a las adaptaciones naturales que se han producido en ellas por la vacunación. También se ha observado la urgencia de cepas con una mayor producción de toxina pertúsica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">29,30</a>.Otros factores que han contribuido al aumento de la incidencia de la tos ferina en el adulto y en el adolescente son el mayor índice de sospecha y de reconocimiento clínico, la mejor vigilancia epidemiológica y de declaración de la enfermedad por una mayor preocupación y sensibilización por parte de los clínicos, y las mejoras en el diagnóstico microbiológico mediante PCR en una muestra de aspirado nasofaríngeo, que tiene unas mejores sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional. La exención no médica o falta de vacunación por decisión de los padres no es una causa que pueda justificar en nuestro medio, en el momento actual, el resurgimiento de la tos ferina.Vacunación pediátrica. Nuevas estrategias de vacunaciónLa vacunación pediátrica en España incluye (diciembre de 2014) 5 dosis de vacuna frente a la tos ferina en el calendario de todas las comunidades autónomas: una serie de 3 dosis para la primovacunación a los 2, 4 y 6 meses, y 2 dosis de recuerdo, a los 18 meses y a los 6 años. A los 14 años solo Madrid y Melilla (hasta hace un año también Ceuta) incluyen una sexta dosis de vacuna dTpa, mientras que en el resto de las comunidades autónomas solo se vacuna con dT. En el calendario de 2015 de la Asociación Española de Pediatría (AEP) se recomienda también una sexta dosis de vacuna dTpa, pero a los 11-12 años de edad. La vacunación frente a la tos ferina se realiza con vacunas hexavalentes (DTPa-HB-VPI-Hib), pentavalentes (DTPa-VPI-Hib) o trivalentes (DTPa, o de baja carga antigénica para el componente de B. pertussis, la dTpa), según la edad y la pauta vacunal.Ante la reemergencia de la tos ferina que se observa desde hace 10-30 años, según los países, debemos preguntarnos si no estamos fracasando en su control y si, por tanto, son necesarias nuevas estrategias preventivas en un momento en que se dispone de una vacuna con baja carga antigénica para el adolescente y el adulto, la dTpa.Al considerar nuevos programas de vacunación hay que tener en cuenta que el objetivo primario de la vacunación es proteger al recién nacido y al lactante menor de 4 meses, en quienes la enfermedad es más grave y puede ser mortal. El objetivo secundario es disminuir el reservorio de B. pertussis en la comunidad y con ello la incidencia de tos ferina en otros grupos de edad, como los adolescentes y los adultos, que son los que contagian al lactante. Estas nuevas estrategias vacunales se empezaron a considerar en Europa hace 15 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">35,36</a> y se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Vacunación sistemática del adolescenteLos adolescentes adquieren la infección y la transmiten a los recién nacidos y los lactantes que todavía no están protegidos por la primovacunación. Esta situación epidemiológica ha hecho que en los últimos años se haya considerado en muchos países la necesidad de optimizar la inmunidad del adolescente utilizando la vacuna dTpa. Hace ya algunos años, la Global Pertussis Initiative recomendó, como primer paso para afrontar el problema del desplazamiento de los casos de tos ferina hacia la adolescencia y la edad adulta en los países que han alcanzado amplias coberturas vacunales en la edad infantil, la introducción en el calendario de vacunaciones sistemáticas de la vacuna dTpa en la adolescencia, sustituyendo a la dosis de refuerzo de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>.El objetivo primario de esta estrategia es proteger al propio adolescente, y el secundario es disminuir las fuentes de infección por B. pertussis en la comunidad y, con ello, la incidencia de la enfermedad en los otros grupos de edad, en especial en los lactantes pequeños. Sus principales ventajas son que la población diana es fácil de identificar y el programa de inmunización sencillo de aplicar, sobre todo si se realiza en el ámbito escolar; no obstante, la vacunación solo de los adolescentes no proporcionará suficiente protección ni inmunidad de grupo, y los datos sobre la efectividad y la eficiencia de esta estrategia son escasos, ya que su introducción es relativamente reciente en muchos países. La inclusión de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es fácil y no tiene un coste elevado, ya que se trata de sustituir la vacuna dT.El Comité Asesor de Vacunas de la AEP incluyó la dosis del adolescente en el calendario de 2003 a los 13-16 años de edad, y a partir de 2014 la indica en la franja de edad de 11-12 años. Si se tiene en cuenta que la inmunidad adquirida por la vacunación disminuye a lo largo del tiempo, y que a los 5 años de la última dosis (la de los 6 años de edad) menos de la mitad de los vacunados mantienen la protección, la mejor edad para administrar dicha dosis es entre los 11 y los 12 años.Vacunación sistemática del adultoLos objetivos de la vacunación universal del adulto frente a la tos ferina, como continuación de la vacunación pediátrica, son los siguientes: reducir la morbilidad en los adultos, desarrollar inmunidad de grupo, disminuir la transmisión a los lactantes y reducir la incidencia de la enfermedad en todos los grupos de edad. La estrategia de la vacunación sistemática del adulto tiene, sin embargo, dificultades logísticas y económicas para su aplicación. Entre las principales limitaciones cabe destacar que, a diferencia de lo que ocurre con los adolescentes, el acceso a esta población es más difícil, lo que comporta que las coberturas vacunales sean en general bajas. La vacunación frente a la tos ferina se realiza en forma de vacuna combinada con la antitetánica y la antidiftérica. En los adultos, las políticas de vacunación frente al tétanos varían de unos países a otros: desde dosis de recuerdo decenales, generalmente con dT, hasta 2, una o ninguna dosis (todo ello en ausencia de heridas potencialmente tetanígenas y si se ha cumplido el calendario pediátrico). En España, las recomendaciones oficiales de 2009 contemplan, para las personas correctamente primovacunadas en la infancia, la administración de una única dosis de vacuna dT a los 65 años de edad. Esta estrategia, que puede ser adecuada para el tétanos y posiblemente para la difteria, no resuelve, sino más bien al contrario, el problema de la tos ferina. En este sentido, el recuerdo decenal con vacuna dTpa podría ser una política vacunal a considerar. Se ha demostrado el buen perfil de inmunogenicidad y seguridad, en los adultos, de dosis de recuerdo de vacuna dTpa administradas cada 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>. Sin embargo, en ningún país se ha recomendado todavía una dosis de recuerdo cada 10 años, y se indica únicamente la sustitución de una dosis de dT por una de dTpa en el adulto.Estrategia del nidoEntre las actuales recomendaciones de vacunación contra la tos ferina, en algunos países se incluye la administración de una dosis de recuerdo de vacuna dTpa para todas las personas que tienen proximidad con algún lactante, sean contactos domiciliarios familiares o no familiares, si tenemos en cuenta, como muestra la epidemiología, que en más del 80-90% de los lactantes menores de 4 meses el caso primario es un contacto domiciliario. Aunque la madre es la transmisora más frecuente, la inmunización solo de las madres después del parto no es suficiente, por lo que los esfuerzos deben dirigirse a la inmunización de todos los convivientes en el mismo domicilio. La vacunación de los contactos domiciliarios debe realizarse, al menos 2 semanas antes del nacimiento, en todos los futuros contactos de recién nacidos y lactantes pequeños.La estrategia del nido es difícil de implementar por obstáculos logísticos y económicos, como demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los países que la han incorporado, debido a la complejidad de acceder a todas las personas y a todos los grupos candidatos a vacunarse, así como a los especialistas a quienes corresponde hacerlo (obstetras, matronas, médicos de familia, pediatras, especialistas en medicina preventiva, médicos de salud laboral, geriatras…). Las estrategias dirigidas a «grupos de riesgo» (entendidos como las personas que tienen el riesgo de contagiar al lactante) no alcanzan altas coberturas como las vacunaciones sistemáticas. Esta estrategia por sí sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante pequeño, e influye poco en la disminución de la incidencia global de la enfermedad, como se ha demostrado recientemente, y por ello hay que asociarla a la vacunación de la embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">37</a>.Existe una estrategia del nido ampliada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) que incluye los contactos extradomiciliarios, entre los que destacan los profesionales de hospitales, centros de salud, guarderías y centros infantiles. En estos casos se administrará una dosis de dTpa, si bien lo ideal sería que la dosis se pudiese repetir periódicamente, si persiste el riesgo, y con una forma monovalente de vacuna, sin los componentes diftérico y tetánico, que no está disponible.Vacunación de la embarazadaLa vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: en primer lugar, evitar que la mujer adquiera la tos ferina y contagie al neonato o al lactante (estrategia del nido), y en segundo lugar lograr la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de edad. Se trata de una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa e indirecta).En octubre de 2011, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos introdujeron esta nueva recomendación: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de gestación para proteger al lactante, en especial al menor de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">38</a>. Esta estrategia la han incorporado diversos organismos y sociedades, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists en marzo de 2012 y la American Academy of Pediatrics; es el gran cambio en las medidas preventivas en esta última década. En septiembre de 2012, el Reino Unido recomendó también la vacunación contra la tos ferina en todas las embarazadas entre las semanas 28-38 de gestación, como respuesta a la epidemia de tos ferina que estaban padeciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>. Posteriormente, en octubre de 2012, los CDC concretaron como momento óptimo de la gestación para vacunar las semanas 27-36, y recomendaron la vacunación en cada embarazo con independencia del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior, ya que los anticuerpos maternos descienden de manera importante al año de la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>. En España se implementó esta estrategia en enero de 2014 en Cataluña y en junio de ese mismo año en Asturias, y a partir de enero de 2015 varias comunidades la han incluido en su calendario.Algunos estudios publicados en los últimos 2 años en Inglaterra han demostrado la alta efectividad del programa de vacunación de la embarazada para evitar la tos ferina en el lactante menor de 3 meses, con cifras entre el 90-93%, cuando la vacuna se administra al menos 7 días antes del parto, y también han comprobado la seguridad de la vacunación y que no existe evidencia de un incremento del riesgo de efectos adversos para la madre ni para el feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">41–44</a>. Como dato muy positivo, se publican en estos trabajos tasas de coberturas vacunales del 56,4 y el 64%, muy elevadas si tenemos en cuenta que es una vacunación de la embarazada.El Advisory Committee on Immunization Practices de los CDC, además de recomendar la vacunación de la embarazada, insiste en combinarla con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes del inicio de la relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>.La inmunización pasiva que el recién nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos se espera que le proteja o modifique la gravedad de la enfermedad durante el periodo de máximo riesgo, que son los primeros 3 meses de vida, cuando todavía no está protegido por la primovacunación. Además, los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2 meses de edad, aunque puede haber un breve tiempo con una menor respuesta vacunal del lactante. El potencial beneficio de la protección conferida por los anticuerpos maternos al lactante pequeño siempre es superior al posible riesgo de que aparezca tos ferina en el lactante mayor por la disminución de la inmunogenicidad de la serie primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">36,40</a>.La vacunación de la embarazada debe recomendarse junto con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.Otras estrategiasSe han publicado algunos trabajos sobre 3 estrategias que presentan como inconveniente común el ser de aplicación tardía para proteger al lactante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La vacunación en el puerperio inmediato solo está indicada si no se ha vacunado durante el embarazo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La vacunación neonatal no puede realizarse, por el momento, con vacuna monovalente, y los pocos ensayos clínicos realizados no han sido prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La vacunación precoz del lactante solo puede hacerse a partir de las 6 semanas de vida, con lo que el lactante no comenzaría a estar protegido hasta los 2 meses. Esta pauta podría estar indicada, y de forma acelerada, a las 6, 10 y 14 semanas, en caso de brotes epidémicos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.</li></ul>Para acabar, hay que considerar que un objetivo importante para el futuro de la prevención de la tos ferina es la obtención de vacunas más inmunógenas, con mayor efectividad y que se correspondan con las características antigénicas de las cepas circulantes de B. pertussis, para intentar controlar la reemergencia de esta enfermedad que va más allá de la infancia y afecta a todas las edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">45–48</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores han colaborado en actividades docentes y como investigadores en ensayos clínicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres451157" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec473886" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres451156" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec473887" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reemergencia de la tos ferina" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Por qué se ha producido una reemergencia de la tos ferina?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vacunación pediátrica. 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Puerperio inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b. Neonatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c. Lactante: pauta precoz y acelerada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab699024.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Contactos extradomiciliarios de recién nacidos y lactantes." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nuevas estrategias de vacunación frente a la tos ferina en el siglo xxi" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Nuevos adyuvantes en las vacunas acelulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Nuevos antígenos en las vacunas acelulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Cambio en las cepas vacunales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Vacunas atenuadas intranasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Vacunas de vesículas de membrana externa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Vacuna monovalente para adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab699023.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diversos enfoques para la obtención de nuevas y mejores vacunas frente a la tos ferina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pertussis vaccines: WHO position paper. WER. 2010;85:385-400." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pertussis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "U. 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Formación médica continuada: Actualización en vacunas

Vacuna de la tos ferina. Reemergencia de la enfermedad y nuevas estrategias de vacunación

Pertussis vaccine. Reemergence of the disease and new vaccination strategies

Fernando A. Moraga-Llopa,

Autor para correspondencia

fmoraga@acmcb.es

Autor para correspondencia.

, Magda Campins-Martíb

a Societat Catalana de Pediatria, Asociación Española de Vacunología, Barcelona, España

b Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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pertussis&#41;</span>&#44; una bacteria de reservorio exclusivamente humano que evoluciona en 2 fases&#46; La primera es la infecci&#243;n o colonizaci&#243;n por el microorganismo de las c&#233;lulas ciliadas del revestimiento epitelial del aparato respiratorio&#44; donde se multiplica&#46; La segunda fase es la enfermedad propiamente dicha&#44; que se produce por la secreci&#243;n de toxinas por parte de la bacteria&#44; que causan los s&#237;ntomas de la tos ferina&#46; La inmunoprevenci&#243;n puede actuar en ambas fases&#44; pero las vacunas acelulares&#44; a diferencia de las primeras que se autorizaron&#44; que fueron las de c&#233;lula entera o completa &#40;vacunas celulares&#41;&#44; solo previenen la enfermedad y no la infecci&#243;n&#44; por lo que son menos efectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Este hecho se considera una de las causas de la reemergencia de la tos ferina&#44; que es un problema multifactorial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento y la valoraci&#243;n de la epidemiolog&#237;a de la tos ferina deben tener en cuenta la existencia del s&#237;ndrome pertusoide&#44; t&#233;rmino que incluye cuadros cl&#237;nicos similares&#44; pero por lo general de intensidad m&#225;s leve y de duraci&#243;n m&#225;s corta&#44; indistinguibles por sus manifestaciones cl&#237;nicas de la tos ferina <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pertussis-like&#41;</span>&#46; Este s&#237;ndrome est&#225; causado por otras bacterias y virus&#46; Entre las primeras&#44; otras especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella</span>&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella parapertussis</span>&#44; frecuente en ciertas &#225;reas del mundo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella bronchiseptica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella holmessi</span>&#44; muy infrecuentes&#44; pero end&#233;micas en algunas especies animales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Ureaplasma urealyticum</span>&#46; Los virus respiratorios&#44; como los virus respiratorio sincitial&#44; de la gripe &#40;influenza&#41;&#44; parainfluenza&#44; adenovirus&#44; metaneumovirus y citomegalovirus&#44; son un grupo etiol&#243;gico frecuente de tos pertusoide&#44; que a veces se presentan como una coinfecci&#243;n junto con <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud estima que en 2008 hubo alrededor de 16 millones de casos y 195&#46;000 muertes por tos ferina en el mundo&#44; pero m&#225;s del 95&#37; correspondi&#243; a pa&#237;ses en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La tos ferina ocupa el quinto lugar como causa de muerte en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os por enfermedades inmunoprevenibles&#44; despu&#233;s de las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; el sarampi&#243;n&#44; la gastroenteritis por rotavirus y las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b&#44; y representa un 11&#37; del total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos ferina contin&#250;a siendo un problema de salud p&#250;blica y es una enfermedad end&#233;mica en los pa&#237;ses desarrollados&#44; con picos epid&#233;micos c&#237;clicos cada 2-5 a&#241;os&#44; a pesar de la importante disminuci&#243;n de su incidencia gracias a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del lactante y el preescolar&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han observado epidemias de tos ferina en pa&#237;ses que han mantenido altas coberturas vacunales&#44; como los Estados Unidos&#44; Canad&#225;&#44; Australia&#44; Jap&#243;n&#44; B&#233;lgica&#44; Holanda&#44; Noruega&#44; el Reino Unido&#44; Alemania y Eslovenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Un ejemplo reciente es el de California&#44; que en 2010 vivi&#243; un brote en el que se comunicaron 9&#46;000 casos &#40;con una tasa de incidencia de 24&#44;6 por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; una cifra similar a la de 1947&#44; &#250;ltimo pico observado de la era prevacunal&#59; en 2014&#44; pasados 4 a&#241;os&#44; hasta el 26 de noviembre se hab&#237;an declarado ya casi 10&#46;000 casos &#40;con una tasa de incidencia de 26 por 100&#46;000 habitantes&#41;&#58; una muestra que evidencia la reemergencia de la tos ferina en 2 picos epid&#233;micos con un intervalo de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La tos ferina debe considerarse en estos momentos una enfermedad reemergente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n es la medida preventiva m&#225;s eficaz para el control de la enfermedad&#44; pero tanto la inmunidad natural producida por la enfermedad como la inmunidad artificial conferida por la vacuna disminuyen con el tiempo&#44; por lo que la protecci&#243;n que ofrecen no es duradera&#44; y la persona que era inmune se vuelve susceptible&#46; Debido a esta p&#233;rdida de la inmunidad se necesita&#44; por una parte y de forma prioritaria e inmediata&#44; implementar nuevas estrategias vacunales&#44; y por otra&#44; alentar a la industria farmac&#233;utica para que investigue nuevas vacunas seguras y m&#225;s efectivas&#44; objetivo de consecuci&#243;n a medio plazo&#46; Estos 2 enfoques vacunol&#243;gicos tienen como finalidad disminuir la incidencia de la enfermedad en toda la poblaci&#243;n&#44; pero en especial en el reci&#233;n nacido y el lactante que todav&#237;a no ha iniciado la primovacunaci&#243;n &#40;el menor de 2 meses de edad&#41; o que no ha podido completarla &#40;el menor de 6 meses de edad&#41;&#44; &#233;poca de la vida en que la enfermedad es m&#225;s grave&#44; causa ingresos hospitalarios y a veces la muerte&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reemergencia de la tos ferina</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace 3 decenios en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y de forma no tan evidente en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; con diferencias entre pa&#237;ses&#44; se observa una reemergencia de la tos ferina a pesar de ser una enfermedad inmunoprevenible desde los a&#241;os 1940 gracias a la introducci&#243;n de la vacuna triple bacteriana &#40;DTP o DTPe&#44; difteria-t&#233;tanos-pertussis de c&#233;lula entera&#41; en los programas de vacunaci&#243;n&#44; lo que dio lugar a una disminuci&#243;n importante de los casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos y la tos ferina con DTPe se implement&#243; en Espa&#241;a en 1965 y fue sustituida por la acelular tricomponente &#40;DTPa&#41; a partir de 1998&#44; empezando en la cuarta dosis y despu&#233;s en la primovacunaci&#243;n&#44; en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#46; El n&#250;mero de dosis de vacuna se fue aumentando desde el inicio de 2-5&#58; 3 en la primovacunaci&#243;n en el primer a&#241;o de vida y 2 dosis de recuerdo&#44; una en el segundo a&#241;o y otra a los 4-6 a&#241;os de edad&#44; entre 1996-2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con la comercializaci&#243;n&#44; en 2001&#44; de la vacuna dTpa &#40;toxoide dift&#233;rico tipo adulto&#44; toxoide tet&#225;nico y componente de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> de carga antig&#233;nica reducida&#41;&#44; que se autoriz&#243; para su uso a partir de los 7 a&#241;os de edad&#44; se implement&#243; una sexta dosis a los 14 a&#241;os de edad en los calendarios de Ceuta &#40;2001&#44; pero hasta 2014&#41;&#44; de Melilla &#40;2008&#41; y de Madrid &#40;2011&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la tos ferina es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#44; num&#233;rica desde 1982 e individualizada desde 1997&#46; Su incidencia disminuy&#243; significativamente entre 1986-1998&#44; y el descenso fue m&#225;s importante desde la introducci&#243;n de la cuarta dosis de DTPe en el a&#241;o 1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Desde 1982 hasta 1997 la incidencia media anual fue de 58&#44;9 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; y desde 1998 hasta 2009 permaneci&#243; estable entre 0&#44;79-1&#44;5 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 2010 se ha observado un aumento creciente&#44; alcanzando la tasa m&#225;xima de 7&#44;45 casos por 100&#46;000 habitantes &#40;3&#46;439 casos&#41; en 2012&#44; una cifra 5&#44;5 veces superior a la de hace 10 a&#241;os&#46; En 2014 se han declarado un 39&#37; m&#225;s de casos que en 2013 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Paralelamente&#44; la cobertura vacunal en Espa&#241;a en esta &#250;ltima d&#233;cada se ha mantenido alrededor del 95&#37; &#40;95&#44;6&#37; en 2013&#41; para la primovacunaci&#243;n&#44; entre el 92-95&#37; &#40;92&#44;3&#37; en 2013&#41; para la cuarta dosis&#44; y alrededor del 80-90&#37; &#40;89&#37; en 2013&#41; para la quinta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; hay que tener en cuenta que la infradeclaraci&#243;n y el infradiagn&#243;stico&#44; debido al bajo &#237;ndice de sospecha de la enfermedad sobre todo en los m&#233;dicos de adultos&#44; y la no disponibilidad de m&#233;todos r&#225;pidos de confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#91;PCR&#93;&#41; en muchos centros&#44; son 2 factores importantes a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor sospecha cl&#237;nica por parte de los m&#233;dicos de adultos puede deberse a que la forma m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n a esta edad es la de una tos persistente y prolongada&#44; muchas veces inespec&#237;fica&#44; aunque en ocasiones puede tener las caracter&#237;sticas pertusoides t&#237;picas con aparici&#243;n de crisis parox&#237;sticas&#44; de predominio nocturno que despiertan al paciente y le obligan a incorporarse en la cama&#46; Los pediatras han de tener en cuenta que en el lactante peque&#241;o tambi&#233;n se presenta a veces de forma at&#237;pica&#44; con apneas o como una bronquiolitis&#44; aunque estas manifestaciones cl&#237;nicas en realidad son habituales en esta edad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de las hospitalizaciones por tos ferina en los ni&#241;os menores de 12 meses realizado en 11 hospitales de Catalu&#241;a&#44; que atienden en su conjunto a m&#225;s del 90&#37; de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; llevado a cabo entre 1997-2001&#44; la infradeclaraci&#243;n fue de al menos un 36&#44;4&#37;&#44; porcentaje que todav&#237;a ser&#237;a mayor si se considerase tambi&#233;n la morbilidad en atenci&#243;n primaria&#44; mucho m&#225;s frecuente que la enfermedad que causa hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se concluye que la vigilancia de las hospitalizaciones en el lactante podr&#237;a ser un mejor par&#225;metro para utilizar en la vigilancia epidemiol&#243;gica de la tos ferina que los sistemas de vigilancia pasiva de declaraci&#243;n individualizada&#44; dada la importante infradeclaraci&#243;n de casos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro trabajo que analiz&#243; las hospitalizaciones por tos ferina en Espa&#241;a durante 15 a&#241;os &#40;1997-2011&#41; se observa que el 92&#37; de las 8&#46;331 altas hospitalarias con diagn&#243;stico de tos ferina correspondieron a ni&#241;os menores de un a&#241;o&#44; con una incidencia de 115&#44;2 hospitalizaciones por 100&#46;000 nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los autores concluyen tambi&#233;n que el an&#225;lisis de los datos de las hospitalizaciones por tos ferina constituye un sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica sensible en los lactantes debido al elevado porcentaje de casos graves de la enfermedad que requieren ingreso&#46; Los mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; comparando la incidencia de tos ferina seg&#250;n los casos notificados al Sistema de Enfermedades de Declaraci&#243;n Obligatoria &#40;EDO&#41; y la incidencia de altas hospitalarias obtenidas por el Conjunto M&#237;nimo B&#225;sico de Datos &#40;CMBD&#41; durante el periodo 1997-2010&#44; demostraron una infradeclaraci&#243;n m&#237;nima del 50&#37; en el grupo de menores de un a&#241;o&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reemergencia de la tos ferina en los &#250;ltimos a&#241;os se ha acompa&#241;ado de un incremento del n&#250;mero de brotes&#46; En los informes de los brotes declarados en Catalu&#241;a correspondientes a los a&#241;os 2007 y 2008&#44; los de tos ferina representaron el 10&#37; del total de cada a&#241;o&#44; con 46 y 47 brotes&#44; respectivamente&#44; y ocuparon el tercer lugar despu&#233;s de la toxiinfecci&#243;n alimentaria y la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En 2011&#44; los brotes de tos ferina pasaron a ocupar el primer lugar con 205 brotes&#44; destacando uno comunitario muy importante en la comarca del Pla de l&#8217;Estany &#40;Girona&#41;&#44; que afect&#243; a 101 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En los Estados Unidos se han producido en los &#250;ltimos a&#241;os varios brotes &#40;California&#44; Michigan&#44; Ohio&#41;&#44; entre los que destaca el de California del a&#241;o 2010 con 9&#46;159 casos notificados&#44; un n&#250;mero que no se alcanzaba desde hac&#237;a m&#225;s de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y que se ha vuelto a repetir y ha sido superado 4 a&#241;os despu&#233;s&#44; en 2014&#44; con un total de 10&#46;831 casos &#40;datos provisionales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la hospitalizaci&#243;n por tos ferina&#44; en el Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron de Barcelona ingresaron 49 lactantes durante el a&#241;o 2011&#44; frente a 21 y 9 en 2009 y 2010&#44; respectivamente&#44; con el fallecimiento de un ni&#241;o de 2 meses de edad por un s&#237;ndrome de tos ferina maligna&#46; En este periodo tambi&#233;n se observ&#243; un incremento importante del n&#250;mero de casos de tos ferina en ni&#241;os menores de 6 a&#241;os correctamente vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El aumento de las hospitalizaciones se observ&#243; en Espa&#241;a ya desde 2008 &#40;1&#44;2 hospitalizaciones por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; hasta duplicarse en 2011 &#40;2&#44;4 hospitalizaciones por 100&#46;000 habitantes&#41;&#46; El 91&#44;9&#37; de las hospitalizaciones fueron de ni&#241;os menores de un a&#241;o &#40;el 91&#44;6&#37; ten&#237;an entre 0-4 meses de edad&#41; y el 78&#44;7&#37; de las defunciones ocurrieron en el grupo de menores de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 2010 se ha observado un aumento de la tasa de hospitalizaciones de los lactantes menores de 12 meses&#44; con un pico de 378 hospitalizaciones por 100&#46;000 lactantes en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la incidencia observada en el lactante menor de 4 meses se asocia a la transmisi&#243;n por un contacto domiciliario&#44; casi siempre un adolescente o un adulto que presenta muchas veces una tos prolongada no diagnosticada&#46; En un estudio realizado para investigar qui&#233;n contagi&#243; a 52 lactantes ingresados por tos ferina confirmada en el Hospital Vall d&#8217;Hebron de Barcelona&#44; durante el periodo 2005-2009&#44; se encontr&#243; el caso primario en el 84&#37; de los pacientes y el 90&#37; eran contactos domiciliarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;los datos de 2009 no est&#225;n publicados&#41;&#46; En otro estudio que incluy&#243; 91 pacientes de 0-6 a&#241;os de edad&#44; hospitalizados o visitados en el servicio de urgencias&#44; se identific&#243; la fuente de contagio en el 56&#37; de los casos &#237;ndice&#44; con una proporci&#243;n del 67&#44;7&#37; en los lactantes menores de 6 meses y del 26&#44;9&#37; en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; la diferencia se debe a que solo se estudiaron los contactos domiciliarios y los ni&#241;os mayores de un a&#241;o se contagian m&#225;s habitualmente en la guarder&#237;a&#44; la escuela u otros ambientes extradomiciliarios&#46; Los padres fueron la fuente m&#225;s frecuente de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos datos que demuestran que el lactante peque&#241;o adquiere la infecci&#243;n en su casa&#44; de sus familiares o cuidadores que conviven con &#233;l&#44; son el fundamento de una nueva estrategia vacunal que denominamos &#171;estrategia del nido&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cocoon strategy&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Un concepto m&#225;s amplio de esta estrategia incluye la vacunaci&#243;n de otras personas que tambi&#233;n puedan estar en contacto con lactantes&#44; como son el personal sanitario y de otras instituciones &#40;guarder&#237;as&#44; centros de acogida&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Por qu&#233; se ha producido una reemergencia de la tos ferina&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reemergencia de la tos ferina es multifactorial&#58; destacan&#44; por una parte&#44; los fallos de las estrategias de prevenci&#243;n y de las vacunas&#44; y por otra una serie de circunstancias que han favorecido un incremento del diagn&#243;stico de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de disponer de vacunas eficaces&#44; la tos ferina es la enfermedad inmunoprevenible m&#225;s frecuente en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Los cambios epidemiol&#243;gicos ocurridos en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas muestran que su reemergencia tiene una distribuci&#243;n bipolar caracterizada por un incremento del n&#250;mero de casos en adolescentes y adultos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que son la principal fuente de contagio de los lactantes menores de 4 meses&#44; grupo en el cual tambi&#233;n ha aumentado la incidencia&#44; como se observa en los &#250;ltimos 4 a&#241;os del estudio de la tos ferina en Espa&#241;a &#40;1998-2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El aumento de la poblaci&#243;n de adolescentes y adultos susceptibles se debe a la disminuci&#243;n de su inmunidad&#44; vacunal o natural&#44; con el tiempo transcurrido desde la inmunizaci&#243;n o el padecimiento de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; el descenso de la incidencia de la infecci&#243;n en el primer decenio de la vida&#44; debido a las altas coberturas de vacunaci&#243;n&#44; ha originado una menor circulaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> y tambi&#233;n&#44; por tanto&#44; una ausencia del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> que la infecci&#243;n natural induce en el adolescente y el adulto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunidad vacunal disminuye ya en los primeros 3 a&#241;os y desaparece transcurridos 4-12 a&#241;os desde la quinta y &#250;ltima dosis&#44; que actualmente se administra a los 4-6 a&#241;os de edad&#59; la inmunidad adquirida de forma natural desaparece a los 4-20 a&#241;os de padecer la enfermedad&#44; por lo que al llegar a la adolescencia y la edad adulta se ha perdido y los individuos son susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Jenkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en 1988&#44; hall&#243; que a los 7 a&#241;os de la inmunizaci&#243;n la eficacia vacunal hab&#237;a disminuido al 46&#37;&#46; En un estudio cl&#225;sico realizado por Lambert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> durante un brote de tos ferina ocurrido en Michigan&#44; en 1962&#44; se relacionaron la tasa de ataque de la infecci&#243;n y el tiempo transcurrido desde la &#250;ltima dosis de vacuna&#46; En el grupo en que hab&#237;an transcurrido m&#225;s de 12 a&#241;os desde la &#250;ltima dosis la tasa de ataque fue del 95&#37;&#44; y en el que la hab&#237;a recibido hac&#237;a menos de 4 a&#241;os fue del 21&#37;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que la eficacia de las vacunas acelulares &#40;DTPa&#41; es variable&#44; pues oscila&#44; seg&#250;n diversos estudios&#44; entre el 74&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 51&#37;-86&#37;&#41; y el 88&#44;7&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 76&#44;6&#37;-94&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y es inferior a la eficacia de las mejores vacunas de c&#233;lula entera&#44; que llega al 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y con una m&#225;s corta duraci&#243;n de la inmunidad vacunal&#44; lo que hace necesario implementar estrategias con dosis de refuerzo precoces y repetidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La inferior eficacia y la menor duraci&#243;n de la inmunidad que proporcionan las vacunas acelulares&#44; que adem&#225;s previenen la enfermedad pero no la infecci&#243;n&#44; son algunos factores que explican la reemergencia de la tos ferina y su aparici&#243;n en ni&#241;os peque&#241;os bien vacunados&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo observacional de pacientes menores de 16 a&#241;os diagnosticados de tos ferina por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; realizado entre 2009-2011&#44; se observ&#243; que el 57&#37; &#40;117 casos&#41; estaban vacunados y de estos el 76&#44;9&#37; &#40;90 casos&#41; hab&#237;a recibido la &#250;ltima dosis de vacuna hac&#237;a menos de 4 a&#241;os &#40;43&#44;3&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el brote ocurrido en California en 2010 se comprob&#243; tambi&#233;n esta duraci&#243;n limitada de la inmunidad vacunal&#44; al observarse una p&#233;rdida de efectividad en relaci&#243;n con la fecha de la &#250;ltima dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46; Un trabajo realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; en el contexto de un brote&#44; demuestra que las cohortes de lactantes que fueron vacunados con vacunas de c&#233;lulas enteras ten&#237;an menor riesgo de desarrollar la enfermedad que los vacunados con vacunas acelulares &#40;riesgo relativo&#58; 3&#44;29&#59; IC95&#37;&#58; 2&#44;44-4&#44;46&#41;&#44; y este riesgo se mantiene durante m&#225;s de una d&#233;cada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible causa del incremento de la incidencia de la tos ferina son los cambios en el polimorfismo y las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas de las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> debido a las variaciones y a los cambios gen&#233;ticos&#44; y a las adaptaciones naturales que se han producido en ellas por la vacunaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha observado la urgencia de cepas con una mayor producci&#243;n de toxina pert&#250;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores que han contribuido al aumento de la incidencia de la tos ferina en el adulto y en el adolescente son el mayor &#237;ndice de sospecha y de reconocimiento cl&#237;nico&#44; la mejor vigilancia epidemiol&#243;gica y de declaraci&#243;n de la enfermedad por una mayor preocupaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n por parte de los cl&#237;nicos&#44; y las mejoras en el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico mediante PCR en una muestra de aspirado nasofar&#237;ngeo&#44; que tiene unas mejores sensibilidad y rentabilidad que el cultivo convencional&#46; La exenci&#243;n no m&#233;dica o falta de vacunaci&#243;n por decisi&#243;n de los padres no es una causa que pueda justificar en nuestro medio&#44; en el momento actual&#44; el resurgimiento de la tos ferina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vacunaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Nuevas estrategias de vacunaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n pedi&#225;trica en Espa&#241;a incluye &#40;diciembre de 2014&#41; 5 dosis de vacuna frente a la tos ferina en el calendario de todas las comunidades aut&#243;nomas&#58; una serie de 3 dosis para la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#44; y 2 dosis de recuerdo&#44; a los 18 meses y a los 6 a&#241;os&#46; A los 14 a&#241;os solo Madrid y Melilla &#40;hasta hace un a&#241;o tambi&#233;n Ceuta&#41; incluyen una sexta dosis de vacuna dTpa&#44; mientras que en el resto de las comunidades aut&#243;nomas solo se vacuna con dT&#46; En el calendario de 2015 de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41; se recomienda tambi&#233;n una sexta dosis de vacuna dTpa&#44; pero a los 11-12 a&#241;os de edad&#46; La vacunaci&#243;n frente a la tos ferina se realiza con vacunas hexavalentes &#40;DTPa-HB-VPI-Hib&#41;&#44; pentavalentes &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; o trivalentes &#40;DTPa&#44; o de baja carga antig&#233;nica para el componente de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; la dTpa&#41;&#44; seg&#250;n la edad y la pauta vacunal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la reemergencia de la tos ferina que se observa desde hace 10-30 a&#241;os&#44; seg&#250;n los pa&#237;ses&#44; debemos preguntarnos si no estamos fracasando en su control y si&#44; por tanto&#44; son necesarias nuevas estrategias preventivas en un momento en que se dispone de una vacuna con baja carga antig&#233;nica para el adolescente y el adulto&#44; la dTpa&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar nuevos programas de vacunaci&#243;n hay que tener en cuenta que el objetivo primario de la vacunaci&#243;n es proteger al reci&#233;n nacido y al lactante menor de 4 meses&#44; en quienes la enfermedad es m&#225;s grave y puede ser mortal&#46; El objetivo secundario es disminuir el reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> en la comunidad y con ello la incidencia de tos ferina en otros grupos de edad&#44; como los adolescentes y los adultos&#44; que son los que contagian al lactante&#46; Estas nuevas estrategias vacunales se empezaron a considerar en Europa hace 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> y se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adolescente</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adolescentes adquieren la infecci&#243;n y la transmiten a los reci&#233;n nacidos y los lactantes que todav&#237;a no est&#225;n protegidos por la primovacunaci&#243;n&#46; Esta situaci&#243;n epidemiol&#243;gica ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os se haya considerado en muchos pa&#237;ses la necesidad de optimizar la inmunidad del adolescente utilizando la vacuna dTpa&#46; Hace ya algunos a&#241;os&#44; la Global Pertussis Initiative recomend&#243;&#44; como primer paso para afrontar el problema del desplazamiento de los casos de tos ferina hacia la adolescencia y la edad adulta en los pa&#237;ses que han alcanzado amplias coberturas vacunales en la edad infantil&#44; la introducci&#243;n en el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas de la vacuna dTpa en la adolescencia&#44; sustituyendo a la dosis de refuerzo de vacuna dT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de esta estrategia es proteger al propio adolescente&#44; y el secundario es disminuir las fuentes de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span> en la comunidad y&#44; con ello&#44; la incidencia de la enfermedad en los otros grupos de edad&#44; en especial en los lactantes peque&#241;os&#46; Sus principales ventajas son que la poblaci&#243;n diana es f&#225;cil de identificar y el programa de inmunizaci&#243;n sencillo de aplicar&#44; sobre todo si se realiza en el &#225;mbito escolar&#59; no obstante&#44; la vacunaci&#243;n solo de los adolescentes no proporcionar&#225; suficiente protecci&#243;n ni inmunidad de grupo&#44; y los datos sobre la efectividad y la eficiencia de esta estrategia son escasos&#44; ya que su introducci&#243;n es relativamente reciente en muchos pa&#237;ses&#46; La inclusi&#243;n de la vacuna dTpa en el calendario del adolescente es f&#225;cil y no tiene un coste elevado&#44; ya que se trata de sustituir la vacuna dT&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la AEP incluy&#243; la dosis del adolescente en el calendario de 2003 a los 13-16 a&#241;os de edad&#44; y a partir de 2014 la indica en la franja de edad de 11-12 a&#241;os&#46; Si se tiene en cuenta que la inmunidad adquirida por la vacunaci&#243;n disminuye a lo largo del tiempo&#44; y que a los 5 a&#241;os de la &#250;ltima dosis &#40;la de los 6 a&#241;os de edad&#41; menos de la mitad de los vacunados mantienen la protecci&#243;n&#44; la mejor edad para administrar dicha dosis es entre los 11 y los 12 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la vacunaci&#243;n universal del adulto frente a la tos ferina&#44; como continuaci&#243;n de la vacunaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; son los siguientes&#58; reducir la morbilidad en los adultos&#44; desarrollar inmunidad de grupo&#44; disminuir la transmisi&#243;n a los lactantes y reducir la incidencia de la enfermedad en todos los grupos de edad&#46; La estrategia de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto tiene&#44; sin embargo&#44; dificultades log&#237;sticas y econ&#243;micas para su aplicaci&#243;n&#46; Entre las principales limitaciones cabe destacar que&#44; a diferencia de lo que ocurre con los adolescentes&#44; el acceso a esta poblaci&#243;n es m&#225;s dif&#237;cil&#44; lo que comporta que las coberturas vacunales sean en general bajas&#46; La vacunaci&#243;n frente a la tos ferina se realiza en forma de vacuna combinada con la antitet&#225;nica y la antidift&#233;rica&#46; En los adultos&#44; las pol&#237;ticas de vacunaci&#243;n frente al t&#233;tanos var&#237;an de unos pa&#237;ses a otros&#58; desde dosis de recuerdo decenales&#44; generalmente con dT&#44; hasta 2&#44; una o ninguna dosis &#40;todo ello en ausencia de heridas potencialmente tetan&#237;genas y si se ha cumplido el calendario pedi&#225;trico&#41;&#46; En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales de 2009 contemplan&#44; para las personas correctamente primovacunadas en la infancia&#44; la administraci&#243;n de una &#250;nica dosis de vacuna dT a los 65 a&#241;os de edad&#46; Esta estrategia&#44; que puede ser adecuada para el t&#233;tanos y posiblemente para la difteria&#44; no resuelve&#44; sino m&#225;s bien al contrario&#44; el problema de la tos ferina&#46; En este sentido&#44; el recuerdo decenal con vacuna dTpa podr&#237;a ser una pol&#237;tica vacunal a considerar&#46; Se ha demostrado el buen perfil de inmunogenicidad y seguridad&#44; en los adultos&#44; de dosis de recuerdo de vacuna dTpa administradas cada 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en ning&#250;n pa&#237;s se ha recomendado todav&#237;a una dosis de recuerdo cada 10 a&#241;os&#44; y se indica &#250;nicamente la sustituci&#243;n de una dosis de dT por una de dTpa en el adulto&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategia del nido</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las actuales recomendaciones de vacunaci&#243;n contra la tos ferina&#44; en algunos pa&#237;ses se incluye la administraci&#243;n de una dosis de recuerdo de vacuna dTpa para todas las personas que tienen proximidad con alg&#250;n lactante&#44; sean contactos domiciliarios familiares o no familiares&#44; si tenemos en cuenta&#44; como muestra la epidemiolog&#237;a&#44; que en m&#225;s del 80-90&#37; de los lactantes menores de 4 meses el caso primario es un contacto domiciliario&#46; Aunque la madre es la transmisora m&#225;s frecuente&#44; la inmunizaci&#243;n solo de las madres despu&#233;s del parto no es suficiente&#44; por lo que los esfuerzos deben dirigirse a la inmunizaci&#243;n de todos los convivientes en el mismo domicilio&#46; La vacunaci&#243;n de los contactos domiciliarios debe realizarse&#44; al menos 2 semanas antes del nacimiento&#44; en todos los futuros contactos de reci&#233;n nacidos y lactantes peque&#241;os&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia del nido es dif&#237;cil de implementar por obst&#225;culos log&#237;sticos y econ&#243;micos&#44; como demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los pa&#237;ses que la han incorporado&#44; debido a la complejidad de acceder a todas las personas y a todos los grupos candidatos a vacunarse&#44; as&#237; como a los especialistas a quienes corresponde hacerlo &#40;obstetras&#44; matronas&#44; m&#233;dicos de familia&#44; pediatras&#44; especialistas en medicina preventiva&#44; m&#233;dicos de salud laboral&#44; geriatras&#8230;&#41;&#46; Las estrategias dirigidas a &#171;grupos de riesgo&#187; &#40;entendidos como las personas que tienen el riesgo de contagiar al lactante&#41; no alcanzan altas coberturas como las vacunaciones sistem&#225;ticas&#46; Esta estrategia por s&#237; sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante peque&#241;o&#44; e influye poco en la disminuci&#243;n de la incidencia global de la enfermedad&#44; como se ha demostrado recientemente&#44; y por ello hay que asociarla a la vacunaci&#243;n de la embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una estrategia del nido ampliada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; que incluye los contactos extradomiciliarios&#44; entre los que destacan los profesionales de hospitales&#44; centros de salud&#44; guarder&#237;as y centros infantiles&#46; En estos casos se administrar&#225; una dosis de dTpa&#44; si bien lo ideal ser&#237;a que la dosis se pudiese repetir peri&#243;dicamente&#44; si persiste el riesgo&#44; y con una forma monovalente de vacuna&#44; sin los componentes dift&#233;rico y tet&#225;nico&#44; que no est&#225; disponible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vacunaci&#243;n de la embarazada</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n materna durante el embarazo tiene una doble finalidad&#58; en primer lugar&#44; evitar que la mujer adquiera la tos ferina y contagie al neonato o al lactante &#40;estrategia del nido&#41;&#44; y en segundo lugar lograr la transmisi&#243;n pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto&#44; que lo proteger&#225;n hasta que inicie la primovacunaci&#243;n a los 2 meses de edad&#46; Se trata de una forma de inmunizaci&#243;n que ofrece una doble protecci&#243;n&#44; a la madre y al reci&#233;n nacido &#40;protecci&#243;n directa e indirecta&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre de 2011&#44; los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; de los Estados Unidos introdujeron esta nueva recomendaci&#243;n&#58; la vacunaci&#243;n de la embarazada a partir de la semana 20 de gestaci&#243;n para proteger al lactante&#44; en especial al menor de 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta estrategia la han incorporado diversos organismos y sociedades&#44; entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists en marzo de 2012 y la American Academy of Pediatrics&#59; es el gran cambio en las medidas preventivas en esta &#250;ltima d&#233;cada&#46; En septiembre de 2012&#44; el Reino Unido recomend&#243; tambi&#233;n la vacunaci&#243;n contra la tos ferina en todas las embarazadas entre las semanas 28-38 de gestaci&#243;n&#44; como respuesta a la epidemia de tos ferina que estaban padeciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en octubre de 2012&#44; los CDC concretaron como momento &#243;ptimo de la gestaci&#243;n para vacunar las semanas 27-36&#44; y recomendaron la vacunaci&#243;n en cada embarazo con independencia del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior&#44; ya que los anticuerpos maternos descienden de manera importante al a&#241;o de la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En Espa&#241;a se implement&#243; esta estrategia en enero de 2014 en Catalu&#241;a y en junio de ese mismo a&#241;o en Asturias&#44; y a partir de enero de 2015 varias comunidades la han incluido en su calendario&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios publicados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os en Inglaterra han demostrado la alta efectividad del programa de vacunaci&#243;n de la embarazada para evitar la tos ferina en el lactante menor de 3 meses&#44; con cifras entre el 90-93&#37;&#44; cuando la vacuna se administra al menos 7 d&#237;as antes del parto&#44; y tambi&#233;n han comprobado la seguridad de la vacunaci&#243;n y que no existe evidencia de un incremento del riesgo de efectos adversos para la madre ni para el feto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Como dato muy positivo&#44; se publican en estos trabajos tasas de coberturas vacunales del 56&#44;4 y el 64&#37;&#44; muy elevadas si tenemos en cuenta que es una vacunaci&#243;n de la embarazada&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Advisory Committee on Immunization Practices de los CDC&#44; adem&#225;s de recomendar la vacunaci&#243;n de la embarazada&#44; insiste en combinarla con la estrategia del nido&#44; vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes del inicio de la relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunizaci&#243;n pasiva que el reci&#233;n nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG espec&#237;ficos se espera que le proteja o modifique la gravedad de la enfermedad durante el periodo de m&#225;ximo riesgo&#44; que son los primeros 3 meses de vida&#44; cuando todav&#237;a no est&#225; protegido por la primovacunaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2 meses de edad&#44; aunque puede haber un breve tiempo con una menor respuesta vacunal del lactante&#46; El potencial beneficio de la protecci&#243;n conferida por los anticuerpos maternos al lactante peque&#241;o siempre es superior al posible riesgo de que aparezca tos ferina en el lactante mayor por la disminuci&#243;n de la inmunogenicidad de la serie primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de la embarazada debe recomendarse junto con la estrategia del nido&#44; vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Otras estrategias</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado algunos trabajos sobre 3 estrategias que presentan como inconveniente com&#250;n el ser de aplicaci&#243;n tard&#237;a para proteger al lactante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en el puerperio inmediato solo est&#225; indicada si no se ha vacunado durante el embarazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n neonatal no puede realizarse&#44; por el momento&#44; con vacuna monovalente&#44; y los pocos ensayos cl&#237;nicos realizados no han sido prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n precoz del lactante solo puede hacerse a partir de las 6 semanas de vida&#44; con lo que el lactante no comenzar&#237;a a estar protegido hasta los 2 meses&#46; Esta pauta podr&#237;a estar indicada&#44; y de forma acelerada&#44; a las 6&#44; 10 y 14 semanas&#44; en caso de brotes epid&#233;micos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para acabar&#44; hay que considerar que un objetivo importante para el futuro de la prevenci&#243;n de la tos ferina es la obtenci&#243;n de vacunas m&#225;s inmun&#243;genas&#44; con mayor efectividad y que se correspondan con las caracter&#237;sticas antig&#233;nicas de las cepas circulantes de <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&#44; para intentar controlar la reemergencia de esta enfermedad que va m&#225;s all&#225; de la infancia y afecta a todas las edades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;48</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han colaborado en actividades docentes y como investigadores en ensayos cl&#237;nicos desarrollados por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Disminuci&#243;n de la inmunidad vacunal con el tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Ausencia del efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> de la infecci&#243;n natural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Menor efectividad de las vacunas acelulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cambios gen&#233;ticos en <span class="elsevierStyleItalic">B&#46; pertussis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Mayor concienciaci&#243;n de la enfermedad por parte de los cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s sensibles y r&#225;pidas &#40;PCR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Mayor declaraci&#243;n y mejor vigilancia epidemiol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Exenciones no m&#233;dicas &#40;en algunos pa&#237;ses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Vacunaci&#243;n sistem&#225;tica del adulto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Estrategia del nido&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Contactos domiciliarios&#58; convivientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Estrategia ampliada</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58; grupos de riesgo ocupacional en</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- hospitales y centros de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- guarder&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- centros infantiles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Vacunaci&#243;n de la embarazada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Otras estrategias&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Puerperio inmediato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Neonatal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">c&#46; Lactante&#58; pauta precoz y acelerada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46; Vacunas de ves&#237;culas de membrana externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2015.02.001

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2024 Octubre	627	12	639
2024 Septiembre	936	20	956
2024 Agosto	956	23	979
2024 Julio	1241	9	1250
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2016 Mayo	115	77	192
2016 Abril	121	98	219
2016 Marzo	87	71	158
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