Diagnóstico a primera vista
Dolor abdominal y astenia en niño de 7 años
Abdominal pain and asthenia in a 7 years old boy
Raquel Plácido Paiasa,
, Alejandro Rodríguez Martínezb, María Dolores Falcón Neyrac
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital de Mérida, Mérida, Badajoz, España
b Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Sección de Infectología e Inmunopatología Pediátrica, Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Exploración física: astenia y palidez sin otros hallazgos. Peso 22,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (−0,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE), talla 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (−1,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE) e índice de masa corporal (IMC) 14,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (−0,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE). Leucocitosis 24.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl (17.700 neutrófilos/μl), hemoglobina 9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (VCM 65,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl, HCM 20,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg), plaquetas 762.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl y PCR 129,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, transaminasas normales, albúmina plasmática 2,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, sideremia 10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl (50-170); anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa IgA negativos, calprotectina fecal elevada (929<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g). Serología VIH y VHB negativas. Coprocultivo y parásitos negativos. En la ecografía abdominal se visualiza asa ileal con pared engrosada (7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Sin alteraciones en estudio gastroduodenal ni tránsito intestinal. En colonoscopia se visualiza mucosa pálida con úlceras en sacabocados, especialmente en ciego y en colon ascendente, y válvula ileocecal edematosa y estenótica con úlceras circunferenciales superficiales con base fibrinada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1-3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha inicial de enfermedad de Crohn (EC), se inicia tratamiento de inducción con nutrición enteral polimérica exclusiva. Previo al inicio del tratamiento con inmunomoduladores se realiza prueba de tuberculina, con induración de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y diagnóstico de infección tuberculosa. En radiografía de tórax se observa una condensación en lóbulo superior izquierdo. Aspirado gástrico con baciloscopia positiva, PCR Xpert MTB positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span> y cultivo de Lowenstein con crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> menor de 7 días y sensible a fármacos de primera línea. La histología intestinal muestra colitis granulomatosa ulcerada cecal, con menor afectación de colon ascendente y descendente, sigma y recto. En el material de biopsia, la tinción Ziehl-Nielsen, la PCR y el cultivo de Lowenstein resultaron positivos. Se inició tratamiento convencional (inducción: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HRZ, mantenimiento: 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HR), se usó triple terapia por germen pansensible durante 9 meses por localización extrapulmonar y la severidad del cuadro. Se asoció nutrición enteral exclusiva con fórmula polimérica durante 8 semanas como tratamiento coadyuvante. Al finalizar el tratamiento el niño se encuentra asintomático con recuperación de parámetros antropométricos: peso: 28,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (−0,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE), talla: 129,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (−0,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE) e IMC: 16,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (−0,38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE). Gastroscopia y colonoscopia de control sin hallazgos con histología normalizada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario final</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013, la incidencia de tuberculosis en niños en España fue de 5,4/100.000 habitantes, representado la tuberculosis intestinal (TI) un 0,5% del total de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La bacteria <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es la principal causa, y la región ileocecal es la más comúnmente afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la TI son inespecíficas y de progresión lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, motivando un retraso en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El dolor abdominal y la fiebre son los síntomas más frecuentes asociando pérdida de peso, astenia y episodios de diarrea o estreñimiento. La obstrucción intestinal es la complicación más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas, con elevación de reactantes, anemia y linfopenia o leucocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, todos presentes en nuestro paciente. La prueba de la tuberculina y los test de liberación de interferón gamma tienen una sensibilidad limitada en el diagnóstico de la TI debido a la inmunodeficiencia funcional adquirida por la desnutrición que presentan muchos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal y la tomografía computarizada pueden ser útiles para el diagnóstico y la extensión de la enfermedad, aunque los hallazgos más comunes son poco específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la colonoscopia la región más frecuentemente afectada es la válvula ileocecal. Las lesiones intestinales suelen presentarse como múltiples úlceras superficiales y circunferenciales con mucosa normal circundante, en lugar de las úlceras lineales, y rodeadas de mucosa inflamada y nodular de la EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial con la EC supone un reto. La histología es similar en ambas entidades, en general, úlceras profundas, agregados linfoideos, inflamación transmural y granulomas no caseificantes son más específicos de la EC mientras que granulomas grandes caseificantes y coalescentes son sugestivos de la TI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de la TI viene dado por la demostración del germen en la muestra histológica. Sin embargo, la baja sensibilidad y especificidad de las técnicas microbiológicas tradicionales, y el tiempo de crecimiento lento limitan estas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La PCR para la detección de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> constituye una técnica rápida y útil para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la enteritis tuberculosa de presentación subaguda se basa en pautas clásicas. La respuesta clínica es evidente en menos de 2 semanas tras su instauración, por lo que la falta de respuesta debe impulsar una revaluación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos este caso por su interés epidemiológico y clínico, y por las dificultades diagnósticas encontradas. La alta sospecha clínica en nuestro medio es fundamental para el diagnóstico precoz y su tratamiento.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción clínica del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario final" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figuras 1-3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 473 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 121354 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones ulcerosas circunferenciales superficiales cubiertas de fibrina en colon ascendente y ciego, con zonas adyacentes de mucosa aparentemente sana.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centro Nacional de Epidemiología. 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| 2024 Octubre | 83 | 6 | 89 |
| 2024 Septiembre | 101 | 7 | 108 |
| 2024 Agosto | 83 | 6 | 89 |
| 2024 Julio | 68 | 5 | 73 |
| 2024 Junio | 92 | 1 | 93 |
| 2024 Mayo | 97 | 3 | 100 |
| 2024 Abril | 112 | 5 | 117 |
| 2024 Marzo | 100 | 7 | 107 |
| 2024 Febrero | 89 | 3 | 92 |
| 2024 Enero | 95 | 9 | 104 |
| 2023 Diciembre | 85 | 7 | 92 |
| 2023 Noviembre | 110 | 3 | 113 |
| 2023 Octubre | 104 | 7 | 111 |
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| 2023 Enero | 45 | 1 | 46 |
| 2022 Diciembre | 59 | 5 | 64 |
| 2022 Noviembre | 52 | 12 | 64 |
| 2022 Octubre | 85 | 8 | 93 |
| 2022 Septiembre | 75 | 9 | 84 |
| 2022 Agosto | 71 | 8 | 79 |
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| 2022 Junio | 51 | 5 | 56 |
| 2022 Mayo | 48 | 6 | 54 |
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| 2021 Diciembre | 68 | 13 | 81 |
| 2021 Noviembre | 84 | 11 | 95 |
| 2021 Octubre | 55 | 8 | 63 |
| 2021 Septiembre | 54 | 11 | 65 |
| 2021 Agosto | 72 | 8 | 80 |
| 2021 Julio | 41 | 12 | 53 |
| 2021 Junio | 35 | 8 | 43 |
| 2021 Mayo | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Abril | 118 | 21 | 139 |
| 2021 Marzo | 49 | 8 | 57 |
| 2021 Febrero | 47 | 11 | 58 |
| 2021 Enero | 57 | 14 | 71 |
| 2020 Diciembre | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Noviembre | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Octubre | 31 | 4 | 35 |
| 2020 Septiembre | 37 | 9 | 46 |
| 2020 Agosto | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Julio | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Junio | 33 | 9 | 42 |
| 2020 Mayo | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Abril | 44 | 9 | 53 |
| 2020 Marzo | 44 | 5 | 49 |
| 2020 Febrero | 41 | 5 | 46 |
| 2020 Enero | 29 | 3 | 32 |
| 2019 Diciembre | 63 | 6 | 69 |
| 2019 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2019 Octubre | 30 | 15 | 45 |
| 2019 Septiembre | 29 | 3 | 32 |
| 2019 Agosto | 34 | 7 | 41 |
| 2019 Julio | 32 | 18 | 50 |
| 2019 Junio | 55 | 22 | 77 |
| 2019 Mayo | 152 | 8 | 160 |
| 2019 Abril | 66 | 5 | 71 |
| 2019 Marzo | 13 | 7 | 20 |
| 2019 Febrero | 16 | 6 | 22 |
| 2019 Enero | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2018 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2018 Octubre | 20 | 4 | 24 |
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| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
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