Carta científica
Pápula supraciliar derecha única en paciente con leucemia linfática crónica: importancia del diagnóstico precoz
Solitary papule above the right eyebrow in patient with chronic lymphocytic leukemia: Importance of early diagnosis
Irene Andrés-Ramosa,
, María Siller-Ruizb, Ángel Santos-Brizc, Concepción Román-Curtod
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
b Servicio de Microbiología y Parasitología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
d Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
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Tratado con 2 líneas de quimioterapia (QT): fludarabina-ciclofosfamida-rituximab y bendamustina-rituximab-ibrutinib, al año y a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años del diagnóstico, respectivamente. Cuatro meses después del último ciclo de QT, y sin otra clínica acompañante, consulta en Dermatología por la aparición de una pápula eritematosa, asintomática, supraciliar derecha, de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Su estudio dermopatológico evidencia en dermis un intenso componente inflamatorio mixto, agudo y crónico granulomatoso, en relación con abundantes estructuras micóticas esféricas PAS positivas con cápsula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A-C). En la analítica destaca una hipogammaglobulinemia a expensas de IgG e IgM (605 y 15,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente), con niveles de IgA dentro de la normalidad (154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro días después de la biopsia cutánea el paciente se encuentra ingresado para el estudio de un posible cáncer pulmonar, tras detectarse una masa a dicho nivel en la TAC semestral de control de su enfermedad de base (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Ante la ausencia de más lesiones cutáneas, se biopsia el resto de la pápula supraciliar para estudio microbiológico, donde se visualizan estructuras levaduriformes encapsuladas con la tinción de tinta china y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después se identifica la variedad <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus gattii</span> mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (score ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) de las colonias crecidas en agar sangre y agar Sabouraud. El mismo día de la segunda biopsia cutánea se realiza biopsia de la masa pulmonar y una punción lumbar, para determinar el alcance de la criptococosis, aislándose el mismo microorganismo en ambas muestras. Ante la sospecha inicial de una criptococosis diseminada, tras el resultado de la segunda biopsia cutánea, se comienza, ese mismo día, una terapia de inducción con anfotericina B 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y flucitosina intravenosas 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día (15 días) y consolidación posterior con fluconazol oral 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 8 semanas más, con resolución progresiva del cuadro. Así mismo se pauta terapia de mantenimiento con fluconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones fúngicas invasivas son una complicación frecuente y potencialmente fatal en pacientes hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La leucemia linfática crónica presenta una alteración inmune por la propia enfermedad y por los fármacos empleados en su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, estimándose una incidencia de criptococosis del 1,3 al 2,7% con poliquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los clásicos agentes alquilantes (ciclofosfamida, bendamustina…) alteran predominantemente la inmunidad celular; por el contrario, el rituximab (anti-CD 20) y el ibrutinib (inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton) son fármacos de reciente aparición, específicamente dirigidos contra los linfocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B (inmunidad humoral) y se desconoce, en cierto grado, el impacto a nivel de efectos secundarios e infecciones oportunistas. Existen varios casos de criptococosis diseminada <span class="elsevierStyleItalic">(C.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neoformans)</span> en pacientes tratados con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, no así con ibrutinib. El riesgo de infección con ibrutinib depende del grado de hipogammaglobulinemia y disminuye a medida que aumentan los niveles de IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; si bien nuestro paciente presentaba hipogammaglobulinemia (IgM e IgG), tenía límites normales de IgA.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> contiene 2 variedades patogénicas para el ser humano, <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gattii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, siendo <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gattii</span> una variedad más virulenta, capaz de infectar tanto a inmunocompetentes como a inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> se distribuye mundialmente, pero <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gattii</span> suele limitarse a zonas tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque en las últimas décadas está expandiendo su nicho ecológico a Europa mediterránea, norte de Europa y oeste de Australia, debido a la exportación de eucaliptus y al calentamiento global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En España existen pocos casos descritos de infección autóctona por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gattii</span> en humanos —el primero data de 1896<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>—, y diversos animales se han implicado como expansores de la enfermedad (cabras, hurones…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>. Nuestro paciente manejaba habitualmente madera de eucaliptos que consideramos el foco de infección.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la puerta de entrada es pulmonar, la meningitis suele ser la primera manifestación clínica de la infección, pero en nuestro caso la lesión cutánea fue la primera en dar manifestaciones clínicas objetivables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otras localizaciones más raras incluyen huesos, articulaciones, riñones, glándulas adrenales, bazo y próstata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas clínicos engloban fiebre, tos, expectoración, cefalea, vómitos…<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, todos ausentes en el momento de la afectación cutánea de nuestro paciente. El 10-20% de las criptococosis diseminadas cursan con lesiones cutáneas en forma de nódulos, pústulas o pápulas herpetiformes, acneiformes o molluscum contagiosum-<span class="elsevierStyleItalic">like</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección del antígeno capsular (ELISA o test de aglutinación en látex) puede ser de utilidad en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, pero las 2 variedades de criptococo comparten características comunes y su diferenciación por los métodos habituales de laboratorio es bastante difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que puede emplearse el serotipaje con kits de anticuerpos o el genotipaje mediante el estudio del ADN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>, entre otros.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico con hematoxilina-eosina puede mostrar un patrón gelatinoso (mucoide), granulomatoso o mixto, como en nuestro caso. Las levaduras tienen forma redondeada con una cápsula polisacárida que se tiñe con hierro coloidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D) o azul alcián y una pared celular PAS y plata metenamina positiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación radiológica es polimorfa y las lesiones endobronquiales pueden simular un cáncer pulmonar, siendo más frecuente por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> que por <span class="elsevierStyleItalic">C.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gattii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis diseminada grave, como la nuestra, requiere una terapia antifúngica potente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y su eficacia depende en gran medida de su rápida instauración.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de una criptococosis diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gattii</span> a través de una lesión cutánea única es un evento extremadamente raro. Además aportamos un nuevo caso autóctono en España, donde este microorganismo ha encontrado un lugar ideal para su expansión territorial. Nuestro caso demuestra que cualquier lesión cutánea nueva en un paciente inmunodeprimido debe ser biopsiada, ya que el diagnóstico precoz supone un punto clave en el pronóstico vital.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1233 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 325165 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápula eritematosa asintomática supraciliar derecha (A y B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1249 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 518403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio histológico H&E con intenso componente inflamatorio mixto, agudo y crónico granulomatoso, en relación con abundantes estructuras micóticas esféricas con cápsula (A, 200×; B, 400×). Obsérvese que los microorganismos poseen una pared celular PAS positiva (C, 400×) y una cápsula mucopolisacárida hierro coloidal positiva (D, 400×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 792 "Ancho" => 1024 "Tamanyo" => 46636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Masa pulmonar parahiliar derecha localizada en el lóbulo superior derecho en la TAC (flecha blanca).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of invasive fungal infections in high-risk haematological patients: What have we learnt in the past 10 years?" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Octubre | 328 | 13 | 341 |
| 2024 Septiembre | 300 | 14 | 314 |
| 2024 Agosto | 208 | 14 | 222 |
| 2024 Julio | 175 | 14 | 189 |
| 2024 Junio | 135 | 13 | 148 |
| 2024 Mayo | 161 | 15 | 176 |
| 2024 Abril | 221 | 27 | 248 |
| 2024 Marzo | 240 | 25 | 265 |
| 2024 Febrero | 243 | 15 | 258 |
| 2024 Enero | 280 | 23 | 303 |
| 2023 Diciembre | 175 | 37 | 212 |
| 2023 Noviembre | 250 | 30 | 280 |
| 2023 Octubre | 246 | 44 | 290 |
| 2023 Septiembre | 165 | 34 | 199 |
| 2023 Agosto | 184 | 14 | 198 |
| 2023 Julio | 198 | 97 | 295 |
| 2023 Junio | 119 | 14 | 133 |
| 2023 Mayo | 197 | 34 | 231 |
| 2023 Abril | 152 | 5 | 157 |
| 2023 Marzo | 157 | 8 | 165 |
| 2023 Febrero | 123 | 18 | 141 |
| 2023 Enero | 79 | 6 | 85 |
| 2022 Diciembre | 73 | 9 | 82 |
| 2022 Noviembre | 132 | 26 | 158 |
| 2022 Octubre | 123 | 19 | 142 |
| 2022 Septiembre | 121 | 22 | 143 |
| 2022 Agosto | 127 | 30 | 157 |
| 2022 Julio | 86 | 10 | 96 |
| 2022 Junio | 68 | 12 | 80 |
| 2022 Mayo | 89 | 17 | 106 |
| 2022 Abril | 107 | 22 | 129 |
| 2022 Marzo | 140 | 13 | 153 |
| 2022 Febrero | 159 | 2 | 161 |
| 2022 Enero | 117 | 11 | 128 |
| 2021 Diciembre | 67 | 15 | 82 |
| 2021 Noviembre | 75 | 19 | 94 |
| 2021 Octubre | 70 | 16 | 86 |
| 2021 Septiembre | 74 | 10 | 84 |
| 2021 Agosto | 73 | 8 | 81 |
| 2021 Julio | 68 | 15 | 83 |
| 2021 Junio | 46 | 22 | 68 |
| 2021 Mayo | 46 | 20 | 66 |
| 2021 Abril | 149 | 36 | 185 |
| 2021 Marzo | 110 | 12 | 122 |
| 2021 Febrero | 47 | 8 | 55 |
| 2021 Enero | 52 | 13 | 65 |
| 2020 Diciembre | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Noviembre | 54 | 12 | 66 |
| 2020 Octubre | 45 | 12 | 57 |
| 2020 Septiembre | 57 | 21 | 78 |
| 2020 Agosto | 64 | 24 | 88 |
| 2020 Julio | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Junio | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Mayo | 47 | 12 | 59 |
| 2020 Abril | 91 | 12 | 103 |
| 2020 Marzo | 59 | 12 | 71 |
| 2020 Febrero | 32 | 8 | 40 |
| 2020 Enero | 36 | 25 | 61 |
| 2019 Diciembre | 64 | 31 | 95 |
| 2019 Noviembre | 34 | 21 | 55 |
| 2019 Octubre | 42 | 19 | 61 |
| 2019 Septiembre | 65 | 16 | 81 |
| 2019 Agosto | 23 | 7 | 30 |
| 2019 Julio | 23 | 11 | 34 |
| 2019 Junio | 37 | 35 | 72 |
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| 2019 Abril | 54 | 78 | 132 |
| 2019 Marzo | 13 | 10 | 23 |
| 2019 Febrero | 26 | 16 | 42 |
| 2019 Enero | 12 | 8 | 20 |
| 2018 Diciembre | 22 | 15 | 37 |
| 2018 Noviembre | 29 | 14 | 43 |
| 2018 Octubre | 36 | 22 | 58 |
| 2018 Septiembre | 21 | 7 | 28 |
| 2018 Agosto | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Julio | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Junio | 22 | 2 | 24 |
| 2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Abril | 20 | 4 | 24 |
| 2018 Marzo | 25 | 1 | 26 |
| 2018 Febrero | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Noviembre | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Septiembre | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Agosto | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Julio | 14 | 7 | 21 |
| 2017 Junio | 22 | 6 | 28 |
| 2017 Mayo | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Febrero | 27 | 8 | 35 |
| 2017 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Diciembre | 54 | 13 | 67 |
| 2016 Noviembre | 81 | 28 | 109 |
| 2016 Octubre | 64 | 29 | 93 |
| 2016 Septiembre | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2016 Julio | 1 | 5 | 6 |
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