Carta científica
Meningitis simultánea por neumococo y enterovirus en lactante
Simultaneous pneumococcal and enterovirus meningitis in an infant
Itziar Angulo Lópeza,
, Esther González Escartínb, Amaia Aguirre Quiñoneroa, Elsa Ots Ruizc
Autor para correspondencia
a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - IDIVAL, Santander, Cantabria, España
b Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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Sin embargo, existen pocos casos descritos de infección por ambos tipos de agentes etiológicos simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Describimos el caso de una lactante que presentó meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y enterovirus.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 11 meses, sin antecedentes de interés, con inmunizaciones al día, incluida vacunación antineumocócica (PCV13), que acude a urgencias presentando fiebre sin foco de 5 días de evolución. En la exploración física destaca taquipnea, taquicardia y mala perfusión distal. Se detecta fontanela abombada a tensión, rigidez de nuca y signo de Brudzinski positivo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio tras punción lumbar, remitiéndose para estudio bioquímico y microbiológico. Ante la sospecha de meningitis bacteriana, se inicia antibioterapia empírica con cefotaxima (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y vancomicina (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), a lo que se añade corticoterapia con dexametasona (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio bioquímico se observa pleocitosis con predominio polimorfonuclear (653 cél/μl: neutrófilos 88% y linfocitos 12%), hipoglucorraquia (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) e hiperproteinorraquia (259<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La tinción de Gram revela diplococos grampositivos, por lo que se realiza detección del antígeno de neumococo (BinaxNow<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span>, Alere™), que resulta positiva. Así mismo, considerando que el caso se presenta en el pico epidémico de meningitis por enterovirus, se solicita su detección.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras sembrar la muestra de LCR en agar sangre y chocolate, a las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y 5% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, se objetiva crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> en agar sangre y chocolate. El antibiograma se realiza con tiras de gradiente de antibiótico (E-test<span class="elsevierStyleSup">®</span>) en agar MH-F (Oxoid), resultando sensible a penicilina (CMI: 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), cefotaxima (CMI: 0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) y vancomicina (CMI: 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), aplicando los puntos de corte de EUCAST 2016 versión 6.0. La serotipificación de la cepa, realizada en el Centro Nacional de Microbiología, concluye que pertenece al serotipo 15B.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente, la detección de enterovirus mediante una técnica <span class="elsevierStyleItalic">in-house</span> de PCR a tiempo final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> resulta positiva, confirmándose dicho resultado con PCR a tiempo real (RealCycler<span class="elsevierStyleSup">®</span> ENTV-U/ENTV-G, Progenie Molecular) con el sistema SmartCycler<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el resultado del antibiograma, se continúa tratamiento con cefotaxima, retirándose la vancomicina. Sin embargo, al séptimo día del ingreso la paciente presenta alteración del nivel de consciencia y paresia de extremidad superior derecha, objetivándose higromas bihemisféricos mediante TAC y RMN cerebrales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), siendo trasladada a la UCI. Se realiza asímismo una nueva punción lumbar, que objetiva descenso de la celularidad y cultivo microbiológico negativo; así como video-EEG mostrando enlentecimiento difuso de la actividad cerebral, compatible con encefalopatía leve-moderada, sin descargas epileptiformes. Finalmente<span class="elsevierStyleBold">,</span> ante la buena evolución y completados 14 días de antibioterapia con cefotaxima, se decide el alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es un diplococo encapsulado grampositivo cuyo reservorio natural es la nasofaringe humana. Es responsable de un amplio rango de enfermedades en la infancia, desde enfermedades locales (otitis media aguda, sinusitis) a enfermedades sistémicas invasivas (neumonías bacteriémicas, sepsis o meningitis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De hecho, en España el neumococo es una de las causas más frecuentes de meningitis bacteriana a partir del primer mes de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El principal factor de virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> es la cápsula, cuya composición polisacarídica permite su clasificación en serogrupos y serotipos. Se conocen 48 serogrupos que comprenden 91 serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por lo que la prevención de la enfermedad mediante la vacunación es compleja. La vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos (PCV13), autorizada en España en junio de 2010 e incluida en el calendario vacunal infantil de nuestra comunidad desde julio de 2015, incluye los 7 serotipos de la vacuna heptavalente PCV7 (4, 6B, 9V, 18C, 19F y 23F) más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F, y 19A. No obstante, en el caso que presentamos, el serotipo causante, 15B, únicamente estaría incluido en la vacuna polisacárida 23-valente, no indicada a menores de 2 años por su baja inmunogenicidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enterovirus, por su parte, son los principales agentes etiológicos de meningitis aséptica en niños, principalmente en verano y otoño. Además se asocian con infección respiratoria o gastrointestinal. Habitualmente presentan un curso agudo y benigno. El reservorio suele ser el tracto gastrointestinal humano, con transmisión por vía entérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meningitis mixta bacteriana y vírica es una entidad poco frecuente. En la literatura médica se describen pocos casos de co-infección de enterovirus y diversas bacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>, entre las que se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. No está totalmente claro si en estos casos la infección viral es previa a la infección bacteriana o ambas infecciones ocurren de forma concurrente. Algunos autores apuntan a que es posible que no exista relación causal entre ambos patógenos, y que la detección simultánea de ambos sea un hecho casual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto ocurriría como consecuencia de la alta prevalencia de enterovirus en la comunidad, como nuestro caso, que se presentó en el pico epidémico de enterovirus (primavera).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, tal y como sugieren otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la infección vírica previa pudo predisponer a nuestra paciente a la meningitis bacteriana, ya que incrementaría la adherencia del neumococo a la mucosa nasofaríngea, debido a la capacidad de los virus de alterar el epitelio respiratorio y aumentar la interacción bacteria-célula. Esta hipótesis también se apoya en el hecho de que no se conoce cuánto tiempo permanece positiva la PCR de enterovirus u otros virus en LCR tras una infección subclínica o clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, principalmente suponemos debido a la dificultad en la toma de muestra de LCR, lo que lo dificulta realizar un estudio seriado. Es posible que nuestra paciente, en la que hemos hablado de co-infección, hubiera tenido el antecedente de la infección por enterovirus seguida de la infección bacteriana, como ocurre con la neumonía adquirida en la comunidad tras una infección gripal, también sugerido en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente del rol patógeno de virus y bacterias en la meningitis, el aislamiento simultáneo de ambos patógenos en el LCR tiene importantes implicaciones para el manejo clínico, especialmente debido a la disponibilidad actual de test rápidos de diagnóstico molecular de enterovirus. El hecho de detectar el enterovirus en LCR no debería ser el único factor a la hora de decidir instaurar o bien suspender un tratamiento antibiótico ya iniciado. Los datos analíticos, la anamnesis y la exploración física son decisivos a la hora de orientar el diagnóstico de un cuadro de meningitis. Así mismo, como ocurrió en nuestro caso, en el manejo de una meningitis parcialmente tratada, la interpretación clínica de la detección de virus en LCR debe hacerse en el contexto de una historia clínica detallada, hallazgos clínicos y analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, tanto la exploración física inicial como el análisis bioquímico del LCR eran sugestivos de una meningitis bacteriana. La evolución clínica de la infección mixta tampoco mostró diferencias respecto a la evolución clínica de una meningitis bacteriana clásica, como se ha apuntado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 707 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 93048 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte sagital y axial de la RMN cerebral (secuencia T1).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "“Mixed” meningitis. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2024 Septiembre | 91 | 8 | 99 |
| 2024 Agosto | 60 | 8 | 68 |
| 2024 Julio | 79 | 8 | 87 |
| 2024 Junio | 113 | 23 | 136 |
| 2024 Mayo | 71 | 6 | 77 |
| 2024 Abril | 60 | 20 | 80 |
| 2024 Marzo | 60 | 4 | 64 |
| 2024 Febrero | 84 | 3 | 87 |
| 2024 Enero | 54 | 7 | 61 |
| 2023 Diciembre | 88 | 9 | 97 |
| 2023 Noviembre | 107 | 18 | 125 |
| 2023 Octubre | 139 | 23 | 162 |
| 2023 Septiembre | 59 | 3 | 62 |
| 2023 Agosto | 63 | 2 | 65 |
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| 2023 Junio | 57 | 5 | 62 |
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| 2023 Abril | 96 | 12 | 108 |
| 2023 Marzo | 90 | 7 | 97 |
| 2023 Febrero | 50 | 7 | 57 |
| 2023 Enero | 72 | 3 | 75 |
| 2022 Diciembre | 104 | 9 | 113 |
| 2022 Noviembre | 77 | 22 | 99 |
| 2022 Octubre | 75 | 15 | 90 |
| 2022 Septiembre | 60 | 18 | 78 |
| 2022 Agosto | 60 | 10 | 70 |
| 2022 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2022 Junio | 48 | 14 | 62 |
| 2022 Mayo | 75 | 10 | 85 |
| 2022 Abril | 66 | 17 | 83 |
| 2022 Marzo | 129 | 16 | 145 |
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| 2022 Enero | 89 | 12 | 101 |
| 2021 Diciembre | 59 | 17 | 76 |
| 2021 Noviembre | 65 | 12 | 77 |
| 2021 Octubre | 78 | 25 | 103 |
| 2021 Septiembre | 61 | 8 | 69 |
| 2021 Agosto | 78 | 13 | 91 |
| 2021 Julio | 54 | 12 | 66 |
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| 2021 Marzo | 87 | 16 | 103 |
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| 2021 Enero | 94 | 19 | 113 |
| 2020 Diciembre | 77 | 12 | 89 |
| 2020 Noviembre | 64 | 12 | 76 |
| 2020 Octubre | 54 | 7 | 61 |
| 2020 Septiembre | 68 | 22 | 90 |
| 2020 Agosto | 69 | 15 | 84 |
| 2020 Julio | 48 | 8 | 56 |
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| 2020 Abril | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Marzo | 59 | 10 | 69 |
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| 2020 Enero | 57 | 16 | 73 |
| 2019 Diciembre | 75 | 11 | 86 |
| 2019 Noviembre | 41 | 7 | 48 |
| 2019 Octubre | 69 | 10 | 79 |
| 2019 Septiembre | 43 | 8 | 51 |
| 2019 Agosto | 47 | 10 | 57 |
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| 2019 Junio | 114 | 25 | 139 |
| 2019 Mayo | 303 | 54 | 357 |
| 2019 Abril | 119 | 38 | 157 |
| 2019 Marzo | 16 | 3 | 19 |
| 2019 Febrero | 37 | 7 | 44 |
| 2019 Enero | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Diciembre | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Noviembre | 16 | 8 | 24 |
| 2018 Octubre | 38 | 4 | 42 |
| 2018 Septiembre | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Agosto | 7 | 3 | 10 |
| 2018 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2018 Mayo | 24 | 3 | 27 |
| 2018 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Marzo | 25 | 2 | 27 |
| 2018 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Enero | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Diciembre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Noviembre | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Octubre | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Septiembre | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Julio | 1 | 0 | 1 |
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| 2017 Mayo | 3 | 3 | 6 |
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| 2016 Octubre | 7 | 11 | 18 |
| 2016 Septiembre | 9 | 13 | 22 |
| 2016 Agosto | 3 | 10 | 13 |
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