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Editorial
El reto de la enfermedad infecciosa en los servicios de urgencias: a propósito de 3 estudios
The challenge of infectious diseases in the emergency department: Presentation of 3 cases
Òscar Miró
Área de Urgencias, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Aunque de tem&#225;tica claramente diferente&#44; estos 3 art&#237;culos tienen el com&#250;n denominador de ser estudios realizados en SUH por profesionales que trabajan en ellos&#44; que en adelante denominar&#233; <span class="elsevierStyleItalic">urgenci&#243;logos</span>&#44; y por tanto las preguntas que plantean y las respuestas que generan tienen el matiz de esta perspectiva determinada&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los retos diagn&#243;sticos&#44; Morales-Casado et al&#46; investigan la capacidad de diferentes biomarcadores para establecer el diagn&#243;stico diferencial entre las meningitis agudas de origen bacteriano y v&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin duda&#44; un cl&#225;sico todav&#237;a no bien resuelto en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; al menos en lo que se refiere a establecer dicho diagn&#243;stico diferencial en el primer contacto m&#233;dico-paciente&#46; As&#237;&#44; en la serie retrospectiva de 154 pacientes que presentan&#44; los autores constatan que entre todos los biomarcadores estudiados&#44; los que se asocian de manera independiente al diagn&#243;stico de meningitis aguda bacteriana son&#44; por orden de magnitud de asociaci&#243;n&#58; el lactato en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93;&#58; 51&#41;&#44; la procalcitonina en suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;OR&#58; 46&#41;&#44; la glucorraquia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; de la glucemia &#40;OR&#58; 21&#41; y una proporci&#243;n de leucocitos polimorfonucleares en LCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;OR&#58; 20&#41;&#46; De los resultados que se presentan en el estudio&#44; quisiera resaltar 3 hechos&#46; Primero&#44; que los datos cl&#225;sicos de glucorraquia y recuento diferencial de leucocitos en LCR parecen ser superados&#44; a tenor de lo observado en este y otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; por los de lactato en LCR y procalcitonina en plasma&#46; Probablemente&#44; y en l&#237;nea con la opini&#243;n de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estemos a las puertas de un nuevo paradigma en el diagn&#243;stico diferencial de las meningitis en urgencias&#46; Antes&#44; sin embargo&#44; deber&#225; solventarse alg&#250;n d&#233;ficit presente en los SUH&#46; As&#237;&#44; mientras el &#225;cido l&#225;ctico es de disponibilidad pr&#225;cticamente universal en los SUH&#44; este no es el caso de la procalcitonina&#46; A modo de ejemplo&#44; solo 20 de los 79 SUH de Catalu&#241;a &#40;25&#37;&#41; dispon&#237;an de determinaci&#243;n de procalcitonina con car&#225;cter urgente las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 2012&#44; y en el 58&#37; de ellos no era posible determinarla en ning&#250;n momento de d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El segundo comentario&#44; al hilo del primero&#44; es que la determinaci&#243;n de procalcitonina permite disponer&#44; tal vez por vez primera&#44; de un biomarcador no dependiente del LRC con el que poder tomar decisiones con una alta probabilidad de acertar&#46; As&#237;&#44; una concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml tiene un valor predictivo positivo del 98&#44;5&#37; seg&#250;n los resultados que presentan los autores&#46; Por tanto&#44; el inicio de tratamiento antibi&#243;tico ante la conjunci&#243;n del cuadro cl&#237;nico de meningitis aguda m&#225;s dicho valor de procalcitonina no debiera hacerse esperar&#44; a pesar que la cl&#237;nica apunte a un origen v&#237;rico&#46; Finalmente&#44; el tercer dato relevante a mi juicio es que los datos del estudio de Morales-Casado et al&#46; no solucionan el problema de las meningitis decapitadas&#44; aquellos pacientes en los que debido al inicio de tratamiento antibi&#243;tico previo no es posible interpretar un LCR sin disminuci&#243;n de la glucorraquia ni aumento de leucocitos polimorfonucleares&#46; As&#237;&#44; cuando los autores analizan a los pacientes con meningitis posiblemente decapitadas&#44; tanto la procalcitonina en plasma como el lactato en LCR tambi&#233;n presentan valores alejados de los incrementos t&#237;picamente observados en los casos confirmados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo del grupo de Gonz&#225;lez del Castillo nos aproxima&#44; por su parte&#44; al complejo aspecto de una elecci&#243;n correcta del tratamiento antibi&#243;tico en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta decisi&#243;n&#44; como en otros muchos &#225;mbitos de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; debe hacerse inicialmente de forma emp&#237;rica&#46; Los autores nos dicen que este tratamiento resulta inapropiado en uno de cada 10 pacientes&#44; aproximadamente&#44; y que dicha inadecuaci&#243;n est&#225; asociada a un incremento de la estancia hospitalaria&#46; Es importante destacar que la prescripci&#243;n de antibioterapia emp&#237;rica en urgencias puede mejorar&#44; hecho especialmente importante si asumimos que dicha mejora se asocia a unos resultados m&#225;s &#243;ptimos&#44; como destacan los autores&#46; En este sentido&#44; Moncl&#250;s Cols et al&#46; estudiaron el antibi&#243;tico prescrito en urgencias a pacientes tanto ingresados como dados de alta y vieron c&#243;mo&#44; aunque el antibi&#243;tico administrado en urgencias se ajust&#243; por la funci&#243;n renal en el 95&#37; de los pacientes y los intervalos de dosis eran correctos en el 94&#37;&#44; en el 37&#37; de pacientes con cultivos positivos tuvo que modificarse el antibi&#243;tico en funci&#243;n de los aislamientos microbiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En este sentido&#44; la implantaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; la elaboraci&#243;n de documentos de consenso y las comisiones de infecciones deben ser las mejores herramientas para generar un uso cada vez m&#225;s apropiado de los antibi&#243;ticos en los SUH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Tiene la virtud&#44; la serie de Gonz&#225;lez del Castillo et al&#46;&#44; de estar constituida por pacientes recogidos de forma consecutiva durante los periodos de trabajo asistencial de los autores&#44; lo cual le concede cierta representatividad&#44; tal vez modulada por el hecho de haberse realizado en un &#250;nico SUH e incluir solo a los pacientes ingresados&#46; En relaci&#243;n con esto &#250;ltimo&#44; debe destacarse que es de vital importancia para el <span class="elsevierStyleItalic">urgenci&#243;logo</span> reconocer a los pacientes dados de alta con mayor riesgo de presentar bacteriemia&#44; pues en ellos la posibilidad de correcci&#243;n antibi&#243;tica es menor y probablemente m&#225;s tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Hasta fecha reciente&#44; en los pacientes diagnosticados en los SUH de los grandes s&#237;ndromes infecciosos&#44; como neumon&#237;a&#44; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; celulitis y gastroenteritis&#44; la toma de hemocultivos ha sido sistem&#225;tica&#46; No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os diferentes trabajos han cuestionado esta pr&#225;ctica y por ahora persiste abierto el debate&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; Juli&#225;n-Jim&#233;nez et al&#46; abordan el crucial aspecto de establecer el pron&#243;stico en los pacientes que consultan a un SUH por una infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tan importante como elegir un tratamiento correcto&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">urgenci&#243;logo</span> debe decidir si el paciente debe ser ingresado o puede darse de alta al domicilio&#46; Y en este &#250;ltimo aspecto desempe&#241;a un papel importante conocer el pron&#243;stico a corto plazo del paciente&#46; Decisi&#243;n no siempre f&#225;cil esta&#44; y m&#225;s en los pacientes ancianos en los que puede resultar m&#225;s dif&#237;cil identificar signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es en este escenario en el que tiene especial m&#233;rito el trabajo de Juli&#225;n-Jim&#233;nez et al&#46;&#58; los autores proponen una escala&#44; LIBPAS&#44; basada en la concentraci&#243;n de lactato s&#233;rico&#44; el &#237;ndice de Barthel y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; que proporciona un rendimiento diagn&#243;stico alt&#237;simo para la predicci&#243;n de la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; con un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;971&#46; En base a ello&#44; los autores proponen unos puntos de corte con los que consiguen separar grupos con muy distinta mortalidad&#58; desde un 4&#44;5&#37; en el grupo de menor riesgo &#40;0 puntos en la escala LIBPAS&#41; hasta un 95&#44;5&#37; en el grupo de mayor riesgo &#40;5 puntos en la escala LIBPAS&#41;&#46; Estos resultados espectaculares hacen que deba explorarse con mayor profundidad mediante una validaci&#243;n interna &#40;que los autores no presentan&#41; y externa su aplicabilidad en los SUH de una manera generalizada&#46; En principio&#44; la escala LIBPAS ha sido dise&#241;ada a partir de un estudio observacional en 8 SUH espa&#241;oles para pacientes de 75 a&#241;os o m&#225;s&#46; Un aspecto que no queda cubierto en el estudio es que se desconoce el porcentaje de pacientes en los que se realiz&#243; limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; pues parece evidente que en pacientes con &#237;ndice de Barthel y presi&#243;n arterial sist&#243;lica bajos se haya optado por esta posibilidad en un porcentaje no despreciable de casos&#46; Si as&#237; fuere&#44; la elevada mortalidad asociada con una puntuaci&#243;n LIBPAS alta estar&#237;a reflejando m&#225;s la actuaci&#243;n m&#233;dica &#40;paliativa&#41; que la gravedad de la enfermedad&#44; al menos de forma exclusiva&#46; De igual manera&#44; la consideraci&#243;n de ingreso en una unidad de cuidados intensivos para los pacientes con puntuaci&#243;n LIBPAS elevada que proponen los autores pudiera estar bastante limitada en la poblaci&#243;n espec&#237;fica a la que nos referimos&#46; En todo caso&#44; el trabajo de Juli&#225;n-Jim&#233;nez et al&#46; nos recuerda que es preciso consensuar el abordaje de la enfermedad infecciosa en los SUH&#46; En este sentido&#44; la publicaci&#243;n recientemente del proyecto PIPA puede ser un primer impulso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No quisiera dejar pasar esta ocasi&#243;n excepcional&#44; en la que 3 trabajos referentes a procesos infecciosos realizados desde los SUH por <span class="elsevierStyleItalic">urgenci&#243;logos</span> son publicados en <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica</span>&#44; para hacer un llamamiento a la colaboraci&#243;n en investigaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">infect&#243;logos</span> y <span class="elsevierStyleItalic">urgenci&#243;lgos</span>&#44; 2 especialidades m&#233;dicas sin traducci&#243;n a d&#237;a de hoy en el mapa formativo de especialistas en Espa&#241;a&#46; El campo de juego de los SUH es un lugar excepcional donde transcurren las primeras horas de procesos agudos&#59; entre ellos las infecciones y&#44; de forma remarcable&#44; la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Por tanto&#44; hay aspectos que solo pueden abordarse en este escenario y la colaboraci&#243;n entre ambos especialistas es fundamental&#46; De hecho&#44; en el campo de la enfermedad cardiovascular&#44; hace un tiempo que esto ha empezado a producirse&#44; con resultados esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; Sin duda&#44; la investigaci&#243;n multidisciplinar es el futuro en el avance del conocimiento de los procesos infecciosos&#44; y la complicidad entre sus protagonistas redundar&#225; en beneficio para el paciente&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no tiene ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con el presente art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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2024 Octubre 56 3 59
2024 Septiembre 63 8 71
2024 Agosto 75 14 89
2024 Julio 35 8 43
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