Cobertura vacunal frente a tos ferina en gestantes de Cataluña en el primer año de implantación del programa de inmunización | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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En los lactantes la gravedad de la tos ferina y sus complicaciones obliga a la hospitalización en la mayoría de casos y la tasa de letalidad es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,3</a>. La vacunación es la mejor medida de prevención, pero la inmunidad que confieren tanto presentar la infección, como la vacunación, tienen una duración limitada. En Cataluña, el calendario de vacunaciones sistemáticas, establece la administración de 5 dosis de vacuna (a los 2, 4, 6 y 18 meses y una dosis de recuerdo a los 4-6 años) con componente antidiftérico, antitetánico y antipertúsico acelular desde el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>.La reemergencia de la tos ferina, con la aparición de brotes importantes en muchos países, como los ocurridos en California y en Inglaterra, que comportaron un incremento notable de muertes en lactantes menores de 3 meses por esta causa, ha obligado a plantear la introducción de nuevas estrategias de prevención y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>. Los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,7</a> muestran que los padres y los convivientes domiciliarios son las principales fuentes de contagio de los lactantes que aún no han iniciado la primovacunación. La inmunización de las embarazadas en el tercer trimestre se plantea actualmente como la estrategia de vacunación más efectiva y eficiente para proteger a los lactantes que no han iniciado la primovacunación. Esta estrategia se ha mostrado segura y efectiva en la prevención de otras enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacuna, como el tétanos o la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">8</a>. La transferencia de anticuerpos antipertúsicos al feto a través de la placenta protegería al neonato hasta que inicie la vacunación a los 2 meses de edad. Al mismo tiempo, se protegería a la madre, lo que también proporcionaría protección indirecta al recién nacido. 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Esta situación llevó a considerar la implantación de estrategias de vacunación adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a>.En febrero del 2014 se inició en Cataluña el programa de vacunación de gestantes, siendo la primera comunidad autónoma de España en introducirla. El objetivo era conseguir una cobertura de vacunación en el primer año del 50%. Se difundió información a través de sesiones informativas, la difusión de una guía técnica y material divulgativo a los profesionales sanitarios implicados en las visitas de seguimiento de las gestantes. Todos los profesionales implicados en la atención prenatal de la embarazada, matronas y obstetras, recibieron información sobre la recomendación de vacunación de las gestantes en cada embarazo, idealmente entre la semana 27 y 36 de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a>.Ante la ausencia de un registro oficial específico que permita monitorizar las coberturas de vacunación de las gestantes, se ha considerado oportuno utilizar fuentes indirectas de información, como los registros de las historias clínicas informatizadas disponibles en los centros de Asistencia a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR). El objetivo de este trabajo es estimar la cobertura del programa en su primer año de implantación para valorar si son necesarias estrategias adicionales para mejorar los resultados.MétodosSe analizaron de forma retrospectiva los datos procedentes de los registros informatizados de las historias clínicas de los Centros de Atención Primaria (e-CAP) de embarazadas atendidas en los 7 centros de ASSIR del área Metropolita Nord de la provincia de Barcelona, dependientes del Institut Català de la Salut (ICS). Esta área tiene asignada la atención de 1.383.039 habitantes de 71 municipios del Vallés Occidental, el Vallés Oriental, el Barcelonés y el Maresme. La población del área sanitaria estudiada corresponde a una gran superficie geográfica que incluye tanto áreas metropolitanas grandes como áreas rurales pequeñas, con una proporción de mujeres en edad fértil similar a la de la población de Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>. Durante el año 2014 se registraron un total de 18.338 partos en esta área sanitaria, de los cuales 14.336 (77,7%) tuvieron lugar en hospitales del Sistema Sanitario Integral de Utilización Pública de Cataluña (SISCAT) y el resto en hospitales privados. Se realizó el seguimiento de 11.441 embarazadas en los centros ASSIR del área, pero solo se dispone de información de 6.697 (58,5%) partos con recién nacido vivo de mujeres que acudieron a la visita de control posparto.El registro informatizado de sus historias clínicas se realiza a través del e-CAP. El 80% de la población de Cataluña tiene asignado un centro de atención primaria que utiliza e-CAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>. No se incluyó a pacientes atendidas en centros que no dependían del ICS. Para cada paciente se recogieron datos sociodemográficos e información de cada visita realizada durante el seguimiento del embarazo y su registro de vacunación. Las visitas de seguimiento del embarazo las realizaron matronas siguiendo las recomendaciones del Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">21</a>. Las gestantes debían ser informadas del nuevo protocolo de vacunación frente a tos ferina, tanto en las sesiones de educación maternal, como en la consulta, con el fin de realizar la vacunación entre las semanas 27 y 36 de embarazo. Las propias matronas o las enfermeras de Atención Primaria fueron las responsables de administrar la vacuna y cumplimentar los registros, según la organización de cada centro.Se estimó la cobertura global de vacunación con dTpa de las mujeres que tenían registrado un parto de un recién nacido vivo entre agosto del 2014 y agosto del 2015, período en el que todos los centros disponían de los recursos para hacer efectivo el programa. Las variables analizadas fueron edad de la madre en el momento de inicio de embarazo, lugar de origen, nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios y universitarios), número de hijos previos, fecha de parto y fecha de vacunación frente a tos ferina. Se estimó la cobertura de vacunación según variables demográficas de la madre. Los análisis estadísticos se han realizado con el programa estadístico SPSS 22.0 para Windows, versión 22.0. (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.).El Comité Ético de Investigación Clínica perteneciente al Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol evaluó y aprobó el proyecto.ResultadosEntre agosto del 2014 y agosto del 2015 se registraron 6.697 partos de recién nacidos vivos de madres que acudieron a la visita posparto en el Área Metropolitana Nord de Barcelona. La edad media de las mujeres en el momento del parto fue de 30,8 (DE: 5,5) años. El 5,4% de las embarazadas eran menores de 18 años o mayores de 40 años. Un 65,6% era de origen español y el 96,6% tenía algún tipo de estudios.Las características demográficas de la población de estudio y la cobertura de vacunación según grupo de edad, lugar de origen, nivel de estudios y paridad se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se vacunó a 1.713 embarazadas, lo que correspondió a una cobertura global del 25,6% (IC del 95%: 24,1-26,1). La cobertura vacunal por meses osciló a lo largo del período de estudio, siendo la media en los 3 primeros meses del estudio de un 8,6% (IC del 95%: 2,9-19,0) y del 44,9% (IC 95%: 41,0-48,9) en los últimos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La vacuna se administró entre la semana 27 y 36 de gestación en 1.680 (98%) de las embarazadas vacunadas. En 67 casos la vacuna se administró con menos de 2 semanas previas al parto, de los que 31(46,3%) fueron partos prematuros (menos de 37 semanas de gestación).Un 65,7% de las embarazadas vacunadas tenían entre 29 y 39 años, un 68,8% era de nacionalidad española y el 96,6% tenía estudios.Por grupo de edad, las embarazadas menores de 18 años fueron las que en mayor proporción se vacunaron (32,8%) y las de 40 años o más las que menos (22,1%), siendo las diferencias entre grupos estadísticamente significativas (p=0,018).Según el lugar de origen, las embarazadas de países asiáticos fueron las que presentaron menor cobertura (20,8%), siendo significativa la diferencia con las embarazadas de otros lugares (p=0,036).Las embarazadas con estudios universitarios fueron las que en mayor proporción se vacunaron (29,1%), aunque las diferencias por nivel de estudios no resultó significativa (p=0,088). Tampoco hubo diferencias entre las embarazadas con hijos previos y las primíparas.DiscusiónEl presente estudio es la primera publicación que proporciona información sobre la adherencia al programa de vacunación frente a la tos ferina de las embarazadas en el primer año de implantación en Cataluña. La cobertura media de vacunación con una dosis de vacuna dTpa fue de un 25,6% en el área sanitaria de Metropolitana Nord. Se observó un aumento gradual del porcentaje de gestantes vacunadas desde el inicio del programa, llegando a alcanzar en los últimos meses del período analizado un 45%, cifra próxima al objetivo marcado para el primer año de implementación (50%).Los resultados contrastan con las estimaciones de cobertura presentadas en Cataluña por la Consejería de Salud (56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a> y en la comarca de Osona (47,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">23</a>. En la comunidad Valenciana en 2015, primer año de implementación de la vacunación de gestantes, la cobertura fue del 84%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">24</a>.Las coberturas vacunales también son inferiores a las publicadas en algunos países en los que se ha iniciado el programa de vacunación de embarazadas con dTpa. En Reino Unido, la cobertura de vacunación de gestantes llegó a alcanzar de forma rápida un 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a>, entre octubre del 2012 y septiembre del 2013. En Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>, se obtuvo una cobertura media del 39% (IC del 95%: 33,2-45,6%) en el primer trimestre de implantación (de diciembre del 2013 a febrero del 2014). En EE. UU. se obtuvieron coberturas del 14% entre 2007 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">26,27</a>; sin embargo, en estudios recientes se observa un aumento de vacunación en embarazadas con seguro médico. Así en Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">28</a>, donde el seguro público cubre los gastos de embarazo aproximadamente a un 49% de las embarazadas, la cobertura de vacunación aumentó a un 51% en marzo de 2014.El 98% de las gestantes se vacunaron entre las semanas de gestación establecidas en el programa. La vacunación entre la semana 27 y la 32 de gestación asegura la coincidencia entre el mayor título de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria, aunque se puede ampliar hasta la semana 38<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a>. Sin embargo, se observó que en algunos casos la dosis de vacuna dTpa se administraba con menos de 2 semanas de antelación a la fecha del parto y entre estos casos una proporción importante eran nacidos prematuros. Este grupo es uno de los más vulnerables y, por tanto, se tendrían que tomar medidas adicionales para protegerlos, como complementarlo con la estrategia del nido.Se han observado diferencias en la cobertura de vacunación en función de algunas variables demográficas. Las gestantes de origen asiático (en su mayoría de China y Paquistán) del grupo estudiado se vacunaron en menor proporción que el resto. Las diferencias de porcentajes de vacunación según el lugar de origen de las embarazadas también han sido observadas en estudios anteriores en otros países. En EE. UU. las gestantes de blancas y de origen hispano se vacunan en mayor proporción frente a tos ferina que las afroamericanas, asiáticas y árabes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a>. En un centro hospitalario en EE. UU. las embarazadas afroamericanas se vacunaron un 60% menos que el resto, seguidas de las mujeres de origen asiático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">29</a>. En países europeos también se observaron diferencias en la cobertura de vacunación entre las embarazadas autóctonas y las de origen no europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>. Este mismo fenómeno también se ha observado en estudios sobre la cobertura de vacunación frente a la gripe en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">30,31</a>. Las dificultades lingüísticas y la consiguiente falta de comprensión de las gestantes respecto a la información que facilitan los profesionales sanitarios sobre la vacunación serían una de las hipotéticas causas que algunos autores proponen para explicar esta disparidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>.Según la edad, las embarazadas más jóvenes se vacunaron en mayor proporción en el presente estudio. Estos resultados difieren con los presentados por otros autores en los que las gestantes de mayor edad fueron las que más se vacunaron tanto frente a gripe como a tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">25,28,31</a>.Las embarazadas con nivel de estudios superiores presentaron mayor porcentaje de vacunación que el resto, aunque las diferencias fueron marginalmente significativas. Esta tendencia se observa también en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">25,31</a>.Existen pocos estudios sobre los motivos de las embarazadas para no vacunarse. En un estudio cualitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">32</a> las embarazadas manifestaron estar más preocupadas por los posibles riesgos potenciales en la salud de sus hijos que en los suyos propios. Las madres percibían que la gripe era una enfermedad que les afectaba a ellas, mientras que la tos ferina era una amenaza para sus hijos y de mayor riesgo. Por ello se mostraban más dispuestas a vacunarse frente a la tos ferina para proteger a sus hijos que frente a la gripe. La percepción sobre la eficacia de la vacuna y la susceptibilidad a presentar la infección también se asocian a la decisión de vacunarse de las madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">33</a>.Los conocimientos y la actitud de los profesionales sanitarios frente a la vacunación de las embarazadas pueden influir en su decisión de vacunarse. En EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">34</a> no vacunarse frente a gripe se atribuyó a la falta de conocimiento de las embarazadas sobre su importancia y al temor infundado sobre sus efectos en la propia salud y la del feto. En un estudio realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>, el 80% de las embarazadas encuestadas dijeron que se vacunarían frente a tos ferina si su médico se lo recomendase. Sin embargo, en este mismo estudio, un 68% de las gestantes refirieron no haber recibido información sobre vacunarse frente a tos ferina en el posparto inmediato, a pesar de que en Australia se recomienda esta estrategia. En Turquía, se observó que las madres que recibieron información sobre la inmunización se vacunaron en mayor proporción que las que no la recibieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">36</a>.En EE. UU. los ginecólogos y obstetras recomiendan la vacunación si tienen conocimientos adecuados sobre la infección y las características de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">37</a>. Los motivos de este colectivo para no ofrecer la vacuna se relacionaron con dudas sobre la seguridad de la vacuna, no percibir la vacunación como parte de su trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">38</a> y problemas en la gestión de costes en la administración de vacunas a adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">39</a>.Las matronas muestran una actitud positiva hacia la vacunación de las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">40</a> y consideran que tienen una situación ideal para dar información y consejo a las embarazadas sobre inmunización y otros temas relacionados con salud pública; sin embargo, manifiestan falta de tiempo, formación y recursos para cubrirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">41</a>.La distribución de la población en el área geográfica estudiada es similar a la de la población de Cataluña, por lo que se podría pensar que los resultados son extrapolables. Entre las posibles limitaciones del estudio hay que señalar que los resultados corresponden solo a las embarazadas atendidas en centros del ICS, por lo que no se dispone de información de las atendidas por otros proveedores de salud o centros privados. Sin embargo, se estima que el ICS cubre al 80% de la población catalana (aproximadamente 5,8 millones de ciudadanos) y que el 70% se visita anualmente en su centro asistencial asignado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>. Otra limitación se relaciona con la calidad de los registros informatizados. En una proporción importante de individuos falta información sobre algunas variables sociodemográficas, como el lugar de origen y el nivel de estudios.Las matronas son las profesionales responsables del seguimiento del embarazo y de la educación sanitaria de las gestantes en nuestro país. Sería necesario realizar estudios específicos en nuestro entorno con el objetivo de identificar las barreras que impiden conseguir una mayor cobertura en las embarazadas, ya que es la estrategia que actualmente mejor protege a los niños menores de 3 meses de una infección grave y muerte por tos ferina.En conclusión, el presente estudio muestra la estimación de la cobertura vacunal frente a tos ferina de embarazadas en el tercer trimestre de gestación en Cataluña, tras el primer año de implementación del programa en un área sanitaria. El porcentaje de embarazadas vacunadas ha resultado inferior al objetivo marcado, aunque se ha observado una tendencia creciente a lo largo de los meses, por lo que será necesario diseñar estrategias dirigidas a superar las limitaciones y mejorar la cobertura del programa.FinanciaciónSin financiación.Conflicto de interesesSin conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres951818" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec923594" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres951819" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec923593" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-06-12" "fechaAceptado" => "2016-09-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec923594" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vacunación tos ferina" 1 => "Embarazo" 2 => "Cobertura vacunal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec923593" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pertussis vaccination" 1 => "Pregnancy" 2 => "Vaccine coverage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa reemergencia de la tos ferina y la gravedad de sus complicaciones en lactantes menores de 3 meses de edad determinó el inicio del programa de vacunación de las mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación, en Cataluña en febrero del 2014, la primera comunidad autónoma que la introdujo de España. El objetivo del estudio fue estimar la cobertura del programa en su primer año de implementación. MétodosSe analizaron de forma retrospectiva los registros médicos informatizados de los Centros de Atención Primaria de embarazadas atendidas en centros de Asistencia de Salud Sexual y Reproductiva del área Metropolita Nord de la provincia de Barcelona, dependientes del Institut Català de la Salut. Se estimó la cobertura global y según variables sociodemográficas de vacunación con dTpa de las mujeres que tenían registrado un parto de un recién nacido vivo entre agosto del 2014 y agosto del 2015. ResultadosSe registraron 6.697 partos de nacidos vivos y 1.713 mujeres embarazadas fueron vacunadas, lo que representó una cobertura global del 25,6% (IC del 95%: 24,1-26,1). La cobertura de vacunación fue mayor en las mujeres embarazadas menores de 18 años y las nativas (p=0,018 y p=0,036, respectivamente). ConclusiónLa estimación de cobertura vacunal frente a tos ferina de embarazadas en el tercer trimestre de gestación, tras el primer año de implementación del programa en un área sanitaria de Cataluña, ha resultado inferior al objetivo marcado. Será necesario diseñar estrategias dirigidas a mejorar la cobertura del programa." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe re-emergence of pertussis and the severity of its complications in infants younger than 3 months, were determining factors for starting a vaccination program for pregnant women in the third trimester of gestation in Catalonia in February 2014. This was the first autonomous community to introduce it in Spain. The aim of the study was to estimate the coverage of the program in its first year of implementation. MethodsA retrospective analysis was performed on the data from the Primary Care Centre computerised medical records of pregnant women attending Sexual and Reproductive Health Care centres of the Metropolitan Nord area of the province of Barcelona, part of the Catalan Institute of Health. The overall coverage was estimated, as well as the sociodemographic variables of Tdap vaccination of women who had registered a delivery of a live birth between August 2014 and August 2015. ResultsA total of 6,697 deliveries of live births were recorded, and 1,713 pregnant women were vaccinated, which represented an overall coverage of 25.6% (95% CI; 24.1-26.1). Vaccination coverage was higher in pregnant women under 18 years and Spanish women (P=.018 and P=.036, respectively). 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">29 a 39 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.220 (63,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.095 (73,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.125 (26,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≥ 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">290 (4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">226 (77,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64 (22,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.697 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.984 (74,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.713 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Lugar de origen</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.809 (65,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.938 (69,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">871 (31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">0,036</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Europa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">157 (3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">115 (73,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (26,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">África \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">791 (18,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">576 (72,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">215 (27,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">América \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">420 (9,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">304 (72,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">116 (27,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">106 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">84 (79,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.283 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.017 (70,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.266 (29,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Nivel de estudios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">190 (3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">139 (73,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 (26,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">0,063</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.966 (34,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.463 (74,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">503 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.260 (39,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.682 (74,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">578 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Universitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.336 (23,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">947 (70,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">389 (29,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5.752 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.231 (73,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.521 (26,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Hijos previos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.979 (29.5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.458 (74,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">512 (26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">0,635</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.722 (70.5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3.521 (76,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.201 (25,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6.692 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4.979 (74,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.713 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1611912.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Valores perdidos para Lugar de origen (n=2.415), Nivel de estudios (n=946), Hijo previo (n=6)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de variables sociodemográficas de la población de estudio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pertussis resurgence: Perspectives from the Working Group Meeting on pertussis on the causes, possible paths forward, and gaps in our knowledge" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.L. 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Cobertura vacunal frente a tos ferina en gestantes de Cataluña en el primer año de implantación del programa de inmunización

Vaccination coverage against pertussis in pregnant women of Catalonia in the first year of implementation of the immunisation program

María Isabel Fernández-Canoa,

Autor para correspondencia

MariaIsabel.FernandezC@uab.cat

Autor para correspondencia.

, Xavier Espada-Trespalaciosb, Azahara Reyes-Lacalleb, Josep Maria Manresa Domínguezc, Lluís Armadans-Gild, Magda Campins-Martíd, Gemma Falguera-Puigb, Pere Toran Monserrate

a Departamento de Enfermería, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Cerdanyola del Vallès, Barcelona, España

b Atención a la Salud Sexual y reproductiva. Gerencia Territorial metropolitana norte, Institut Català de la Salut, Unidad de apoyo a la investigación Metropolitana Norte, Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Grupo de Investigación en Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (GRASSIR), Barcelona, España

c Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Institut Universitari de Investigació en Atenció Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España

d Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

e Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Institut Universitari de Investigación en Atenció Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España

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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cobertura de vacunaci&#243;n de gestantes frente a tos ferina por meses &#40;agosto 2014-agosto 2015&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos ferina es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa&#44; reemergente en los &#250;ltimos a&#241;os en la mayor&#237;a de pa&#237;ses&#44; que causa alta morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los lactantes la gravedad de la tos ferina y sus complicaciones obliga a la hospitalizaci&#243;n en la mayor&#237;a de casos y la tasa de letalidad es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n es la mejor medida de prevenci&#243;n&#44; pero la inmunidad que confieren tanto presentar la infecci&#243;n&#44; como la vacunaci&#243;n&#44; tienen una duraci&#243;n limitada&#46; En Catalu&#241;a&#44; el calendario de vacunaciones sistem&#225;ticas&#44; establece la administraci&#243;n de 5 dosis de vacuna &#40;a los 2&#44; 4&#44; 6 y 18 meses y una dosis de recuerdo a los 4-6 a&#241;os&#41; con componente antidift&#233;rico&#44; antitet&#225;nico y antipert&#250;sico acelular desde el 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reemergencia de la tos ferina&#44; con la aparici&#243;n de brotes importantes en muchos pa&#237;ses&#44; como los ocurridos en California y en Inglaterra&#44; que comportaron un incremento notable de muertes en lactantes menores de 3 meses por esta causa&#44; ha obligado a plantear la introducci&#243;n de nuevas estrategias de prevenci&#243;n y control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los estudios de contactos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> muestran que los padres y los convivientes domiciliarios son las principales fuentes de contagio de los lactantes que a&#250;n no han iniciado la primovacunaci&#243;n&#46; La inmunizaci&#243;n de las embarazadas en el tercer trimestre se plantea actualmente como la estrategia de vacunaci&#243;n m&#225;s efectiva y eficiente para proteger a los lactantes que no han iniciado la primovacunaci&#243;n&#46; Esta estrategia se ha mostrado segura y efectiva en la prevenci&#243;n de otras enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacuna&#44; como el t&#233;tanos o la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La transferencia de anticuerpos antipert&#250;sicos al feto a trav&#233;s de la placenta proteger&#237;a al neonato hasta que inicie la vacunaci&#243;n a los 2 meses de edad&#46; Al mismo tiempo&#44; se proteger&#237;a a la madre&#44; lo que tambi&#233;n proporcionar&#237;a protecci&#243;n indirecta al reci&#233;n nacido&#46; Con una sola intervenci&#243;n se conseguir&#237;a proteger al neonato y a la madre sin aumentar el riesgo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente realizado en Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> m&#225;s del 94&#37; de los ni&#241;os de madres que recibieron una dosis de vacuna dTpa durante el segundo o tercer trimestre de embarazo presentaron niveles de anticuerpos superiores a los de las madres que no la recibieron&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En octubre del 2011 en Estados Unidos se introdujo el programa de vacunaci&#243;n de las embarazadas que consiste en administrar una dosis de dTpa entre las semanas 27-36 de gestaci&#243;n&#46; La cobertura de vacunaci&#243;n en 2012 fue inferior al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y solo el 25&#37; de las embarazadas que dieron a luz en 100 hospitales de California en octubre del 2013 recibieron una dosis de dTpa durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Reino Unido se recomend&#243; en octubre del 2012 la vacunaci&#243;n de las gestantes entre la semana 28 y 38 de embarazo&#44; alcanzando coberturas de un 64&#37; en el primer a&#241;o de implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La efectividad de la vacunaci&#243;n maternal en la prevenci&#243;n de casos de tos ferina en ni&#241;os menores de 2 meses se ha estimado en el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la incidencia de casos de tos ferina aument&#243; desde 1&#44;9 casos por 100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2010 hasta 7&#44;17 casos por 100&#46;000 habitantes en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ni&#241;os menores de un a&#241;o la incidencia lleg&#243; a ser de 226&#44;58 casos por 100&#46;000 habitantes en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La tasa de hospitalizaci&#243;n por tos ferina no superaba las 100 hospitalizaciones por 100&#46;000 menores de un a&#241;o hasta el a&#241;o 2000&#59; sin embargo&#44; a partir del 2011&#44; se superaron las 200 hospitalizaciones por 100&#46;000 en la mayor&#237;a de las comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Catalu&#241;a&#44; la tasa global de incidencia alcanz&#243; los 13&#44;5 casos por 100&#46;000 habitantes en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el per&#237;odo de 2000-2013 se produjeron 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muertes entre los casos notificados&#44; de los que 39 eran ni&#241;os menores de un a&#241;o de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n llev&#243; a considerar la implantaci&#243;n de estrategias de vacunaci&#243;n adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero del 2014 se inici&#243; en Catalu&#241;a el programa de vacunaci&#243;n de gestantes&#44; siendo la primera comunidad aut&#243;noma de Espa&#241;a en introducirla&#46; El objetivo era conseguir una cobertura de vacunaci&#243;n en el primer a&#241;o del 50&#37;&#46; Se difundi&#243; informaci&#243;n a trav&#233;s de sesiones informativas&#44; la difusi&#243;n de una gu&#237;a t&#233;cnica y material divulgativo a los profesionales sanitarios implicados en las visitas de seguimiento de las gestantes&#46; Todos los profesionales implicados en la atenci&#243;n prenatal de la embarazada&#44; matronas y obstetras&#44; recibieron informaci&#243;n sobre la recomendaci&#243;n de vacunaci&#243;n de las gestantes en cada embarazo&#44; idealmente entre la semana 27 y 36 de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de un registro oficial espec&#237;fico que permita monitorizar las coberturas de vacunaci&#243;n de las gestantes&#44; se ha considerado oportuno utilizar fuentes indirectas de informaci&#243;n&#44; como los registros de las historias cl&#237;nicas informatizadas disponibles en los centros de Asistencia a la Salud Sexual y Reproductiva &#40;ASSIR&#41;&#46; El objetivo de este trabajo es estimar la cobertura del programa en su primer a&#241;o de implantaci&#243;n para valorar si son necesarias estrategias adicionales para mejorar los resultados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron de forma retrospectiva los datos procedentes de los registros informatizados de las historias cl&#237;nicas de los Centros de Atenci&#243;n Primaria &#40;e-CAP&#41; de embarazadas atendidas en los 7 centros de ASSIR del &#225;rea Metropolita Nord de la provincia de Barcelona&#44; dependientes del Institut Catal&#224; de la Salut &#40;ICS&#41;&#46; Esta &#225;rea tiene asignada la atenci&#243;n de 1&#46;383&#46;039 habitantes de 71 municipios del Vall&#233;s Occidental&#44; el Vall&#233;s Oriental&#44; el Barcelon&#233;s y el Maresme&#46; La poblaci&#243;n del &#225;rea sanitaria estudiada corresponde a una gran superficie geogr&#225;fica que incluye tanto &#225;reas metropolitanas grandes como &#225;reas rurales peque&#241;as&#44; con una proporci&#243;n de mujeres en edad f&#233;rtil similar a la de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Durante el a&#241;o 2014 se registraron un total de 18&#46;338 partos en esta &#225;rea sanitaria&#44; de los cuales 14&#46;336 &#40;77&#44;7&#37;&#41; tuvieron lugar en hospitales del Sistema Sanitario Integral de Utilizaci&#243;n P&#250;blica de Catalu&#241;a &#40;SISCAT&#41; y el resto en hospitales privados&#46; Se realiz&#243; el seguimiento de 11&#46;441 embarazadas en los centros ASSIR del &#225;rea&#44; pero solo se dispone de informaci&#243;n de 6&#46;697 &#40;58&#44;5&#37;&#41; partos con reci&#233;n nacido vivo de mujeres que acudieron a la visita de control posparto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro informatizado de sus historias cl&#237;nicas se realiza a trav&#233;s del e-CAP&#46; El 80&#37; de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a tiene asignado un centro de atenci&#243;n primaria que utiliza e-CAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No se incluy&#243; a pacientes atendidas en centros que no depend&#237;an del ICS&#46; Para cada paciente se recogieron datos sociodemogr&#225;ficos e informaci&#243;n de cada visita realizada durante el seguimiento del embarazo y su registro de vacunaci&#243;n&#46; Las visitas de seguimiento del embarazo las realizaron matronas siguiendo las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Protocol de seguiment de l&#8217;embar&#224;s a Catalunya</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las gestantes deb&#237;an ser informadas del nuevo protocolo de vacunaci&#243;n frente a tos ferina&#44; tanto en las sesiones de educaci&#243;n maternal&#44; como en la consulta&#44; con el fin de realizar la vacunaci&#243;n entre las semanas 27 y 36 de embarazo&#46; Las propias matronas o las enfermeras de Atenci&#243;n Primaria fueron las responsables de administrar la vacuna y cumplimentar los registros&#44; seg&#250;n la organizaci&#243;n de cada centro&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; la cobertura global de vacunaci&#243;n con dTpa de las mujeres que ten&#237;an registrado un parto de un reci&#233;n nacido vivo entre agosto del 2014 y agosto del 2015&#44; per&#237;odo en el que todos los centros dispon&#237;an de los recursos para hacer efectivo el programa&#46; Las variables analizadas fueron edad de la madre en el momento de inicio de embarazo&#44; lugar de origen&#44; nivel de estudios &#40;sin estudios&#44; primarios&#44; secundarios y universitarios&#41;&#44; n&#250;mero de hijos previos&#44; fecha de parto y fecha de vacunaci&#243;n frente a tos ferina&#46; Se estim&#243; la cobertura de vacunaci&#243;n seg&#250;n variables demogr&#225;ficas de la madre&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se han realizado con el programa estad&#237;stico SPSS 22&#46;0 para Windows&#44; versi&#243;n 22&#46;0&#46; &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica perteneciente al Instituto de Investigaci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria Jordi Gol evalu&#243; y aprob&#243; el proyecto&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre agosto del 2014 y agosto del 2015 se registraron 6&#46;697 partos de reci&#233;n nacidos vivos de madres que acudieron a la visita posparto en el &#193;rea Metropolitana Nord de Barcelona&#46; La edad media de las mujeres en el momento del parto fue de 30&#44;8 &#40;DE&#58; 5&#44;5&#41; a&#241;os&#46; El 5&#44;4&#37; de las embarazadas eran menores de 18 a&#241;os o mayores de 40 a&#241;os&#46; Un 65&#44;6&#37; era de origen espa&#241;ol y el 96&#44;6&#37; ten&#237;a alg&#250;n tipo de estudios&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n de estudio y la cobertura de vacunaci&#243;n seg&#250;n grupo de edad&#44; lugar de origen&#44; nivel de estudios y paridad se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se vacun&#243; a 1&#46;713 embarazadas&#44; lo que correspondi&#243; a una cobertura global del 25&#44;6&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 24&#44;1-26&#44;1&#41;&#46; La cobertura vacunal por meses oscil&#243; a lo largo del per&#237;odo de estudio&#44; siendo la media en los 3 primeros meses del estudio de un 8&#44;6&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 2&#44;9-19&#44;0&#41; y del 44&#44;9&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 41&#44;0-48&#44;9&#41; en los &#250;ltimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna se administr&#243; entre la semana 27 y 36 de gestaci&#243;n en 1&#46;680 &#40;98&#37;&#41; de las embarazadas vacunadas&#46; En 67 casos la vacuna se administr&#243; con menos de 2 semanas previas al parto&#44; de los que 31&#40;46&#44;3&#37;&#41; fueron partos prematuros &#40;menos de 37 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 65&#44;7&#37; de las embarazadas vacunadas ten&#237;an entre 29 y 39 a&#241;os&#44; un 68&#44;8&#37; era de nacionalidad espa&#241;ola y el 96&#44;6&#37; ten&#237;a estudios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por grupo de edad&#44; las embarazadas menores de 18 a&#241;os fueron las que en mayor proporci&#243;n se vacunaron &#40;32&#44;8&#37;&#41; y las de 40 a&#241;os o m&#225;s las que menos &#40;22&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo las diferencias entre grupos estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el lugar de origen&#44; las embarazadas de pa&#237;ses asi&#225;ticos fueron las que presentaron menor cobertura &#40;20&#44;8&#37;&#41;&#44; siendo significativa la diferencia con las embarazadas de otros lugares &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas con estudios universitarios fueron las que en mayor proporci&#243;n se vacunaron &#40;29&#44;1&#37;&#41;&#44; aunque las diferencias por nivel de estudios no result&#243; significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;088&#41;&#46; Tampoco hubo diferencias entre las embarazadas con hijos previos y las prim&#237;paras&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio es la primera publicaci&#243;n que proporciona informaci&#243;n sobre la adherencia al programa de vacunaci&#243;n frente a la tos ferina de las embarazadas en el primer a&#241;o de implantaci&#243;n en Catalu&#241;a&#46; La cobertura media de vacunaci&#243;n con una dosis de vacuna dTpa fue de un 25&#44;6&#37; en el &#225;rea sanitaria de Metropolitana Nord&#46; Se observ&#243; un aumento gradual del porcentaje de gestantes vacunadas desde el inicio del programa&#44; llegando a alcanzar en los &#250;ltimos meses del per&#237;odo analizado un 45&#37;&#44; cifra pr&#243;xima al objetivo marcado para el primer a&#241;o de implementaci&#243;n &#40;50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados contrastan con las estimaciones de cobertura presentadas en Catalu&#241;a por la Consejer&#237;a de Salud &#40;56&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y en la comarca de Osona &#40;47&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la comunidad Valenciana en 2015&#44; primer a&#241;o de implementaci&#243;n de la vacunaci&#243;n de gestantes&#44; la cobertura fue del 84&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las coberturas vacunales tambi&#233;n son inferiores a las publicadas en algunos pa&#237;ses en los que se ha iniciado el programa de vacunaci&#243;n de embarazadas con dTpa&#46; En Reino Unido&#44; la cobertura de vacunaci&#243;n de gestantes lleg&#243; a alcanzar de forma r&#225;pida un 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; entre octubre del 2012 y septiembre del 2013&#46; En B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; se obtuvo una cobertura media del 39&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 33&#44;2-45&#44;6&#37;&#41; en el primer trimestre de implantaci&#243;n &#40;de diciembre del 2013 a febrero del 2014&#41;&#46; En EE&#46; UU&#46; se obtuvieron coberturas del 14&#37; entre 2007 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#59; sin embargo&#44; en estudios recientes se observa un aumento de vacunaci&#243;n en embarazadas con seguro m&#233;dico&#46; As&#237; en Wisconsin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; donde el seguro p&#250;blico cubre los gastos de embarazo aproximadamente a un 49&#37; de las embarazadas&#44; la cobertura de vacunaci&#243;n aument&#243; a un 51&#37; en marzo de 2014&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 98&#37; de las gestantes se vacunaron entre las semanas de gestaci&#243;n establecidas en el programa&#46; La vacunaci&#243;n entre la semana 27 y la 32 de gestaci&#243;n asegura la coincidencia entre el mayor t&#237;tulo de anticuerpos maternos y la mayor transferencia transplacentaria&#44; aunque se puede ampliar hasta la semana 38<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; que en algunos casos la dosis de vacuna dTpa se administraba con menos de 2 semanas de antelaci&#243;n a la fecha del parto y entre estos casos una proporci&#243;n importante eran nacidos prematuros&#46; Este grupo es uno de los m&#225;s vulnerables y&#44; por tanto&#44; se tendr&#237;an que tomar medidas adicionales para protegerlos&#44; como complementarlo con la estrategia del nido&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado diferencias en la cobertura de vacunaci&#243;n en funci&#243;n de algunas variables demogr&#225;ficas&#46; Las gestantes de origen asi&#225;tico &#40;en su mayor&#237;a de China y Paquist&#225;n&#41; del grupo estudiado se vacunaron en menor proporci&#243;n que el resto&#46; Las diferencias de porcentajes de vacunaci&#243;n seg&#250;n el lugar de origen de las embarazadas tambi&#233;n han sido observadas en estudios anteriores en otros pa&#237;ses&#46; En EE&#46; UU&#46; las gestantes de blancas y de origen hispano se vacunan en mayor proporci&#243;n frente a tos ferina que las afroamericanas&#44; asi&#225;ticas y &#225;rabes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En un centro hospitalario en EE&#46; UU&#46; las embarazadas afroamericanas se vacunaron un 60&#37; menos que el resto&#44; seguidas de las mujeres de origen asi&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En pa&#237;ses europeos tambi&#233;n se observaron diferencias en la cobertura de vacunaci&#243;n entre las embarazadas aut&#243;ctonas y las de origen no europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este mismo fen&#243;meno tambi&#233;n se ha observado en estudios sobre la cobertura de vacunaci&#243;n frente a la gripe en gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Las dificultades ling&#252;&#237;sticas y la consiguiente falta de comprensi&#243;n de las gestantes respecto a la informaci&#243;n que facilitan los profesionales sanitarios sobre la vacunaci&#243;n ser&#237;an una de las hipot&#233;ticas causas que algunos autores proponen para explicar esta disparidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la edad&#44; las embarazadas m&#225;s j&#243;venes se vacunaron en mayor proporci&#243;n en el presente estudio&#46; Estos resultados difieren con los presentados por otros autores en los que las gestantes de mayor edad fueron las que m&#225;s se vacunaron tanto frente a gripe como a tos ferina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las embarazadas con nivel de estudios superiores presentaron mayor porcentaje de vacunaci&#243;n que el resto&#44; aunque las diferencias fueron marginalmente significativas&#46; Esta tendencia se observa tambi&#233;n en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios sobre los motivos de las embarazadas para no vacunarse&#46; En un estudio cualitativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> las embarazadas manifestaron estar m&#225;s preocupadas por los posibles riesgos potenciales en la salud de sus hijos que en los suyos propios&#46; Las madres percib&#237;an que la gripe era una enfermedad que les afectaba a ellas&#44; mientras que la tos ferina era una amenaza para sus hijos y de mayor riesgo&#46; Por ello se mostraban m&#225;s dispuestas a vacunarse frente a la tos ferina para proteger a sus hijos que frente a la gripe&#46; La percepci&#243;n sobre la eficacia de la vacuna y la susceptibilidad a presentar la infecci&#243;n tambi&#233;n se asocian a la decisi&#243;n de vacunarse de las madres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conocimientos y la actitud de los profesionales sanitarios frente a la vacunaci&#243;n de las embarazadas pueden influir en su decisi&#243;n de vacunarse&#46; En EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> no vacunarse frente a gripe se atribuy&#243; a la falta de conocimiento de las embarazadas sobre su importancia y al temor infundado sobre sus efectos en la propia salud y la del feto&#46; En un estudio realizado en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; el 80&#37; de las embarazadas encuestadas dijeron que se vacunar&#237;an frente a tos ferina si su m&#233;dico se lo recomendase&#46; Sin embargo&#44; en este mismo estudio&#44; un 68&#37; de las gestantes refirieron no haber recibido informaci&#243;n sobre vacunarse frente a tos ferina en el posparto inmediato&#44; a pesar de que en Australia se recomienda esta estrategia&#46; En Turqu&#237;a&#44; se observ&#243; que las madres que recibieron informaci&#243;n sobre la inmunizaci&#243;n se vacunaron en mayor proporci&#243;n que las que no la recibieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; los ginec&#243;logos y obstetras recomiendan la vacunaci&#243;n si tienen conocimientos adecuados sobre la infecci&#243;n y las caracter&#237;sticas de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los motivos de este colectivo para no ofrecer la vacuna se relacionaron con dudas sobre la seguridad de la vacuna&#44; no percibir la vacunaci&#243;n como parte de su trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y problemas en la gesti&#243;n de costes en la administraci&#243;n de vacunas a adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las matronas muestran una actitud positiva hacia la vacunaci&#243;n de las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y consideran que tienen una situaci&#243;n ideal para dar informaci&#243;n y consejo a las embarazadas sobre inmunizaci&#243;n y otros temas relacionados con salud p&#250;blica&#59; sin embargo&#44; manifiestan falta de tiempo&#44; formaci&#243;n y recursos para cubrirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de la poblaci&#243;n en el &#225;rea geogr&#225;fica estudiada es similar a la de la poblaci&#243;n de Catalu&#241;a&#44; por lo que se podr&#237;a pensar que los resultados son extrapolables&#46; Entre las posibles limitaciones del estudio hay que se&#241;alar que los resultados corresponden solo a las embarazadas atendidas en centros del ICS&#44; por lo que no se dispone de informaci&#243;n de las atendidas por otros proveedores de salud o centros privados&#46; Sin embargo&#44; se estima que el ICS cubre al 80&#37; de la poblaci&#243;n catalana &#40;aproximadamente 5&#44;8 millones de ciudadanos&#41; y que el 70&#37; se visita anualmente en su centro asistencial asignado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n se relaciona con la calidad de los registros informatizados&#46; En una proporci&#243;n importante de individuos falta informaci&#243;n sobre algunas variables sociodemogr&#225;ficas&#44; como el lugar de origen y el nivel de estudios&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las matronas son las profesionales responsables del seguimiento del embarazo y de la educaci&#243;n sanitaria de las gestantes en nuestro pa&#237;s&#46; Ser&#237;a necesario realizar estudios espec&#237;ficos en nuestro entorno con el objetivo de identificar las barreras que impiden conseguir una mayor cobertura en las embarazadas&#44; ya que es la estrategia que actualmente mejor protege a los ni&#241;os menores de 3 meses de una infecci&#243;n grave y muerte por tos ferina&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el presente estudio muestra la estimaci&#243;n de la cobertura vacunal frente a tos ferina de embarazadas en el tercer trimestre de gestaci&#243;n en Catalu&#241;a&#44; tras el primer a&#241;o de implementaci&#243;n del programa en un &#225;rea sanitaria&#46; El porcentaje de embarazadas vacunadas ha resultado inferior al objetivo marcado&#44; aunque se ha observado una tendencia creciente a lo largo de los meses&#44; por lo que ser&#225; necesario dise&#241;ar estrategias dirigidas a superar las limitaciones y mejorar la cobertura del programa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total<br>n &#40;&#37; columna&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No vacunadas en el embarazo<br>n &#40;&#37; fila&#41;&#8216;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacunadas en el embarazo<br>n &#40;&#37; fila&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;67&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;32&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">0&#44;018</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a 28 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;126 &#40;31&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;622 &#40;76&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">504 &#40;23&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 a 39 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;220 &#40;63&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;095 &#40;73&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;125 &#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">290 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">226 &#40;77&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64 &#40;22&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;697 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;984 &#40;74&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;713 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de origen</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;809 &#40;65&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;938 &#40;69&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">871 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">0&#44;036</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">157 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">115 &#40;73&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;frica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">791 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">576 &#40;72&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">215 &#40;27&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Am&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">420 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304 &#40;72&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;27&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">106 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84 &#40;79&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;283 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;017 &#40;70&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;266 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de estudios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">190 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">139 &#40;73&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">0&#44;063</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;966 &#40;34&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;463 &#40;74&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">503 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;260 &#40;39&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;682 &#40;74&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">578 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Universitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;336 &#40;23&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">947 &#40;70&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">389 &#40;29&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;752 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;231 &#40;73&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;521 &#40;26&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hijos previos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;979 &#40;29&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;458 &#40;74&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">512 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">0&#44;635</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;722 &#40;70&#46;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;521 &#40;76&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;201 &#40;25&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2016.09.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	3	11
2024 Octubre	30	12	42
2024 Septiembre	28	10	38
2024 Agosto	31	15	46
2024 Julio	24	15	39
2024 Junio	30	12	42
2024 Mayo	30	23	53
2024 Abril	71	14	85
2024 Marzo	100	11	111
2024 Febrero	106	8	114
2024 Enero	63	14	77
2023 Diciembre	49	26	75
2023 Noviembre	52	39	91
2023 Octubre	95	17	112
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2023 Junio	51	35	86
2023 Mayo	48	9	57
2023 Abril	62	2	64
2023 Marzo	55	7	62
2023 Febrero	51	6	57
2023 Enero	42	11	53
2022 Diciembre	38	22	60
2022 Noviembre	66	38	104
2022 Octubre	81	38	119
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2022 Agosto	85	18	103
2022 Julio	64	27	91
2022 Junio	65	16	81
2022 Mayo	62	55	117
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2022 Marzo	156	99	255
2022 Febrero	160	21	181
2022 Enero	103	24	127
2021 Diciembre	124	25	149
2021 Noviembre	105	25	130
2021 Octubre	58	23	81
2021 Septiembre	50	12	62
2021 Agosto	42	11	53
2021 Julio	37	12	49
2021 Junio	45	10	55
2021 Mayo	35	16	51
2021 Abril	89	70	159
2021 Marzo	49	18	67
2021 Febrero	66	25	91
2021 Enero	40	33	73
2020 Diciembre	26	22	48
2020 Noviembre	35	25	60
2020 Octubre	25	16	41
2020 Septiembre	34	27	61
2020 Agosto	33	20	53
2020 Julio	34	20	54
2020 Junio	30	22	52
2020 Mayo	39	23	62
2020 Abril	35	20	55
2020 Marzo	37	18	55
2020 Febrero	44	25	69
2020 Enero	49	15	64
2019 Diciembre	36	38	74
2019 Noviembre	32	16	48
2019 Octubre	27	14	41
2019 Septiembre	34	13	47
2019 Agosto	44	20	64
2019 Julio	30	25	55
2019 Junio	71	37	108
2019 Mayo	208	81	289
2019 Abril	63	18	81
2019 Marzo	19	8	27
2019 Febrero	31	16	47
2019 Enero	20	12	32
2018 Diciembre	23	17	40
2018 Noviembre	29	14	43
2018 Octubre	55	20	75
2018 Septiembre	33	17	50
2018 Agosto	21	7	28
2018 Julio	29	2	31
2018 Junio	30	2	32
2018 Mayo	19	11	30
2018 Marzo	1	0	1
2018 Febrero	1	0	1
2018 Enero	26	4	30
2017 Diciembre	49	4	53
2017 Noviembre	207	51	258
2017 Octubre	2	5	7
2017 Mayo	0	2	2
2017 Marzo	0	1	1
2017 Febrero	2	7	9
2017 Enero	4	10	14
2016 Diciembre	2	12	14
2016 Noviembre	11	29	40
2016 Octubre	1	20	21

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