Original
Enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes: ingresos durante 6 años
Invasive disease by Streptococcus pyogenes: patients hospitalized for 6 years
Vanessa Arias-Constantíb,
, Victoria Trenchs-Sainz de la Mazaa,b, Nuria Elvira Sanz-Marcosb, Carmina Guitart-Pardellansb, Amadeu Gené-Giraltc, Carles Luaces-Cubellsa,b
Autor para correspondencia
a Influencia del entorno en el bienestar del niño y del adolescente, Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Urgencias de Pediatría, Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Microbiología, Institut de Recerca Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Es una enfermedad grave, que afecta mayoritariamente a pacientes previamente sanos y que presenta una mortalidad importante, en torno al 5-20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>, sobre todo en relación con la presencia de fascitis necrosante, síndrome del shock tóxico estreptocócico (SSTS) o patología de base. Entre los años 1982 y 2002, el programa de vigilancia avalado por la unión europea Euro-STREP detectó un incremento progresivo de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La causa de este aumento fue desconocida, barajándose diversas hipótesis como el aumento del poder infectivo de la bacteria, alteraciones del sistema inmune y patrones cíclicos de incidencia de infecciones focales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>. Este programa incluye pacientes de todas las edades (España no forma parte del mismo). Por otro lado, las publicaciones en pediatría sobre EI por SGA son escasas y la mayoría se basan en series con pocos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5,12</span></a>. El objetivo de este estudio fue describir la epidemiología y las características clínicas de las EI por SGA en un hospital pediátrico de tercer nivel.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo realizado en un hospital urbano materno-infantil de tercer nivel con 275 camas pediátricas, que atiende a un área de influencia de 1.800.000 habitantes (300.000 menores de 18 años) y recibe anualmente alrededor de 100.000 visitas pediátricas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Población de estudio</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes de un mes a 18 años de edad ingresados en el hospital con diagnóstico final de EI por SGA durante 6 años (enero 2009-diciembre 2014).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Definiciones</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EI:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con aislamiento de SGA en muestras habitualmente estériles (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo [LCR], etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con fascitis necrosante cuando se aísla de muestras procedentes de la lesión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con SSTS cuando se aísla SGA de cualquier muestra (frotis faríngeo, herida, piel, secreción ótica, etc.).</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SSTS: presencia de hipotensión y al menos dos de los siguientes: fallo renal, alteraciones de la coagulación o hepáticas, síndrome de distrés respiratorio agudo, necrosis tisular o <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> eritematoso con descamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacteriemia oculta: la bacteriemia oculta se define como la presencia de bacterias en la sangre en un niño febril con buen estado general, en ausencia de una fuente identificable de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación de los casos, por un lado, se seleccionaron de la base de datos de laboratorio del hospital todos los pacientes con algún cultivo de medio estéril positivo a SGA y, por otro, se seleccionaron, de la base de datos de altas hospitalarias, los pacientes con diagnóstico de alta de fascitis necrosante y SSTS (CIE M72.6 y A48.3). Se revisaron sus historias clínicas y se escogieron los que cumplían los criterios de inclusión.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras biológicas fueron procesadas en el laboratorio de microbiología mediante tinción de Gram y cultivo en medios convencionales. La identificación bacteriana se obtuvo mediante pruebas bioquímicas y enzimáticas habituales (API 20 STRP. Biomérieux; Marcy l’Etoile, Francia) y fue confirmada por aglutinación en látex específica de antígeno de SGA (Strep Kit. Diamondial; Langenhagen, Alemania).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables de estudio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cada caso, se recogieron datos demográficos, tipo de infección, factores de riesgo, presentación clínica, datos analíticos al ingreso, tratamiento, necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), datos microbiológicos, estancia hospitalaria y evolución.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extraídos se almacenaron y procesaron en una base de datos Microsoft Access específica. Se tabularon variables cuantitativas y categóricas. Posteriormente se analizaron con el programa estadístico SPSS v 21.0 parar Windows. Se mostró la estadística descriptiva mediante medianas y rango intercuartil en las variables cuantitativas y números absolutos y porcentajes en las categóricas.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 52 casos, que correspondieron a una tasa media anual de 12 casos por cada 10.000 ingresos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La edad mediana de los pacientes fue de 3 años (p25-75: 1,4-6,9 años); 33 (63,5%) tenían menos de 5 años; 28 (53,8%) eran de sexo masculino. Diecinueve (36,5%) fueron remitidos de otros centros para valoración e ingreso, de los cuales 12 procedían de centros hospitalarios y 7, de centros de atención primaria. Seis pacientes estaban en tratamiento previo con amoxicilina, 3 por faringoamigdalitis y 3 por otitis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaban factores de riesgo 14 (26,9%) pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doce presentaban patología cutánea; 8, enfermedades cutáneas agudas (4 heridas, 2 dermatitis y 2 varicela); 4, enfermedades cutáneas crónicas (2 pacientes con epidermólisis, uno con aplasia cutis y otro con dermatitis atópica), 3 de ellos con brote agudo de su enfermedad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estaban en tratamiento inmunosupresor; corticoides y tacrolimus.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún paciente presentaba antecedentes quirúrgicos ni de lesiones por quemaduras.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica más frecuente se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El motivo de consulta incluía fiebre en 51 (98,1%) pacientes, de entre 1-7 días de evolución y con una mediana de temperatura máxima registrada de 39,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (p25-75: 38,7-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C); en 5 casos fue el único síntoma. Hubo un caso sin fiebre que correspondía a un paciente con abscesos cutáneos y hemocultivo positivo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los resultados de la analítica de ingreso y de los estudios microbiológicos: en 50 (96%) se aisló SGA en al menos un medio estéril, y los 2 casos restantes corresponden a niños con fascitis necrosante y cultivo de herida positivo a SGA. Se realizó faringotest a 48 pacientes, siendo positivo en 12.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticaron 14 (26,9%) casos de infección de piel y partes blandas (10 de ellos tenían como factor de riesgo patología cutánea), 14 (26,9%) de neumonía/pleuroneumonía, 12 (23,1%) de infección osteoarticular, 10 (19,2%) de SSTS, 6 (11,5%) de bacteriemia oculta, 4 (7,7%) de meningitis y 2 (3,8%) de sepsis. Hubo 11 pacientes con más de un diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente todos los pacientes fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación o penicilinas. En 16 pacientes se añadió clindamicina durante el ingreso. Dieciocho pacientes (34,6%) precisaron procedimientos quirúrgicos: 11 drenajes pleurales, 5 desbridamientos cutáneos (4 fascitis y un absceso) y 2 osteoarticulares. Ningún paciente recibió tratamiento con gammaglobulina inespecífica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete pacientes (32,7%) ingresaron en UCIP, todos los afectos de SSTS (8 asociaban pleuroneumonía, uno meningitis y otro fascitis necrosante), 3 con meningitis, 3 con pleuroneumonía y uno con celulitis y brote activo de epidermólisis bullosa. Estos pacientes, respecto a los que no precisaron UCIP, tenían mayor elevación de los reactantes de fase aguda en la analítica de ingreso (PCR mediana: 298 vs. 139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006 y PCT mediana: 17,9 vs. 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04; respectivamente). La mediana de estancia en UCIP fue de 7 días (p25-75: 3-12 días). Once (21,2%) necesitaron ventilación mecánica, 12 (23,1%) soporte inotrópico con fármacos vasoactivos, y una paciente requirió circulación con membrana extracorpórea.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres casos presentaron coinfecciones; un paciente presentó bronquiolitis por virus respiratorio sincitial y 2 pacientes presentaron bacteriemia asociada (<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de la estancia hospitalaria fue de 9,5 días (p25-75: 8-15 días). La evolución fue buena en 48 (92,3%) pacientes y 3 presentaron secuelas: uno neuropatía del paciente crítico e insuficiencia renal mantenida; otro hipoacusia y el restante, paresia del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> par craneal. El primer caso se trataba de un paciente con síndrome nefrótico congénito y trasplantado renal afecto de SSTS que falleció unos meses después. Los 2 últimos casos, de niños afectos de meningitis.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio constató la baja frecuencia de ingresos por EI por SGA. Sin embargo, la tasa fue superior a la descrita en la literatura (tasa de 4,6-5,6 por cada 10.000)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,16</span></a>. Las diferencias podían en parte deberse a las características propias de cada centro. En nuestro caso, al tratarse de un estudio realizado en un hospital pediátrico de referencia, el número de casos remitidos para completar el diagnóstico y tratamiento fue elevado. Cabe destacar la tendencia ascendente de casos descrita en varios artículos, sobre todo realizados en población general y en diferentes localizaciones geográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17-21</span></a>. No se conocen los motivos que causan este aumento a nivel mundial, pero puede deberse a la aparición de clones más virulentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corta edad de los pacientes parece facilitar la adquisición de este tipo de infecciones, al ser habituales en menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,22</span></a> probablemente por la inmadurez del sistema inmunológico, estando la mayoría de pacientes previamente sanos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con factores de riesgo, los más frecuentes fueron las enfermedades cutáneas. Clásicamente se ha descrito la varicela como un factor predisponente para la EI por SGA, especialmente en menores de 4 años, en quienes el riesgo de padecer la enfermedad puede ser 20 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro estudio solamente un 3,8% de los casos habían presentado varicela, siendo los datos muy variables en otras series publicadas, dependiendo de la tasa de vacunación antivaricela de la población estudiada (0-45%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,16,23-25</span></a>. Durante el periodo de estudio, en nuestro entorno la vacuna de la varicela no era universal en la infancia, por lo que se desconoce la tasa vacunal, aunque se estima que entre los 10 y 14 años el 20,1% de los adolescentes no estaban inmunizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Desde 2016, la vacuna está financiada por el sistema nacional de salud en la infancia, administrándose 2 dosis a los 12-15 meses y a los 2-3 años, lo que permitirá valorar en un futuro el impacto de su administración.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la presentación clínica inicial, casi todos los pacientes referían fiebre acompañada de clínica inespecífica, habitualmente cutánea, osteoarticular y/o respiratoria, característica que dificulta el diagnóstico diferencial con otros procesos pediátricos de carácter leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, retrasando el diagnóstico y el inicio del tratamiento. Ante la sospecha de EI por SGA, disponer de datos analíticos básicos fue de utilidad, ya que en la mayoría de los pacientes existió elevación marcada de reactantes de fase aguda, sobre todo en aquellos que necesitaron ingreso en UCIP por la mayor gravedad. Asimismo, cabe destacar el papel del test de diagnóstico rápido de SGA como herramienta diagnóstica, técnica disponible y rápida que puede resultar de gran ayuda.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos más frecuentes fueron las infecciones de piel y partes blandas, seguidas de las neumonías con o sin derrame y las infecciones osteoarticulares, datos que coincidieron con los tipos de infección más frecuentes asociados a EI por SGA descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5,6,8,12</span></a>. La tasa de bacteriemia observada, del 64,7%, estuvo dentro de los intervalos descritos, que oscilan entre el 56 y el 85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7,8,17,22</span></a>. El SSTS, entidad grave y con mortalidad elevada, es más frecuente en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25,27</span></a>. Las series publicadas en población general presentan entre un 8-14% de SSTS y las de población pediátrica, entre un 7-8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, sin embargo, en la serie presentada, 10 pacientes (19,2%) cumplieron criterios de dicha entidad. Este acúmulo de casos pudo deberse a las características de nuestro hospital, que facilitó la concentración de casos graves, aunque también pudiera haber influido la virulencia de las bacterias y la susceptibilidad de los huéspedes implicados.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SGA es sensible a β-lactámicos ya que a día de hoy no se han descrito cepas resistentes, por lo que estos antibióticos se mantienen como tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Todos los pacientes del estudio recibieron β-lactámicos por vía intravenosa de forma empírica en el momento de la sospecha diagnóstica. En los pacientes con evolución más desfavorable se añadió clindamicina con la finalidad de mejorar el rendimiento de la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de enfermedad es frecuente el ingreso en UCIP de los pacientes y/o tratamientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestra serie, una tercera parte de los pacientes requirieron ingresos en UCIP y casi un 40%, tratamiento quirúrgico. La estancia hospitalaria fue larga, prolongándose más allá de una semana en el 75% de los casos. La evolución fue buena en la mayoría de los casos y solo hubo un fallecimiento (1,9%), proporción inferior a la publicada (3-10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>. Este dato quizá estuvo en relación con los tipos de EI incluidos en nuestro estudio y con el diagnóstico precoz realizado.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de este estudio fueron principalmente las propias de su carácter retrospectivo. Determinados aspectos, principalmente relacionados con la presentación y sintomatología, pudieron no quedar reflejados de forma adecuada y completa en las historias clínicas, lo que pudo condicionar que la frecuencia real de los distintos síntomas difiriera en cierta medida de la finalmente constatada. Por otro lado, el que fuese un estudio unicéntrico dificulta la comparación de la tasa de ingreso y del tipo de EI por SGA con otros estudios. Al tratarse nuestro hospital de un centro de referencia, es posible que los casos más graves estuvieran sobrerrepresentados, dato ya comentado previamente.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la EI por SGA fue un motivo muy poco frecuente de hospitalización. Las formas de presentación más habituales fueron la infección de piel y partes blandas, y la neumonía. Debido a su gravedad y elevada morbimortalidad puede considerarse un problema de salud pública. Creemos que sería importante establecer medidas de vigilancia epidemiológica que permitieran conocer la situación real de esta enfermedad, pudiéndose considerar la opción de incluirla en el listado de enfermedades de declaración obligatoria a nivel estatal, ya que el conocimiento de la distribución del SGA permitiría avanzar en el desarrollo y evaluación de nuevas vacunas así como mejoras en el diagnóstico y en el tratamiento precoz.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1031587" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988700" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1031586" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec988699" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población de estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definiciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Variables de estudio" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-30" "fechaAceptado" => "2017-06-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec988700" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 1 => "Enfermedad invasiva" 2 => "Pediatría" 3 => "Varicela" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec988699" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>" 1 => "Invasive disease" 2 => "Pediatrics" 3 => "Chickenpox" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años se ha detectado un incremento de los casos graves de enfermedad invasiva (EI) por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> o estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SGA). El objetivo del estudio fue determinar la epidemiología y las características clínicas de las EI por SGA en un hospital pediátrico de tercer nivel.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo realizado en un hospital urbano materno-infantil de tercer nivel. Se incluyeron los pacientes ingresados con diagnóstico final de EI por SGA durante 6 años (2009-2014).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se consideró EI cuando SGA se aisló en muestras estériles, en pacientes con fascitis necrosante cuando se aisló en muestras de la zona de la lesión y en pacientes con síndrome shock tóxico estreptocócico (SSTS) cuando se aisló en cualquier muestra.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recogieron datos demográficos, tipo de infección, factores de riesgo, presentación clínica, datos analíticos al ingreso, tratamiento, necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), datos microbiológicos, estancia hospitalaria y evolución.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 52 casos (12/10.000 ingresos); edad mediana de 3 años (p25-75: 1,4-6,9 años); 28 (53,8%) eran varones. Presentaban factores de riesgo 14 (26,9%) casos. El motivo de consulta incluía fiebre en 51 (98,1%); la clínica acompañante más frecuente fue la cutánea (21; 40,4%). En 50 (96%) casos se aisló SGA en al menos un medio estéril. Se diagnosticaron 14 (26,9%) infecciones de piel y partes blandas, 14 (26,9%) neumonías, 12 (23,1%) infecciones osteoarticulares, 10 (19,2%) SSTS, 6 (11,5%) bacteriemias ocultas, 4 (7,7%) meningitis y 2 (3,8%) sepsis.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Requirieron cirugía 18 (34,6%) casos y 17 (32,7%) ingreso en unidad de cuidados intensivos. La mediana de estancia hospitalaria fue de 9,5 días (p25-75: 8-15 días). Presentaron secuelas 3 pacientes y hubo un fallecimiento.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La EI por SGA fue un motivo poco frecuente aunque grave de hospitalización. Las infecciones de piel y partes blandas, y las pleuroneumonías fueron las formas de EI más habituales. A pesar de la gravedad, la mortalidad en la serie fue baja.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction and objective</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The last years an increase of severe cases of invasive disease (ID) due to <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> or streptococcus b-hemolytic group A (SGA) had been detected. The aim of this study was to analyze the epidemiology and the clinical features of ID due to SGA in a tertiary Pediatric Hospital.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective study in a Pediatric hospital, of all in-patients with final diagnosis of ID due to SGA during 6 years (2009-2014).</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To consider ID, SGA had to be isolated in sterile samples; in patients with fascitis necroticans in skin samples or in any sample in patients with the diagnostic of Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS). The SSTS was defined as hypotension and at least 2 of these criteria: renal failure, hepatic failure, acute respiratory distress, tissue necrosis or desquamative erythematous rash.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Demographic data, type of infection, risk factors, clinical presentation, analytical data at admission, treatment, need for admission to a pediatric intensive care unit, microbiological data, hospital stay and evolution were collected.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fifty-two (52) cases were included (12/10,000 of all inpatients); 3 years-old was the medium age (p25-75: 1.4-6.9 years); 28 (53.8%) were boys. Fourteen patients (26.9%) had risk factors. Fever was the major symptom (51 patients, 98.1%). The skin lesions were the most frequent clinical manifestations found (21; 40.4%). In 50 (96%) cases, SGA was isolated in at least one sterile sample. Skin and soft tissue infections were diagnosed in 14 patients (26.9%), 14 (26.9%) pneumonias, 12 (23.1%) bones and joints infections, 10 (19.2%) SSTS, 6 (11.5%) occult bacteremia, 4 (7.7%) meningitis and 2 (3.8%) sepsis.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery was required in 18 cases (34.6%) and 17 patients (32.7%) needed intensive care. The medium hospital stay was 9.5 days (p25-75: 8-15 days). Three patients presented sequels and one patient died.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The ID due to SGA was a rare but serious reason for hospital admission. Skin and soft tissue infections, and pleuroneumonia were the most common forms of ID. The mortality of our sample was low despite the serious clinical manifestations.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Este trabajo ha sido presentado parcialmente como comunicación oral en el 64.<span class="elsevierStyleSup">o</span> Congreso de la Asociación Española de Pediatría (Valencia, 2016).</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 983 "Ancho" => 1458 "Tamanyo" => 79999 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasa de ingreso de enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> entre 2009 y 2014 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52).</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EI: enfermedad invasiva; SGA: <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varios pacientes presentaron más de un tipo de sintomatología.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 (98,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (40,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (34,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (30,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otorrinolaringólogica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (26,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (15,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (7,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756292.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clínica de presentación en urgencias de los pacientes con enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52)</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Analítica ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana (p25-75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemograma</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,4 (8,8-23,6)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> céls/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutrófilos totales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,7 (5,6-15,1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> céls/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCR</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">182,2 (68,2-182,2) mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PCT</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,3 (1,5-73,8) ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756291.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivos estériles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Positivos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemocultivo</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 (64,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Líquido pleural</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (91,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">LCR</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivos drenaje quirúrgico</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (57,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Líquido articular</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo óseo</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756290.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Se determina PCR a los 17 pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos y PCT a 16.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la analítica de ingreso y de los cultivos realizados a los pacientes con enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span></p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR: líquido cefalorraquídeo; SGA: <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>; SSTS; síndrome de shock tóxico estreptocócico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo positivo SGA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pleuroneumonía y SSTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (15,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liquido pleural y hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bacteriemia oculta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteomielitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cultivo óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artritis séptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido articular y hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celulitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Absceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje quirúrgico y hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumonía/pleuroneumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fascitis necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (5,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Drenaje quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (5,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fascitis necrosante y SSTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemocultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pleuroneumonía y sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Líquido pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meningitis y SSTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756293.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnósticos y cultivos estériles positivos de los de los 52 pacientes con enfermedad invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infección por estreptococo pyogenes en la edad pediátrica: desde faringoamigdalitis aguda a infecciones invasivas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 344 | 36 | 380 |
| 2024 Septiembre | 479 | 33 | 512 |
| 2024 Agosto | 378 | 24 | 402 |
| 2024 Julio | 275 | 18 | 293 |
| 2024 Junio | 429 | 51 | 480 |
| 2024 Mayo | 402 | 41 | 443 |
| 2024 Abril | 361 | 55 | 416 |
| 2024 Marzo | 463 | 51 | 514 |
| 2024 Febrero | 407 | 35 | 442 |
| 2024 Enero | 522 | 65 | 587 |
| 2023 Diciembre | 451 | 71 | 522 |
| 2023 Noviembre | 712 | 100 | 812 |
| 2023 Octubre | 612 | 65 | 677 |
| 2023 Septiembre | 476 | 30 | 506 |
| 2023 Agosto | 411 | 34 | 445 |
| 2023 Julio | 630 | 127 | 757 |
| 2023 Junio | 745 | 76 | 821 |
| 2023 Mayo | 911 | 49 | 960 |
| 2023 Abril | 715 | 69 | 784 |
| 2023 Marzo | 800 | 57 | 857 |
| 2023 Febrero | 736 | 81 | 817 |
| 2023 Enero | 493 | 81 | 574 |
| 2022 Diciembre | 711 | 55 | 766 |
| 2022 Noviembre | 376 | 41 | 417 |
| 2022 Octubre | 288 | 35 | 323 |
| 2022 Septiembre | 356 | 59 | 415 |
| 2022 Agosto | 267 | 70 | 337 |
| 2022 Julio | 415 | 41 | 456 |
| 2022 Junio | 362 | 32 | 394 |
| 2022 Mayo | 291 | 30 | 321 |
| 2022 Abril | 203 | 36 | 239 |
| 2022 Marzo | 234 | 41 | 275 |
| 2022 Febrero | 216 | 38 | 254 |
| 2022 Enero | 165 | 38 | 203 |
| 2021 Diciembre | 148 | 36 | 184 |
| 2021 Noviembre | 325 | 45 | 370 |
| 2021 Octubre | 231 | 33 | 264 |
| 2021 Septiembre | 229 | 24 | 253 |
| 2021 Agosto | 168 | 27 | 195 |
| 2021 Julio | 161 | 33 | 194 |
| 2021 Junio | 116 | 30 | 146 |
| 2021 Mayo | 166 | 20 | 186 |
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| 2021 Marzo | 199 | 28 | 227 |
| 2021 Febrero | 152 | 25 | 177 |
| 2021 Enero | 130 | 31 | 161 |
| 2020 Diciembre | 87 | 14 | 101 |
| 2020 Noviembre | 113 | 14 | 127 |
| 2020 Octubre | 94 | 23 | 117 |
| 2020 Septiembre | 119 | 18 | 137 |
| 2020 Agosto | 87 | 31 | 118 |
| 2020 Julio | 105 | 36 | 141 |
| 2020 Junio | 73 | 32 | 105 |
| 2020 Mayo | 112 | 32 | 144 |
| 2020 Abril | 118 | 22 | 140 |
| 2020 Marzo | 161 | 18 | 179 |
| 2020 Febrero | 163 | 18 | 181 |
| 2020 Enero | 142 | 41 | 183 |
| 2019 Diciembre | 136 | 32 | 168 |
| 2019 Noviembre | 107 | 39 | 146 |
| 2019 Octubre | 91 | 29 | 120 |
| 2019 Septiembre | 71 | 20 | 91 |
| 2019 Agosto | 88 | 19 | 107 |
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| 2019 Junio | 135 | 36 | 171 |
| 2019 Mayo | 301 | 100 | 401 |
| 2019 Abril | 212 | 42 | 254 |
| 2019 Marzo | 105 | 23 | 128 |
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| 2019 Enero | 119 | 15 | 134 |
| 2018 Diciembre | 46 | 12 | 58 |
| 2018 Noviembre | 4 | 13 | 17 |
| 2018 Octubre | 6 | 26 | 32 |
| 2018 Septiembre | 5 | 10 | 15 |
| 2018 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Julio | 24 | 8 | 32 |
| 2018 Junio | 146 | 89 | 235 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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| 2018 Enero | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Julio | 0 | 2 | 2 |
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