Original
Factores de riesgo de focos secundarios de infección en niños con bacteriemia por Staphylococcus aureus adquirida en la comunidad. Estudio de cohorte 2010-2016
Risk factors for the appearance of secondary foci of infection in children with community-acquired Staphylococcus aureus bacteraemia. Cohort study 2010-2016
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Habitualmente son infecciones leves de piel y partes blandas, pero a veces producen cuadros graves, como neumonía y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En las formas graves se suele identificar el patógeno en los hemocultivos. La duración de la bacteriemia suele ser mayor y asociarse a mayor morbilidad respecto a otros patógenos. SA produce en forma variable proteínas citotóxicas como la alfa-toxina y la leucocidina de Panton-Valentine (LPV) que se asocian con formas clínicas más graves. Se ha descrito mayor duración de los hemocultivos positivos en los pacientes con focos supurados no drenados, tratamiento inadecuado y en aquellos pacientes con SA resistente a meticilina (SAMR) adquirido en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En estos pacientes con bacteriemia prolongada por SA, la aparición de focos secundarios de infección no es infrecuente y se asocia con mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y prolongación del tiempo de tratamiento antibiótico intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio son describir las características epidemiológicas y la frecuencia de aparición de focos secundarios de infección en una cohorte de niños con bacteriemia por SA adquirido en la comunidad e identificar los factores de riesgo que se asocian con la aparición de estos focos secundarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2016 se incluyeron prospectivamente todos los pacientes con bacteriemia por SA. Fueron criterios de inclusión ser mayor de 30 días y menor de 16 años, haber sido hospitalizado en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan por infecciones adquiridas en la comunidad, con al menos, un hemocultivo tomado dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso con crecimiento de SA. Se excluyeron los pacientes que hubiesen permanecido ingresados al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante los últimos 6 meses, los que acudieran, al menos semanalmente, a un centro relacionado con los cuidados de la salud, y los que tuvieran catéter de larga permanencia o que vivieran en comunidades cerradas. El hospital donde se realizó el estudio es un centro de atención de tercer nivel en la ciudad de Buenos Aires, Argentina. Este centro atiende a pacientes que consultan en forma espontánea o derivados de otras instituciones de todo el país. Para el procesamiento de hemocultivos se utilizó el sistema automatizado Bact/Alert 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. La identificación y tipificado de SA se realizó mediante pruebas microbiológicas convencionales y automatizadas, siguiendo los protocolos de trabajo vigentes en el laboratorio de Microbiología. La resistencia a la meticilina se determinó por el método de difusión con discos de cefoxitina de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, así como la resistencia a la rifampicina (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), a la gentamicina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), al trimetoprim-sulfametoxazol (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), a la eritromicina (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) y a la clindamicina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg) realizando, para todos los casos, antibiogramas por difusión en agar Müeller-Hinton, incubando a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los antibiogramas se interpretaron según las normas del <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span> vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La resistencia inducible a la clindamicina se identificó colocando el disco de este antibiótico a una distancia de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del disco de eritromicina en el antibiograma. La concentración inhibitoria mínima de la vancomicina se determinó por el método de gradiente de difusión utilizando tiras de Etest®.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron en una base de datos los antecedentes y las características clínicas y evolutivas de los pacientes. Los pacientes ingresaron a la cohorte el día de su ingreso hospitalario y permanecieron en seguimiento hasta el alta médica. Se compararon características microbiológicas (resistencia a la meticilina, número de hemocultivos positivos) y clínicas de los pacientes según presentaran o no foco secundario de infección tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de documentación de la bacteriemia. Las características clínicas evaluadas fueron el sexo, la edad en meses, el antecedente de uso de antibióticos o inmunosupresores en el último mes, la presencia de comorbilidades, el foco clínico de infección y su localización, la documentación de fiebre, sepsis o shock séptico al ingreso, la aparición de trombosis venosa profunda, los requerimientos de cirugía o drenaje quirúrgico y los días transcurridos hasta el procedimiento, ingreso a unidades de cuidados intensivos o asistencia respiratoria mecánica, la aparición de un foco secundario de infección y el tipo de foco, los días transcurridos hasta la negativización de los hemocultivos, el tratamiento empírico y definitivo indicado, su duración parenteral y oral. Se registraron, también, la duración del ingreso y la mortalidad relacionada con la infección. Se evaluaron la mediana de glóbulos blancos, hemoglobina y plaquetas al ingreso de los pacientes, y el valor de proteína C reactiva al ingreso.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Definiciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foco secundario de infección: cualquier foco clínico de infección que no estuviera presente en el momento de la hospitalización del paciente y que se manifestara tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la fecha de los hemocultivos positivos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duración de la bacteriemia: tiempo en días transcurrido desde el inicio del tratamiento antibiótico adecuado y la fecha de los primeros hemocultivos negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento empírico: tratamiento antibiótico indicado sin información sobre los resultados de hemocultivos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento definitivo: tratamiento antibiótico indicado tras del informe de sensibilidad antibiótica de Microbiología.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacteriemia persistente: presencia de hemocultivos positivos tras el quinto día de tratamiento antibiótico adecuado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sepsis: disfunción de órganos que pone en riesgo la vida, provocada por una respuesta desmedida del huésped a una infección, con hipotensión arterial que revierte con la administración de fluidos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categóricas se expresaron en porcentaje y las variables continuas en medianas y rango intercuartílico (RIC). El análisis de las variables continuas se realizó con test de T o Wilcoxon Rank-sum Test según su distribución. Para comparar variables categóricas, se utilizó el test de chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se calculó el odds ratio (OR), su intervalo de confianza del 95% (IC95%) y el valor de p para cada grupo, para medir la fuerza de la asociación con la aparición de foco secundario de infección. Se consideró significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Se incorporaron al modelo multivariado las variables que en el análisis bivariado tuvieran una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 y aquellas que por su relevancia clínica requirieran ser probadas en el modelo múltiple. Para el análisis se utilizó el programa Stata versión 10.0.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones éticas: al inicio del seguimiento, se informó a los pacientes de la existencia del estudio, se les invitó a participar y se garantizó la confidencialidad de los datos y la absoluta reserva respecto a la identificación de los pacientes. Se les explicó a los pacientes y a sus familias las características del estudio. La práctica habitual indicada en cada caso no fue modificada por el desarrollo de este protocolo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio se incluyeron 283 pacientes con crecimiento de SA en los hemocultivos. La mediana de edad fue 60 meses (RIC: 30-132), y el 65% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>184) eran varones. El 17% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48) tenían alguna enfermedad de base. Las enfermedades de base subyacentes fueron dermatitis atópica en el 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30), antecedentes de broncobstrucción de repetición en el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13) y otros en el 1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso tenían algún foco clínico de infección el 97% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275). Los focos de infección más frecuentemente diagnosticados al ingreso fueron: osteoarticular el 56% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156), abscesos de partes blandas el 28% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79), neumonía con derrame el 7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) y el 2% endocarditis (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7). Todos los pacientes recibieron tratamiento empírico adecuado. Recibieron vancomicina empírica el 28% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79), clindamicina empírica el 67% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>191), vancomicina y clindamicina el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13). Se combinó el tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación en el 41% de los casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>117).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificó SAMR en el 65% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>185). La resistencia a clindamicina se documentó en el 8% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22). La mediana de duración de la bacteriemia fue 5 días (RIC: 3-5 días). Requirieron algún tipo de cirugía el 64% de los pacientes de la cohorte (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180). Ingresaron en unidades de cuidados intensivos el 20% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56). Fallecieron en relación con la infección el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13). La mediana de días de ingreso fue 15 días (RIC: 11-28).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificó algún foco secundario de infección en el 16% de los pacientes de la cohorte (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44). Los más frecuentes fueron neumonía en el 73% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32), infección osteoarticular en el 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), de partes blandas en el 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) y del sistema nervioso central en el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el análisis bivariado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se asociaron con la aparición de focos secundarios de infección: el sexo femenino (OR: 1,5; IC95%: 1,7-1,1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04), la bacteriemia por SAMR (OR: 2,3; IC95%: 1,1-5,1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), el mayor número de hemocultivos positivos (OR: 1,7; IC95%: 1,4-2,1; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), la persistencia de la bacteriemia después del quinto día de tratamiento adecuado (OR: 4,4; IC95%: 2,2-8,8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y la sepsis (OR: 10,9; IC95%: 5,3-22,6; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1). No se encontró asociación con la edad, la sensibilidad a la clindamicina, ni el tipo de foco clínico al ingreso en el análisis bivariado.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modelo multivariado se identificaron como predictores de aparición de un foco secundario de infección la persistencia de hemocultivos positivos después del quinto día (OR: 2,40; IC95%: 1,07-5,37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y la sepsis (OR: 17,2; IC95%: 5,2-56,9; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Ajustando por las otras variables del modelo, no se encontró asociación entre la resistencia a la meticilina y la aparición de focos secundarios.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por SA representan una causa frecuente de consulta pediátrica. Suelen presentarse como infecciones leves de piel y partes blandas, pero en ocasiones requieren ingreso, tratamiento antibiótico intravenoso y procedimientos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas clínicas más graves de infección pueden presentarse con bacteriemia. Los hemocultivos son positivos en el 5% de los niños con infecciones por SA adquiridas en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al igual que en el estudio realizado, la mediana de duración de la bacteriemia por SA descrita en la literatura es de 3 a 5 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La prolongación de la bacteriemia se relaciona con el drenaje tardío de los focos supurados, con el tratamiento antibiótico inadecuado y con la presencia de dispositivos intravasculares no retirados (catéteres, prótesis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La mayor duración de la bacteriemia condiciona la prolongación de la internación y del uso de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio las infecciones por SA se presentaron en niños sin los factores de riesgo descritos en adultos con infecciones estafilocócicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tampoco la resistencia a la meticilina se asoció a enfermedades subyacentes. Al igual que en otras publicaciones predominaron los aislamientos de SAMR. En nuestro medio la resistencia a la meticilina de SA adquirido en la comunidad comunicada es del 65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La frecuencia de aparición de focos secundarios de infección en pacientes con bacteriemia por SA descrita en otros estudios es del 2-25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. En un estudio realizado por Praino <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la frecuencia de focos metastásicos de infección en niños con hemocultivos positivos para SA fue del 15%. Coincidentemente con la literatura, en este trabajo fue del 16%. En un estudio de cohorte de 186 pacientes con bacteriemia por SA, se asociaron la presencia de focos secundarios de infección y la baja dosis de antibiótico con la persistencia de hemocultivos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otro estudio realizado en niños también encontró asociación entre el foco secundario y la bacteriemia persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En la cohorte presentada, la aparición de focos secundarios de infección se asoció estadísticamente a la mayor duración de la bacteriemia y al compromiso hemodinámico como forma de presentación.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se discute en la literatura cuáles son los verdaderos factores de virulencia de SA. Algunos autores proponen a la LPV como principal factor de virulencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Sicot <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>. evaluaron en Francia la asociación entre mortalidad y la resistencia a la meticilina en pacientes con neumonía por SA productor de LPV. No se encontró asociación entre la resistencia a la meticilina y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En las cepas de SA de esta cohorte no se evaluaron en forma sistemática la presencia de LPV. Sin embargo, se reporta en Argentina el predominio de los clones ST5-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y ST30-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, ambos productores de LPV en infecciones por SA adquiridas en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores asociados al peor pronóstico en los pacientes con infecciones por SA son la resistencia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, la concentración inhibitoria mínima más elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a> y otras toxinas sintetizadas por SA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Al igual que en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>, no se encontró en la cohorte presentada asociación estadística entre la resistencia a la meticilina y la aparición de focos secundarios de infección.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación del antibiótico empírico adecuado y el pronóstico de la bacteriemia por SA ha sido ampliamente debatida en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. En una cohorte de 510 pacientes con bacteriemia por SA, Paul <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> reportan asociación estadística entre la mortalidad a los 30 días y tratamiento empírico inadecuado. La presencia de algoritmos de diagnóstico y tratamiento de las infecciones de piel, partes blandas y osteoarticulares en la institución y el manejo multidisciplinario con Infectología permitió que todos los pacientes de esta cohorte tuvieran tratamiento empírico adecuado. Es por ello que esta variable no pudo ser explorada como factor pronóstico. La implementación de paquetes de medidas que incluyan guías de práctica clínica y consulta precoz al infectólogo han demostrado mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad de los pacientes con bacteriemia por SA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio permitió identificar en una cohorte de niños sanos provenientes de la comunidad a aquellos con más riesgo de aparición de focos secundarios. En los pacientes con bacteriemia por SA con sepsis como forma de presentación y mayor duración de la bacteriemia se deberían buscar en forma exhaustiva otros focos de infección, independientemente de la sensibilidad antibiótica. La neumonía fue en esta cohorte el principal foco metastásico de infección por SA. Si bien esta evidencia surge de un modelo multivariado aplicado en una cohorte prospectiva de pacientes, la asociación estadística no permite inferir causalidad. La principal debilidad del estudio es el riesgo de causalidad inversa: este estudio no permite dilucidar si es la mayor duración de la bacteriemia y la sepsis la que determina la aparición de un foco secundario, o viceversa.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en esta cohorte predominaron las infecciones por SAMR. Los focos secundarios de infección se presentaron en el 16% de los niños con bacteriemia por SA. El foco secundario más frecuente fue la neumonía. La aparición de focos secundarios de infección se asoció con la persistencia de la bacteriemia después del quinto día y la sepsis al ingreso.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1083605" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1028289" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1083604" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1028288" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definiciones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-08" "fechaAceptado" => "2017-10-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1028289" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 1 => "Niños" 2 => "Focos secundarios" 3 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> comunitario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1028288" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 1 => "Children" 2 => "Secondary foci" 3 => "Community-acquired <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (SA) adquirida en la comunidad representa una causa frecuente de ingreso en niños. La aparición de focos secundarios (FS) condiciona una mayor morbimortalidad.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Identificar factores de riesgo de aparición de FS de infección en niños con bacteriemia por SA de la comunidad.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cohorte prospectiva. Desde enero de 2010 a diciembre de 2016 se incluyeron todos los niños (de 30 días a 16 años), hospitalizados en un hospital pediátrico de derivación por infecciones adquiridas en la comunidad, con aislamiento de SA en hemocultivos. Se compararon características microbiológicas, demográficas y clínicas según presentaran o no FS de infección tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de hospitalización.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 283 niños, el 65% varones (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>184), con una mediana de edad de 60 meses (RIC: 30-132). El 17% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48) tenían alguna enfermedad de base y el 97% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275) un foco clínico de infección, siendo los más frecuentes: osteoarticular el 55% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156) y abscesos de partes blandas el 27% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79). El 65% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>185) eran SA resistentes a meticilina. Presentaron FS el 16% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44): neumonía el 73% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32), osteoarticular el 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), partes blandas el 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) y sistema nervioso central el 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). En el análisis multivariado fueron predictores de FS la persistencia de hemocultivos positivos tras el quinto día (OR: 2,40; IC95%: 1,07-5,37; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y la sepsis (OR: 17,23; IC95%: 5,21-56,9; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). No hubo asociación con la sensibilidad a la meticilina.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta cohorte predominaron las infecciones por SA resistente a la meticilina. La aparición de FS se asoció con la persistencia de la bacteriemia después del quinto día y la sepsis al ingreso.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Community-acquired <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (SA) bacteraemia is a common cause of hospitalisation in children. The occurrence of secondary foci (SF) of SA infection is associated with higher morbidity and mortality.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To identify risk factors for SF of infection in children with community-acquired SA bacteraemia.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective cohort. All children aged from 30 days to 16 years admitted to a paediatric referral hospital between January 2010 and December 2016 for community-acquired infections, with SA isolated in blood cultures, were included. Microbiological, demographic and clinical characteristics were compared, with or without SF infection after 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours of hospitalisation.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 283 patients were included, 65% male (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>184), with a median age of 60 months (IQR: 30-132). Seventeen per cent (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48) had at least one underlying disease and 97% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>275) had some clinical focus of infection, the most common being: osteoarticular 55% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>156) and soft tissue abscesses 27% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>79). A total of 65% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>185) were resistant to methicillin. A SF of infection was found in 16% of patients (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44). The SF identified were pneumonia 73% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32), osteoarticular 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), soft tissue 11% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) and central nervous system 5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2). In the multivariate analysis, the persistence of positive blood cultures after the fifth day (OR: 2.40, 95%<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I: 1.07–5.37, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><0.001) and sepsis (OR: 17.23, 95%CI 5.21-56.9, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">0</span>.001) were predictors of SF. There was no association with methicillin sensitivity.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this cohort, methicillin-resistant SA infections predominated. The occurrence of SF of infection was associated with the persistence of bacteraemia after the fifth day and sepsis on admission.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; RIC: rango intercuartílico; SAMR: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin foco secundario<br>N: 239<br>n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con foco secundario<br>N:44<br>n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Sexo femenino</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 (48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (1,7-1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Edad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 (29-32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 (45-140) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (0,9-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">SAMR</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">147 (62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3 (1,1-5,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Resistente a clindamicina</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8<br>(0,3-2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Glóbulos blancos/ml al ingreso<br>(mediana, RIC)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.000<br>(8.500-19.900) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11.400<br>(6.500-14.000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9<br>(0,9-1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recuento plaquetario/ml al ingreso<br>(mediana, RIC)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21.0000<br>(119.000-302.000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">183.500<br>(86.000-277.000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8<br>(0,7-1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Eritrosedimentación al ingreso<br>(mediana, RIC)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90<br>(51-105) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60<br>(16-95) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7<br>(0,7-1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Glóbulos blancos/ml al quinto día<br>(mediana, RIC)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.300<br>(7.300-14.150) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.500<br>(10.000-15.500) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1<br>(0,9-1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Eritrosedimentación al quinto día<br>(mediana, RIC)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82<br>(46-106) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70<br>(65-116) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<br>(0,9-1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Foco clínico de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">231 (97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 (0,1-1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de foco clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piel y partes blandas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 (29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 (0,4-1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129 (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 (0,7-2,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Sepsis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,9<br>(5,3-22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Bacteriemia más de 5 días</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,4 (2,2-8,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tratamiento empírico adecuado</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">239 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44(100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Cirugía</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">153 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27 (61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 (1,7-2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Fallece</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,6 (0,4-6,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1850381.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2024 Octubre | 65 | 9 | 74 |
| 2024 Septiembre | 102 | 8 | 110 |
| 2024 Agosto | 53 | 10 | 63 |
| 2024 Julio | 44 | 6 | 50 |
| 2024 Junio | 58 | 11 | 69 |
| 2024 Mayo | 83 | 5 | 88 |
| 2024 Abril | 60 | 11 | 71 |
| 2024 Marzo | 90 | 19 | 109 |
| 2024 Febrero | 84 | 4 | 88 |
| 2024 Enero | 74 | 12 | 86 |
| 2023 Diciembre | 55 | 15 | 70 |
| 2023 Noviembre | 78 | 19 | 97 |
| 2023 Octubre | 93 | 8 | 101 |
| 2023 Septiembre | 85 | 14 | 99 |
| 2023 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2023 Julio | 109 | 6 | 115 |
| 2023 Junio | 116 | 2 | 118 |
| 2023 Mayo | 129 | 7 | 136 |
| 2023 Abril | 115 | 3 | 118 |
| 2023 Marzo | 128 | 14 | 142 |
| 2023 Febrero | 97 | 8 | 105 |
| 2023 Enero | 65 | 12 | 77 |
| 2022 Diciembre | 68 | 14 | 82 |
| 2022 Noviembre | 97 | 30 | 127 |
| 2022 Octubre | 101 | 25 | 126 |
| 2022 Septiembre | 118 | 14 | 132 |
| 2022 Agosto | 115 | 20 | 135 |
| 2022 Julio | 80 | 16 | 96 |
| 2022 Junio | 67 | 17 | 84 |
| 2022 Mayo | 56 | 18 | 74 |
| 2022 Abril | 107 | 38 | 145 |
| 2022 Marzo | 111 | 24 | 135 |
| 2022 Febrero | 86 | 19 | 105 |
| 2022 Enero | 87 | 17 | 104 |
| 2021 Diciembre | 87 | 24 | 111 |
| 2021 Noviembre | 89 | 14 | 103 |
| 2021 Octubre | 130 | 14 | 144 |
| 2021 Septiembre | 78 | 15 | 93 |
| 2021 Agosto | 91 | 9 | 100 |
| 2021 Julio | 85 | 21 | 106 |
| 2021 Junio | 79 | 12 | 91 |
| 2021 Mayo | 156 | 14 | 170 |
| 2021 Abril | 285 | 43 | 328 |
| 2021 Marzo | 161 | 16 | 177 |
| 2021 Febrero | 115 | 14 | 129 |
| 2021 Enero | 87 | 23 | 110 |
| 2020 Diciembre | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Noviembre | 116 | 15 | 131 |
| 2020 Octubre | 131 | 13 | 144 |
| 2020 Septiembre | 85 | 10 | 95 |
| 2020 Agosto | 80 | 7 | 87 |
| 2020 Julio | 69 | 6 | 75 |
| 2020 Junio | 107 | 8 | 115 |
| 2020 Mayo | 121 | 21 | 142 |
| 2020 Abril | 138 | 5 | 143 |
| 2020 Marzo | 188 | 10 | 198 |
| 2020 Febrero | 105 | 22 | 127 |
| 2020 Enero | 67 | 8 | 75 |
| 2019 Diciembre | 74 | 13 | 87 |
| 2019 Noviembre | 109 | 12 | 121 |
| 2019 Octubre | 74 | 13 | 87 |
| 2019 Septiembre | 84 | 3 | 87 |
| 2019 Agosto | 58 | 8 | 66 |
| 2019 Julio | 55 | 27 | 82 |
| 2019 Junio | 83 | 23 | 106 |
| 2019 Mayo | 113 | 29 | 142 |
| 2019 Abril | 53 | 8 | 61 |
| 2019 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Diciembre | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Octubre | 69 | 42 | 111 |
| 2018 Septiembre | 59 | 22 | 81 |
| 2018 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Diciembre | 3 | 15 | 18 |
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