Úlceras genitales por virus herpes simplex | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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"FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL" "titulo" => "Úlceras genitales por virus herpes simplex" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "260" "paginaFinal" => "264" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Manuel Parra-Sánchez" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Parra-Sánchez" "email" => array:1 [ 0 => "manuel.parra.sanchez@hotmail.com" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Molecular Diagnostics Deparment, Vircell Microbiologists, Parque Tecnológico de la Salud, Granada, España" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Genital ulcers caused by herpes simplex virus" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false 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Modificado de Garland y Steben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción: microbiología del VHSEl herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual causada por los virus herpes simplex tipo1 (VHS-1) y tipo2 (VHS-2) que pertenecen a la familia herpesviridae, que conforman virus de ADN.Los herpesvirus están constituidos por una estructura bien definida, compuesta por una cápside icosaédrica rodeada de un tegumento que contiene entre 15 y 20 proteínas y que está en contacto directo con la envuelta que engloba numerosas glucoproteínas. El genoma comprende una única molécula de ADN lineal de doble cadena con un tamaño entre 152 y 155kbp. Estos dos virus comparten hasta un 40% de homología en su estructura genómica, alcanzando hasta un 83% en las regiones codificantes, lo que explica en gran medida la reactividad antigénica cruzada entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">1-3</a>.La familia herpesviridae se divide en tres subfamilias: alfa, beta y gamma (basadas en similitudes biológicas y genómicas). Dentro de los alfaherpesvirus se incluyen VHS-1, VHS-2 y virus varicela zoster (VZV). Los seres humanos son los únicos reservorios conocidos.El VHS-1 es un virus de gran tamaño y neurotrópico que causa principalmente infecciones orales que van desde lesiones leves, como el herpes labial, hasta graves, como la meningoencefalitis. El VHS-2 es muy similar, pero da lugar a infecciones anogenitales o herpes neonatal. En los últimos años estos datos han variado debido a las prácticas de sexo oral, manifestándose VHS-2 en lesiones labiales y aumentando la prevalencia de VHS-1 en infecciones anogenitales. Conforme a estos cambios, debemos romper con la tradicional afirmación de que VHS-2 es igual a herpes genital y que el VHS-1 se limita a infecciones orolabiales con trasmisión no sexual.La lesión por VHS continúa siendo la causa más frecuente de úlcera vulvar entre la población sexualmente activa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los últimos años se ha detectado un continuo aumento de esta infección, debido en parte a los cambios socioculturales y prácticas sexuales de riesgo. La mayoría de estas infecciones son asintomáticas, lo que favorece la transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Estudios recientes en personas sexualmente activas de entre 14 y 49años en Estados Unidos indican que la prevalencia de VHS-1 es del 47,8%, mientras que la de VHS-2 es del 11,9%; ambas prevalencias aumentan con la edad, y son mayores en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Datos de la OMS estiman a nivel mundial que un 11% de la población entre 15 y 49años de edad están infectadas por VHS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>. Por otro lado, hay que considerar la morbimortalidad en el neonato por el riesgo de transmisión durante el embarazo, y como cofactor en la transmisión del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>.PatogeniaEl ciclo infeccioso del virus se inicia tras el contacto con la mucosa oral o genital, a través de abrasiones o microfisuras en la piel del huésped (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La replicación comienza en la epidermis y penetra en las terminaciones cutáneas de los nervios sensitivos. A través del axón de estos nervios es transportado hasta el núcleo de las neuronas de los ganglios sensitivos de la médula espinal (espinales o trigeminales). El VHS puede replicarse dentro de las neuronas ganglionares sensitivas o permanecer en fase de latencia durante meses e incluso años, y reactivarse espontáneamente o en respuesta a diversos estímulos (radiación solar, estrés, fiebre, determinados medicamentos, enfermedades agudas o procesos inmunosupresores). Esta capacidad de reactivación del virus latente se define como enfermedad recurrente por VHS. Cuando se reactiva el virus, desciende a través del nervio sensorial hasta la superficie de los dermatomas inicialmente infectados (orolabial o vulva), continúa la replicación en las células epidérmicas y puede ocasionar excreción asintomática en las secreciones orales o genitales, o bien recurrencias clínicas manifiestas, dando lugar a vesículas e inflamación de ganglios linfáticos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasLos síntomas y manifestaciones clínicas del herpes genital varían en función del tipo de VHS, sexo, edad, estado inmunitario del paciente y exposición previa al virus. Los episodios en pacientes sin evidencia de infección previa por VHS (infección primaria) se pueden manifestar con una gravedad media mayor que en pacientes con infección previa (herpes genital inicial no primario). En contraposición, y más común, encontramos las infecciones primarias asintomáticas, por lo que la mayoría de las personas con herpes genital u oral desconocen su estado de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>.En el caso de herpes genital primario encontramos que entre el 7 y el 50% de los casos están causados por infección VHS-1, mientras que del 50 al 93% se deben a VHS-2. Estas proporciones varían en función del ámbito geográfico y socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>. El periodo de incubación es de unos 4días (puede llegar a variar entre 2 y 12días). La mayoría de las lesiones clínicamente evidentes están precedidas de una fase prodrómica (2-24h antes de la aparición de las lesiones) que se pueden manifestar con fiebre, malestar general, dolor de cabeza, mialgia, escozor o picor en la zona anal-genital, flujo vaginal anómalo y dolor en piernas, nalgas o genitales. En mujeres inmunocompetentes las lesiones (ampollas que pueden progresar a úlceras) se manifiestan en áreas de infección (vulva, cuello uterino, vagina, periné y/o uretra)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">12,13</a>, ocasionando uretritis y/o linfoadenopatía inguinal dolorosa. Las complicaciones más frecuentes derivan de las lesiones cutáneas extragenitales, de la afectación del sistema nervioso central y de las sobreinfecciones fúngicas. Con menor frecuencia pueden aparecer radiculomielitis sacra con retención urinaria, mielitis transversa y neuralgia. Las complicaciones se presentan más frecuentemente en las mujeres que en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,11</a>.En el herpes genital inicial no primario los síntomas locales y sistémicos son menos graves y se resuelven con mayor rapidez que en las infecciones primarias.La duración media de la excreción viral es de 12días en la enfermedad primaria y de 7días en la no primaria.El herpes genital recurrente es uno de los principales problemas de esta enfermedad, ya que depende del tipo de virus, de la intensidad del primer episodio y del propio huésped. Durante el primer año, tras la infección primaria se producen la mayoría de estos casos (80-90% por VHS-2 y 20% por VHS-1). Existe gran variabilidad en cuanto al número de brotes, a la gravedad y al curso natural de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">14,15</a>.Las manifestaciones cutáneas suelen aparecer en la misma zona de la infección inicial, a veces inespecíficas y apenas perceptibles, como fisuras y grietas, lo que provoca errores diagnósticos. En ocasiones puede que no se produzcan lesiones, lo que dificulta el diagnóstico de recurrencia. Los síntomas sistémicos son poco frecuentes y de menor gravedad, aunque pueden ser más dolorosos y prolongados en mujeres. La tasa de recurrencias aumenta durante el embarazo, pero tienen una evolución y duración similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">14</a>.DiagnósticoEl diagnóstico clínico es suficiente para iniciar un tratamiento empírico precoz, que acorta y mejora la sintomatología, pero siempre debe confirmarse con pruebas de laboratorio para emitir el pronóstico y proceder a la elección óptima del tratamiento.La exploración física se realiza mediante examen externo e interno de genitales, búsqueda de adenopatías (dura, móvil, bilateral y muy dolorosas) y localización del virus en otras zonas (boca y ojos), junto a historia clínica del paciente. La lesión inicial son una o más vesículas agrupadas sobre una base eritematosa. Estas vesículas posteriormente se abren y conducen a ulceraciones poco profundas. En la zona alrededor de los labios y el recto las vesículas se rompen con frecuencia antes de que se noten, pudiendo aparecer costras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En la primoinfección genital el dolor suele durar 10días y las lesiones cicatrizan en 2-3semanas, siendo menos dolorosas y de duración limitada.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las técnicas de diagnóstico más utilizadas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Frotis de Tzanck, a partir de vesícula no rota. Herramienta barata y rápida de utilizar, pero requiere personal con experiencia y está limitada a este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">15,16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Cultivo viral: aunque el aislamiento en cultivo celular es relativamente sencillo y rápido en comparación con otros virus, el rendimiento es mayor ante la presencia de vesículas (80%) y la toma de muestras los dos primeros días tras su aparición, y menor en la fase de costra o en las recurrencias (25-50%). Es un método sensible y específico, aunque tedioso. Los efectos citopáticos característicos suelen aparecer en el plazo de 12-48h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">17,18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Técnicas de inmunofluorescencia directa/indirecta: técnicas rápidas, baratas, muchas de ellas disponibles totalmente automatizadas o semiautomáticas, con una sensibilidad-especificidad entre el 85 y el 99%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">19-23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Serología específica de tipo para anticuerpos IgG anti-VHS específicos: relevante en pacientes con historia de lesión genital atípica no diagnosticada, sospecha de infección de pareja con paciente infectado y gestantes con riesgo de transmisión al recién nacido. Igualmente se trata de técnicas rápidas, baratas, muchas de ellas disponibles totalmente automatizadas o semiautomáticas, pero presentan la limitación de que el anticuerpo para la glucoproteína viral se detecta a partir de las 6-8semanas y aproximadamente en el 5% de los pacientes puede presentar niveles no detectables. Destacan las altas sensibilidad (93-96%) y especificidad (80-98%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a>, pero no se recomienda su utilización en pacientes asintomáticos, dado la alta tasa de falsos positivos en la población de bajo riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Un resultado serológico negativo puede indicar tanto la ausencia de contacto previo con VHS como ausencia de respuesta inmunitaria, ya sea por fase inicial de infección (primoinfección) o alteraciones en el sistema inmune del paciente. Por el contrario, la presencia de anticuerpos totales es evidencia de infección herpética. Una IgM negativa indica una infección no activa en el momento del análisis, mientras que la presencia de IgM manifiesta una infección en evolución (no siempre se trata de infección primaria, ya que en algunas recurrencias es posible detectar cantidades significativas de IgM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">25,26</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-PCR: su uso en la práctica clínica está en auge gracias a las PCR múltiples que permiten la detección simultánea de los principales organismos presentes en úlceras infecciosas de origen sexual (Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis serovarL que provoca el linfogranuloma venéreo y VHS1-2). Esta técnica presenta una alta sensibilidad y especificidad (ambas próximas al 100%), es rápida, sus costes están disminuyendo y, junto a su automatización, permite el acceso a cada vez más laboratorios. Principalmente por su elevada sensibilidad (incluso en casos con carga viral baja) es útil para detectar la excreción viral en pacientes asintomáticos y diagnosticar lesiones negativas en el cultivo. La mayor objeción es el coste económico y el requerimiento de laboratorios y personal especializado. Actualmente existen kits comerciales para la determinación simultánea de varias ITS o infección por herpes simplex exclusivamente que permiten diferenciar entre VHS tipo1 y2, aspecto que el cultivo no permite. Por todos estos motivos la PCR ha ido desplazando progresivamente al cultivo como método de diagnóstico de la infección por VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">27,28</a>.</li></ul>Las dianas moleculares más utilizadas habitualmente son secuencias conservadas de los genes que codifican las glucoproteínas de superficie gD y gB, o las proteínas enzimáticas DNA polimerasa y timidina quinasa, con diferencias en su secuencia que permiten la discriminación en la detección de VHS-1 y VHS-2, como los aprobados por la FDA para la detección de VHS en lesiones genitales: IsoAmp HSV Assay (BioHelix Corporation), Multi-Code-RTx Herpes Simplex Virus 1&2 Kit (EraGen Biosciences Inc) o BD ProbeTec Herpes Simplex Viruses HSV1&2 (HSV QxAssays)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">29,30</a>.TratamientoUn tratamiento «empírico» o «sindrómico» es recomendado por la OMS, ya que los resultados de las pruebas diagnósticas no están disponibles en el momento de la primera visita. Este tratamiento temprano puede llevar a una curación más rápida, al alivio de los síntomas y a una disminución del riesgo de transmisión; está recomendado en pacientes con úlceras genitales sugestivas de infección por VHS, pero presenta la desventaja de una posible administración de terapia inadecuada; por eso es fundamental el seguimiento de los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento y los resultados de las pruebas diagnósticas y reevaluar decisiones terapéuticas en caso de necesidad.En el primer episodio de herpes genital los antivirales deben emplearse durante los 5primeros días del comienzo del episodio, o durante la formación de nuevas lesiones. El tratamiento de elección es la aplicación de antivirales orales: aciclovir, valaciclovir y famciclovir, que reducen la gravedad y la duración del episodio (grado de evidenciaIb,A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>. Los tratamientos de tipo tópico no se recomiendan, ya que son menos efectivos que los orales y pueden generar resistencias (IV,C). La única indicación de uso de terapia intravenosa es cuando el paciente no puede ingerir o tolerar el tratamiento oral. Los regímenes recomendados para 5-10días son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Aciclovir 400mg tres veces al día, o aciclovir 200mg cinco veces al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Famciclovir 250mg tres veces al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Valaciclovir 500mg dos veces al día.</li></ul>Como medidas de apoyo al tratamiento se recomiendan los baños con solución salina y el uso de analgésicos.En casos de herpes genital recurrente la elección del tratamiento se realiza acorde a la gravedad de los síntomas y al tiempo de recurrencia.Las pautas de tratamiento varían entre:Terapia corta (Ib, A):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Aciclovir 800mg tres veces al día durante 2 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Famciclovir 1g dos pastillas en un solo día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Valaciclovir 500mg dos veces durante 3 días.</li></ul>Tratamiento de 5 días:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Aciclovir 400mg tres veces al día durante 3-5días o aciclovir 200mg cinco veces al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Valaciclovir 500mg dos veces al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Famciclovir 125mg dos veces al día.</li></ul>En situaciones especiales, como pacientes VIH positivos, no existen ensayos clínicos para la duración y tratamiento, por lo que algunos clínicos optan por una terapia de 10días con el doble de dosis de alguno de los tratamientos orales antes citados (IV,C). En mujeres embarazadas las pautas de tratamiento y manejo del tratamiento varían según el trimestre de adquisición del virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">31,32</a>.La terapia supresora está recomendada en pacientes con más de seis episodios al año, y consigue reducir los brotes hasta en un 70-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">31</a>. Este régimen terapéutico pretende disminuir el número de recurrencias y el riesgo de transmisión a las parejas sexuales. Las dosis recomendadas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Aciclovir 400mg dos veces al día durante 5 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Valaciclovir 500mg al día (si la frecuencia es menor de 10 recurrencias/año).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Valaciclovir 1g diario (más de 10 recurrencias/año).</li></ul>Recientes estudios indican que microbicidas de uso tópico, como por ejemplo los geles de 1% tenofovir o 3% SPL7013, pueden ser una opción prometedora, consiguiendo una reducción del 51% de riesgo de infección por VHS-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">33,34</a>. Otra alternativa son los inhibidores de helicasa-primasa, como el ASP2151, para el tratamiento de herpes genital recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">35,36</a>.Las vacunas terapéuticas son otra potencial estrategia para el manejo de pacientes VHS positivos, aunque muchos de los ensayos previos no han obtenido resultados óptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>. Nuevos ensayos centrados en la respuesta inmune del hospedador, mediante el uso de péptidos VHS (HerpV), han conseguidos resultados prometedores en faseI y se encuentran en faseI/IIa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">37-40</a>.Las vacunas profilácticas continúan en desarrollo y mejora desde hace años, destacando dos compuestas por la subunidadD de la glucoproteínaD de HSV-2, con una eficacia demostrada del 73-74% entre mujeres seronegativas para ambos VHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">41</a>.Análisis de costes en el sistema sanitario por enfermedad VHSUn estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a> ha calculado los costes asociados a la infección por VHS en unidades de urgencias en hospitales. En el periodo de 2006-2013 el coste ascendió a 543millones de dólares, pasando de los 45millones de dólares en 2006 a los 91millones en 2013, principalmente debido al aumento de un 24% en el número de pacientes. El estudio recalca la necesidad de una prevención continua y la educación sexual de los pacientes para evitar nuevos casos.Nivel de evidenciaPara más información y detalles de los niveles de evidencia y grado de recomendación, véase: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2013/Levels_of_Evidence.pdf">http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2013/Levels_of_Evidence.pdf</a>Conflicto de interesesEl autor declara que no existen potenciales conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de esta revisión bibliográfica." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1170316" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1095155" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1170315" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1095154" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción: microbiología del VHS" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Patogenia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis de costes en el sistema sanitario por enfermedad VHS" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack399972" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-09-22" "fechaAceptado" => "2018-10-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1095155" "palabras" => array:6 [ 0 => "Vaginitis" 1 => "Úlceras genitales" 2 => "Virus herpes simplex" 3 => "Epidemiología" 4 => "Diagnóstico" 5 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1095154" "palabras" => array:6 [ 0 => "Vaginitis" 1 => "Genital ulcers" 2 => "Herpes simplex virus" 3 => "Epidemiology" 4 => "Diagnosis" 5 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual causada por los virus herpes simplex tipo1 (VHS-1) y tipo2 (VHS-2), pertenecientes, junto al virus varicela zoster, a la familia alfaherpesviridae. La lesión por VHS continúa siendo la causa más frecuente de úlcera vulvar entre la población sexualmente activa, y su incidencia aumenta cada año. En esta revisión resumiremos la microbiología del virus, la patogenia y la infección en genitales, las manifestaciones clínicas para su correcta identificación, las diferentes técnicas diagnósticas de laboratorio y la elección del correcto tratamiento según sea primera infección, recurrencia o casos especiales. Finalmente, se discute un análisis de costes de la enfermedad por VHS." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Genital herpes is a sexually transmitted disease caused by herpes simplex virus type1 (HSV-1) and type2 (HSV-2) belonging to the alphaherpesvirus family, that includes the varicella zoster virus. HSV infection continues to be the most common cause of vulvar ulcers among the sexually active population. Its incidence increases every year. This review summarises the microbiology of the virus, pathogenesis and infection in genitalia, clinical manifestations and correct identification, the different laboratory diagnostic methods, and choice of the correct treatment according to the first infection, recurrence or special cases. Finally, the cost of routine herpes simplex virus infection is analysed." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: <a class="elsevierStyleInterRef" target="_blank" id="intr0105" href="http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-formacion">http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-formacion</a>." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1054 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 98130 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones ulcerosas en vulva. 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FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA: INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Úlceras genitales por virus herpes simplex

Genital ulcers caused by herpes simplex virus

Manuel Parra-Sánchez

Molecular Diagnostics Deparment, Vircell Microbiologists, Parque Tecnológico de la Salud, Granada, España

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Estos dos virus comparten hasta un 40&#37; de homolog&#237;a en su estructura gen&#243;mica&#44; alcanzando hasta un 83&#37; en las regiones codificantes&#44; lo que explica en gran medida la reactividad antig&#233;nica cruzada entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia herpesviridae se divide en tres subfamilias&#58; alfa&#44; beta y gamma &#40;basadas en similitudes biol&#243;gicas y gen&#243;micas&#41;&#46; Dentro de los alfaherpesvirus se incluyen VHS-1&#44; VHS-2 y virus varicela zoster &#40;VZV&#41;&#46; Los seres humanos son los &#250;nicos reservorios conocidos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El VHS-1 es un virus de gran tama&#241;o y neurotr&#243;pico que causa principalmente infecciones orales que van desde lesiones leves&#44; como el herpes labial&#44; hasta graves&#44; como la meningoencefalitis&#46; El VHS-2 es muy similar&#44; pero da lugar a infecciones anogenitales o herpes neonatal&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os estos datos han variado debido a las pr&#225;cticas de sexo oral&#44; manifest&#225;ndose VHS-2 en lesiones labiales y aumentando la prevalencia de VHS-1 en infecciones anogenitales&#46; Conforme a estos cambios&#44; debemos romper con la tradicional afirmaci&#243;n de que VHS-2 es igual a herpes genital y que el VHS-1 se limita a infecciones orolabiales con trasmisi&#243;n no sexual&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n por VHS contin&#250;a siendo la causa m&#225;s frecuente de &#250;lcera vulvar entre la poblaci&#243;n sexualmente activa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha detectado un continuo aumento de esta infecci&#243;n&#44; debido en parte a los cambios socioculturales y pr&#225;cticas sexuales de riesgo&#46; La mayor&#237;a de estas infecciones son asintom&#225;ticas&#44; lo que favorece la transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estudios recientes en personas sexualmente activas de entre 14 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en Estados Unidos indican que la prevalencia de VHS-1 es del 47&#44;8&#37;&#44; mientras que la de VHS-2 es del 11&#44;9&#37;&#59; ambas prevalencias aumentan con la edad&#44; y son mayores en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos de la OMS estiman a nivel mundial que un 11&#37; de la poblaci&#243;n entre 15 y 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad est&#225;n infectadas por VHS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay que considerar la morbimortalidad en el neonato por el riesgo de transmisi&#243;n durante el embarazo&#44; y como cofactor en la transmisi&#243;n del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo infeccioso del virus se inicia tras el contacto con la mucosa oral o genital&#44; a trav&#233;s de abrasiones o microfisuras en la piel del hu&#233;sped &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La replicaci&#243;n comienza en la epidermis y penetra en las terminaciones cut&#225;neas de los nervios sensitivos&#46; A trav&#233;s del ax&#243;n de estos nervios es transportado hasta el n&#250;cleo de las neuronas de los ganglios sensitivos de la m&#233;dula espinal &#40;espinales o trigeminales&#41;&#46; El VHS puede replicarse dentro de las neuronas ganglionares sensitivas o permanecer en fase de latencia durante meses e incluso a&#241;os&#44; y reactivarse espont&#225;neamente o en respuesta a diversos est&#237;mulos &#40;radiaci&#243;n solar&#44; estr&#233;s&#44; fiebre&#44; determinados medicamentos&#44; enfermedades agudas o procesos inmunosupresores&#41;&#46; Esta capacidad de reactivaci&#243;n del virus latente se define como enfermedad recurrente por VHS&#46; Cuando se reactiva el virus&#44; desciende a trav&#233;s del nervio sensorial hasta la superficie de los dermatomas inicialmente infectados &#40;orolabial o vulva&#41;&#44; contin&#250;a la replicaci&#243;n en las c&#233;lulas epid&#233;rmicas y puede ocasionar excreci&#243;n asintom&#225;tica en las secreciones orales o genitales&#44; o bien recurrencias cl&#237;nicas manifiestas&#44; dando lugar a ves&#237;culas e inflamaci&#243;n de ganglios linf&#225;ticos locales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas y manifestaciones cl&#237;nicas del herpes genital var&#237;an en funci&#243;n del tipo de VHS&#44; sexo&#44; edad&#44; estado inmunitario del paciente y exposici&#243;n previa al virus&#46; Los episodios en pacientes sin evidencia de infecci&#243;n previa por VHS &#40;infecci&#243;n primaria&#41; se pueden manifestar con una gravedad media mayor que en pacientes con infecci&#243;n previa &#40;herpes genital inicial no primario&#41;&#46; En contraposici&#243;n&#44; y m&#225;s com&#250;n&#44; encontramos las infecciones primarias asintom&#225;ticas&#44; por lo que la mayor&#237;a de las personas con herpes genital u oral desconocen su estado de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de herpes genital primario encontramos que entre el 7 y el 50&#37; de los casos est&#225;n causados por infecci&#243;n VHS-1&#44; mientras que del 50 al 93&#37; se deben a VHS-2&#46; Estas proporciones var&#237;an en funci&#243;n del &#225;mbito geogr&#225;fico y socioecon&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El periodo de incubaci&#243;n es de unos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;puede llegar a variar entre 2 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; La mayor&#237;a de las lesiones cl&#237;nicamente evidentes est&#225;n precedidas de una fase prodr&#243;mica &#40;2-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la aparici&#243;n de las lesiones&#41; que se pueden manifestar con fiebre&#44; malestar general&#44; dolor de cabeza&#44; mialgia&#44; escozor o picor en la zona anal-genital&#44; flujo vaginal an&#243;malo y dolor en piernas&#44; nalgas o genitales&#46; En mujeres inmunocompetentes las lesiones &#40;ampollas que pueden progresar a &#250;lceras&#41; se manifiestan en &#225;reas de infecci&#243;n &#40;vulva&#44; cuello uterino&#44; vagina&#44; perin&#233; y&#47;o uretra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; ocasionando uretritis y&#47;o linfoadenopat&#237;a inguinal dolorosa&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes derivan de las lesiones cut&#225;neas extragenitales&#44; de la afectaci&#243;n del sistema nervioso central y de las sobreinfecciones f&#250;ngicas&#46; Con menor frecuencia pueden aparecer radiculomielitis sacra con retenci&#243;n urinaria&#44; mielitis transversa y neuralgia&#46; Las complicaciones se presentan m&#225;s frecuentemente en las mujeres que en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el herpes genital inicial no primario los s&#237;ntomas locales y sist&#233;micos son menos graves y se resuelven con mayor rapidez que en las infecciones primarias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media de la excreci&#243;n viral es de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la enfermedad primaria y de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la no primaria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El herpes genital recurrente es uno de los principales problemas de esta enfermedad&#44; ya que depende del tipo de virus&#44; de la intensidad del primer episodio y del propio hu&#233;sped&#46; Durante el primer a&#241;o&#44; tras la infecci&#243;n primaria se producen la mayor&#237;a de estos casos &#40;80-90&#37; por VHS-2 y 20&#37; por VHS-1&#41;&#46; Existe gran variabilidad en cuanto al n&#250;mero de brotes&#44; a la gravedad y al curso natural de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas suelen aparecer en la misma zona de la infecci&#243;n inicial&#44; a veces inespec&#237;ficas y apenas perceptibles&#44; como fisuras y grietas&#44; lo que provoca errores diagn&#243;sticos&#46; En ocasiones puede que no se produzcan lesiones&#44; lo que dificulta el diagn&#243;stico de recurrencia&#46; Los s&#237;ntomas sist&#233;micos son poco frecuentes y de menor gravedad&#44; aunque pueden ser m&#225;s dolorosos y prolongados en mujeres&#46; La tasa de recurrencias aumenta durante el embarazo&#44; pero tienen una evoluci&#243;n y duraci&#243;n similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico es suficiente para iniciar un tratamiento emp&#237;rico precoz&#44; que acorta y mejora la sintomatolog&#237;a&#44; pero siempre debe confirmarse con pruebas de laboratorio para emitir el pron&#243;stico y proceder a la elecci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica se realiza mediante examen externo e interno de genitales&#44; b&#250;squeda de adenopat&#237;as &#40;dura&#44; m&#243;vil&#44; bilateral y muy dolorosas&#41; y localizaci&#243;n del virus en otras zonas &#40;boca y ojos&#41;&#44; junto a historia cl&#237;nica del paciente&#46; La lesi&#243;n inicial son una o m&#225;s ves&#237;culas agrupadas sobre una base eritematosa&#46; Estas ves&#237;culas posteriormente se abren y conducen a ulceraciones poco profundas&#46; En la zona alrededor de los labios y el recto las ves&#237;culas se rompen con frecuencia antes de que se noten&#44; pudiendo aparecer costras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En la primoinfecci&#243;n genital el dolor suele durar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y las lesiones cicatrizan en 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; siendo menos dolorosas y de duraci&#243;n limitada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico m&#225;s utilizadas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frotis de Tzanck&#44; a partir de ves&#237;cula no rota&#46; Herramienta barata y r&#225;pida de utilizar&#44; pero requiere personal con experiencia y est&#225; limitada a este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo viral&#58; aunque el aislamiento en cultivo celular es relativamente sencillo y r&#225;pido en comparaci&#243;n con otros virus&#44; el rendimiento es mayor ante la presencia de ves&#237;culas &#40;80&#37;&#41; y la toma de muestras los dos primeros d&#237;as tras su aparici&#243;n&#44; y menor en la fase de costra o en las recurrencias &#40;25-50&#37;&#41;&#46; Es un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico&#44; aunque tedioso&#46; Los efectos citop&#225;ticos caracter&#237;sticos suelen aparecer en el plazo de 12-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas de inmunofluorescencia directa&#47;indirecta&#58; t&#233;cnicas r&#225;pidas&#44; baratas&#44; muchas de ellas disponibles totalmente automatizadas o semiautom&#225;ticas&#44; con una sensibilidad-especificidad entre el 85 y el 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19-23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a espec&#237;fica de tipo para anticuerpos IgG anti-VHS espec&#237;ficos&#58; relevante en pacientes con historia de lesi&#243;n genital at&#237;pica no diagnosticada&#44; sospecha de infecci&#243;n de pareja con paciente infectado y gestantes con riesgo de transmisi&#243;n al reci&#233;n nacido&#46; Igualmente se trata de t&#233;cnicas r&#225;pidas&#44; baratas&#44; muchas de ellas disponibles totalmente automatizadas o semiautom&#225;ticas&#44; pero presentan la limitaci&#243;n de que el anticuerpo para la glucoprote&#237;na viral se detecta a partir de las 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y aproximadamente en el 5&#37; de los pacientes puede presentar niveles no detectables&#46; Destacan las altas sensibilidad &#40;93-96&#37;&#41; y especificidad &#40;80-98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero no se recomienda su utilizaci&#243;n en pacientes asintom&#225;ticos&#44; dado la alta tasa de falsos positivos en la poblaci&#243;n de bajo riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resultado serol&#243;gico negativo puede indicar tanto la ausencia de contacto previo con VHS como ausencia de respuesta inmunitaria&#44; ya sea por fase inicial de infecci&#243;n &#40;primoinfecci&#243;n&#41; o alteraciones en el sistema inmune del paciente&#46; Por el contrario&#44; la presencia de anticuerpos totales es evidencia de infecci&#243;n herp&#233;tica&#46; Una IgM negativa indica una infecci&#243;n no activa en el momento del an&#225;lisis&#44; mientras que la presencia de IgM manifiesta una infecci&#243;n en evoluci&#243;n &#40;no siempre se trata de infecci&#243;n primaria&#44; ya que en algunas recurrencias es posible detectar cantidades significativas de IgM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR&#58; su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225; en auge gracias a las PCR m&#250;ltiples que permiten la detecci&#243;n simult&#225;nea de los principales organismos presentes en &#250;lceras infecciosas de origen sexual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus ducreyi</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> serovar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L que provoca el linfogranuloma ven&#233;reo y VHS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-2&#41;&#46; Esta t&#233;cnica presenta una alta sensibilidad y especificidad &#40;ambas pr&#243;ximas al 100&#37;&#41;&#44; es r&#225;pida&#44; sus costes est&#225;n disminuyendo y&#44; junto a su automatizaci&#243;n&#44; permite el acceso a cada vez m&#225;s laboratorios&#46; Principalmente por su elevada sensibilidad &#40;incluso en casos con carga viral baja&#41; es &#250;til para detectar la excreci&#243;n viral en pacientes asintom&#225;ticos y diagnosticar lesiones negativas en el cultivo&#46; La mayor objeci&#243;n es el coste econ&#243;mico y el requerimiento de laboratorios y personal especializado&#46; Actualmente existen kits comerciales para la determinaci&#243;n simult&#225;nea de varias ITS o infecci&#243;n por herpes simplex exclusivamente que permiten diferenciar entre VHS tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; aspecto que el cultivo no permite&#46; Por todos estos motivos la PCR ha ido desplazando progresivamente al cultivo como m&#233;todo de diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dianas moleculares m&#225;s utilizadas habitualmente son secuencias conservadas de los genes que codifican las glucoprote&#237;nas de superficie gD y gB&#44; o las prote&#237;nas enzim&#225;ticas DNA polimerasa y timidina quinasa&#44; con diferencias en su secuencia que permiten la discriminaci&#243;n en la detecci&#243;n de VHS-1 y VHS-2&#44; como los aprobados por la FDA para la detecci&#243;n de VHS en lesiones genitales&#58; IsoAmp HSV Assay &#40;BioHelix Corporation&#41;&#44; Multi-Code-RTx Herpes Simplex Virus 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#38;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 Kit &#40;EraGen Biosciences Inc&#41; o BD ProbeTec Herpes Simplex Viruses HSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#38;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;HSV QxAssays&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento &#171;emp&#237;rico&#187; o &#171;sindr&#243;mico&#187; es recomendado por la OMS&#44; ya que los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas no est&#225;n disponibles en el momento de la primera visita&#46; Este tratamiento temprano puede llevar a una curaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#44; al alivio de los s&#237;ntomas y a una disminuci&#243;n del riesgo de transmisi&#243;n&#59; est&#225; recomendado en pacientes con &#250;lceras genitales sugestivas de infecci&#243;n por VHS&#44; pero presenta la desventaja de una posible administraci&#243;n de terapia inadecuada&#59; por eso es fundamental el seguimiento de los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento y los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas y reevaluar decisiones terap&#233;uticas en caso de necesidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">primer episodio de herpes genital</span> los antivirales deben emplearse durante los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros d&#237;as del comienzo del episodio&#44; o durante la formaci&#243;n de nuevas lesiones&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la aplicaci&#243;n de antivirales orales&#58; aciclovir&#44; valaciclovir y famciclovir&#44; que reducen la gravedad y la duraci&#243;n del episodio &#40;grado de evidencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ib&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los tratamientos de tipo t&#243;pico no se recomiendan&#44; ya que son menos efectivos que los orales y pueden generar resistencias &#40;IV&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; La &#250;nica indicaci&#243;n de uso de terapia intravenosa es cuando el paciente no puede ingerir o tolerar el tratamiento oral&#46; Los reg&#237;menes recomendados para 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#44; o aciclovir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cinco veces al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Famciclovir 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medidas de apoyo al tratamiento se recomiendan los ba&#241;os con soluci&#243;n salina y el uso de analg&#233;sicos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de <span class="elsevierStyleItalic">herpes genital recurrente</span> la elecci&#243;n del tratamiento se realiza acorde a la gravedad de los s&#237;ntomas y al tiempo de recurrencia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas de tratamiento var&#237;an entre&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia corta &#40;Ib&#44; A&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a durante 2 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Famciclovir 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dos pastillas en un solo d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces durante 3 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de 5 d&#237;as&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a durante 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o aciclovir 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cinco veces al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Famciclovir 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones especiales&#44; como pacientes VIH positivos<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> no existen ensayos cl&#237;nicos para la duraci&#243;n y tratamiento&#44; por lo que algunos cl&#237;nicos optan por una terapia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as con el doble de dosis de alguno de los tratamientos orales antes citados &#40;IV&#44;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; En mujeres embarazadas las pautas de tratamiento y manejo del tratamiento var&#237;an seg&#250;n el trimestre de adquisici&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">terapia supresora</span> est&#225; recomendada en pacientes con m&#225;s de seis episodios al a&#241;o&#44; y consigue reducir los brotes hasta en un 70-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este r&#233;gimen terap&#233;utico pretende disminuir el n&#250;mero de recurrencias y el riesgo de transmisi&#243;n a las parejas sexuales&#46; Las dosis recomendadas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aciclovir 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a durante 5 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;si la frecuencia es menor de 10 recurrencias&#47;a&#241;o&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valaciclovir 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diario &#40;m&#225;s de 10 recurrencias&#47;a&#241;o&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios indican que microbicidas de uso t&#243;pico&#44; como por ejemplo los geles de 1&#37; tenofovir o 3&#37; SPL7013&#44; pueden ser una opci&#243;n prometedora&#44; consiguiendo una reducci&#243;n del 51&#37; de riesgo de infecci&#243;n por VHS-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Otra alternativa son los inhibidores de helicasa-primasa&#44; como el ASP2151&#44; para el tratamiento de herpes genital recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas terap&#233;uticas son otra potencial estrategia para el manejo de pacientes VHS positivos&#44; aunque muchos de los ensayos previos no han obtenido resultados &#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Nuevos ensayos centrados en la respuesta inmune del hospedador&#44; mediante el uso de p&#233;ptidos VHS &#40;HerpV&#41;&#44; han conseguidos resultados prometedores en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I y se encuentran en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#47;IIa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas profil&#225;cticas contin&#250;an en desarrollo y mejora desde hace a&#241;os&#44; destacando dos compuestas por la subunidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de la glucoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de HSV-2&#44; con una eficacia demostrada del 73-74&#37; entre mujeres seronegativas para ambos VHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">An&#225;lisis de costes en el sistema sanitario por enfermedad VHS</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> ha calculado los costes asociados a la infecci&#243;n por VHS en unidades de urgencias en hospitales&#46; En el periodo de 2006-2013 el coste ascendi&#243; a 543<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de d&#243;lares&#44; pasando de los 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones de d&#243;lares en 2006 a los 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>millones en 2013&#44; principalmente debido al aumento de un 24&#37; en el n&#250;mero de pacientes&#46; El estudio recalca la necesidad de una prevenci&#243;n continua y la educaci&#243;n sexual de los pacientes para evitar nuevos casos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nivel de evidencia</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para m&#225;s informaci&#243;n y detalles de los niveles de evidencia y grado de recomendaci&#243;n&#44; v&#233;ase&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.iusti.org/regions/Europe/pdf/2013/Levels_of_Evidence.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;iusti&#46;org&#47;regions&#47;Europe&#47;pdf&#47;2013&#47;Levels&#95;of&#95;Evidence&#46;pdf</a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no existen potenciales conflictos de intereses con respecto a la investigaci&#243;n&#44; autor&#237;a y&#47;o publicaci&#243;n de esta revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2018.10.020

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	454	49	503
2024 Octubre	5391	364	5755
2024 Septiembre	6248	361	6609
2024 Agosto	5604	330	5934
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2024 Junio	5041	348	5389
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2024 Marzo	5244	322	5566
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2023 Noviembre	7558	344	7902
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2023 Agosto	6606	387	6993
2023 Julio	6167	489	6656
2023 Junio	5868	354	6222
2023 Mayo	6426	389	6815
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2020 Junio	1998	241	2239
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2020 Enero	764	171	935
2019 Diciembre	412	210	622
2019 Noviembre	336	154	490
2019 Octubre	581	136	717
2019 Septiembre	132	136	268
2019 Agosto	103	85	188
2019 Julio	146	117	263
2019 Junio	101	136	237
2019 Mayo	112	197	309
2019 Abril	319	272	591
2019 Marzo	184	118	302
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