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La vacuna frente a la COVID-19 y la confianza institucional
The vaccine against COVID-19 and institutional trust
Fermín Jesús González-Meladoa,
Autor para correspondencia
fjgonzalezme@upsa.es

Autor para correspondencia.
, María Luisa Di Pietrob
a Departamento de Teología Moral y Bioética, Centro Superior de Estudios Teológicos (Badajoz), Universidad Pontificia de Salamanca, Salamanca, España
b Sezione di Igiene, Dipartimento Universitario Scienze della Vita e Sanità Pubblica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy
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causa un amplio abanico de s&#237;ntomas que aparecen alrededor de los cinco d&#237;as de incubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El periodo desde la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de COVID-19 y la muerte del paciente var&#237;an en un rango que va desde los seis a los 41 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas y la gravedad de los mismos van a depender tanto de la edad del paciente como de las enfermedades previas&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son la fiebre&#44; la tos y la fatiga&#46; Otros s&#237;ntomas incluyen la producci&#243;n de esputo&#44; dolores de cabeza&#44; hemoptisis y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los casos m&#225;s graves&#44; los an&#225;lisis por tomograf&#237;a computarizada&#44; revelan una neumon&#237;a con alteraciones anormales de RNAaemia&#44; s&#237;ndrome de estr&#233;s respiratorio agudo&#44; lesiones card&#237;acas agudas e incremento de opacidades en vidrio esmerilado alrededor de los bronquiolos&#44; que pueden ocasionar la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando todav&#237;a estamos sufriendo los efectos de la pandemia de la COVID-19&#44; los principales laboratorios p&#250;blicos y privados han entrado en una carrera para encontrar una vacuna eficaz contra ella&#46; Una vacuna que sea capaz de generar inmunidad es la &#250;nica herramienta que puede frenar la expansi&#243;n del virus&#46; A fecha 8 de abril de 2020 hab&#237;a 115 proyectos candidatos a desarrollar la vacuna en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De estos proyectos&#44; seis vacunas ya se est&#225;n probando en voluntarios sanos&#46; Precisamente&#44; el desarrollo de estas vacunas est&#225; planteando serios problemas &#233;ticos&#46; Algunos grupos est&#225;n llevando en paralelo los ensayos de seguridad y eficacia en animales y en humanos&#44; cuando lo normal ser&#237;a llevar a cabo los ensayos en animales y&#44; una vez comprobada la seguridad y eficacia&#44; llevarlos a cabo en humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Otros grupos planean inyectar directamente el virus en voluntarios sanos para probar la eficacia de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para algunos autores&#44; si se cumplen los mejores pron&#243;sticos&#44; tendr&#237;amos una vacuna antes de final de a&#241;o&#44; mientras que otros hablan de un periodo de 12 a 18 meses&#44; es decir mediados de 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El escenario ser&#225; cambiante en los pr&#243;ximos meses en funci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos que se est&#225;n realizando&#46; Previsiblemente nos encontraremos en el futuro con dos escenarios sucesivos en el tiempo&#58; en un primer momento contaremos con dos o tres vacunas disponibles&#44; las que hayan superado los ensayos cl&#237;nicos de seguridad y eficacia&#44; pero con una producci&#243;n limitada que no permitir&#225; vacunar a toda la poblaci&#243;n&#59; un segundo momento&#44; posterior en el tiempo&#44; donde se hayan podido comprobar en la poblaci&#243;n vacunada los efectos de seguridad y eficacia de las primeras vacunas&#44; se habr&#225; aumentado la producci&#243;n de las vacunas m&#225;s eficaces y seguras&#44; y se podr&#225; plantear la vacunaci&#243;n de la mayor parte de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;En el primer momento&#44; ante una situaci&#243;n de escasez de unidades de vacunas disponibles&#44; el dilema &#233;tico que se plantea es el de &#191;a qui&#233;n vacunar&#63; Cuando se produce una escasez de recursos sanitarios se debe decidir en funci&#243;n del principio de justicia distributiva&#44; y se tendr&#225;n que determinar los criterios de inclusi&#243;n &#40;priorizaci&#243;n&#41; de los grupos de usuarios que puedan acceder a la vacunaci&#243;n&#46; En el segundo momento&#44; cuando haya aumentado la producci&#243;n de vacunas&#44; se plantear&#225; la vacunaci&#243;n masiva de la poblaci&#243;n&#46; En la puesta en pr&#225;ctica de una vacunaci&#243;n masiva aparecen dos dilemas &#233;ticos b&#225;sicos&#58; el primero es el de &#171;vacunaci&#243;n gratuita&#187; vs&#46; &#171;vacunaci&#243;n pagada&#187;&#59; el segundo es el de &#171;vacunaci&#243;n no obligatoria&#187; vs&#46; &#171;vacunaci&#243;n obligatoria&#187;&#46; En el caso de la vacunaci&#243;n frente a COVID-19&#44; est&#225; claro que la preocupaci&#243;n se centrar&#225; en la inmunizaci&#243;n masiva y lo normal ser&#225; que los gobiernos lleven a cabo la vacunaci&#243;n sin coste directo para los ciudadanos&#44; elimin&#225;ndose as&#237; el primer dilema&#46; En este contexto&#44; el &#250;nico dilema &#233;tico que se plantear&#225; ser&#225; el de la vacunaci&#243;n obligatoria vs&#46; vacunaci&#243;n no obligatoria&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo pretendemos demostrar que en el trasfondo de estos dilemas est&#225;n una serie de modelos &#233;ticos en los que se basan las decisiones pol&#237;ticas de los gobiernos en materias de salud&#46; Desde ah&#237; proponemos y argumentamos la necesidad de un modelo &#233;tico de &#171;primera persona&#187;&#44; basado en la responsabilidad&#44; que permita pasar de una &#233;tica normativa a una &#233;tica del comportamiento moral responsable y que&#44; junto con determinadas propuestas de acci&#243;n de tipo pol&#237;tico&#44; consigan recuperar la confianza institucional para que se puedan alcanzar los niveles necesarios de inmunidad colectiva frente a la COVID-19 a trav&#233;s de la vacunaci&#243;n masiva y voluntaria de los ciudadanos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;A qui&#233;n vacunar&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En medio de un verdadero bosque de proyectos de investigaci&#243;n para obtener la vacuna&#44; tres son los que llevan la delantera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un primer escenario se presenta con dos o tres vacunas aprobadas con una seguridad y eficacia relativas&#44; lo suficiente para reducir la mortalidad&#44; los contagios y la necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46; A partir de ese momento ser&#225; necesario iniciar una producci&#243;n a nivel mundial de ellas en cantidades sin precedentes&#46; Algunos centros esperan producir 100 millones de vacunas anuales&#44; mientras que la alianza entre distintas organizaciones internacionales habla de conseguir 2&#46;000 millones de dosis cada a&#241;o&#46; A pesar de todos estos esfuerzos por ampliar la producci&#243;n&#44; lo cierto es que&#44; en un primer momento&#44; no habr&#225; vacunas para todos y los gobiernos tendr&#225;n que decidir a qui&#233;n vacunar de manera prioritaria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de disponibilidad de recursos sanitarios&#44; en este caso de vacunas&#44; no se puede aplicar el <span class="elsevierStyleItalic">principio de igualdad</span> en el acceso a los mismos&#46; Aparece entonces el principio de <span class="elsevierStyleItalic">equidad</span>&#46; La equidad es la <span class="elsevierStyleItalic">justicia distributiva</span> entendida no como el reparto igualitario de recursos&#44; sino como la justicia en relaci&#243;n con las necesidades&#44; sobre todo&#44; en la distribuci&#243;n de riesgos y beneficios en la sociedad&#46; Siguiendo este principio&#44; en la relaci&#243;n de riesgos&#47;beneficios aparecen al menos dos grupos que deber&#237;an ser los destinatarios del primer grupo de vacunas disponibles&#58; los profesionales de la salud y los usuarios del sistema sanitario mayores de 70 a&#241;os&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la epidemia de COVID-19 hemos visto c&#243;mo una gran cantidad de sanitarios se han infectado&#46; En Espa&#241;a&#44; las tasas de infecci&#243;n entre sanitarios llegan al 20&#37; en algunas zonas&#46; La infecci&#243;n de los trabajadores ha tenido consecuencias en la gesti&#243;n de los hospitales y la atenci&#243;n a los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores de 70 a&#241;os son los que presentan una mayor tasa de mortalidad por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El 66&#37; de las muertes oficiales en Espa&#241;a se sit&#250;a en este grupo de poblaci&#243;n&#46; El caso concreto de las residencias de ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> fue especialmente dram&#225;tico&#44; como declar&#243; la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este sentido&#44; los mayores de 70 a&#241;os y aquellos mayores que viven en residencias&#44; as&#237; como sus cuidadores&#44; deber&#237;an incluirse en el grupo de los destinatarios prioritarios en el primer momento de vacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Vacunaci&#243;n obligatoria&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en ese primer momento de vacunaci&#243;n prioritaria de grupos de riesgo&#44; como en el segundo momento&#44; de vacunaci&#243;n masiva una vez superados los problemas de producci&#243;n&#44; se plantear&#225; la posibilidad de una vacunaci&#243;n obligatoria vs&#46; una vacunaci&#243;n voluntaria&#46; La vacunaci&#243;n obligatoria es una decisi&#243;n &#233;ticamente controvertida porque afecta a los derechos individuales&#44; incluido el derecho a la autodeterminaci&#243;n de la persona en temas de salud&#46; Pensemos en el caso de un profesional de la salud que se niegue a vacunarse cuando el gobierno quiere obligar a todos los sanitarios a vacunarse&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Estar&#237;a el gobierno obligado a asumir la responsabilidad de los posibles efectos secundarios provocados por esa vacunaci&#243;n obligatoria&#63; Est&#225; claro que si&#44; por ejemplo&#44; el gobierno obliga a vacunarse a los profesionales sanitarios la responsabilidad jur&#237;dica ser&#237;a del gobierno que estar&#237;a obligado a pagar las indemnizaciones correspondientes en el caso de que esas vacunas produjesen efectos secundarios graves para la salud de los vacunados&#46; Por otro lado&#44; se ha demostrado que&#44; incluso en situaciones de infecciones graves&#44; la simple recomendaci&#243;n no ha dado buenos resultados de inmunizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el caso de que haya personas que se nieguen a ser vacunadas frente a la COVID-19&#44; &#191;puede un gobierno obligarlas a vacunarse&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelos &#233;ticos en los sistemas nacionales de salud</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En realidad&#44; detr&#225;s de esta pregunta&#44; sobre la obligatoriedad o no de la vacunaci&#243;n&#44; se esconde un debate mucho m&#225;s amplio que se refiere al modelo &#233;tico de referencia a la hora de tomar decisiones pol&#237;ticas en temas de salud p&#250;blica y comunitaria&#46; El primer modelo es el de una &#233;tica normativa &#40;&#233;tica de la tercera persona&#41;&#44; que defiende la obligatoriedad legal de la vacunaci&#243;n&#46; El segundo modelo es el de una &#233;tica de las virtudes &#40;&#233;tica de la primera persona&#41;&#44; que defiende el protagonismo del individuo a la hora de tomar decisiones sobre su salud&#44; teniendo en cuenta la realizaci&#243;n del bien com&#250;n de la sociedad a trav&#233;s de la realizaci&#243;n del bien personal&#46; Nosotros proponemos que&#44; a la hora de tomar decisiones de pol&#237;tica sanitaria p&#250;blica en tiempos de COVID-19&#44; se puede pasar de una &#233;tica normativa a una &#233;tica de las virtudes&#44; a trav&#233;s de una &#233;tica de la responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#233;ticas normativas o de la tercera persona tienen como objetivo la b&#250;squeda y el establecimiento de una serie de reglas o normas morales que hay que observar a la hora de llevar a cabo determinadas acciones individuales&#46; El obrar humano viene as&#237;&#44; gobernado por normas que prescinden del sujeto que act&#250;a y que proyecta su propia existencia&#46; El objeto de investigaci&#243;n de &#233;sta &#233;tica no es ni el c&#243;mo &#171;se debe&#187; vivir ni cu&#225;l ser&#237;a el estilo de vida deseable&#44; sino solamente si una cierta acci&#243;n resulta l&#237;cita o il&#237;cita desde la observaci&#243;n de un juez exterior&#58; la &#171;tercera persona&#187;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; toda elecci&#243;n consciente por parte del individuo&#44; como por ejemplo elegir si se vacuna o no frente a la COVID-19&#44; debe basarse en las llamadas &#171;&#233;ticas de la primera persona&#187;&#44; es decir&#44; la b&#250;squeda del bien de la vida humana en su globalidad y en su complejidad&#46; La &#233;tica vendr&#237;a as&#237; a configurarse como una especie de &#171;discusi&#243;n&#187; sobre los diversos estilos de vida y sobre sus modos diversos de vivir&#44; y solo secundariamente sobre las acciones individuales&#44; con el objetivo de establecer cu&#225;l es la mejor vida a llevar y a desear&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La alternativa de la &#171;responsabilidad&#187;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un camino apropiado para pasar de la &#233;tica de la tercera persona a la &#233;tica de la primera persona es una nueva lectura de la &#171;&#233;tica de la responsabilidad&#187; de Hans Jonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Jonas plantea la responsabilidad y el deber para con los hijos que hemos engendrado&#44; y que perecer&#237;an sin los cuidados que precisan&#44; como el ejemplo m&#225;s claro que encontramos en la moral cotidiana de una responsabilidad y un deber elementales no rec&#237;procos&#44; que se reconocen y practican espont&#225;neamente&#46; Jonas sit&#250;a el origen de la idea de responsabilidad&#44; no en la relaci&#243;n entre adultos aut&#243;nomos&#44; sino en esta relaci&#243;n con la prole necesitada de protecci&#243;n&#46; Para Jonas&#44; la atenci&#243;n de los padres por sus hijos es el arquetipo de la acci&#243;n responsable&#46; Arquetipo que no necesita deducci&#243;n a partir de principios&#44; sino que se encuentra implantado&#44; por naturaleza&#44; en todos nosotros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a la responsabilidad paterna&#44; Jonas plantea la pol&#237;tica como otra forma fundamental de responsabilidad&#46; La responsabilidad pol&#237;tica y la responsabilidad de los padres&#44; aun siendo diferentes&#44; son las que m&#225;s cosas tienen en com&#250;n&#46; Jonas plantea cinco elementos en los que estas responsabilidades coinciden&#58; <span class="elsevierStyleItalic">totalidad&#44; objeto&#44; sentimiento&#44; continuidad</span> y <span class="elsevierStyleItalic">futuro</span>&#46; Este &#250;ltimo elemento com&#250;n&#44; el futuro&#44; pone de manifiesto que tanto en la responsabilidad paterna como en la del gobernante se da una inclusi&#243;n del ma&#241;ana en la preocupaci&#243;n de hoy&#46; En el contexto de una responsabilidad total&#44; todo acto individual que se preocupa de lo inmediato acompa&#241;a&#44; tambi&#233;n como su objeto&#44; el futuro de la existencia de ese ni&#241;o o de esa comunidad&#46; En este sentido&#44; la responsabilidad no puede ser determinante&#44; sino <span class="elsevierStyleItalic">posibilitante&#44;</span> debe preparar el terreno y mantener abiertas el mayor n&#250;mero de opciones&#46; Se trata de mantener abierto el futuro del sujeto del que se es responsable&#44; ya sea el futuro del ni&#241;o o del individuo que forma parte de la comunidad social&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El concepto de prevenci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que esto sea posible&#44; los gobiernos y las autoridades sanitarias deben cambiar el concepto de prevenci&#243;n que utilizan normalmente&#46; En la &#233;tica normativa&#44; que apoyar&#237;a por ejemplo la vacunaci&#243;n obligatoria frente a la COVID-19&#44; el concepto de prevenci&#243;n se identifica con la <span class="elsevierStyleItalic">reducci&#243;n del riesgo</span>&#46; En este sentido&#44; un sistema sanitario obtendr&#225; una mejor prevenci&#243;n cuando el riesgo de contraer la enfermedad sea menor&#46; En el caso de la vacunaci&#243;n ante COVID-19&#44; esto ocurrir&#225; cuando se alcance el mayor n&#250;mero posible de individuos vacunados&#46; Este es el argumento que&#44; desde una &#233;tica normativa&#44; justificar&#237;a el vacunar frente a la COVID-19 de manera obligatoria al mayor n&#250;mero posible de personas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en esta &#243;ptica de la &#233;tica normativa&#44; todas las medidas de medicina preventiva&#44; tambi&#233;n la vacunaci&#243;n contra COVID-19&#44; corren el peligro de convertirse en un conjunto de <span class="elsevierStyleItalic">obligaciones y prohibiciones</span>&#44; de cara a los ciudadanos&#46; Estas obligaciones y prohibiciones pueden aumentar las fricciones con las instancias de autonom&#237;a del sujeto&#44; pueden aumentar las frustraciones personales&#44; por percibirse solo como un instrumento para el bien de la sociedad o&#44; peor a&#250;n&#44; puede provocar la desmotivaci&#243;n por todo aquello que est&#225; relacionado con la propia salud&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros proponemos un concepto diferente de medicina preventiva&#46; Para nosotros&#44; la prevenci&#243;n consiste en la <span class="elsevierStyleItalic">adquisici&#243;n por parte del individuo de comportamientos &#233;ticos &#8211;</span>esta es la novedad con respecto al pensamiento de Hans Jonas&#8211; que permitan el desarrollo de la persona hacia una &#171;&#233;tica de la primera persona&#187; en la consecuci&#243;n&#44; en general&#44; del propio bien&#44; y en el caso particular&#44; de aquello que&#44; como hab&#237;a observado ya Descartes&#44; es el &#171;mayor&#187; de los propios bienes&#58; la salud&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los ciudadanos nos movemos desde esta perspectiva de la responsabilidad en la consecuci&#243;n de nuestra salud&#44; la obligatoriedad de la vacunaci&#243;n frente a COVID-19 ser&#237;a algo innecesario&#58; si se garantizan la eficacia y el valor m&#233;dico y social de las nuevas vacunas COVID-19 y se informa a los ciudadanos correctamente&#44; vacunarse ser&#237;a&#44; por as&#237; decirlo&#44; una &#171;responsabilidad moral&#187;&#44; un deber moral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y la vacunaci&#243;n ser&#237;a una m&#225;s de las acciones que dirigen al individuo hacia la consecuci&#243;n de la salud individual y comunitaria&#46; Creemos que a trav&#233;s de una &#233;tica de la primera persona es posible crear una alternativa basada en la responsabilidad personal que permita&#44; junto con una serie de actuaciones legales de tipo pol&#237;tico que enunciaremos m&#225;s adelante&#44; asegurar una protecci&#243;n eficaz de toda la comunidad y&#44; al mismo tiempo&#44; garantizar la expresi&#243;n de la autonom&#237;a personal&#46; Por ejemplo&#44; para llevar a cabo el confinamiento se estableci&#243; un r&#233;gimen de sanciones por parte del gobierno &#40;&#233;tica normativa&#41;&#44; pero lo que ha permitido que el confinamiento tuviese una elevada tasa de &#233;xito ha sido el concepto de prevenci&#243;n desde la responsabilidad personal&#44; ejercido por los ciudadanos desde su propia determinaci&#243;n a colaborar&#44; de manera responsable&#44; con las medidas de prevenci&#243;n &#40;&#233;tica de la primera persona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Existe el derecho a no ser vacunado&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio del respeto a la autonom&#237;a del individuo&#44; consagrada en la Ley espa&#241;ola de autonom&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; permite al individuo rechazar un tratamiento y&#44; por lo tanto&#44; tambi&#233;n rechazar la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Est&#225; claro&#44; por tanto&#44; que un individuo tiene el derecho a elegir no ser vacunado&#46; Es cierto tambi&#233;n&#44; que algunas legislaciones de pa&#237;ses democr&#225;ticos contemplan la posibilidad de la vacunaci&#243;n obligatoria en circunstancias excepcionales&#46; Por ejemplo&#44; en Espa&#241;a la Ley Org&#225;nica 3&#47;1986&#44; de 14 de abril&#44; de <span class="elsevierStyleItalic">Medidas especiales en materia de salud p&#250;blica</span>&#44; permite la aprobaci&#243;n de medidas excepcionales&#44; como ser&#237;a la vacunaci&#243;n obligatoria&#44; cuando existe un riesgo concreto para la salud de la poblaci&#243;n&#44; como por ejemplo un brote epid&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sabiendo todo esto&#44; no podemos olvidar que la vacunaci&#243;n es un tratamiento que se aplica a personas sanas que no est&#225;n sufriendo la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de la COVID-19&#44; una gran parte de la poblaci&#243;n&#44; la que se encuentra por debajo de los 20 a&#241;os&#44; y sin complicaciones previas&#44; tiene un porcentaje muy bajo de sufrir complicaciones graves&#46; Por lo tanto&#44; la justificaci&#243;n m&#233;dica&#44; en muchos casos&#44; no se basar&#237;a tanto en la protecci&#243;n del individuo como en la protecci&#243;n de la comunidad &#40;inmunidad comunitaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que habr&#237;a que preguntarse&#44; antes de impulsar protocolos de vacunaci&#243;n obligatoria frente a COVID-19 es&#44; &#191;cu&#225;les son las razones por las que incluso en situaciones de pandemia&#44; como se demostr&#243; con el virus H1N1&#44; el porcentaje de individuos vacunados voluntariamente es tan bajo&#63; O&#44; en otras palabras&#44; &#191;por qu&#233; una persona rechaza una vacuna que le podr&#237;a salvar la vida&#63;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En agosto de 2017&#44; la ministra de sanidad de Francia inform&#243; sobre la decisi&#243;n de obligar a la vacunaci&#243;n contra 11 enfermedades a los menores a partir de 2018&#46; La medida se deb&#237;a a los alarmantes datos de baja tasa de vacunaci&#243;n para enfermedades como el sarampi&#243;n entre la poblaci&#243;n del pa&#237;s galo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; donde la vacunaci&#243;n no es obligatoria&#44; las tasas de vacunaci&#243;n son de las mejores de Europa en poblaci&#243;n infantil &#40;entre el 95-98&#37; para las vacunas infantiles&#41;&#44; bajando ligeramente en aquellas que se administran durante la adolescencia &#40;especialmente en las dosis de recuerdo&#41;&#46; Los datos m&#225;s bajos pertenecen a vacunaci&#243;n estacional de la gripe &#40;54&#37; en 2018&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso franc&#233;s no es el &#250;nico en Europa&#46; Hay otros pa&#237;ses europeos que ven c&#243;mo sus tasas de vacunaci&#243;n van decreciendo a&#241;o tras a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Son varios los factores que han llevado a un cambio en la percepci&#243;n que una parte de la poblaci&#243;n tiene sobre las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#58; hay una sensaci&#243;n de que son m&#225;s importantes los motivos econ&#243;micos y empresariales de las grandes farmac&#233;uticas que presionan a las instituciones p&#250;blicas y a los gobiernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; las muertes de usuarios se relacionan directamente con las vacunas m&#225;s que como simples coincidencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; la comunicaci&#243;n a veces alarmista de los riesgos y efectos secundarios que se hace a trav&#233;s de los medios de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#59; los individuos sanos tienen&#44; en general&#44; mayor temor al riesgo provocado por las vacunas que al uso de los medicamentos que tratan esa enfermedad&#44; debido a que la disminuci&#243;n de las enfermedades frente a las que se vacuna ha distorsionado la percepci&#243;n &#8211;por desconocimiento&#8211; de la gravedad de muchas de ellas&#44; como ocurri&#243; en el rebrote de sarampi&#243;n en pa&#237;ses europeos el pasado verano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#59; hay una cierta desconfianza en el conocimiento cient&#237;fico que aparece como cambiante y superado con cada nuevo descubrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el caso espec&#237;fico de la COVID-19&#44; esos dos escenarios nos van a dar situaciones de confianza distintos&#46; Por un lado&#44; las primeras vacunas que se pongan en circulaci&#243;n no van a ser&#44; necesariamente&#44; ni las m&#225;s eficaces ni las m&#225;s seguras&#46; Esto puede llevar a algunos a dudar de si administrarse o no la vacuna&#46; Por otro lado&#44; en el segundo momento&#44; el de la vacunaci&#243;n masiva&#44; se contar&#225; con los datos de eficacia de las vacunas previas y se podr&#225; administrar aquella que tenga mejores datos de seguridad y eficacia&#44; aument&#225;ndose tambi&#233;n la confianza de la poblaci&#243;n en las mismas&#46; En los escenarios previamente descritos&#44; nos podemos encontrar con vacunas distintas en pa&#237;ses distintos o&#44; incluso&#44; en regiones distintas dentro de un mismo pa&#237;s&#46; Adem&#225;s&#44; la confianza en las vacunas va a depender de c&#243;mo evolucionen las <span class="elsevierStyleItalic">fake news</span> que fomentan las teor&#237;as de la conspiraci&#243;n en torno a la COVID-19 y en torno a las vacunas frente al virus&#46; Todos estos factores van a afectar en los niveles de confianza&#47;desconfianza de la poblaci&#243;n hacia las instituciones y hacia las vacunas contra la COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">El problema de la confianza institucional</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confianza que la poblaci&#243;n tiene en los sistemas p&#250;blicos de salud es un aspecto cr&#237;tico y afecta al desarrollo y el mantenimiento de la salud y el bienestar individual&#44; comunitario y social&#46; Por ello los profesionales de la salud y&#44; especialmente los pol&#237;ticos&#44; tienen que tomarse en serio el concepto de &#171;confianza institucional&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> si pretenden mejorar tanto el compromiso por la salud entre la poblaci&#243;n general como sus sistemas de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la literatura te&#243;rica como la emp&#237;rica ponen de manifiesto que las sociedades contempor&#225;neas se encuentran construidas sobre niveles de confianza muy bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; En nuestras sociedades hay dos tipos de confianza&#58; la interpersonal y la institucional&#46; La confianza interpersonal aparece como el resultado de las interacciones pasadas por las que las personas pueden aprender a tomar decisiones sobre interacciones futuras&#44; es decir&#44; el individuo&#44; a partir de sus experiencias pasadas&#44; aprende a confiar en alguien o no en el futuro&#46; La confianza institucional se refiere a la confianza depositada por las personas en una sistema o instituci&#243;n como un gobierno&#44; un partido pol&#237;tico&#44; una organizaci&#243;n no gubernamental o una determinada organizaci&#243;n p&#250;blica o privada&#46; La confianza institucional se basa en las experiencias personales&#44; sobre todo en las experiencias negativas que esa persona haya tenido a lo largo de su vida no tanto con la instituci&#243;n&#44; sino con las personas que representan la instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las investigaciones demuestran que en situaciones de crisis suele aumentar la confianza interpersonal y disminuir la confianza institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confianza institucional es uno de los elementos que m&#225;s preocupan a la hora de llevar a cabo campa&#241;as de vacunaci&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; no tanto porque los usuarios desconf&#237;en del sistema p&#250;blico de salud&#44; sino porque desconf&#237;an de las recomendaciones de los gobiernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; El mantenimiento de la confianza institucional es fundamental para los programas de inmunizaci&#243;n masiva frente a la COVID-19&#46; Un claro ejemplo lo tenemos en los bajos niveles de vacunaci&#243;n durante la pandemia por H1N1&#46; Fue la falta de confianza en las instituciones implicadas en la vacunaci&#243;n durante la pandemia H1N1&#44; la que llev&#243; a un incremento de los esc&#233;pticos ante la vacunaci&#243;n&#46; Todo esto&#44; junto a las teor&#237;as de la conspiraci&#243;n y las especulaciones acerca de que la respuesta a la pandemia por parte de los gobiernos hab&#237;a estado influenciada por los intereses comerciales de las grandes farmac&#233;uticas&#44; provoc&#243; un fracaso estrepitoso en los niveles de inmunizaci&#243;n de la mayor&#237;a de los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; claro que en este tiempo de COVID-19&#44; tanto la confianza interpersonal como la confianza institucional han sufrido cambios&#46; Los estudios se&#241;alan un aumento de la confianza interpersonal y una disminuci&#243;n de la confianza institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> durante la pandemia de COVID-19&#46; Es necesario aumentar los niveles de confianza institucional cuando se inicien los procesos de vacunaci&#243;n tanto en el primer momento&#44; de vacunaci&#243;n restringida a grupos de riesgo&#44; como en el segundo momento cuando las vacunas est&#233;n disponibles para el resto de la poblaci&#243;n&#46; La recuperaci&#243;n de la confianza institucional ser&#225; un elemento clave para conseguir los niveles de vacunaci&#243;n que permitan la inmunidad comunitaria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Propuestas de acci&#243;n pol&#237;tica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una &#233;tica de la primera persona basada en la responsabilidad personal&#44; son necesarios al menos dos cambios antes de que los gobiernos competentes planteen programas de vacunaci&#243;n masiva obligatoria frente a la COVID-19&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer cambio es redescubrir el papel protagonista de cada ciudadano en las pol&#237;ticas de prevenci&#243;n y&#44; m&#225;s concretamente&#44; en las decisiones en materia de salud&#46; No es el gobierno quien tiene que decidir por el individuo&#44; sino que es el propio individuo quien tiene que evaluar si cuando toma la decisi&#243;n de no vacunarse lo hace con el objetivo de preservar su &#171;salud&#187; y la salud comunitaria&#46; Desde este punto de vista&#44; de una &#233;tica de la primera persona&#44; el sujeto comprender&#225; que es &#171;su responsabilidad moral&#187; vacunarse frente a la COVID-19 porque es un instrumento v&#225;lido en el objetivo de conseguir el bien &#171;salud&#187; a nivel individual y comunitario&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo cambio se centra en el papel de los gobiernos&#46; Son los gobiernos responsables quienes tienen que promover pol&#237;ticas de prevenci&#243;n basadas en la &#233;tica de la responsabilidad individual para obtener un aumento de la confianza institucional y&#44; por tanto&#44; una reducci&#243;n de la posible desconfianza hacia la vacunaci&#243;n frente a la COVID-19&#46; Est&#225; claro que cuando una persona decide no vacunarse no lo hace con la intenci&#243;n de transmitir la enfermedad&#44; sino desde el miedo y la desconfianza a que la vacuna sea &#250;til para su salud&#46; Por eso los gobiernos responsables tienen que poner en marcha una serie de iniciativas encaminadas a reforzar la confianza institucional&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar una pol&#237;tica de informaci&#243;n cient&#237;fica correcta sobre la eficacia y seguridad de las vacunas frente a COVID-19&#46; John M&#46; Barry escrib&#237;a &#171;En la pr&#243;xima&#8230; pandemia&#44; sea ahora o en el futuro&#44; sea el virus leve o virulento&#44; el arma m&#225;s importante contra la enfermedad ser&#225; la vacuna&#46; La segunda arma m&#225;s importante ser&#225; la comunicaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prever la preparaci&#243;n de profesionales sanitarios bien entrenados a la hora de ofrecer la vacunaci&#243;n a los usuarios de los sistemas de salud&#44; especialmente los m&#233;dicos de familia y los pediatras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eliminar las barreras socioecon&#243;micas que permitan el acceso de toda la poblaci&#243;n al programa de vacunaci&#243;n contra COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preparar un sistema adecuado de control de la enfermedad&#44; tanto a nivel regional como nacional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y prever un organismo responsable&#44; a nivel pol&#237;tico y cient&#237;fico&#44; de la introducci&#243;n&#44; distribuci&#243;n y seguimiento en el sistema sanitario p&#250;blico de la&#40;s&#41; nueva&#40;s&#41; vacuna&#40;s&#41; frente a COVID-19&#44; tanto en el primer momento de vacunaci&#243;n de poblaciones de riesgo&#44; como en el segundo momento donde la vacuna est&#233; disponible para el resto de la poblaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas son acciones concretas que proponemos para aumentar la confianza institucional de la poblaci&#243;n cuando se presenten la&#40;s&#41; vacuna&#40;s&#41; que llegar&#225;n contra la COVID-19&#46; Estas medidas ayudar&#225;n a cada individuo a asumir su responsabilidad personal&#44; tanto en el primer escenario de vacunaci&#243;n prioritaria &#40;profesionales sanitarios &#43; grupos de riesgo&#41; como en el segundo momento&#44; en la campa&#241;a de vacunaci&#243;n masiva&#46; Estas medidas permitir&#225;n garantizar los niveles de inmunizaci&#243;n necesarios frente a COVID-19 con una vacunaci&#243;n voluntaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de que los gobiernos responsables&#44; tanto a nivel nacional como a nivel regional&#44; promuevan las campa&#241;as de vacunaci&#243;n frente a COVID-19&#44; en los distintos escenarios que se prev&#233;n en el futuro&#44; ser&#225; necesario aumentar en la poblaci&#243;n los niveles de confianza institucional para garantizar el &#233;xito del&#47;los programa&#40;s&#41; de vacunaci&#243;n que se instaure&#40;n&#41;&#46; Solo as&#237; se podr&#225;n alcanzar los niveles deseados de inmunizaci&#243;n en la poblaci&#243;n en esta situaci&#243;n de pandemia&#46; Esto solo ser&#225; posible si&#44; junto a las medidas concretas que hemos propuesto implementar por parte de los distintos gobiernos&#44; se promueve un concepto de prevenci&#243;n que aliente un comportamiento &#233;tico individual dirigido a conseguir el bien de la salud para el individuo y para su comunidad&#46; Este concepto de prevenci&#243;n&#44; basado en la responsabilidad individual&#44; debe incluir todas las medidas preventivas en la propagaci&#243;n de COVID-19&#44; tambi&#233;n las medidas de vacunaci&#243;n&#46; El &#233;xito de los futuros programas de vacunaci&#243;n frente a COVID-19 depender&#225; de la asunci&#243;n de esa &#233;tica de la responsabilidad&#44; no solo por parte de los individuos&#44; sino tambi&#233;n por parte de los distintos gobiernos implicados&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dos autores han participado en la concepci&#243;n y dise&#241;o del trabajo&#44; as&#237; como en la revisi&#243;n cr&#237;tica del mismo&#46; El autor principal&#44; Ferm&#237;n Jes&#250;s Gonz&#225;lez-Melado&#44; ha sido el responsable de la redacci&#243;n final del texto en espa&#241;ol&#46; Los dos autores han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n y se hacen responsables de todos los aspectos que integran el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.eimc.2020.08.001
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2024 Julio 79 4 83
2024 Junio 70 14 84
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2024 Abril 104 34 138
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