Diagnóstico a primera vista
Histoplasmosis diseminada aguda con síndrome de reconstitución inmunitaria tras el inicio de tratamiento antirretroviral en un paciente con VIH
Acute disseminated histoplasmosis with immune reconstitution syndrome after initiation of antiretroviral therapy in a patient with HIV
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Natural de Colombia, llegó a España hace 2 años sin realizar viajes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a urgencias por fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de 5 días de evolución, tos con expectoración blanquecina y astenia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física presentaba crepitantes húmedos globales en ambos campos pulmonares. A la valoración el paciente estaba afebril y normotenso.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antígeno y la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de COVID-19 fueron negativos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de tórax posteroanterior y lateral mostraba patrón intersticial micronodular difuso bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma objetivó una leucopenia (3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L) a expensas de linfopenia (0,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L). La bioquímica evidenciaba una proteína C reactiva de 22,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y lactato deshidrogenasa de 468<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L. Ante los hallazgos se decidió el ingreso.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución y diagnóstico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completó el estudio con hemocultivos, coprocultivo, serología de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> y cultivo de esputo que fueron negativos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó angio-TAC torácica que objetivó adenopatías mediastínicas reactivas y un patrón intersticial micronodular difuso bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos se realizó fibrobroncoscopia que mostró múltiples formaciones papulomatosas traqueales de predominio en mitad caudal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>a) realizándose lavado broncoalveolar, broncoaspirado y biopsia de las lesiones. En el lavado broncoalveolar, la tinción de Gram, cultivo cuantitativo bacteriano y de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, antígeno de criptococo, Ziehl-Neelsen y panel de virus respiratorio fueron negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia traqueal mostró una necrosis en la lámina propia, con presencia de levaduras compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>b). En los medios de cultivo micológicos se objetivó el crecimiento de un hongo con dimorfismo térmico que se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum.</span> Los cultivos en medio sólido y líquido para micobacterias fueron negativos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consistió en anfotericina B liposomal (mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) intravenosa durante 14 días continuando con itraconazol oral 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, presentando evolución favorable.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H. capsulatum</span> es un hongo dimórfico térmico cuyos micelios tienen aspecto de microconidias (2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm) y macroconidias (8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm). Presenta dos variantes: <span class="elsevierStyleItalic">capsulatum</span> (endémica de América) y <span class="elsevierStyleItalic">duboissi</span> (endémica de África).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su trasmisión ocurre en cuencas fluviales enriquecidas por excrementos de murciélagos o aves mediante difusión por aerosoles. Son actividades de riesgo la espeleología, excavaciones, limpieza de deyecciones de pollo, trabajo en gallineros, demolición de edificios viejos y poda de árboles secos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de casos son asintomáticos, sin embargo, en personas con inmunodeficiencia celular puede producirse diseminación a distancia (médula ósea, bazo, hígado o suprarrenales).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas se inician de 1 a 4 semanas postexposición presentando, generalmente, un cuadro clínico gripal.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con inmunosupresión severa (CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200/μL), edad avanzada, elevada cantidad de conidias inhaladas, inmunosupresores (metotrexato y anti-TNF), trasplantados o con neoplasia hematológica puede progresar a una forma diseminada en forma de insuficiencia respiratoria, hepatoesplenomegalia, coagulación intravacular diseminada, shock, fracaso multiorgánico e incluso síndrome hemofagocítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método diagnóstico de referencia en la forma diseminada es el cultivo de la muestra de tejido en agar dextrosa Saboraud a 25° con una sensibilidad del 75%, el cual facilita el crecimiento micelial. La tinción histológica, con una sensibilidad del 50%, permite la detección de levaduras compatibles de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, ovaladas de base estrecha.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección antigénica, mediante enzimoinmunoanálisis, presenta una sensibilidad del 95% en orina y 86% en suero en pacientes con forma diseminada. La serología, con una sensibilidad del 70%, permite la detección de anticuerpos que pueden persistir positivos varios años tras la infección.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es la anfotericina B liposomal (3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante una o 2 semanas seguido de itraconazol oral (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante al menos 12 meses en la forma diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de histoplasmosis diseminada aguda con síndrome de reconstitución inmunitaria tras el inicio de tratamiento antirretroviral en un paciente con VIH, donde la fibrobroncoscopia y el estudio anatomopatológico han tenido un papel crucial en el diagnóstico e inicio precoz del tratamiento. En conclusión, la histoplasmosis pulmonar es una entidad a descartar en pacientes inmunocomprometidos, originarios de zona endémica y con patrón miliar radiológico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido financiación de ningún tipo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción clínica del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución y diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 95329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax posteroanterior y lateral donde se objetiva patrón intersticial micronodular de distribución universal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1268 "Ancho" => 1540 "Tamanyo" => 207190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angiotomografía computarizada torácica con presencia de patrón intersticial micronodular <span class="elsevierStyleItalic">difuso bilateral</span>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 407 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 103580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Imagen broncoscópica con lesiones papulosas a nivel traqueal. b) Imagen histológica de la biopsia de las pápulas con presencia <span class="elsevierStyleItalic">de levaduras compatibles con Histoplasma capsulatum</span> mediante la tinción de Grocott.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary Histoplasmosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.M. 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| 2023 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2023 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2023 Agosto | 39 | 6 | 45 |
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