Diagnóstico a primera vista
Lesiones papulares y pancitopenia en paciente con inmunosupresión severa por VIH
Papular lesions and pancytopenia in a patient with severe immunosuppression due to HIV
Laia Arbós Junyenta,
, Antonio Casabella Pernasb, Granada Olga Perea Duranc, Marta Navarro Vilasaród
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
b Servicio de Microbiología, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
c Servicio de Hematología, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
d Servicio de Enfermedades Infecciosas, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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Es natural de Ecuador y vive en España desde hace 5 años, consumidor habitual de <span class="elsevierStyleItalic">cannabis</span>, cocaína y alcohol, refiere tener relaciones heterosexuales no protegidas sin pareja estable. No tiene enfermedad previa conocida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refiere un síndrome constitucional de 4 meses de evolución al que se ha añadido fiebre y sudoración vespertina los últimos 2 meses y la aparición de lesiones cutáneas diseminadas por tronco, extremidades y cara las 2 últimas semanas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a urgencias, está hemodinámicamente estable y febricular, presenta regular estado general, con aspecto desnutrido y pálido, se objetiva una candidiasis orofaríngea, una adenopatía submandibular izquierda de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y otras más pequeñas en axilas e ingles. Destaca un exantema cutáneo en forma de pápulas violáceas, no dolorosas, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por todo el cuerpo respetando palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica sanguínea evidencia una pancitopenia (leucocitos 2.73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, hemoglobina 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), elevación de reactantes de fase aguda con una proteína C reactiva de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una ferritina de más de 200.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y LDH 2.869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, también mostraba una alteración del perfil hepático con hipertransaminasemia (AST 334<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, ALT 212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y GGT elevada (409<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) con fosfatasa alcalina y bilirrubina en rango normal. En la radiografía de tórax se aprecia un patrón micronodulillar difuso de predominio en bases. Se cursan serologías y cultivos, incluyendo la del VIH, y se ingresa para completar estudio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución y diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la extensión de sangre se observan formas intracitoplasmáticas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp motivo por el que se empieza tratamiento con anfotericina B liposomal como tratamiento de inducción de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día/durante 2 semanas. La serología del VIH es positiva, CD<span class="elsevierStyleInf">4</span> 6 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y carga viral 1.300.000 copias/ml. Se inicia tratamiento antirretroviral con bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa el estudio con una tomografía computarizada toracoabdominal, que muestra afectación pulmonar micronodular difusa con patrón miliar y ganglios mediastínicos, perihiliares bilaterales y supraclaviculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El cultivo de la biopsia de una de las lesiones cutáneas identifica el crecimiento de un hongo dimórfico compatible con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp. Ante la presencia de pancitopenia, elevación marcada de la ferritina, junto con fibrinógeno bajo, alteración de la LDH y fiebre mantenida, se realiza una biopsia de médula ósea que confirma la presencia de síndrome hemofagocítico, así como discreta espongiosis y presencia de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario crónico con algunos histiocitos con estructuras fúngicas intracitoplasmáticas e intersticiales compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp con tinciones especiales de Gomori y PAS-D. Se descarta coinfección con otros microorganismos oportunistas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica fue favorable con anfotericina B liposomal, revirtiéndose así mismo el síndrome hemofagocítico tratando su causa desencadenante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catorce días después del inicio del tratamiento antirretroviral presentó aumento del tamaño de las adenopatías submandibulares y reaparición de fiebre. Tras descartar otros oportunistas (micobacterias) con biopsia ganglionar, que confirmó <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp, se orientó como cuadro de reconstitución inmune mejorando con una pauta corta de corticoides y se completó el tratamiento antifúngico con itraconazol.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis se transmite a través de la inhalación de esporas liberadas mayoritariamente por <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> procedentes de los excrementos de murciélago y algunas aves. La primoinfección suele cursar de forma asintomática o dando un cuadro respiratorio agudo que suele resolverse en unas semanas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad endémica en algunas regiones de América y también se ha reportado en ciertos países de Asia y África (donde la variedad <span class="elsevierStyleItalic">duboisii</span> causa histoplasmosis africana). Dado que la mayoría de la población es inmunocompetente, la tasa de diseminación es baja. En el caso de este paciente, probablemente la infección la adquiere en un país endémico, queda latente inicialmente, pero en relación con el declive de su inmunidad celular en el contexto de la infección por el VIH, el <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> sp puede activarse y diseminarse, siendo las formas más graves las que presentan los pacientes con mayor inmunosupresión (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución y diagnóstico" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 765 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 124632 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones papulosas pigmentadas en tronco y extremidades de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 573 "Ancho" => 764 "Tamanyo" => 73249 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Afectación pulmonar micronodular, difusa con matrón miliar y ganglios mediastínicos, perihiliares bilaterales y supraclaviculares bilaterales.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 617 "Ancho" => 841 "Tamanyo" => 100109 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neutrófilos con estructuras redondeadas intracitoplasmáticas compatibles con un microorganismo endémico (flecha).</p>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0213005X/unassign/S0213005X24003094/v1_202410300908/es/main.assets" "Apartado" => null "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/unassign/S0213005X24003094/v1_202410300908/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X24003094?idApp=UINPBA00004N" ]
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