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Esta irrupción está planteando un gran desafío en el manejo de los pacientes colonizados o infectados por EPC, condicionando de manera significativa la labor cotidiana de los profesionales sanitarios e incluso la organización estructural de los centros hospitalarios. Las severas limitaciones terapéuticas que habitualmente se producen en las infecciones por EPC generan una demora en la instauración de un tratamiento adecuado, y con frecuencia la imposibilidad de pautar un tratamiento óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En general, las infecciones producidas por bacterias con resistencia a múltiples antibióticos generan ingresos más prolongados, complicaciones más frecuentes, incluyendo la evolución fatal, y un coste económico mayor que las infecciones producidas por bacterias sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las infecciones invasivas por cepas de <span class="elsevierStyleItalic">K.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> productoras de carbapenemasas se asocian a una mayor mortalidad respecto a las originadas por cepas sensibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Aunque la mortalidad atribuible es difícil de establecer, debido a que las EPC suelen producir infecciones en pacientes con importante patología de base, se han descrito cifras de mortalidad cruda que oscilan entre el 20 y el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de ser una de las familias bacterianas que producen mayor patología en humanos, las enterobacterias, principalmente <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span>, forman parte de nuestra microbiota normal, lo que contribuye a que la colonización por EPC no sea infrecuente. La presencia de pacientes colonizados es una de las principales vías de diseminación de las EPC, así como una de las causas de la persistencia de brotes y endemias producidas por este tipo de bacterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por enterobacterias son habitualmente autoinfecciones causadas por las mismas cepas que nos colonizan, aunque existen pocas evidencias publicadas sobre la infección por EPC en pacientes previamente colonizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La colonización por bacterias multirresistentes puede ser un factor de riesgo de una peor evolución, como se ha demostrado previamente con <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Según un trabajo reciente realizado en 2 unidades de cuidados intensivos (UCI) griegas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, los pacientes colonizados por EPC tienen un riesgo 1,79 veces mayor de morir que los pacientes no colonizados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz de portadores de EPC tiene, por tanto, una doble utilidad: epidemiológica, para instaurar medidas eficaces y tempranas que limiten una rápida y amplia propagación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>, y clínica, para prevenir y controlar una posible mala evolución individual de cada paciente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la colonización por EPC se vuelve aún más complejo en unidades de especial riesgo como son las UCI. La existencia de una mayor presión selectiva de antibióticos, la presencia de pacientes críticos con múltiple patología de base especialmente susceptibles a la infección, y un mayor riesgo de transmisión entre pacientes potencian el impacto de las EPC en estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En un estudio realizado en 2014 en 11 hospitales españoles se detectó una incidencia media de colonización durante la estancia en la UCI del 1,35%, aunque el 36% de los hospitales participantes presentaron una incidencia superior al 3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Estas cifras se obtuvieron en un contexto epidemiológico nacional de «diseminación regional» de las EPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, situación que ha empeorado a un contexto epidemiológico de «endemia» (datos personales no publicados) en los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, lo que aumenta el riesgo de que pacientes colonizados por EPC ingresen en la UCI.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maseda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> comunican en el presente número de <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica</span> un estudio realizado en una UCI quirúrgica desde enero de 2012 a diciembre de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El 16,1% de los 254 pacientes mayores de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años ingresados en dicha UCI durante el periodo de estudio portaron EPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Según los autores, el tratamiento previo con cefalosporinas de amplio espectro, y en menor medida con β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas, la cirugía abdominal y la endoscopia digestiva o biliar previa fueron factores asociados a la colonización por este tipo de bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de los datos expuestos, el cribado activo de cepas productoras de carbapenemasas en pacientes que ingresan en la UCI es una medida aconsejable y beneficiosa para reducir la transmisión persona a persona, evitar la aparición de brotes y mejorar el pronóstico de los pacientes individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,13,19,20</span></a>. Sin embargo, en la práctica, la decisión de instaurar un cribado universal activo en todos los pacientes que ingresan en la UCI debería considerarse en función de otra serie de factores que aparecen íntimamente vinculados. La situación epidemiológica del hospital y de su área sanitaria puede condicionar la utilidad y la relación coste-beneficio de esta intervención, que sería muy recomendable en situaciones epidémicas con brotes activos por EPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Sin embargo, el cribado selectivo al ingreso de pacientes con determinados factores de riesgo de portar una EPC podría considerarse como alternativa en situaciones de baja prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,15</span></a>. Estos factores de riesgo incluyen, entre otros, los ingresos previos en centros sanitarios en los últimos 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, los ingresos previos en unidades de riesgo, como por ejemplo las UCI, proceder de zonas geográficas con una alta prevalencia de EPC, haber estado previamente colonizado por EPC, el consumo prolongado de antibióticos en los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o padecer patologías crónicas susceptibles de colonización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9,10,15</span></a>. Además, tras la aparición de un primer caso de EPC en una UCI se recomienda realizar estudios para detectar colonización en todos los pacientes ingresados con una periodicidad semanal hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas después del último caso detectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta realización de un cribado de EPC genera una importante carga de trabajo a diferentes niveles, especialmente en los laboratorios de microbiología, que requiere de una imprescindible infraestructura y asignación de recursos para su abordaje. Además, el cribado es solo un primer paso en toda una cadena de acciones que llevan al control de la diseminación de las EPC, un primer paso clave y necesario pero cuya eficacia está totalmente condicionada al grado de cumplimentación de las intervenciones que de él deben derivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por tanto, antes de diseñar y poner en marcha un programa de cribado en UCI para EPC, cada centro sanitario debe evaluar qué capacidad de respuesta real tiene ante la información que puede llegar a generar dicho programa, y establecer los cauces para que la implementación precoz de las medidas adecuadas sea un hecho. En ocasiones, las estructuras generales, funcionales e incluso arquitectónicas de los sistemas sanitarios no están especialmente preparadas para abordar situaciones de alta prevalencia de EPC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vigilancia activa de portadores se ha utilizado con éxito en el seno de estrategias multifactoriales para controlar la diseminación de las EPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13,21,22</span></a>, aunque la contribución específica de esta medida es difícilmente evaluable dada su labor en gran parte «activadora» del resto de acciones.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las UCI son unidades con características específicas que requieren una consideración individualizada, pero que están integradas en un medio hospitalario con el cual tienen importantes e inevitables interacciones, por lo que cualquier acción de control de la diseminación de las EPC necesita una adecuada coordinación a nivel del centro sanitario en su conjunto.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características biológicas y de transmisión de las EPC, así como el gran impacto clínico que pueden generar especialmente en unidades de alto riesgo como las UCI, hacen altamente recomendable la detección precoz de pacientes colonizados. Por ello, y a pesar de que su repercusión individual es difícil de establecer ya que está íntimamente ligada al desarrollo de otras medidas, el cribado activo para la detección de EPC en las UCI está ampliamente avalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9,10,14,15,19,20</span></a>. Aunque, idealmente, el cribado universal de todos los pacientes que ingresan en la UCI sería aconsejable en una situación de alta prevalencia de EPC como la que existe actualmente en España, la población diana incluida en dicho cribado podría ajustarse en función de las circunstancias epidemiológicas, asistenciales y estructurales tanto de la UCI como del centro sanitario en el que esté incluida.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global dissemination of carbapenemase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>: Epidemiology, genetic context, treatment options, and detection methods" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C.R. 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Editorial
¿Deben implantarse programas de cribado de cepas productoras de carbapenemasas en pacientes que ingresan en la UCI?
Should screening programs for carbapenemase-producing strains be implemented in ICU patients?
Jesús Oteo
Laboratorio de Referencia e Investigación en Resistencia a Antibióticos e Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35:333-710.1016/j.eimc.2016.02.017
Emilio Maseda, Patricia Salgado, Víctor Anillo, Guillermo Ruiz-Carrascoso, Rosa Gómez-Gil, Carmen Martín-Funke, Maria-Jose Gimenez, Juan-José Granizo, Lorenzo Aguilar, Fernando Gilsanz
Artículo
Este artículo está disponible en español
¿Deben implantarse programas de cribado de cepas productoras de carbapenemasas en pacientes que ingresan en la UCI?
Jesús Oteo
10.1016/j.eimc.2016.12.002Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35:331-2
This article is available in English
Should screening programs for carbapenemase-producing strains be implemented in ICU patients?
Jesús Oteo
10.1016/j.eimce.2017.04.008Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35:331-2