En los últimos 10 años, las enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC), principalmente Klebsiella pneumoniae, han irrumpido con fuerza en la mayoría de los hospitales del mundo1,2. Esta irrupción está planteando un gran desafío en el manejo de los pacientes colonizados o infectados por EPC, condicionando de manera significativa la labor cotidiana de los profesionales sanitarios e incluso la organización estructural de los centros hospitalarios. Las severas limitaciones terapéuticas que habitualmente se producen en las infecciones por EPC generan una demora en la instauración de un tratamiento adecuado, y con frecuencia la imposibilidad de pautar un tratamiento óptimo1. En general, las infecciones producidas por bacterias con resistencia a múltiples antibióticos generan ingresos más prolongados, complicaciones más frecuentes, incluyendo la evolución fatal, y un coste económico mayor que las infecciones producidas por bacterias sensibles3. Las infecciones invasivas por cepas de K.pneumoniae productoras de carbapenemasas se asocian a una mayor mortalidad respecto a las originadas por cepas sensibles4-6. Aunque la mortalidad atribuible es difícil de establecer, debido a que las EPC suelen producir infecciones en pacientes con importante patología de base, se han descrito cifras de mortalidad cruda que oscilan entre el 20 y el 60%4-7.
Además de ser una de las familias bacterianas que producen mayor patología en humanos, las enterobacterias, principalmente Escherichia coli y K.pneumoniae, forman parte de nuestra microbiota normal, lo que contribuye a que la colonización por EPC no sea infrecuente. La presencia de pacientes colonizados es una de las principales vías de diseminación de las EPC, así como una de las causas de la persistencia de brotes y endemias producidas por este tipo de bacterias8,9.
Las infecciones por enterobacterias son habitualmente autoinfecciones causadas por las mismas cepas que nos colonizan, aunque existen pocas evidencias publicadas sobre la infección por EPC en pacientes previamente colonizados10. La colonización por bacterias multirresistentes puede ser un factor de riesgo de una peor evolución, como se ha demostrado previamente con Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa11,12. Según un trabajo reciente realizado en 2 unidades de cuidados intensivos (UCI) griegas13, los pacientes colonizados por EPC tienen un riesgo 1,79 veces mayor de morir que los pacientes no colonizados.
La detección precoz de portadores de EPC tiene, por tanto, una doble utilidad: epidemiológica, para instaurar medidas eficaces y tempranas que limiten una rápida y amplia propagación9,14, y clínica, para prevenir y controlar una posible mala evolución individual de cada paciente.
El manejo de la colonización por EPC se vuelve aún más complejo en unidades de especial riesgo como son las UCI. La existencia de una mayor presión selectiva de antibióticos, la presencia de pacientes críticos con múltiple patología de base especialmente susceptibles a la infección, y un mayor riesgo de transmisión entre pacientes potencian el impacto de las EPC en estas unidades15. En un estudio realizado en 2014 en 11 hospitales españoles se detectó una incidencia media de colonización durante la estancia en la UCI del 1,35%, aunque el 36% de los hospitales participantes presentaron una incidencia superior al 3%16. Estas cifras se obtuvieron en un contexto epidemiológico nacional de «diseminación regional» de las EPC16,17, situación que ha empeorado a un contexto epidemiológico de «endemia» (datos personales no publicados) en los últimos 3años, lo que aumenta el riesgo de que pacientes colonizados por EPC ingresen en la UCI.
Maseda et al.18 comunican en el presente número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica un estudio realizado en una UCI quirúrgica desde enero de 2012 a diciembre de 201318. El 16,1% de los 254 pacientes mayores de 14años ingresados en dicha UCI durante el periodo de estudio portaron EPC18. Según los autores, el tratamiento previo con cefalosporinas de amplio espectro, y en menor medida con β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas, la cirugía abdominal y la endoscopia digestiva o biliar previa fueron factores asociados a la colonización por este tipo de bacterias18.
A la luz de los datos expuestos, el cribado activo de cepas productoras de carbapenemasas en pacientes que ingresan en la UCI es una medida aconsejable y beneficiosa para reducir la transmisión persona a persona, evitar la aparición de brotes y mejorar el pronóstico de los pacientes individuales10,13,19,20. Sin embargo, en la práctica, la decisión de instaurar un cribado universal activo en todos los pacientes que ingresan en la UCI debería considerarse en función de otra serie de factores que aparecen íntimamente vinculados. La situación epidemiológica del hospital y de su área sanitaria puede condicionar la utilidad y la relación coste-beneficio de esta intervención, que sería muy recomendable en situaciones epidémicas con brotes activos por EPC9,10. Sin embargo, el cribado selectivo al ingreso de pacientes con determinados factores de riesgo de portar una EPC podría considerarse como alternativa en situaciones de baja prevalencia10,15. Estos factores de riesgo incluyen, entre otros, los ingresos previos en centros sanitarios en los últimos 6-12meses, los ingresos previos en unidades de riesgo, como por ejemplo las UCI, proceder de zonas geográficas con una alta prevalencia de EPC, haber estado previamente colonizado por EPC, el consumo prolongado de antibióticos en los últimos 3meses o padecer patologías crónicas susceptibles de colonización9,10,15. Además, tras la aparición de un primer caso de EPC en una UCI se recomienda realizar estudios para detectar colonización en todos los pacientes ingresados con una periodicidad semanal hasta 4semanas después del último caso detectado19,20.
La correcta realización de un cribado de EPC genera una importante carga de trabajo a diferentes niveles, especialmente en los laboratorios de microbiología, que requiere de una imprescindible infraestructura y asignación de recursos para su abordaje. Además, el cribado es solo un primer paso en toda una cadena de acciones que llevan al control de la diseminación de las EPC, un primer paso clave y necesario pero cuya eficacia está totalmente condicionada al grado de cumplimentación de las intervenciones que de él deben derivar10. Por tanto, antes de diseñar y poner en marcha un programa de cribado en UCI para EPC, cada centro sanitario debe evaluar qué capacidad de respuesta real tiene ante la información que puede llegar a generar dicho programa, y establecer los cauces para que la implementación precoz de las medidas adecuadas sea un hecho. En ocasiones, las estructuras generales, funcionales e incluso arquitectónicas de los sistemas sanitarios no están especialmente preparadas para abordar situaciones de alta prevalencia de EPC.
La vigilancia activa de portadores se ha utilizado con éxito en el seno de estrategias multifactoriales para controlar la diseminación de las EPC13,21,22, aunque la contribución específica de esta medida es difícilmente evaluable dada su labor en gran parte «activadora» del resto de acciones.
Las UCI son unidades con características específicas que requieren una consideración individualizada, pero que están integradas en un medio hospitalario con el cual tienen importantes e inevitables interacciones, por lo que cualquier acción de control de la diseminación de las EPC necesita una adecuada coordinación a nivel del centro sanitario en su conjunto.
Las características biológicas y de transmisión de las EPC, así como el gran impacto clínico que pueden generar especialmente en unidades de alto riesgo como las UCI, hacen altamente recomendable la detección precoz de pacientes colonizados. Por ello, y a pesar de que su repercusión individual es difícil de establecer ya que está íntimamente ligada al desarrollo de otras medidas, el cribado activo para la detección de EPC en las UCI está ampliamente avalado9,10,14,15,19,20. Aunque, idealmente, el cribado universal de todos los pacientes que ingresan en la UCI sería aconsejable en una situación de alta prevalencia de EPC como la que existe actualmente en España, la población diana incluida en dicho cribado podría ajustarse en función de las circunstancias epidemiológicas, asistenciales y estructurales tanto de la UCI como del centro sanitario en el que esté incluida.
