Mujer de 20 años, en tratamiento por vaginosis bacteriana con doxiciclina y metronidazol. Consultó en urgencias de oftalmología por dolor, secreción e inflamación en su ojo izquierdo. En la exploración se constató edema periocular, hiperemia conjuntival y secreción purulenta abundante (fig. 1). La motilidad extraocular parecía estar afectada, por lo que se solicitó una TC orbitaria, que confirmó afectación únicamente preseptal. La paciente refería no tener pareja habitual y haber mantenido relaciones sexuales sin protección de manera puntual con diferentes parejas, con las que no mantenía contacto y por tanto no podía localizar.
Se obtuvieron muestras de la secreción para tinción y cultivo, se inició tratamiento empírico con 1 g de ceftriaxona por vía intravenosa, colirio de ofloxacino 3mg/ml 6veces al día y lavado ocular frecuente. En la tinción de Gram se observaron cocos gramnegativos dispuestos en parejas.
EvoluciónSe descartaron otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). La evolución fue favorable. con rápida mejoría clínica. Dada la intensa inflamación conjuntival, se produjeron graves adherencias, especialmente en el fondo de saco superior (fig. 2A), por lo que se decidió iniciar tratamiento con corticosteroides por vía oral; tras 2semanas de tratamiento, el proceso remitió por completo. Como secuelas quedaron una disfunción de superficie ocular (por daño en las glándulas lagrimales conjuntivales y en las células caliciformes), simbléfaron (adherencias conjuntivales) (fig. 2 B) en fondo de saco superior y una ptosis del párpado superior. El cultivo resultó positivo para Neisseria gonorrhoeae resistente a ciprofloxacino y tetraciclina, y sensible a penicilina y cefotaxima.
Diagnóstico: conjuntivitis gonocócica.
Comentario finalNeisseria gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo frecuentemente causante de ETS. La conjuntivitis gonocócica (CG) está causada por este patógeno. La CG afecta principalmente a neonatos y a personas sexualmente activas1-3. La forma neonatal se transmite desde madres infectadas por el contacto con las secreciones del canal del parto1. En adultos, la CG se considera una ETS infrecuente, se transmite por el contacto ocular con secreciones de pacientes infectados1,2,4.
En los últimos años se ha reportado un aumento en la incidencia de infección por Neisseria gonorrhoeae en algunos países1-5, aunque esto no se ha reflejado en un aumento proporcional del número de casos de afectación ocular1,2,5, posiblemente debido a la higiene de manos5. McAnena et al. publicaron una incidencia de CG en adultos de 0,19/1.000 habitantes desde 2011 hasta 20132. Rothschild et al. reportaron que de 4.325 conjuntivitis bacterianas solo el 0,55% (n = 24) fueron causadas por Neisseria gonorrhoeae y el 5,11% (n = 221) por Chlamydia trachomatis (CT)5. El 50% de los pacientes con Neisseria gonorrhoeae tenían una infección concomitante por CT3,4. Distintos estudios muestran que la CG predomina en varones jóvenes1,2,5 y estaría especialmente relacionada con prácticas homosexuales2,4.
La CG suele ser unilateral, cursa con hiperemia y edema de conjuntiva y párpados, secreción purulenta abundante y adenopatías preauriculares, su clínica es más florida que la de otras conjuntivitis bacterianas y puede causar complicaciones oculares graves1,2,4,6. En ocasiones, el intenso edema y la tumefacción periocular obligan al diagnóstico diferencial con celulitis orbitaria mediante técnicas de neuroimagen1.
Es imperativo en estos pacientes descartar la presencia de otras ETS; a veces, los síntomas uretrales anteceden a los oculares por un período de una a varias semanas2,4,6, aunque la CG también puede presentarse sin evidencia de infección genital.
La PCR es considerada el gold standard para el diagnóstico de la infección por Neisseria gonorrhoeae. El cultivo (en agar chocolate y Thayer-Martin) es menos sensible debido a la labilidad del organismo, pero permite la realización del antibiograma2.
En la mayoría de guías clínicas se recomienda el uso de 1-2 g de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa como tratamiento de elección, junto con azitromicina oral, por la frecuencia de infección concomitante por CT. A nivel ocular, se recomienda realizar lavados abundantes con suero salino para retirar la secreción y disminuir la carga bacteriana, ya que la presencia abundante de gérmenes en la superficie ocular, junto con su capacidad para invadir el epitelio corneal sano, podría favorecer la ulceración y posterior perforación ocular1-4,6,7.
Ante un cuadro de conjuntivitis hiperaguda, purulenta, con abundante inflamación, la etiología gonocócica debe ser sospechada. Estos pacientes deben manejarse conjuntamente por oftalmólogos, microbiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas, para evitar complicaciones oculares y descartar otras ETS. El simbléfaron conjuntival es una posible complicación asociada a CG que no había sido reportada anteriormente y que puede ocasionar problemas de superficie ocular en estos pacientes.
Conflicto de interesesNinguno.
