Agradecemos las reflexiones que aportan Sánchez-Ledesma et al.1 en su carta, porque llaman la atención sobre un aspecto muy relevante, tal es la profilaxis antimicrobiana, e invitan a estudiar los factores que influyen en las incidencias dispares observadas en la endocarditis infecciosa sobre válvula protésica aórtica transcatheter aortic valve implantation (TAVI).
Desde la aceptación de nuestro artículo2, en septiembre de 2018, se han publicado nuevas series multicéntricas de endocarditis infecciosa sobre TAVI (E-TAVI) (Pubmed: tavi [or tavr] and infective endocarditis)3–5. En la tabla 1 se amplían, con dichas series, los datos de incidencia recogidos en el citado trabajo6–10. En conjunto, podemos observar que la disparidad en la duración del seguimiento después de la TAVI podría explicar en parte las diferencias en la incidencia acumulada, junto con algunos factores relacionados con la recogida de casos. Cabe destacar que, independientemente de la incidencia en el primer año post-TAVI, en las series con un seguimiento más prolongado se alcanzan mayores incidencias acumuladas5. Y, como planteábamos en nuestro trabajo, puede ser más fiable la estimación de E-TAVI a partir de un seguimiento prolongado de la cohorte de TAVI de un hospital (o de una nación)5, que si en un estudio multicéntrico se incluyen los casos ya diagnosticados de E-TAVI durante un año9. Además, en las series multicéntricas puede haber un sesgo de selección de hospitales que ya han superado la fase de aprendizaje.
Duración del seguimiento e incidencia de endocarditis infecciosa sobre TAVI
| Autor/referencia | Centros/país | EI(N.°) | Seguimiento estudio(mediana meses) | Tiempo TAVI - EI (mediana meses) | Incidenciaprimer año (por 100 pacientes) | Incidencia acumulada(por 100 pacientes) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Puls M, et al.6 | Uno/Alemania | 5 | 10,6 | — | 3,4 | 2,66 |
| Olsen NT, et al.7 | Uno/Dinamarca | 18 | 16,8 | — | 3,1 | 2,1 |
| Amat-Santos IJ, et al.8 | Multicéntrico/Internacional | 53 | 13,2 | 6 | 0,5 | 0,67 |
| Regueiro A, et al.9 | Multicéntrico/Internacional | 250 | 12 | 5,3 | — | 1,1 |
| Gallouche M, et al.10 | Uno/Francia | 6 | — | 9,6 | 1,4 | 1,8 |
| Rodríguez-Vidigal FF, et al.2 | Uno/España | 11 | 15,3 | 3,7 | 4,3 | 2,8 |
| Kolte D, et al.3 | Multicéntrico/Nacional/EE. UU. | 224 | 5,1 | 2,2 | 1,7 | — |
| Bjursten H, et al.4 | Multicéntrico/Nacional/Suecia | 103 | 25,1 | — | 1,4 | 3% (3 años) |
| Butt JH, et al.5 | Multicéntrico/Nacional/Dinamarca | 115 | 43,2 | 11,7 | 2,3 | 5,8% (5 años) |
EI: endocarditis infecciosa; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation.
La secuencia temporal de nuestros 11 casos de E-TAVI puede ayudar a explicar la elevada incidencia en el primer año (4,3%): 7 de los 11 casos se produjeron en el primer año post-procedimiento. Por otra parte, existe una acumulación de endocarditis sobre TAVI implantadas durante los meses de febrero y marzo de 2013 (5 de 11), cuando el período de recogida abarcó desde 2009 a 2017. Este hecho puede estar con relación a un cambio efectuado en las condiciones del procedimiento que devino más complejo por la intervención de varios especialistas dentro de la sala: anestesiólogo para intubar, cirujano vascular para el acceso femoral y radiólogo para la ecografía.
Estamos de acuerdo con Sánchez-Ledesma et al.1 en la importancia del rastreo de portadores nasales de Staphylococcus aureus previo al procedimiento. En nuestro centro hemos observado cómo, tras la implantación de un conjunto de medidas preventivas que incluía el tratamiento con mupirocina de los portadores nasales de S. aureus, se ha reducido la incidencia de infección de la herida quirúrgica en cirugía cardíaca en un 58% (desde un 3,6 a un 1,5%; p=0,04) y se ha extendido la medida a la unidad de hemodinámica. Pero no podemos olvidar la importancia de estar alerta ante otras fuentes potenciales de infección, habida cuenta de la participación de Enterococcus spp y de Streptococcus como agentes etiológicos de la E-TAVI7–9, por lo que además pueden ser relevantes medidas como la limpieza de las zonas inguinales y la evitación de sondajes.
En conclusión, es básica la prevención de la infección nosocomial y debemos seguir recabando, comparando y compartiendo datos para conocer mejor cómo se desarrollan y cómo se pueden evitar las E-TAVI, sin olvidar que es precisa una metodología similar en la recogida de los casos para poder comparar adecuadamente la incidencia.
