Mujer de 32 años, embarazada de 9+3 semanas con diagnóstico previo de síndrome antifosfolípido, hipotiroidismo gestacional y 4 pérdidas gestacionales previas, en tratamiento con ácido fólico, levotiroxina, progesterona, ácido acetil salicílico y enoxaparina. Ingresa desde urgencias con diagnóstico de hiperemesis gravídica pese al tratamiento oral con doxilamina/piridoxina y metoclopramida. A pesar del manejo sintomático con metoclopramida y metilprednisolona intravenosas, no se consigue iniciar tolerancia oral de líquidos ni sólidos hasta 9 días de ingreso y llegando a precisar nutrición parenteral. Después, pese al alivio sintomático parcial, mantiene 3-4 vómitos diarios. Dada la mala evolución se solicita la prueba de antígeno en heces de Helicobacter pylori, con resultado positivo. Se inicia tratamiento erradicador en la semana 11+3. Se decide pauta de amoxicilina 1g/12h, metronidazol 500mg/12h y omeprazol 20mg/12h/durante 14 días. Tras el tratamiento, en visita obstétrica de 15+5 semanas, la paciente refiere clara mejoría del estado general y ausencia de náuseas o vómitos. Se realiza el test del aliento y antígeno en heces al mes de finalizar el tratamiento, con resultado negativo. El resto del embarazo transcurrió con ecografías y analíticas normales. En la semana 39+5 se produce un parto espontáneo eutócico. El recién nacido obtuvo un APGAR de 9/10, un peso de 3.275g y no precisó ingreso ni medidas de reanimación. Sus controles posnatales fueron normales.
La hiperemesis gravídica se define como la ocurrencia de más de 3 vómitos diarios, cetonuria y pérdida de peso mayor a 3kg o del 5% del peso inicial1. Ocurre en un 0,3-2% de los embarazos2 y se asocia a baja ganancia de peso materno, recién nacido de bajo peso, crecimiento intrauterino restringido, parto pretérmino y resultados bajos en el APGAR a los 5min de vida3.
Helicobacter pylori (Hp) es una bacteria patógena gramnegativa de forma espiral cuya movilidad y resistencia a la acidez le permiten colonizar el estómago humano. La prevalencia de la infección por Hp en España se sitúa por encima del 50%4.
Un reciente metaanálisis muestra una asociación significativa entre la infección por Hp y la ocurrencia de hiperémesis gravídica (OR: 1,348; IC 95%: 1,156-11,539; p<0,001)2. Esta asociación constituye una oportunidad en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la enfermedad, permitiendo un tratamiento causal, en lugar de exclusivamente sintomático. Probablemente la inmunosupresión fisiológica del embarazo contribuye a una mayor susceptibilidad a la infección por Hp o a su reactivación. Una vez dada la infección, se produce una colonización de la mucosa gástrica antral, liberación de toxinas que la dañan y producen inflamación local, potenciando las náuseas y vómitos en la embarazada5.
El Hp se asocia, además, a otras complicaciones del embarazo: preeclampsia (OR: 2,51; IC 95%: 1,88-3,34; p<0,001), restricción del crecimiento fetal (OR: 2,28; IC 95%: 1,21-4,32; p=0,01), diabetes gestacional (OR: 2,03; IC 95%: 1,56-2,64; p<0,001), aborto espontáneo (OR: 1,5; IC 95%: 1,05-2,54; p=0,03) y defectos al nacimiento (OR: 1,63; IC 95%: 1,05-2,54; p=0,03)6.
En cuanto al diagnóstico en la paciente embarazada, se prefiere la utilización de métodos no invasivos. El test del aliento con urea marcada con C13 es la prueba no invasiva recomendada7, aunque puede tener resultados falsos negativos en pacientes que utilizan fármacos inhibidores de la bomba de protones8, frecuentes durante el embarazo. Por ello, puede tener mayor utilidad en la gestante la detección de antígenos en heces, que es la prueba recomendada como alternativa al test del aliento7 y constituye, además, el método no invasivo más empleado en España4. Las serologías no se recomiendan de manera rutinaria.
Muy pocos estudios proponen pautas concretas de tratamiento erradicador durante el embarazo. Hay que tener en consideración la posible teratogenicidad o toxicidad fetal de los tratamientos, siendo candidatas al mismo las embarazadas con síntomas severos. Lo más frecuentemente utilizado es la combinación o uso aislado de eritromicina, claritromicina, metronidazol y amoxicilina, inhibidores de la bomba de protones y antihistamínicos9. La duración varía entre 5 y 14 días. La claritromicina no se debe usar en el primer trimestre por riesgo aumentado de aborto (OR 1,56; IC 95%: 1,14-2,13)10.
Como en nuestro caso, se debería investigar la infección por Hp en pacientes con hiperemesis gravídica severa y refractaria al tratamiento sintomático, pues permite un tratamiento etiológico, y puede evitar otros efectos adversos en el embarazo. Podría ser de interés hacer cribado de la infección por Hp en la consulta preconcepcional, cuando un tratamiento erradicador clásico carece de riesgos fetales.
Conflicto de interesesLos autores de este trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Agradecemos a la Dra. Constanza Gabriela Caliendo (Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Quirónsalud San José, Madrid, España) y a la Dra. Laura Ibarra Veganzones (MIR del Servicio de Medicina Interna, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España) por su colaboración, sugerencias y apoyo profesional.
