Varón de 55 años con antecedente de amputación traumática de los 3 primeros dedos de la mano izquierda hace 25 años. Hace 2 años aparecieron en dorso de dicha mano 2 lesiones verrucosas que fueron tratadas mediante crioterapia. Las lesiones no se resolvieron por completo y fueron creciendo lentamente desarrollándose una úlcera con drenaje de material purulento. Se realizaron biopsias y cultivos que no fueron concluyentes. Durante este período el paciente tuvo una neumonía que fue tratada con levofloxacino, observándose mejoría parcial de la lesión de la mano. En el examen físico se observa una placa eritematocostrosa que drena material purulento localizada en el dorso de la mano izquierda (fig. 1). En la anamnesis dirigida, el paciente refiere tener un acuario en casa. Con este nuevo dato se realiza una biopsia para cultivo y examen anatomopatológico. El estudio histológico muestra una dermatitis granulomatosa crónica y supurativa, compatible con etiología infecciosa. La tinción de los cortes histológicos con Ziehl-Neelsen, ácido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott no detecta la presencia de hongos, bacterias o colonias de bacilos ácido-alcohol resistentes (fig. 2).
Por el antecedente de que el paciente había estado en contacto con un acuario se sospecha de infección por Mycobacterium marinum (M. marinum) y se solicita un cultivo micobacteriológico en el que se desarrollan colonias de M. marinum, confirmándose el diagnóstico.
En el antibiograma se objetiva que el microorganismo es sensible a trimetoprim-sulfametoxazol. Dado que es una infección limitada a la piel y no diseminada, se decide iniciar tratamiento en monoterapia con trimetoprim-sulfametoxazol 800mg cada 12h. A los 2 meses de tratamiento se observa mejoría de las lesiones por lo que se decide continuar con este tratamiento resolviéndose las lesiones a los 4 meses. Se continúa esta pauta de tratamiento 2 meses más, hasta completar 6 meses, como está recomendado.
Comentario finalLa micobacteria M. marinum es de crecimiento lento1 que comúnmente infecta a peces y anfibios2. En los seres humanos, causa infecciones de piel y tejidos blandos. El principal factor que predispone a esta infección es la exposición a ambientes acuáticos o marinos, por lo que también se conoce como la «enfermedad del limpiador de piscinas». Además, predisponen a esta infección, tener heridas en la piel, el tratamiento con esteroides locales o sistémicos, el tratamiento con otros agentes inmunosupresores y las enfermedades pulmonares3.
Las lesiones generalmente se desarrollan después de una o 4 semanas tras un traumatismo por manipulación de objetos usados en los medios acuáticos o marinos, o tras la mordedura de un pez. En un 95% de los casos la lesión se localiza en la extremidad superior. Clínicamente se manifiesta como lesiones nodulares, en 2 tercios de los casos; y con un patrón esporotricoide en un tercio de los casos, mostrando múltiples nódulos a lo largo de los vasos linfáticos4. La infección puede ser cutánea, subcutánea o profunda (tenosinovitis, artritis y osteomielitis)5,6, pudiendo llegar a ser diseminada en pacientes inmunodeprimidos.
Dos tercios de los casos se diagnostican mediante cultivo de la micobacteria a una temperatura de entre 30-33°C7,8 en los medios de cultivo habituales para micobacterias, siendo el tiempo de crecimiento de 2-6 semanas. El estudio histológico es inespecífico, observándose una reacción inflamatoria crónica granulomatosa.
No existe un tratamiento estándar establecido, pero se han descrito respuestas al tratamiento con azitromicina, amikacina, trimetoprim-sulfametoxazol, linezolid, doxiciclina, minociclina, levofloxacino y claritromicina9 asociada a rifampicina o etambutol. Esta asociación es la más recomendada para el tratamiento, pero si la enfermedad es mínima se podría tratar en monoterapia. Se recomienda completar el tratamiento 2 meses más después de la resolución de las lesiones. Presentamos el caso de un paciente con infección por M. marinum con buena respuesta al tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol en monoterapia.
Podemos concluir que ante un paciente con una lesión cutánea crónica, si hay antecedentes de traumatismo o inmunosupresión y exposición a ambientes acuáticos, es importante sospechar de esta infección e indicar cultivo específico para M. marinum; ya que, el retraso en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento se asocia con un peor pronóstico10. Como medidas preventivas se aconseja el uso de guantes impermeables al manipular tanques de peces si se tienen heridas abiertas o crónicas en la piel.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
