Hemos leído con atención los comentarios realizados por Gutiérrez-Pizarraya et al.1 y estamos de acuerdo en las apreciaciones realizadas en relación a la importancia de la adecuación del tratamiento antibiótico en urgencias en el paciente crítico. Existen múltiples estudios científicos en la literatura médica que corroboran esta afirmación2. En este sentido, es reseñable que los estudios publicados a este respecto se centran fundamentalmente en pacientes que presentan shock séptico o sepsis grave2. Como esta cuestión ya estaba contrastada en la literatura, el diseño de nuestro estudio fue diferente.
Lo novedoso de nuestro trabajo3 es que se realiza sobre pacientes no tan gravemente enfermos, lo cual es una aproximación más real a lo que ocurre en la practica clínica habitual en un servicio de urgencias (SU), donde mayoritariamente el paciente infectado no esta críticamente enfermo. La población incluida son pacientes que requieren hospitalización, pero no presentan necesariamente una situación clínica grave. No sólo el número de pacientes incluidos en nuestro estudio con sepsis grave o shock séptico es pequeño, 54 (14,4%) pacientes, sino que además entre estos la inadecuación del tratamiento antibiótico se produce en tan solo 9 (16,7%).
Este diseño justificaría los resultados encontrados en nuestro trabajo que muestran que, en población sin criterios de gravedad, el tratamiento inapropiado va a incrementar significativamente la estancia hospitalaria, lo cual puede conllevar a un incremento de los costes4, pero no de la mortalidad.
A la hora de seleccionar nuestra prescripción empírica debemos tener en consideración principalmente los siguientes 4 factores: la etiología microbiana probable (en función del modelo de infección, la epidemiología local y el perfil del paciente), los patrones de sensibilidad y resistencia locales, las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los posibles antimicrobianos a utilizar y las consecuencias en términos pronósticos de la posible inadecuación del antibiótico sobre nuestro paciente5–7.
Debido a que la antibioterapia inapropiada inicial condiciona un incremento de la mortalidad en pacientes graves2, las guías internacionales recomiendan antimicrobianos de amplio espectro en este perfil de pacientes8. Sin embargo, las consecuencias no parecen ser las mismas en los pacientes no críticos. Es importante conocer esto para desarrollar políticas adecuadas de antibioterapia, evitando la prescripción de antimicrobianos de amplio espectro de manera innecesaria, ya que podría condicionar un incremento de la prevalencia de cepas resistentes en nuestro medio7.
En conclusión, estamos de acuerdo en que el tratamiento inapropiado puede condicionar un aumento de la mortalidad en el paciente crítico, pero que esto no es equiparable a situaciones menos graves, donde la toma de decisión sobre la selección del tratamiento antibiótico puede no tener tanta trascendencia clínica. El problema, en muchas ocasiones, es la estratificación adecuada de la gravedad del paciente, sobre todo en poblaciones cada vez más frecuentemente atendidas en los SU, como son los inmunodeprimidos, sometidos a terapias biológicas o ancianos, donde es más complicado realizarla de forma adecuada9,6.
