El género Prototheca son algas sin clorofila, y se encuentran de forma ubicua en fuentes ambientales como plantas, aguas y animales1. La especie más comúnmente aislada es Prototheca wickerhamii.
P. wickerhamii raramente causa infecciones en humanos. Se han descrito infecciones principalmente en uñas2, piel y tejidos subcutáneos3, aunque también se han descrito casos de peritonitis4 o meningitis5. Afectan especialmente a pacientes diabéticos6, infectados por el VIH7 o transplantados8. Generalmente, el tratamiento implica un enfoque médico-quirúrgico2, pero el tratamiento farmacológico es controvertido. No se han publicado estudios clínicos prospectivos que comparen tratamientos específicos para la prototecosis y, aunque se han intentado varios regímenes, no ha habido consistencia en las respuestas clínicas. Los antifúngicos más utilizados son los azoles, especialmente itraconazol y la anfotericina B, siendo esta la que mejor actividad presenta9. La pared celular de Prototheca spp. es rica en ergosterol, considerando que la eficacia de estos antifúngicos radica en su inhibición9,10. Sin embargo, no se han establecido puntos de corte para la interpretación de sensibilidad in vitro. Las pruebas de determinación de la CMI no siempre son reproducibles, ni los resultados se correlacionan siempre con el éxito clínico, por lo que no se recomienda realizar pruebas de sensibilidad de forma rutinaria, sino solamente en casos de fracaso terapéutico1.
Presentamos el caso de un paciente varón de 57 años con antecedentes de HTA, dislipemia, obesidad, insuficiencia venosa, linfedema y alergia a ácaros en seguimiento desde 2014 por brotes repetidos de eczema de estasis en miembros inferiores, donde presenta úlceras venosas de años de evolución que se han sobreinfectado en múltiples ocasiones. Ha presentado brotes importantes de dermatitis atópica en su contexto atópico, actualmente bien controlada con azatioprina 100mg/día, que previamente precisó corticoides orales y tópicos en repetidas ocasiones. Acude a consulta por lesión levemente pruriginosa de 2-3 semanas de evolución, en el dorso de la mano derecha. Presenta placa de unos 3cm de diámetro mayor, forma anular y crecimiento centrífugo, aclaramiento central con bordes eritematosos, descamativos y pústulas periféricas. No impresiona de infección estafilocócica por carecer de supuración o costras impetiginizadas características. No se plantea tuberculosis cutánea, ya que no presenta esta clínica y suele asociar adenopatías (además Quantiferon® y Mantoux eran negativos); ni micobacteriosis atípica, que se manifiesta con lesiones nodulares o placas eritematodescamativas que crecen progresivamente sin aclaramiento central. La coccidioidomicosis se excluyó ya que consiste en un nódulo ulcerado, indurado, pudiendo asociarse nódulos secundarios. Esporotricosis y leishmaniasis se descartaron por no presentar antecedentes traumáticos ni de picadura, respectivamente. El diagnóstico clínico de dermatomicosis no inflamatoria se fundamentó en la morfología de la lesión y su reciente aparición. Esta morfología circinada resulta del agotamiento de la queratina del centro de la lesión y su extensión periférica. Realizado el diagnóstico diferencial se tomaron escamas para cultivo micológico y se pautó terbinafina 250mg/24h y ciclopirox crema c/12h/un mes.
Las escamas se sembraron en agar Sabouraud-cloranfenicol (BioMérieux) y en medio casero de agar extracto de malta incubándose a 30°C/30 días. Tres semanas después se observaron colonias rugosas, beige, con aspecto levaduriforme (fig. 1). Se identificaron mediante Sistema VITEK® 2 (BioMérieux) y MALDI-TOF VITEK® MS (BioMérieux) obteniendo como resultado, en ambos, P. wickerhamii. Un mes después, el paciente acude a revisión, no observándose signos de lesión. Aunque el tratamiento pautado no es de elección para este caso (debido al tratamiento con hipolipemiantes y azatioprina se evitan los azoles para disminuir el riesgo de interacciones), se consiguió erradicar la tinea. Al igual que los azoles o anfotericina B, terbinafina produce una disminución de ergosterol, en este caso, inhibiendo la escualeno epoxidasa en la membrana celular10.
La escasa literatura y la falta de puntos de corte para la sensibilidad de los antifúngicos ponen de manifiesto la necesidad de realizar más estudios en cuánto a los tratamientos para este tipo de infecciones.
Las especies de Prototheca causan una amplia gama de infecciones en humanos. Estas infecciones pueden ocurrir tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunosuprimidos, aunque las infecciones más graves y diseminadas suelen ocurrir en individuos inmunocomprometidos. Dada su apariencia similar a las levaduras en los medios de rutina, pero con implicaciones muy diferentes para el pronóstico y tratamiento, tanto los clínicos como los microbiólogos deben conocer estos organismos y trabajar en conjunto para garantizar que se proporcionen un diagnóstico y tratamiento correctos.
