Aunque en los últimos años se está produciendo un importante descenso en la incidencia de tuberculosis (TB), una proporción importante afecta a adultos jóvenes1, incluyendo mujeres en edad fértil. En España se estima que hasta un 39% de casos afectan a este grupo de la población2. Sin embargo, la TB gestacional es muy rara en nuestro medio. En un reciente estudio, tan solo 2/2.320 TB se diagnosticaron durante la gestación3.
La tasa de transmisión fetal oscila entre el 0 y el 16%, siendo excepcional en la gestante con TB pulmonar y tratamiento correcto antes del parto4,5. La TB congénita es poco frecuente, pero muy grave, por lo que resulta esencial un tratamiento adecuado en la gestante, y un estudio y seguimiento del recién nacido6,7.
Hemos revisado las TB gestacionales y congénitas en nuestro centro durante 12 años (2007-18). Se incluyeron mujeres con diagnóstico pre o posconcepcional de TB que recibieron tratamiento durante el embarazo. Se analizaron los casos de TB congénita de acuerdo con los criterios de Cantwell et al.8: TB confirmada en el lactante y al menos uno de los siguientes: síntomas en la primera semana de vida, demostración de complejo primario o granulomas caseificantes hepáticos, infección de la placenta o tracto genital materno o exclusión exhaustiva de transmisión posnatal.
Se incluyeron 12 mujeres con tratamiento antituberculoso durante la gestación. Cinco habían comenzado el tratamiento antes del inicio del embarazo y 7 durante el mismo (mediana de edad gestacional al inicio 16 semanas, rango intercuartílico [RIQ]: 11,8-20). Todas eran inmigrantes, predominantemente de Marruecos (4) y Latinoamérica (4). Ocho (67%) fueron diagnosticadas de TB pulmonar, 2 de TB ganglionar y 2 de TB miliar y meníngea. No se identificó ningún aislamiento resistente.
Se instauró tratamiento de inducción durante 2 meses (el 90% incluyendo pirazinamida) y posteriormente de mantenimiento hasta completar 6-12 meses, con buena tolerancia y recuperación, sin secuelas.
Los recién nacidos fueron asintomáticos, 3 prematuros y uno de bajo peso. La prueba de tuberculina (n=11) y el test de QuantiFERON-TB-Gold® (n=9) fueron negativos. Las pruebas de imagen realizadas fueron normales. Dos recién nacidos prematuros recibieron profilaxis con isoniazida durante 3 meses. Un hijo de madre con meningitis tuberculosa diagnosticada 2 semanas antes del parto presentó PCR y cultivo positivos en jugo gástrico, y recibió tratamiento antituberculoso sin llegar a desarrollar síntomas. El resto de los neonatos tuvieron estudios microbiológicos negativos. Todos completaron seguimiento durante un año, con controles de tuberculina y QuantiFERON-TB-Gold® negativos a los 3, 6 y 12 meses.
Durante el periodo de estudio se identificaron 3 lactantes con TB congénita en madres no diagnosticadas de TB durante la gestación, 2 con afectación pulmonar y uno con diseminación miliar. Uno era hijo de españoles y 2 de madres inmigrantes marroquíes. Todos fueron prematuros y tuvieron PCR, baciloscopia y cultivo positivo en jugo gástrico (2) y aspirado bronquial (1). Las madres fueron diagnosticadas mediante PCR en biopsia endometrial (2) y placenta (1). Dos habían concebido mediante fecundación in vitro por esterilidad de causa tubárica. En ningún lactante se sospechó TB como diagnóstico inicial (una infección respiratoria, 2 sepsis). Los 3 evolucionaron favorablemente con tratamiento antituberculoso.
La TB gestacional y congénita en nuestro medio afecta fundamentalmente a la población inmigrante, por lo que en toda gestante inmigrante con clínica sugestiva se debe considerar la posibilidad de TB. El tratamiento clásico parece seguro para el feto, y hace muy improbable la transmisión vertical al recién nacido. Por ello es fundamental insistir en los programas de cribado en poblaciones de riesgo y tratar las infecciones y enfermedades tuberculosas en las gestantes de forma precoz.
Tres de los 4 casos de TB congénita aparecieron en madres no diagnosticadas durante la gestación y uno en una paciente con TB miliar y meníngea con infección gestacional tardía. El riesgo de transmisión es más alto en madres con TB extrapulmonar no diagnosticada (especialmente en la TB genital) o diagnosticadas en el último mes de embarazo o en el puerperio. La TB neonatal requiere un alto índice de sospecha ya que la presentación clínica suele ser atípica y tiene una elevada morbimortalidad. Los antecedentes maternos de inmunosupresión, ITBL o TB antes o durante el embarazo, síntomas constitucionales, tos productiva, abortos de repetición o esterilidad de causa tubárica resultan cruciales como apoyo diagnóstico. Diferentes estudios muestran un mejor pronóstico de los recién nacidos cuando se inicia un tratamiento de forma agresiva y precoz9,10.
Con esta carta queremos recordar que la TB gestacional y congénita siguen estando presentes en nuestro medio, por lo que debemos considerarlas en el diagnóstico diferencial de nuestra práctica diaria.
