Mujer de 63 años, sin antecedentes de interés, que acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho de una semana de evolución, fiebre y astenia. A su llegada, se encontraba estable hemodinámicamente, destacaba palidez mucocutánea y el abdomen estaba distendido, timpánico y doloroso en hipocondrio derecho con defensa localizada. En la analítica destacó 16.770 leucocitos/μl (91% neutrófilos), hemoglobina de 10g/dl y una elevación del ácido láctico (5,66mmol/l). La TC abdominal evidenció una neoplasia de sigma con conglomerado adenopático locorregional y múltiples metástasis hepáticas bilobares de gran tamaño. La mayor de ellas presentaba burbujas aéreas en su interior, compatible con lesión metastásica necrosada y sobreinfectada, con neumoperitoneo en su vecindad secundario a su rotura (figs. 1–3).
Ante los hallazgos clínicos-radiológicos se decidió iniciar tratamiento empírico con antibioticoterapia de amplio espectro (piperacilina-tazobactam más metronidazol) asociado a drenaje percutáneo del absceso gaseoso bajo control ecográfico. Se remitió una muestra del absceso para estudio microbiológico. Tras una mejoría clínica inicial, a las 48h la paciente presentó shock séptico refractario, siendo exitus letalis al séptimo día del ingreso hospitalario. El examen microscópico del absceso con tinción de Gram reveló la presencia de leucocitos polimorfonucleares asociados a bacilos gram positivos esporulados. Tras cultivar la muestra en anaerobiosis, se aisló C. septicum, sensible a penicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, imipenem, clindamicina y metronidazol. En la necropsia se confirmó la existencia de un adenocarcinoma infiltrante de sigma estadio IVa.
ComentarioLos abscesos hepáticos gaseosos representan el 7-24% de los abscesos hepáticos piógenos. Aunque suelen estar producidos por bacterias fermentadoras productoras de gas como K. pneumoniae o E. coli1, C. septicum se ha identificado como causa de abscesos hepáticos gaseosos en el seno de las metástasis del cáncer de colon2–5, mama6 y coriocarcinoma7.
La infección por C. septicum es una entidad rara, produciendo el 1,3% de las infecciones por Clostridium8. Existe gran variabilidad en su forma de presentación, desde una simple contaminación de una herida, hasta procesos sépticos fulminantes tales como la gangrena gaseosa, necrosis muscular o abscesos en órganos sólidos9. Se ha asociado a enfermedades hematológicas, estados de inmunosupresión, diabetes y a enfermedades malignas gastrointestinales, frecuentemente ocultas, como en nuestro caso8. La bacteria accede al torrente sanguíneo a través de pequeñas ulceraciones en la mucosa de la pared del intestino o de la neoplasia. Su importante patogenicidad con destrucción de tejidos y alteración de la permeabilidad capilar estaría mediada por potentes toxinas y enzimas, destacando la toxina alfa9. Las metástasis de gran tamaño o el tejido hepático necrosado proporcionan el medio ideal para su crecimiento, sin afectar al tejido hepático sano.
La rotura de los abscesos hepáticos piógenos es infrecuente. Chou et al., en una serie de 424 pacientes, describen un 5,4% de rotura10. Si el absceso contiene gas, puede producir neumoperitoneo sin perforación de víscera hueca asociada, hecho igualmente infrecuente2,5. Como en el caso descrito por Sucandy et al., nuestra paciente comenzó con neumoperitoneo como primera manifestación clínica de su enfermedad5. La imagen característica de absceso gaseoso en el seno de metástasis hepáticas secundarias a neoplasia de colon, permitió realizar un diagnóstico de sospecha de infección por C. septicum, que fue confirmado tras el aislamiento de la bacteria en la muestra del absceso. Además del tratamiento con antibióticos de amplio espectro como única terapia6, se han descrito casos de manejo mediante drenaje percutáneo2–4 o desbridamiento del absceso en el caso de laparotomía por complicación del tumor primario3,5.
En nuestro caso la TC abdominal no mostraba complicaciones relacionadas con el tumor primario, por lo que, unido a lo avanzado de la enfermedad de base, se optó por tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo. La evolución inicial fue favorable, pero tras 48h se produjo un empeoramiento súbito.
Como conclusión, la infección por C. septicum se debe considerar en el diagnóstico diferencial de un absceso hepático gaseoso en el contexto de un paciente con adenocarcinoma de colon metastásico, siendo una entidad rara y asociada a una alta mortalidad.
