En el artículo publicado por Sánchez Fabra et al.1, los autores llaman la atención sobre el margen de mejora en la calidad de la prescripción de antimicrobianos en hospitalización a domicilio (HaD) en los pacientes con neumonía, fundamentalmente en lo que se refiere a la desescalada (reducción del espectro antimicrobiano) y la terapia secuencial (paso de la vía intravenosa a la vía oral).
Desde hace algunos años, diversos estudios vienen llamando la atención sobre el uso inadecuado del tratamiento antimicrobiano parenteral en régimen ambulatorio2–6, sobre todo en modelos asistenciales en los que el control clínico y mantenimiento de la terapia parenteral no está en manos de profesionales experimentados, sino que depende de agencias o servicios externalizados que de esta manera tratan de facilitar el alta precoz de los hospitales. Además, en varias publicaciones se ha alertado también de un número inusualmente elevado de complicaciones del tratamiento intravenoso ambulatorio, sobre todo referidas al acceso venoso7.
El modelo de HaD basado en el hospital no parece estar expuesto al nivel de riesgo de inadecuación del tratamiento antimicrobiano y complicaciones que presentan otros estudios8. Sin embargo, como Sánchez Fabra et al. señalan, no es ninguna trivialidad que en cerca de la mitad de los pacientes del estudio no se realizase desescalada o terapia secuencial cuando estaba indicado. Analizar esta situación y adecuarse a las recomendaciones de las guías representa una exigencia para cualquier modelo asistencial –también para la hospitalización a domicilio–, y queda demostrado que hay un margen de mejora.
No obstante, el trabajo presenta algunos interrogantes que merecen un análisis más detallado. Como los autores argumentan, pudo haber circunstancias no recogidas en la historia clínica que condicionasen una duración del tratamiento antibiótico i.v., más prolongado de lo que recomiendan las guías de práctica clínica. En cuanto a la desescalada, a veces, reducir el espectro de actividad antimicrobiano puede suponer el uso de fármacos con mayor frecuencia de administración, y esto puede ser una limitación en función de la organización, recursos y horario de cobertura de las unidades de hospitalización a domicilio. Quizás este no sea un argumento suficiente para mantener un antibiótico de mayor espectro de actividad, pero la alternativa en ocasiones será que el paciente permanezca hospitalizado. Tampoco esta opción está exenta de riesgos.
Además, los autores observaron que los pacientes procedentes de Urgencias tuvieron una calidad de prescripción (solicitud de pruebas, adecuación de la prescripción, desescalada, terapia secuencial, duración de tratamiento), mejor que los que procedían de planta. Esta diferencia sería preocupante si la asignación a un ingreso convencional o en hospitalización a domicilio directamente desde urgencias hubiera sido aleatoria; pero no fue así, y el hecho de que los pacientes admitidos directamente desde urgencias fuesen más jóvenes y con menos comorbilidad no permite concluir que las diferencias observadas pudieran deberse a que la atención por un único facultativo (el de la HaD) fuera más óptima que la atención por dos (el de planta y el de HaD). Como bien argumentan los autores, en el caso de los reingresos a los 30 días, el aspecto que más pareció pesar en la calidad de la prescripción fueron las características del paciente y no las dinámicas de la HaD.
Por otro lado, en el estudio no se especifica si la estancia media en el hospital de 2,5 días fue incluyendo, o no, a los pacientes admitidos directamente en hospitalización a domicilio desde Urgencias. En caso de no estar incluidos, la estancia fue suficientemente corta como para que el facultativo de HaD hubiera tomado la decisión de una desescalada o una terapia secuencial con la misma diligencia que los pacientes no hospitalizados previamente, y sería otro argumento en favor de que las diferencias observadas fueron debidas al perfil de los pacientes. En caso de haber incluido en el cálculo de la estancia media a los pacientes admitidos desde Urgencias (en cuyo caso sería mayor la estancia media, considerando solo a los pacientes hospitalizados convencionalmente), la inadecuación del tratamiento podría haberse producido ya en la planta de hospitalización.
En resumen, un trabajo necesario que alerta sobre la necesidad de aplicar en hospitalización a domicilio los programas de uso racional de antimicrobianos con el mismo rigor que en el hospital.
