En respuesta a la Carta al Editor publicada por Mirón Rubio1 hemos querido responder con el siguiente documento para aclarar las dudas, comentarios y matizaciones surgidas sobre nuestro trabajo.
En primer lugar, y tal y como reconocimos en la discusión, pudo existir la pérdida de información que todos los estudios observacionales de revisión de historias clínicas presentan. En segundo lugar, y en relación a su comentario sobre el potencial aumento de espectro antimicrobiano al adecuar tratamientos de la hospitalización convencional (HC) a la hospitalización a domicilio (HAD), consideramos que hay un riesgo real de que esta inercia de tratamiento se lleve a cabo. Es por este motivo por lo que encontramos imprescindible que los facultativos dominen los conceptos de uso racional de los antibióticos y tengan adecuados conocimientos sobre las propiedades farmacológicas de los antibióticos, especialmente en lo tocante a la biodisponibilidad oral. También, por otro lado, la disponibilidad de un buen equipo de enfermería y de los dispositivos pertinentes de trabajo (bombas electrónicas y elastoméricas) podrían facilitar que el uso de antimicrobianos en la HAD fuera equiparable al de HC. Este asunto se hilvana con el siguiente punto referido en su carta, el que pone en tela de juicio nuestros hallazgos sobre la mejora del manejo antibiótico en los pacientes que se trasladan a HAD desde urgencias. Reconocemos que los casos no fueron aleatorizados y que no se llevó a cabo un análisis multivariante, pero en defensa de nuestra conclusión creemos que habría que tener en cuenta que nuestra variable de buena calidad de prescripción empleaba datos objetivos y subjetivos y que se encontraba protegida por otras variables como la tolerancia a vía oral, la probabilidad de resistencias y la estabilidad clínica. De nuevo, nos gustaría reseñar que cabe la posibilidad de que un manejo integral del enfermo por un mismo médico, especialmente si al inicio del ingreso se establecen de una manera relativamente automática las fechas de cambios en el tratamiento y los procesos de buena calidad de prescripción para el supuesto de que «el enfermo vaya bien» podría conllevar una optimización en el uso de antimicrobianos. Cabe destacar que son varios los trabajos que han explorado este tipo de medidas, con sorprendentes conclusiones2–4. En la prescripción de antimicrobianos existen muchos sesgos cognitivos que minan su optimización como por ejemplo, y atendiendo al prototipo de paciente añoso y comórbido de nuestro estudio, el hecho de que pueda confundirse la fragilidad del enfermo y el deterioro general causado por una neumonía con los condicionantes infecciosos de la misma; es decir, no por más antibióticos el paciente se va a curar más rápido, quizá sean más importantes las medidas de movilización5, alta precoz6, asesoramiento nutricional o rehabilitación respiratoria. También deseamos haber abierto la reflexión de si hay ocasiones en las que se busque en la administración de antibióticos intravenosos la justificación para ingresar a un paciente en HAD. En este sentido, nos gustaría recordar que es perfectamente posible efectuar un ingreso en HAD con un tratamiento antibiótico vía oral para todos aquellos pacientes que presentan condiciones infecciosas pero cuyo motivo de ingreso pueda ser la fragilidad, la necesidad de otros tratamientos o la supervisión estrecha por un hospitalista con capacidad de identificar más rápido un fracaso del tratamiento.
Por último, respecto a la duda sobre cómo se midió la estancia en el hospital aclaramos que se incluyeron los pacientes que fueron directamente a HAD desde urgencias. No nos cabe duda de que parte de los condicionantes de mala calidad de prescripción se llevaron a cabo durante la estancia en HC.
Como conclusión, nos agrada que encuentre necesario nuestro trabajo; también nosotros pensamos que hay un gran margen para la investigación y la mejora en la HAD. Es nuestra intención ampliar este hilo de trabajo con futuros artículos que exploren otros puntos del uso de antimicrobianos en HAD.
