Abordaje integral de un caso complejo de diabetes mellitus en domicilio entre la gestora de casos y la enfermera comunitaria

Resumen

En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente de 76 años con diabetes mellitus de larga evolución y de alta complejidad clínica, que forma parte del programa de atención domiciliaria en el ámbito de atención primaria. Presentaba varias complicaciones de la diabetes mellitus que afectaban de forma importante su calidad de vida, tales como ceguera, insuficiencia renal tratada con hemodiálisis y accidente vascular cerebral.

Se expone una valoración siguiendo el modelo de Virginia Henderson, realizada en domicilio después del alta del centro sociosanitario donde estuvo ingresada por amputación supracondílea de la extremidad inferior derecha. Posteriormente, se diseñó el plan de cuidados de enfermería con los objetivos y criterios de resultados North American Nursing Diagnosis Association, Nursing Outcomes Classification y Nursing Interventions Classification. Se llevó a cabo de forma conjunta entre la enfermera comunitaria y la enfermera gestora de casos, las que se coordinaron con el resto de los profesionales que intervinieron en el caso. Se evaluaron los resultados a los 6 meses de la valoración inicial.

Este caso, que presentaba alta complejidad y alta dependencia, requería un abordaje multidisciplinario y la integración de diversos profesionales, servicios e instituciones para poder implementar el tratamiento del paciente. Por ello, se debe destacar la importancia de una gestión del caso (case management) para garantizar la continuidad asistencial y una atención global e integrada.

Abstract

We present the case of a patient with long-term and clinically complex Diabetes Mellitus. She was taking part in the home care program in Primary Care. The complications of her DM affected her quality of life: blindness, kidney failure, treated with hemodialysis, and a cerebrovascular attack.

We describe the evaluation following Virginia's Henderson model. This evaluation was made in the patient's home after she was discharged from the socio-health centre where she was admitted as her right leg was amputated at a supracondylar level. It was designed a care plan between the community nurse and the case manager using NANDA, NOC and NIC taxonomy. The care plan was carried out as a joint effort between the community nurse and the case manager who coordinated the planning with the rest of professionals. Results were evaluated 6 months after the initial assessment.

This case, which had a high dependence and a high clinical complexity, required a multidisciplinary approach and the integration of different professionals, services and institutions to implement the patient's treatment. Because of all the above, it is important to mention the case management function to guarantee continuity, and overall and integrated care.