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Esto es particularmente cierto en el caso de las <span class="elsevierStyleItalic">heridas crónicas</span>; la cascada de acontecimientos adversos que pueden desencadenar permite hablar perfectamente de dicho problema como una «embajada de la muerte».</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término <span class="elsevierStyleItalic">heridas crónicas</span>, cuya crítica se adivina en este escrito al situarlo en el título entre interrogaciones, parece implicar un contrasentido, un oxímoron. Cualquiera que piense en una herida piensa de forma implícita en la evolución de la misma hasta su resolución. La aceptación apriorística del término <span class="elsevierStyleItalic">herida crónica</span> parece ir contra esa lógica de pensamiento colectivo. La búsqueda del vocablo «heridas crónicas» arroja una enorme cantidad de resultados en comparación con «heridas de larga evolución» (HLE) o «heridas de difícil cicatrización». Y esto ocurre tanto en un buscador popular como en un buscador académico. La atención a las HLE, que es la denominación que se defiende en esta reflexión, parece ser que hubiera sufrido un cambio metonímico, un cambio transnominativo, que no es sino un cambio semántico mediante el que designamos una realidad o idea por su nombre. Hablamos de úlceras crónicas porque no evolucionan en el tiempo esperado. Pero, ¿por qué no han evolucionado? ¿Y cuál es el tiempo esperado? La respuesta a este interrogante necesitaría analizar previamente si estamos haciendo lo correcto para que pueda tener lugar la cicatrización. La European Wound Management Association (EWMA) ya publicó en su día un documento de posicionamiento con el sugerente título «Heridas de difícil cicatrización»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el cual el término heridas crónicas tenía escasa relevancia. Pero ahondando en lo que pudiera llamarse una filosofía de la atención a las heridas, lo que aquí defendemos es que los nombres no son inocentes. El pensamiento estructuralista nos muestra que el nombre de las cosas termina por formar parte de las cosas. Así, para Foucault, las palabras no nombran las cosas, sino que las construyen en algún aspecto. El término <span class="elsevierStyleItalic">«herida crónica»</span> parece centrar la responsabilidad de la no curación sobre la propia herida en sí. Recuérdese el término «úlcera de evolución tórpida». Parece una categoría diagnóstica en sí, cuando en realidad suele esconder un infradiagnóstico. Sabemos sobradamente por la bibliografía que la longevidad de una herida está determinada por una matriz de factores que proceden del paciente afecto, de la propia herida y de la atención sociosanitaria recibida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Solo en el caso de que se tengan controlados todos los posibles factores con los recursos disponibles cabría decir que una HLE se trata de una herida de difícil cicatrización. Hoy en día sabemos que la infección es junto con la inflamación y la isquemia las principales causas de «cronicidad» de una úlcera si nos atenemos al estado del lecho de la herida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así que, ¿realmente es correcto el uso del término «cronicidad» en presencia de dichos problemas? ¿Debiéramos hablar pues de heridas infecto-inflamadas y/o isquémicas en lugar de heridas crónicas? En cualquier caso, el concepto de HLE es más neutral que el de herida crónica, ya que este último como hemos comentado parece repercutir sobre la propia herida en sí, la imposibilidad o retardo de la cicatrización. Es innegable que desde un punto de vista fisiopatológico la causa de la necrosis tisular es el infarto tisular. El desencadenante inicial de este infarto tisular puede ser una isquemia troncular (úlcera isquémica típica), una isquemia local (úlcera de Martorell), una isquemia producida por una presión mantenida por encima de la presión de perfusión tisular (úlcera por presión) o una isquemia desencadenada por una lesión del endotelio capilar (úlcera venosa) por poner algunos ejemplos. Además, en presencia de necrosis tisular, la probabilidad de infección se dispara. Y esta a su vez genera más necrosis. De esta forma, la tríada isquemia-infección-inflamación se retroalimenta. Sin embargo, aún podemos profundizar en este análisis y anotar algo más sobre el concepto de isquemia. Cabría también hablar de una «isquemia en términos cualitativos»; una situación en la que lo que tenemos es un riego sanguíneo pobre en calidad. Nos estamos refiriendo a la consideración de esas situaciones que provocan una «perfusión de mala calidad» en pacientes con hipoxemia, desnutrición, inmovilidad, pancitopenia, coagulopatías,… factores que redirigen la mirada al paciente que tenemos delante. En cualquier caso, la cuestión central sobre la que pivota la crítica del concepto de <span class="elsevierStyleItalic">herida crónica</span>, y en la que se centra esta aportación, es la excesiva variabilidad diagnóstica y terapéutica a la que están sometidas estas heridas mal denominadas crónicas. Mientras no se unifique, en función de la evidencia científica, la práctica diagnóstica y terapéutica, estas HLE no son sino eso. Cuestionar el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">herida crónica</span> supone hablar del gran infradiagnóstico etiológico al que se ven sometidas estas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Y, de no mediar un tratamiento etiológico, estas lesiones pueden «cronificarse» y evolucionar «tórpidamente». Teniendo en cuenta las repercusiones individuales, socio-sanitarias y económicas de estas cuestiones es necesario trabajar en esa dirección: estandarizar y aplicar protocolos diagnósticos, y formar a los profesionales en el arsenal terapéutico disponible. De lo contrario, seguiremos hablando de <span class="elsevierStyleItalic">heridas crónicas</span> y de embajadas de la muerte.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Documento de posicionamiento: Heridas de difícil cicatrización: un enfoque integral." 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Web of Science, National Library of Medicine/Pubmed/Medline, Scopus/SCImago Journal Rank(SJR), Emerging Sources Citation Index (ESCI) (Clarivate Analytics) CINHAL, Elsevier Bibliographic Databases, EBSCO Publishing, Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud, CSIC/IME, IBECS, Latindex, CUIDEN, Dialnet, Google Scholar Metrics, SCOPUS
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