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Se reflexiona además sobre la capacidad en la toma de decisiones de los pacientes en un entorno clínico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Método:</span> El estudio realizó entrevistas con pacientes de una clínica de medicina interna en Suiza. Estos resultados son comparados con una revisión crítica de la literatura publicada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> El estudio provee una imagen de los incidentes, conductas de las enfermeras que estimulan o inhiben la participación del paciente y las reacciones del paciente frente a estos comportamientos. Se refleja que los profesionales prefieren roles pasivos y sumisos en los pacientes que cumplan con las indicaciones terapéuticas impuestas. La actitud que tenga el paciente hacia el cuidado determinará que sea etiquetado como buen o mal paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión:</span> Reforzar la capacidad del paciente optimizará la toma de decisiones autónoma. A través de un enfoque del cuidado personal y espontáneo, liberará a la enfermera de presunciones sobre sus necesidades y generará una toma de decisiones autónoma del paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio analiza el comportamiento de las enfermeras en el entorno clínico que influyen en la participación de los pacientes mediante la técnica de incidente crítico, que recopila observaciones o discursos de la conducta humana de importancia crítica. Para ello, las autoras realizan 17 entrevistas semiestructuradas a pacientes de una unidad de medicina interna de un hospital general.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los incidentes más relevantes destacan que las enfermeras limitan la participación activa de los pacientes, que la información proporcionada es escasa y que solo se pide un acuerdo con el paciente en determinadas circunstancias sobre el tratamiento más básico. Se han hallado situaciones en las que un paciente conformista es mejor tratado por la enfermera y por el contrario, cuanto peor sea la relación, la participación en los cuidados se limita a parcelas poco notables.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales limitaciones del estudio comentado se refiere a que los pacientes no distinguiesen a la enfermera de otros profesionales cuando se explicaban los incidentes y por tanto la dificultad de determinar que estos se referían solo al comportamiento de la enfermera. Esta cuestión irá quedando resuelta a continuación con la comparación con otros estudios al respecto.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las investigaciones constatan que la enfermera prefiere un paciente sumiso y pasivo en el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Un paciente que se deja llevar y confía plenamente en el profesional que cuando ingresa en una unidad de hospitalización, de forma figurativa, pasa a ser propiedad de los profesionales y por consiguiente dominado por ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen dos concepciones de paciente en nuestro entorno clínico, el <span class="elsevierStyleItalic">buen paciente</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">mal paciente</span>. Por un lado, el <span class="elsevierStyleItalic">buen paciente</span> es aquel que acepta la enfermedad, que no demanda mucha información a los profesionales, que no exige la atención, que asume las reglas y normas de la institución, que valora el trabajo de la enfermera y que se muestra colaborador y participativo en los cuidados que se le imponen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cribb y Entwistle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> plantean que esa relación sumisa del paciente responde a una concepción paternalista del cuidado, donde el profesional justifica su dominación como una forma de protección del paciente. Kleiman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> diferencian entre un modelo activo/pasivo autoritario que impone una voluntad jerárquica sobre sujetos que poseen autonomía y que preferirían tomar sus propias decisiones, y un paternalismo protector considerando al paciente como incapaz de tomar decisiones sobre su proceso de enfermedad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la denominación común de un <span class="elsevierStyleItalic">mal paciente</span> presente en registros de enfermería y en el cambio de turno, es la de paciente «demandante» o «muy demandante». Esta consideración plantea una situación paradójica, pues una vez etiquetado un paciente como «demandante» genera un signo de alarma entre el resto de profesionales y se inician una serie de estrategias de afrontamiento preventivo en la relación con el paciente. Son demandantes o malos pacientes los que en general, aumentan las cargas de trabajo de la enfermera, respecto a lo que ella considera que debe dedicarle a cada paciente según su patología. Es un paciente que no acata las órdenes de los profesionales, se niegan a los tratamientos y cuidados impuestos y demandan mucha información.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras una buena relación con el paciente se acompaña de confianza mutua, cordialidad, cercanía, resolución de dudas, asesoramiento, empatía e incluso amistad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La mala relación se acompaña de un distanciamiento hacia el paciente, con continuos conflictos, con escasa comunicación y disminución del tiempo dedicado. Un etiquetado del paciente en bueno o malo, impacta directamente en la calidad de los cuidados y predetermina un determinado rol de la enfermera ante el paciente. La enfermera reconoce que una buena relación mejora los resultados de calidad y curación en el paciente. Una mala relación no solo empeora la calidad sino que limita la capacidad de decidir del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante que se plantee en este punto, una reflexión en clave de relaciones de poder, debido a que la autonomía del paciente en la toma de decisiones depende del ejercicio de poder de la enfermera y el rol que cada uno adquiera en la relación. Se evidencia un binomio dominadora-dominado (6:133), donde la enfermera manipula el poder utilizando estrategias de manipulación, persuasión, coerción y por lo tanto ejerciendo un rol paternalista o de experta, de dominación. La relación enfermera-paciente se presenta desigual y jerárquica provocando una sumisión o subyugación del paciente y una situación privilegiada para ejercer el poder por parte del profesional según la perspectiva foucaultiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermeras ejercen el poder a través de una serie de mecanismos como la normalización de los cuidados, la homogeneización mediante protocolos, la vigilancia y el control de constantes y complicaciones clínicas, el sometimiento a las órdenes médicas, la subyugación a las indicaciones terapéuticas, la mirada clínica que determina qué hacer y cuándo, el control de espacios y el uso de tiempos mediante normas, recompensas por el buen comportamiento del paciente y sanciones cuando el paciente no asume el rol pasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las estrategias de normalización de los cuidados pretenden que el paciente siga un patrón normal y lograr así la conformidad dentro de una estructura sanitaria del cuidado. Estas estrategias de normalización no solo prescriben conductas particulares, sino que categorizan a los pacientes en «buenos» y «malos», según los resultados de diversos estudios. De este modo, se define lo que es normal o desviado, lo aceptado o inaceptable, lo superior o inferior. Esta normalización provoca una homogeneización del paciente amenazando su identidad, dificultando su individualidad y singularidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, para que se produzca una real autonomía del paciente en la toma de decisiones, la enfermera debe establecer una relación de igualdad reforzando la capacidad del paciente que optimizará la toma de decisiones autónoma. Un enfoque del cuidado personal y espontáneo, desde la consideración del paciente como un ser único, liberándose de presunciones sobre sus necesidades, hará que los pacientes se sientan entendidos por la enfermera y autónomos en su toma de decisiones.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comentario" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-22" "fechaAceptado" => "2017-03-30" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Larsson IE, Sahlsten MJE, Segesten K, Pios KAE. 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