Paciente con úlceras vasculares y factores de riesgo cardiovascular. Caso clínico
Patients with vascular ulcers and cardiovascular risk factors. Case reports
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Aunque las causas que pueden originar úlceras en la piel son muy variadas, son las úlceras por presión y las venosas las más frecuentes en mayores de 65 años<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En las consultas de atención primaria hay que valorar los factores de riesgo del paciente, que facilitan la aparición de úlceras, como son la inmovilidad, el déficit nutricional, la incontinencia urinaria o fecal, la falta de higiene, la edad avanzada, la disminución del nivel de conciencia, las alteraciones de la sensibilidad, algunos fármacos (corticoides, simpaticomiméticos...) y enfermedades como la diabetes mellitus (DM), infecciones o metástasis cutáneas<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento y seguimiento de estos pacientes se realiza cada vez con mayor frecuencia en los centros de salud, realizando un plan de cuidados individualizado ya que suelen necesitar muchos meses para su resolución.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, se presenta un caso clínico de un varón con múltiples factores de riesgo cardiovascular y úlceras vasculares en miembros inferiores, donde la actuación conjunta medicina-enfermería fue vital para su resolución.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Historia del problema</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un varón de 68 años, que acude desde hace 5 años al centro de salud, con antecedentes de úlceras vasculares en ambas piernas. Acude remitido del servicio de cirugía vascular para seguimiento y tratamiento de las úlceras en cara anterior y lateral de pierna derecha.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Valoración general</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El paciente tiene un índice de masa corporal (IMC) de 46,4 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; fumador ocasional; hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con hidroclorotiazida 50 mg/amilorida 5 mg con buen control de la presión arterial (PA); DM tipo 2 que trata con antidiabéticos orales (metformina 850 mg 0-1-0 y glibenclamida 5 mg 1-1-1), con hemoglobinas glucosiladas del 7,6%; hiperuricemia, e insuficiencia venosa crónica. Además de la medicación anterior, está en tratamiento con lactulosa como laxante y ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0.</p><p class="elsevierStylePara">En la exploración, es un paciente con obesidad severa y dificultad para la deambulación. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. En abdomen se palpa gran eventración que corresponde a una hernia inguinoescrotal gigante reintervenida. En la extremidad derecha se observa edema indurado compatible con síndrome posflebítico y varias úlceras en cara ante-rior y lateral de la tibia derecha. Pulsos difíciles de palpar y sensibilidad conservada.</p><p class="elsevierStylePara">Los dedos de los pies presentan una buena higiene.</p><p class="elsevierStylePara">La úlcera de la cara anterior de la pierna derecha presenta una pérdida de continuidad de la piel de contorno irregular de 9 * 6 cm, con una base rojiza donde alternan zonas con tejido de granulación con otras zonas de esfacelos. Presenta otra úlcera más pequeña, de 4 * 3 cm. Hay un gran eczema alrededor de toda la úlcera y edema en la pierna, donde se observan lesiones de rascado por el prurito intenso.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Diagnóstico/objetivo</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El paciente presenta obesidad, HTA, DM tipo 2, hiperuricemia e insuficiencia venosa crónica. En la actualidad el motivo de la consulta es la aparición de úlceras vasculares que requieren tratamiento y seguimiento en el centro de salud.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Planificación</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Una vez valorada la situación actual del paciente en al consulta, las actuaciones que se realizarán se planifican conjuntamente médico/enfermería. Es de gran importancia implicar al paciente y la familia en todo el proceso, incidiendo en modificaciones del estilo de vida, cumplimiento terapéutico y seguimiento de las úlceras.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Ejecución</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Se realiza lavado de las úlceras con suero fisiológico. El arrastre se hace del interior a los bordes de la herida con retirada de los esfácelos.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente se estaba curando en el hospital con permanganato potásico, mupirocina y corticoides tópicos. Refiere tener intenso dolor y la úlcera ha aumentado de tamaño hasta cubrir toda la parte anterior de la tibia.</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta de atención primaria se toman varias muestras del fondo y bordes de las úlceras para cultivo, que resultaron negativas.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizan parches de lípido coloidal. Por el gran componente exudativo y eccematoso se realizan curas diarias, y el resto de la piel se hidrata con glicerina y espuma de corticoides para intentar disminuir el prurito.</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza vendaje compresivo ascendente.</p><p class="elsevierStylePara">Se explica al paciente que evite estar de pie, mantenga las piernas elevadas y eleve los pies de la cama mediante tacos de 15 o 20 cm de altura.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Evaluación/seguimiento</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">En cada consulta, se valoró conjuntamente medico-enfermera los FRCV que presenta el paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Se aprovecharon las citas diarias para realizar educación sanitaria, se le explicaron los cuidados generales de la úlcera (tabla 1), y educación nutricional, intentando disminuir peso y mejor control del DM, aumentando metformina 1-1-1.</p><p class="elsevierStylePara">En 10 días se observa disminución del edema en la pierna y aumento del tejido de granulación. Se decide realizar el cambio de apósito cada 3 días, colocando los parches previo lavado con suero fisiológico. Las lesiones de rascado han disminuido al desaparecer el prurito.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v17n01-13098198tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un mes, la úlcera mayor tenía un tamaño de 4 * 3 cm y la otra de 1 * 2 cm, y habían disminuido los edemas en miembros inferiores. El paciente aprende ha realizar la cura en domicilio, con visitas semanales en el centro de salud.</p><p class="elsevierStylePara">Se cierran definitivamente las úlceras en 4 meses. Se mantienen medias de compresión normal e hidratación de la piel. No ha disminuido el peso, pero el control de los FRCV ha mejorado.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Comentario y conclusiones</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las úlceras de miembros inferiores requiere un conocimiento de la etiología, enfermedades concurrentes, tratamientos en forma de apósitos que hay en el mercado y altas dosis de paciencia, tanto por parte del paciente o familia como por el equipo de medicina-enfermería que lo trata<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es fundamental tener una buena comunicación con el paciente y explicar en todas las visitas las normas fundamentales para evitar la aparición de las úlceras y cómo contribuir a la curación de las ya existentes.</p><p class="elsevierStylePara">La limpieza correcta de toda la base de la úlcera y el desbordamiento quirúrgico o enzimático ayudan a la recuperación. El desbridamiento más lento y menos traumático y selectivo es el desbridamiento autolítico, que es el que se utiliza más en atención primaria. Consiste en la aplicación de apósitos oclusivos que crean un ambiente húmedo que favorece que las enzimas, macrófagos y neutrófilos eliminen el material necrótico<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="35v17n01-13098198tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Es importante recordar a los profesionales sanitarios y a la familia que el desbridamiento incorrecto de las úlceras y la falta de higiene retrasa la cicatrización. La atención del paciente con úlceras vasculares debe ser integral e individualizada, siendo muy importante conseguir un buen control de todos los FRCV que presente. Para ello la relación médico-enfermera con el paciente debe ser empática y asertiva, consiguiendo una mejor adherencia al tratamiento y seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara">La elección de un apósito en una úlcera viene determinada por las características de ambos, aunque en un metaanálisis realizado en mayo de 2005 no se han observado diferencias entre los distintos apósitos comparados en el estudio. No hay que olvidar que los hidrogeles y los hidrocoloides no deben utilizarse en caso de infección<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es frecuente en las úlceras vasculares lesiones de dermatitis de contacto o prurito que se pueden tratar con espuma de corticoides tópico e hidratación de la piel circundante.</p><p class="elsevierStylePara">Si se sospecha infección, se deben recoger muestras para cultivo y comenzar con un tratamiento sistémico vía oral de forma empírica durante 15 días con cloxacilina 500 mg/8 h, amoxicilina/clavulánico 500 mg/ 8 h o eritromicina 500 mg/6 h. Si hay dolor siempre tratar con analgésicos incluso antes de la cura para poder realizarla de forma efectiva<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este paciente se necesitaron 4 meses para conseguir la cura de las úlceras, y en 2 ocasiones presentó un retroceso en la evolución, que coincidió con un peor control de la DM tipo 2. Se valoró en el servi cio de cirugía vascular a los 6 meses llevando un informe de las curas realizadas.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Implicaciones para la práctica clínica</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Queremos destacar la importancia de los cuidados de enfermería en el tratamiento, seguimiento y curación de las úlceras vasculares en los centros de salud. La utilización de apósitos oclusivos facilita la curación y el tratamiento de estos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Es fundamental la implicación del paciente y su familia en todo el proceso para poder conseguir unos resultados satisfactorios.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, insistir en al accesibilidad que tienen los pacientes para contactar con el médico y/o la enfermera de referencia en atención primaria, por lo que los FRCV se deben controlar en los centros de salud.</p>" "pdfFichero" => "35v17n01a13098198pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec206481" "palabras" => array:4 [ 0 => "Úlceras vasculares" 1 => "Centro de salud" 2 => "Tratamiento" 3 => "Factores de riesgo cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec206482" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vascular ulcers" 1 => "Primary care center" 2 => "Treatment" 3 => "Cardiovascular risk factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta un caso clínico de paciente con obesidad severa, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión e insuficiencia venosa crónica, con varias úlceras vasculares en pierna derecha de evolución tórpida. La importancia de los cuidados, tratamiento y seguimiento de estas lesiones en el centro de salud son básicas para poder conseguir una curación. La fácil accesibilidad de los pacientes a los centros de atención primaria con una valoración diaria, si es precisa, hace que la evolución de las úlceras vasculares sea mejor que en los servicios hospitalarios, donde las citas son muy espaciadas. En nuestro caso, el paciente requirió varios cambios de tratamiento según fue evolucionando, y se le explicó en todo momento la importancia del control de todos los factores de riesgo cardiovascular que presentaba. La implicación del propio paciente y su familia en la enfermedad y el seguimiento en el centro de salud fueron imprescindibles para conseguir la mejoría." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We present the case of a patient with severe obesity, type 2 diabetes mellitus, hypertension, and chronic venous insufficiency, as well as several vascular ulcers in the right extremity with complex clinical course. The importance of the treatment and follow-up of these vascular ulcers in primary care is essential to achieve healing or improvement. Because primary care centers can provide easy access and daily evaluation ­if required­, the clinical course of vascular ulcers can be more favorable in this setting than in the hospital setting, where appointments are less frequent. In our case, the patient required several changes of treatment; at all times, the importance of controlling all the cardiovascular risk factors was explained to the patient. 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| 2021 Marzo | 6 | 2 | 8 |
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| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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