Cuidados
Hacia un cuidado integral. Valoración de enfermería, con el método INTERMED, de una paciente «compleja»
Towards integrated care. Nursing assessment of a “complex” patient using intermed
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Presentamos aquí INTERMED, relativo al concepto de INTERdisciplinary MEDicine, como un método orientado a la acción, adecuado para documentar potencial «complejidad» de los pacientes en el hospital general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este método consta de una entrevista con el paciente de aproximadamente 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, a partir de la cual se obtiene información para valorar de forma integral los riesgos biopsicosociales de salud y las necesidades relacionadas, de forma que sea útil para los proveedores de cuidados en la identificación de los pacientes complejos y en el diseño de su atención interdisciplinar.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">INTERMED sintetiza información de cuatro áreas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>): 1) biológica; 2) psicológica; 3) social, y 4) de cuidados (o atención sanitaria), valoradas en el contexto de «tiempo» (historia, estado actual y pronóstico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cada área recoge cinco variables que se puntúan en un rango que va del 0 (no hay problemas/vulnerabilidad) al 3 (alta vulnerabilidad o necesidad).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe aquí un caso clínico catalogado por una enfermera como «complejo» según INTERMED, para el que se ha empleado la versión validada en castellano del instrumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción del caso</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 73 años que padece HTA, dislipemia, hiperglucemia, miomas uterinos calcificados y síndrome depresivo. Con antecedentes de duodeno pancreatectomía cefálica con anastomosis gastroyeyunal por adenocarcinoma pancreático en 2006. En seguimiento de varios especialistas en diferentes centros sanitarios, todos pertenecientes al sistema público de salud. Actualmente pendiente de ser intervenida de una eventración. Es ingresada en el servicio de medicina interna de un hospital de área para estudio de síndrome constitucional, por presentar astenia, pérdida progresiva de peso 7–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con algún episodio confusional, nerviosismo, palpitaciones, temblor, y peor ánimo. En la semana previa al ingreso había sido atendida por el médico de atención primaria (MAP) por el mismo motivo.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración con INTERMED</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Entrevista (INTERMED)</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comenzar la entrevista se comenta con la paciente los antecedentes clínicos que constan en su historia y el motivo del ingreso actual para conocer cómo se siente físicamente.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varias ocasiones durante la entrevista refiere que ha sufrido depresión y actualmente se encuentra en tratamiento por psiquiatría. Su estado de ánimo en la última semana ha sido más bajo, aunque refiere cierta tranquilidad. Su preocupación se ha centrado en la pérdida de peso que ha sufrido últimamente y confiesa tener miedo. Ha notado que presenta fallos de memoria, al preguntarle sobre ello dice «me sube y me baja» y también comenta tener lapsus.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al preguntar por sus experiencias con el sistema sanitario y sus profesionales, refiere que «me gusta el hospital». Reconoce que en ocasiones no sigue las instrucciones médicas, pero en general está contenta con sus médicos, mantiene buena relación con su MAP y expresa que no ha tenido malas experiencias con sus médicos o centros sanitarios.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su situación social, dice que es ama de casa; está casada y convive con su esposo y uno de sus tres hijos. Su red social se limita al vecindario y la relación con su marido e hijos. Se encarga de las tareas domésticas y no realiza ninguna actividad de ocio. Actualmente ni siquiera sale de casa por su estado de ánimo. Se considera que su situación de vivienda es estable con los apoyos actuales.</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntuación (INTERMED)</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la puntuación total obtenida de 25 puntos sobre 60, y al punto de corte del instrumento (20/21), se considera a esta paciente como caso «complejo». Describiéndolo de acuerdo a las cuatro dimensiones de INTERMED, hacemos una interpretación de los antecedentes y del estado actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Entre paréntesis figuran las siglas de la variable específica de INTERMED y entre corchetes su puntuación:<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área biológica</span>: sufre varias patologías (C [3]), sin dilemas diagnósticos previos (DD 1). En el momento del ingreso presenta síntomas importantes (GS [2]). La situación médica previa adquiere mayor complejidad debido a los nuevos síntomas presentados cuyo origen es incierto (RDT [3]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área psicológica</span>: tras el fallecimiento de los padres precisó tratamiento psiquiátrico (BA [3], DP [2]). Continúa en tratamiento pero reconoce encontrarse mal, además esto se ve agravado por su situación orgánica, ya que presenta varias patologías crónicas que sumadas a la situación actual de pérdida de peso han desequilibrado su situación de base (SP [2]). A pesar de expresar que le gusta el hospital, refiere haber ignorado en algún momento las recomendaciones médicas, lo que se interpreta como posibilidad de tener ambivalencia en cuanto al cumplimiento terapéutico (RT [1]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área social</span>: la paciente no tiene, ni ha tenido, problemas con otras personas (DS [0]), tiene buenas relaciones con su marido e hijos, con quienes convive (AS [0]); y que hacen posible una situación estable de vivienda (<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> [1]), aunque no refiere tener actividades de ocio (PTAO [1]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área de cuidados</span>: el acceso a los cuidados ha sido adecuado (AC [0]) y sin experiencias negativas con los profesionales que le han atendido (ET [0]). Actualmente, debido a su situación clínica, requiere la atención de múltiples especialistas, situados en diferentes centros sanitarios (DFA [1]), siendo la coordinación de cuidados limitada en cierta medida (CC [1]).</p></li></ul></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuatro dimensiones del pronóstico de INTERMED fueron las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área biológica</span>: la complejidad de la paciente se refleja en sus puntuaciones altas en el eje biológico (9 puntos). El pronóstico de la paciente es una limitación sustancial para las AVD, debido a su condición crónica y relacionada con la necesidad de atención médica (CPV [2]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área psicológica</span>: los episodios confusionales indican un posible trastorno cognoscitivo, agravando su patología depresiva (ASM [1]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área social</span>: se considera que no hay riesgos en la situación de la vivienda, pero es posible que precise algún apoyo para realizar sus tareas domésticas a corto plazo, como atención domiciliaria (VS [1]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Área de cuidados</span>: a excepción de un esfuerzo en coordinar el cuidado, no se considera que existan impedimentos potenciales para la atención (ISS [0]).</p></li></ul></p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión/implicaciones para la práctica clínica</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada se asocia con una especial fragilidad y tendencia a que los pacientes mayores necesiten cuidados complejos; la comorbilidad psíquica y una red social limitada son otros factores que influyen en la presencia de complejidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En la paciente estudiada, además de la edad, la situación biológica y psicológica contribuyeron al nivel de complejidad. En el informe de alta médico se hacía referencia a que, durante su estancia, la paciente había presentado algún episodio de desorientación y de agitación psicomotriz; también constaba la solicitud de colaboración a los servicios de ginecología, psicosomática y neurología; y se enumeraban algunas de las múltiples exploraciones complementarias que se realizaron, entre ellas: analíticas (vitamina B12 y marcadores tumorales), Rx columna lumbosacra, gastroscopia, TAC cerebral, TC toracoabdominal y gammagrafía tiroidea. El informe establecía como diagnóstico médico principal la anemia por déficit de B12 y ferropenia, gastritis crónica atrófica y deterioro cognitivo en estudio, con posible asociación a déficit de B12. Al contrastar estos datos recogidos al alta, con la información proporcionada por INTERMED al ingreso, podemos afirmar que la administración de este método por una enfermera facilitó la correcta identificación de los riesgos biológicos, psicológicos, sociales y de cuidados de la paciente en el momento del ingreso. Además, el instrumento proporcionó una puntuación global para clasificar a la paciente como caso complejo según el punto de corte validado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En relación a las implicaciones para la práctica asistencial, nos encontraríamos ante una paciente susceptible de necesitar un cuidado integral que hiciera especial hincapié en la vulnerabilidad psicológica que complicaba la situación somática, incluido el diagnóstico médico.</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ejemplifica la utilidad de INTERMED para detectar de forma fiable a los pacientes más vulnerables, aquellos que requirieren una atención sanitaria compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es un instrumento validado cuya administración a través de una sencilla entrevista semi-estructurada, aporta información muy útil de manera organizada con un diseño que, como se observa en el caso descrito, ofrece unos puntos de <span class="elsevierStyleItalic">anclaje clínico</span> sobre los que intervenir.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una enfermera entrenada podría beneficiarse de la utilización de INTERMED por ser un método que detecta las necesidades integrales del paciente de forma superior a las herramientas que se utilizan actualmente, fundamentalmente porque detecta adecuadamente la problemática psico-social que muchas veces coadyuva el estado somático y porque permite la comunicación interdisciplinar entre los miembros del equipo asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de las enfermeras ante el paciente complejo se refiere al reto que supone la organización y coordinación de los cuidados más allá de los estándares habituales. Se habla de la gestión de casos y de la figura de la enfermera de enlace como claves para proporcionar la continuidad del cuidado e integrar los diferentes niveles asistenciales y su capacidad de interrelacionar con otros servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; y consideramos que el método INTERMED puede ser un instrumento crucial en su desarrollo.</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado por la Sudirección General de Investigación Sanitaria y el Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres157749" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec145910" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres157748" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec145911" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Desarrollo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Descripción del caso" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Valoración con INTERMED" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Entrevista (INTERMED)" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Puntuación (INTERMED)" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Discusión/implicaciones para la práctica clínica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack43195" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-12" "fechaAceptado" => "2010-05-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec145910" "palabras" => array:4 [ 0 => "Complejidad" 1 => "Cuidado integral" 2 => "Enfermería" 3 => "Gestión de casos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec145911" "palabras" => array:4 [ 0 => "Complexity" 1 => "Integrated care" 2 => "Nursing" 3 => "Case management" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La disciplina enfermera se enfrenta, desde hace algún tiempo, a un aumento progresivo de pacientes que presentan necesidades complejas. Presentamos INTERMED, relativo al concepto de INTERdisciplinary MEDicine, como un método orientado a la acción, adecuado para documentar potencial «complejidad» de los pacientes, puesto que sintetiza información de cuatro áreas: biológica, psicológica, social y de cuidados, valoradas en el contexto de «tiempo»: historia, estado actual y pronóstico. Se describe aquí la valoración con este método de una paciente de 73 años ingresada en un servicio de medicina interna de un hospital de área. La administración de INTERMED facilitó la correcta identificación de las necesidades de la paciente en el momento del ingreso, reflejando que, además de la edad, la situación psicológica también contribuía a los problemas somáticos y por tanto, a la complejidad del caso. Desde la perspectiva de la atención integral, nos encontraríamos ante una paciente susceptible de necesitar un cuidado que hiciera especial hincapié en la vulnerabilidad psicológica que complicaba la situación somática, incluido el diagnóstico médico; coordinando la atención con todos los profesionales implicados. El interés de las enfermeras ante el paciente complejo y el método que describimos, se refiere al reto que supone la gestión, organización y coordinación de los cuidados más allá de los estándares habituales, lo que actualmente se conoce como gestión casos; y la utilidad de INTERMED en su desarrollo.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nurses are confronted with an increasing number of patients with complex health care needs. INTERMED (INTERdisciplinary MEDicine) is described here as an action oriented method to document the potential «complexity» of patients, summarising information on biological, psychological, social and health care domains, plotted on a time-axis (history, current state and prognoses). A 73 year old patient assessed with this tool on admission to an internal medicine ward is described. INTERMED identified that besides age, mental health problems were interfering with somatic state and identified the patient as a complex case. From an integral health care perspective, coordinated care was needed to focus on the psychological vulnerability of the patient that made the somatic state more complex, including all the health care providers involved. Complex patients are an important and interesting issue for today's nurses, challenging their ability for management, organisation and coordination of care beyond standard care and the INTERMED tool can be crucial in this development.</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estado actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cronicidad (C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gravedad síntomas (GS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones y pronóstico vital (CPV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilema diagnóstico (DD) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reto diagnóstico/terap (RDT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psicológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barreras afrontamiento (BA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resistencia tratamiento (RT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amenaza a la salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción psiquiátrica (DP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas psiquiátricos (SP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(ASM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Problemas trabajo/ocio (PTAO) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inestabilidad vivienda (IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulnerabilidad social (VS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción social (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo Social (AS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso cuidados/atención (AC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disponib/facilidad ATENCIÓN acceso (DFA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impedimentos del sistema sanitario (ISS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Experiencia tratamiento (ET) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coordinación cuidados (CC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab252924.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Nivel de complejidad: 0—no hay vulnerabilidad; 1—vulnerabilidad leve; 2—vulnerabilidad moderada; 3—vulnerabilidad grave (de Huyse et al 1997).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntuación de las variables INTERMED en una paciente compleja (puntuación total=25)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Septiembre | 0 | 29 | 29 |
| 2024 Agosto | 0 | 15 | 15 |
| 2024 Julio | 0 | 14 | 14 |
| 2024 Junio | 0 | 26 | 26 |
| 2024 Mayo | 0 | 23 | 23 |
| 2024 Abril | 0 | 9 | 9 |
| 2024 Marzo | 0 | 19 | 19 |
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| 2019 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 11 | 4 | 15 |
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| 2018 Octubre | 0 | 2 | 2 |
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